CHAPITRE PREMIER

INFLAMMATION DU PÉRITOiNE, PÉRITONITE.

2 1«' — Palhogcnie et éiiologie. *

Puur exposer la pathogénie de la péritonite, nous pouvons nous appujer sur la pathogénie de la pleurésie et de la péricardite. Les mêmes modifications tpt nous avons observées sur la plèvre et le péricarde, quand nous avons étudié révolution des maladies qui atteignent ces membranes, se passent égaleineil dans le péritoine atteint d'inflammation : d'un coté, formation nouvelle de jesae tissu cellulaire, véritable végétation dans le péritoine; de l'autre, épandieiiMit I à sa surface d'un exsudât fibrineux auquel se mêlent, en nombre plus on muiis 1 considérable, de jeunes cellules caduques, ou corpuscules de pus. Cependuti V dans quelques cas de péritonite chronique, le travail inflammatoire semble se | borner à la végétation du tissu cellulaire péritonéal, avec exclusion de l'épachement liquide. C'est ainsi que naissent très-probablement les épaississemenb et les adhérences du péritoine qui se rattachent sous tous les rapports à ceux (k la plèvre et se développent comme ces derniers sans donner lieu à des sjnptômes. •

La prédisposition pour la péritonite, au moins pour la forme aiguë et Mm, n'est pas grande chez les indiridus sains et robustes. Les causes de peu «Tioiportance qui suffisent souvent pour occasionner une inflammation d'autres m» branes séreuses et des membranes muqueuses, n'occasionnent, pour sûnâ diRr jamais la péritonite. Il faut donc avoir pour principe, lorsqu'un homme, juqtflà sain, tombe subitement malade de péritonite, de songer, avant tout, à l'adiM d'une des causes graves que nous allons indiquer plus loin, et de ne ciwei l'existence de la péritonite dite rhumatismale, qu'après être panenu à eicfait CCS dernières causes à la suite d'un examen consciencieux, ce qui, pour le Sn en passant, n'est pas toujours chose facile. — Si la prédisposition à la périluBNf est peu prononcée chez les hommes sains, elle l'est bien plus chez les indiviàf atteints de tuberculose, de maladie de Bright et d'autres maladies dont YeStié d'épuiser les forces; cette prédisposition existe également à un plus haut défi chez les femmes, à l'époque de la menstruation. Chez ces personnes, il fit souvent de la moindre cause pour provoquer une péritonite. A plusieurs repri* nous avons donné les raisons qui nous empêchent de comprendre ces cas Jb péritonite ainsi que les pleurésies et les pneumonies qui se présentent fréqui^'

INFLAIOIATION OU PÉRITOINE. 577

ment dans des conditions analogues, parmi les inflammations secondaires. — Dans des cas assez nombreux, enfin, la péritonite est la conséquence immédiate d'une affection aiguë du sang et doit être mise sur la même ligne que les inflammations de la peau dans les exanthèmes aigus. Cette forme sera décrite à Toccasîon de la fièvre puerpérale et d'autres maladies d'infection qui c se localisent sur le péritoine >.

1® Au nombre des cames déterminantes de la péritonite, nous devons mentionner les contusions graves et les plaies pénétrantes de Vabdomen. Parmi les opérations chirurgicales, la paracentèse détermine rapidement l'inflammatioa diffuse du péritoine, l'opération de la hernie étranglée Fentraine plus souvent et la laparotomie (1) toujours. — 2» A ces causes se rattachent les ruptures et les perforations des organes tapissés par le péritoine et la pénétration de substances hétérogènes dans la cavité abdominale. Ainsi les ulcères perforants ou le cancer de l'estomac, les ulcérations de l'appendice vermiculaire ou du cœcum, les ulcères typhiques ou tuberculeux de l'intestin, la perforation de la vésicule biliaire ou de la vessie, la rupture d'un abcès du foie ou de la rate et d'autres faits semblables peuvent occasionner la péritonite.

Dans tous ces cas, l'inflammation s'étend avec rapidité sur le péritoine entier; ivement des végétations anciennes ou des adhérences récentes entre les intestins la limitent et mettent ainsi le reste du péritoine à l'abri du contact des mibstances épanchées. — 3® La péritonite peut être le résultat du progrès de tmflammation d'un organe voisin. Le péritoine participe aux inflammations des OTKanes qu'il recouvre, tout aussi souvent que la plèvre peut participer aux infladmations du poumon. Tels sont les cas dans lesquels la péritonite s'syoute à ' la tjpUite stercorale, aux hernies étranglées, aux étranglements internes, aux taraons et aux intussusceptions. Très-fréquemment, l'inflammation part des organes sexuels de la femme pour gagner le péritoine. De la même manière, les inflammations du foie ou de la rate peuvent se communiquer à cette séreuse. Dans tous ces cas, l'inflammation du péritoine reste circonscrite au commencement, souvent elle le reste encore plus tard; quelquefois, surtout lorsque la "^ péritonite est due à un étranglement ou à un accident semblable, elle devient " diffuse par la suite. — U'* Très-rarement, et, comme nous l'avons dit plus haut, ^ pcesque jamais chez des individus sains auparavant, la péritonite est une consér.'iiiience de refroidissement ou d'influences atmosphériques inconnues; on a l'ha- ^' Mtude de désigner cette dernière forme sous le nom de péritonite rhumatismale.

^ 8 3. — Anatomie pathologique.

^ Nous parlerons d'abord des modifications anatomiques de la péritonite aiguë

Au début, le péritoine est rougi par l'hypérémie capillaire et en partie aussi or Textravasation sanguine dans l'épaisseur du tissu. Toutefois, pour découvrir

(i) Ilot inusité en français, venant de Xatirap«, les lombes, et signifiant une section de It paroi au niveau de la région lombaire. V. C.

WMMKYUL, — • 3« tDIT. I. — 87

ctltr? rûujieur. il faul d'abord tiilev^! di: jieriiiiuit Jts àt^i-Msqui le couvrent el <}ue nous décrirons plus luin. IMds tard, rt^f itàmt ffdiiifir. les capillaires étant, svhjii toute apparence, coropriniês par rœôejui qui «- dneloppe dans le tissu du (kéritoine. La surface de Id memlinixie s/t temia ùt îtoisiiie heure par la chute de rêpitliélJuiD. et bieutôt on recouuajd cet asjkeA ffAiMè dépendant, comme jious Tavoii* dit eiplicitemeut à rciccasJL'L àt it p\t^nréét, de la végétation des jeunes cellules qui s'élèvent de lasurîacf.

l'n fait bien plus remarquable que ces muâibrjitjitiis d^ structure du péritoine lui-même, ce sont les eisudats que T-rL reitroure tivj^iirs. alors même que h iiiah'lie n'avait été que de courte durêt. Lb maure d ia quantité de ces exsudais vaneijt beaucoup. tJuelquefL*is. riei: ju'uue r:»n?be mince et transparente de iii-rs*: c>%piïê*.qui se laisse e^lrrrr i^t^j k nihucbeda scalpel sous forme de iiT:i.i»ra£i? tièfniê. tapisôe le j-rrit^iiir ezUtnimt et ft-nne des adhérences lâches -. :.^'f In-s a!is^ intestinales : un eisùiia Lqoide n'eiiste alors nulle part. Dus ^zi'i^j^ cas. k di^p»:-t cc^a^é est plus épLis. iDL*ms transparent, plus jaune, seni-':^*!'; i ai-» mroibrariê cr>c^<a]r. et djms k:s endroits déclives de la cavilé ii-^i.^nlial^. v2 tr^fiT? u^ir qukr:t:te plus :«u id:4qs p^ande d*une sérosité louche, :"■.•:. i:i-rafc. Ehûtl. ■ia:>s d'aiiires i*s ent^cre, l'eisudai eiiste en quantité exccss-î'=2[i*ÈLt l'.rtr:: u- ii-juîde tr:<ab!ê el f i^L^nijeux sort en énorme abondance de l'iî-i'.'iE'r^ ':L:7*rrt. ei il en re<te eLc^ce une U-i^né partie qui baigne les intestins, Ir ^«rtit c^iiè^n '.'U les c>>tê$ »i^ L& coloLD^ Tefiehrale. Indépendamment des dépdis r:ien:"i-rîi.rci qui rt'îvu'ïreit U j^érltt^iiie. c-n trùiuve encore des amas jaunes de î.'i'r.ZK: «r.iril-pr. Dj^rrai: iiiLS ?r *:-qx-ie :*u descendus au fond et accumulés iins \vs j'.irtîrs d-r»:iive< «i*: Li •:a^Lir ii«i:»niîaale.

L'n tvsudit i^u ai-^nii:.t. 'r.v^'S îr^hcb*? en fibrine, se rencontre principalement dii^s -es i>rritvn!ti:-s ijK< i dcs ciusc-s traumatiquos ou à l'extension de I':i!lâm3iit:vn d'ua '.rçM.r ^.'s::.. Les etsudats sèro-fibrincux considérables ? ï.t. ij t.v.'trsir'r, i-lus »:.'-n:u s d^r^ h f»êritùnite due à une perforation on :i.:i-i2r:s rcllr .:/:i r^::-:.: il'. >.-:ir CAu>e une infection, surtout la péritonite i -vf-'rrjle. e::!!:. d-.Ls l-s cis rjLTt-s de peritiinîte dite rhumatismale.

T'.'ites \t< ►rîAr: :.:•:-?> de l'iiilr-slir.. surtout dans la péritonite accompagnée •;"'r;e rvsudAi: -.1 .•'^••^i^::te. s*y.\\ le siê^ie d'un îrdème collatéral. La paroi intesi.-'iale partit pbis r-piisiè j^ir suiie de oeî œdi-me. L'a'dème de la muqueuse * :ArHiTir urje traiissmlAiiu!! st- reus*- d:r..s l'intérieur du canal, l'œdème et la par:il>'*ie d»: la niu5*:ub.u>e. raocurnuKiti'.':! s^>uvent énorme de gaz dans lesintesliij.-, 1 1 i, îfi*;ui*: U-s cjuihes >i:j'vr:;«;:tlîe> du k-le. de la rate, de la paroi abdominaie. sont le >it:^e d'une iiiilltrati'.*» sôrt^ust- et paraissent décolorées; enfin nous devuns inentionner tri même y insister, attendu que cette circonstance expliqw

M, 5^u* av.-,n* inf;:/:^ \ii p'tu*;ear* :î?. IîTîs .'.•>> jv-ris.^.iiies punileiitc» consôcuUves shI "

rnurtfT lie l'utcni*. «..'it A ti!!»? {•.?rf..^r:x*.i«ri :n!e*!: .^■.•* y\^ \x fiô\T»' typhoïde, do |»eUU abfrt n^

la«tati'{ii«.'s ilu f.jio *-î .if?5 rein». Rm» •;- - • ;>• :m:v»:i«. qui ont beaucoup d'analogie ar^' k«

'it- d*r* |M-rit-.:iiî»*- ['j'-rj-^nlt'*. \\ |«r-ii.:-.:- :.:.-. \\\\ ^ionue à l'esprit C5l celle de lé*i**

'eaux >jri-ij:ii< ...:] ;>:• j.ii.iTi.jr.-LM !.. li^ .. • > ..;:.. :.i::':i> >imU plus facUes à supposer qa*

ée ri$u, vl \»i iii'>c.iiii«nie il>.' Li pr^'«lu^tt<>:à <l'/ isu«:ils abcès méUistaliqiies etl (scorr,

lins faiU |karlicuiii:iï. ii]i;'o««iMt* .i dccou\rir. V. L

LNFLAJIICATION DU PÉRITOINE. 579

en partie la rapidité de la terminaison mortelle, que par Texsudat et plus encore par la distension des intestins, le diaphragme peut être refoulé en haut jusqu'au niveau de la troisième ou de la deuxième côte, et qu'ainsi une grande partie des deux poumons peut se trouver comprimée.

Si le malade ne meurt point au moment même où l'inflammation est arrivée à son point culminant, les conditions anatomo-pathologiques changent. Dans les cas les plus heureux la partie liquide de l'exsudat se résorbe promptement. Plus tard les masses coagulées disparaissent également ainsi que les corpuscules de pus qui sont en partie enfermés dans ces masses et en partie suspendus dans le liquide. Pour disparaître, il faut que ces matières subissent d'abord une métamorphose graisseuse qui les rend liquides et susceptibles de résorption; mais toujours il reste des hypertrophies partielles et des adhérences du péritoine. — Dans des cas moins heureux, la résorption de la partie liquide de l'exsudat ne se fiut que d'une manière incomplète. Les corpuscules de pus qui n'y étaient mélangés qu'en faible quantité au début deviennent plus nombreux, ce qui donne aa liquide un aspect purulent et aux dépôts fibrineux une coloration plus jaune et une mollesse plus grande. Sur certaines places les intestins s'agglutinent assez aolidement et finissent par réunir le liquide, de plus en plus gêné dans ses déplacements, dans quelques foyers isolés. — Si les patients survivent encore à la période de la maladie correspondant aux altérations anatomiques que nous venons de décrire, et que l'on rencontre ordinairement chez les individus morts de péritonite entre la quatrième et la sixième semaine, le liquide purulent enkysté peut enfin se résorber, s'épaissir et se transformer en une masse jaune, euséeuse et même crétacée, masse qui, enfermée dans un tissu cellulaire induré, reste déposée dans la cavité abdominale. Dans d'autres cas la formation excessi- Tement abondante de cellules qui a lieu sur la surface libre du péritoine envahit même le tissu de cette séreuse; il se fait une ulcération et une perforation du péritoine, et l'exsudat enkysté arrive, suivant le lieu de la perforation, dans l'intestiny dans la vessie, pénètre à travers la paroi abdominale ou bien se réunit on fojer dans le tissu cellulaire du bassin et se fraye un chemin au dehors par un point situé plus bas.

Dans la péritonite aiguë partiellCy la modification décrite reste limitée à l'eiw Teloppe péritonéale du foie, de la rate, d'une portion d'intestin ou de quelques anses voisines, et aux points les plus rapprochés de ces organes ou parties d'orfanes. Si l'exsudat est peu abondant et riche en fibrine, le processus morbide so termine par l'adhérence des parties enflammées entre elles. Si l'exsudat est au contraire plus abondant et séro-fibrineux, il peut se former, comme dans la péritonite diffuse, des foyers isolés, limités par les parties enflammées, et ces foyers entraîneront l'une ou l'autre des terminaisons signalées plus haut.

Par péritonite chronique on entend avant tout cette forme de la maladie qui, aiyant débuté comme péritonite aigué diffuse, suit une marche plus lente ot donne enfin lieu à la formation des foyers purulents que nous venons de décrire. Hais indépendamment de ce genre de péritonite chronique on remarque, surtout ches les enfants, en coïncidence avec la tuberculose intestinale et mésentérique, des affections inflammatoires du péritoine, qui dès le début prennent un carac-

SnO MALADIES DU PÉRIT015E.

tèrc chronique et se ]>:*opagent sur toute la membrane ou au moins sur sa plus ^nde partie. Cette forme se distingue par la végétation (1) excessm du tisn eonjonciir péritonéal, végétation qui donne lieu à des hypertrophies da péritoine tantôt gélatinirormes, tantôt calleuses. Les intestins forment par leurs adhéiences entre eux des masses pelotonnées, et dans les intervalles des anses rélrécies et couri>ées brusquement en bien des endroits, on trouve des foyers remplis d'un liquide tantôt séreux, tantôt purulent, tantôt sanguinolent- Le mélange de sang dé|)eiid de ruptures vasculaires qui généralement se montrent partoat oà une innamriialion chronique passe par des recrudescences successives, attendu que dans ces cas une inflammation nouvelle s'empare non-seulement du tissa normal, mais encore du tissu cellulaire accidentel, riche en capillaire d*nn fort calibre et à parois minces, qui dans les inflammations antérieures avait végété à la surface du premier. Très-souvent, et surtout en cas d'exsudat bémorrinj:ique, on trouve dans cette forme des tubercules sur le péritoine épaissi (vojei chap. III). Enfin, troisièmement, il se présente très-souvent une péritonite chronique partielle que nous connaissons bien mieux dans ses terminaisons que dais si*s premières périodes. Elle se développe dans les inflanunations chroniques et dans les dégénérescences des oipmes abdominaux, et entraîne à sa suite des o|)acités et des hypertrophies partielles du péritoine, des adhérences d'orgues voisins entre eux, des tiraillements et des courbures brusques des intestins.

^3. — Symptômes et marche.

La pliysiononiie de la périioniie aiguë diffuse au début varie suivant les causes qui ont provoqué la maladie. La première manifestation de la péritonite traumatiqiie consiste ordinairement en une douleur intense qui du siège de la lésion se propage avec rapidité sur Fabdomen tout entier. — Dans la péritonite due à oae pcrroration, surtout si cette perforation a lieu tout à coup et qu'elle fasse pénélier dans l'abdomen des substances irritantes, une douleur immense, sentie daos (oui le bas-ventre, constitue également le premier symptôme. Une dépression profonde et générale coïncide an commencement avec cette douleur, et ce n'est (pie plus tard qu une lièvre intense s'y ajoute. — Si la perforation se fait inseosil)1enient et si des substances peu abondantes et peu irritantes viennent à s'é- )iaiiclier dans la cavité abdominale, les symptômes de la péritonite générale peuvent être précédés de ceux de la péritonite partielle, dont il sera question plus loin. — Le début de la péritonite aigué diffuse s'annonce d'une manière beauruup moins brusque dans les cas où Finflammation de quelque organe voisin s'est propagée sur le péritoine. Les douleurs qui avaient existé auparavant v s'accroissent que peu à peu, se limitent au commencement à la partie qui touche 1 oruaiie enflaninié el de là se répandent lentement sur toute Tétenduc du ventnf. — Cest uniquement dans la forme de la péritonite dite rhumatismale et dam celle due à une infection générale qu'un frisson violent et une fièvre intense aanoncent Tinvasiou de la maladie, comme cela a lieu pour d'autres inflammations importantes.

(l) Végclation est ici synonyme du mot hyperQenèu ou hyperpioiie. V. C

Que la maladie débute d*une manière ou d*une autre, que ta fièvre existe dès le commencement ou qu^elle ne se montre que plus tard, toujours est-il que la douleur en constitue le symptôme à la fois le plus cruel et le plus caractéristique. Chaque pression sur Tabdomen, quelque légère qu'elle soit, voire même la simple pression de la couverture du lit, peut devenir intolérable. Les malades ne s*agitent pas dans leur lit comme les individus atteints de coliques, ils restent au contraire tranquillement couchés sur le dos, les jambes fléchies sur le bassin, et redoutent le plus léger changement de place. Au moindre accès de toux la douleur leur fait contracter le visage; ils parlent bas et avec précaution et n*osent respirer profondément, de peur que la descente du diaphragme n'exaspère leurs souffrances en venant comprimer le péritoine. — Dès les premiers temps de la maladie le ventre commence à être tendu et gonflé. Au commencement, la présence d'un exsudât dans la cavité abdominale ne joue qu'un faible rôle dans la production de ce gonflement; ce qui le provoque au contraire pour la plus grande partie, c*est la distension des intestins remplis de gaz. Le météorisme n'est pas facile à expliquer; il est peu probable qu'il soit dû à un développement de gaz plus considérable; car on ne trouve aucune raison pour une décomposition plus rapide du contenu de l'intestin. On ne peut pas admettre davantage que dans la péritonite il y ait une exhalation de gaz de la part de la paroi intestinale. Ainsi donc le météorisme parait dépendre en partie de l'expansion des gaz, favorisée par le relâchement des parois intestinales, mais bien plus encore de Tobstacle qui s'oppose à leur départ et qui est dû à la paralysie de la membrane musculaire. Le ballonnement du ventre peut devenir rapidement considérable. Un comprendra facilement que l'exsudat et les intestins distendus doivent exercer contre le diaphragme une pression analogue à celle qu'ils exercent contre les parois abdominales, et que de là naîtront des symptômes qui seront ce qu'il y aura de plus pénible et de plus dangereux après les douleurs. La compression qu'éprouvent les lobes inférieurs du poumon de la part du diaphragme chassé vers lo haut, ainsi que l'hypérémie excessive qui se développe dans les parties non comprimées des poumons (par suite de la gène de la circulation dans les parties comprimées) produiront une dyspnée considérable et une fréquence des mouvements respiratoires allant jusqu'à /iO et 60 inspirations par minute. La gène dt* la circulation dans le poumon peut étendre ses efl'ets sur le cœur droit et sur l(\s veines de la grande circulation, au point que les malades prennent un aspect légèrement cyanose. — Dans la plupart des cas de péritonite aiguë ditTuse il «existe une constipation opiniâtre, phénomène qui s'explique par la paralysie de la membrane musculaire duc à l'œdème collatéral. Dans la péritonite puerpérale seule on observe ordinairement des selles diarrhéiques, parce que dans cette forme rœdème gagne jusqu'à la muqueuse et produit ainsi une transsudation abondante dans l'intestin, tianssudation dont le produit s'écoule, malgré la paralysie de la membrane musculaire, lorsque l'intestin en est rempli jusqu'à un certain point. Si l'on met une pareille malade sur son séant ou que l'on exerce une pression un peu plus forte sur son ventre, des matières aqueuses faiblement colorées s'écoulent de l'anus. — Aux symptômes que nous venons de décrire s'ajoute fréquemment le vomissement, dans les cas, bien entendu, où la péritonite n'est pas due

;iH*2 VALADICS DU PÉRITOL^E.

à la perforation d'un ulcère chronique de restomac. An commeDceiiieiit les matières vomies sont muqueuses et incolores, plus tard aqueuses, verdàlreSy et mrme d*un vert prononcé. Les causes du Tomîssement et les condilioDS dans lesquelles il peut manquer sont obscures. Le fait de la participation on de la nonparticipation de Tenveloppe stomacale à Finflammation n*eiplique pas ces dilfé* rences. — Si rinflammation se propage sur Tenfeloppe péritonéale de la vessie, il en résulte un besoin d'uriner continuel et une sensation de plénitude de la vessie. Si un médecin inexpérimenté s'en laisse imposer et cède aux supplications (les malades pour introduire la sonde, il ne ramènera ordinairement que quelques gouttes d'une urine concentrée et foncée en couleur. — Enfin, parmi les symptômes de la péritonite aigué diffuse^ nous devons encore comprendre la fièvre qui se manifeste de bonne heure dans les cas même où elle n*ouvre pas la scène. La fréquence du pouls est excessive, l'onde sanguine très-petite, la température du corps s'élève à ^0 degrés et plus. L'état général, comme dans chaque fièvre violente, est gravement atteint, le sensorium libre dans la plupart des cas.

Lorsque la maladie doit suivre une marche grave, tous les symptômes prennent en peu de jours une intensité extrême. Les douleurs seules sont généralement plus fortes au début et diminuent un peu par la suite. Le ventre se ballonne à un très-haut degré, le foie et la pointe du cœur sont poussés en haut jusqu'à la troisième côte. A la percussion, qui au début de la maladie donnait un son plein et tympanitique, on trouve, en cas d'exsudat très-abondant, une matité trèsmanifeste, mais jamais absolue aux parties déclives. L'angoisse des malades devient épouvantable, ils implorent du secours, leur regard exprime le désespoir. Si l'on n'a pas pris beaucoup de sang et si la quantité de ce liquide n'a pas été considérablement diminuée par d'abondantes exsudations, la face peut présenter un aspect fortement cyanose. Enfin le sensorium se trouble, les malades devienn<;nt apathiques et commencent à délirer, le pouls devient de plus en plus petit, la peau se couvre d'une sueur froide, et quelquefois déjà au troisième on au quatrième jour après l'invasion, mais plus souvent vers la fin seulement du premier septénaire, les malades succombent à leur mal.

Si la maladie doit suivre une marche favorable, cas qui ne se présente que lorsqu'on est assez heureux pour éloigner les causes déterminantes, ou lorsque ces cjiuses clle-mèmes sont moins malignes, la douleur, le météorisme et la (icvre cèdent petit à petit, la respiration devient plus libre et le malade peut se rctablir promptemenl. Mais très-souvent les adhérences et les courbures brusques (l(*jà mentionnées des intestins font persister pour la vie entière une constipation habituelle et une disposition aux coliques avant l'expulsion des selles.

Si le malade ne succombe pas dans la première semaine et si, pendant ce temps, aucune amélioration décidée ne se fait sentir, la physionomie de la maladie change le plus souvent et elle commence à suivre une marche plus chronicjue. La douleur se modère, le ventre ne reste sensible qu'à une pression profonde, le météorisme cède, sans disparaître complètement. Si le malade a jusque-là été atteint de constipation, les selles dès à présent deviennent libres; si, au contraire, la transsudalion abondante dans l'intestin avait déterminé h diarrhée, celle-ci se perd ou alleme avec la constipation. La fréquence du pouk

et la température baissent également sans retourner à leur état normal. Eu même temps que le météorisme diminue, la matilé des parties déclives du ventre devient plus manifeste, et l'on sent dans les endroits mats une résistance de plus en plus sensible; le ventre finit par perdre sa forme symétrique et devient bos* seléy et les exsudats enkystés peuvent donner le change et faire croire à des tumeurs irréguiières. La fièvre qui, quoique modérée, n'en continue pas moins d'exister et offre de temps à autre des exacerbations, consume, en attendant, de plus en plus les forces, le sang et les tissus du malade. La graisse disparait, les muscles s'atrophient et deviennent flasques, la peau devient sèche et dure, il R*est pas rare qu'il se déclare un œdème des jambes, et vers le quatrième, le cinquième ou le sixième septénaire, les malades périssent presque toujours dans un état d'épuisement extrême. — S'il se fait, contrairement à toute attente, une résorption de l'exsudat, la convalescence est longue et les phénomènes de rétré* cissement et de tiraillement des intestins qui, dans ces cas, persistent d'une manière encore plus constante qu'après une résorption plus précoce de l'exsudat, deviennent une source de lotigues et de graves souffrances. — S'il se développe dans le péritoine une ulcération suivie de perforation, la fièvre s'accroît, les douleurs augmentent, et il arrive ou que les téguments abdominaux s'infiltrent, rougissent et soient enfin perforés par le pus dans un endroit circonscrit, ou bien qu'il se forme des abcès par congestion qui apparaissent aux endroits les plus divers, ou bien enfin (et c'est ce qui peut arriver de plus heureux) qu'après l'ouverture de l'abcès dans l'intestin, le pus soit évacué avec les selles. Ordinairement encore dans ces cas, les malades meurent dans l'épuisement et un petit nombre échappent après une longue convalescence.

Lsi péritonite aiguë partielle (1) est le plus souvent précédée de prodromes; ces prodromes consistent dans les symptômes qui appartiennent à la maladie de Torgane dont l'inflammation s'est communiquée au péritoine. Ainsi, par exemple, la péritonite aiguë partielle qui se manifeste dans la fosse iliaque droite est précédée généralement des symptômes de la typhlitc; celle qui a son siège à l'hypogastre, dans la région de l'estomac, dans la région du foie, est au contraire précédée des symptômes d'ulcères intestinaux, d'ulcères de l'estomac, d*abcès du foie, etc. L'invasion de la maladie elle-même s'annonce également, il est vrai, par une douleur sentie dans toute l'étendue du ventre; cependant la grande sensibilité des téguments abdominaux à la pression extérieure, sensibilité presque pathognomonique pour la péritonite, se limite à une partie circonscrite de Tabdomen. Le météorisme manque ou n'est que partiel, la fièvre est plus modérée que dans la forme diffuse. — Lorsque l'exsudat n^est pas très-abondant, ces symptômes se passent ordinairement d'une manière très-rapide et la maladie se termine par une guérison parfaite, à moins qu'elle ne donne lieu à des adhérences qui gênent les mouvements de l'intestin, ou que la maladie première elle-même

(1) Une des plus fréquentes péritonites partieUcs, qui peut ôtrc aiguë ou chronique, est la pclvipéritonite due à l'inflamniation du péritoine au niveau des annexes de l'utérus, maladie si bien connue aujourd'hui par les beaux travaux de iteniutz et Goupil et d'Aran. Mais l'anatomie pathologique et les synipldmes de cette aflcction trouveront mieux leur place dans les chapitres réservés aux maladies de l'utérus qui en sont la cause. V. G.

58& MALADIES DU PÉRITOIKE.

n'entraîne une autre terminaison. — La marche de la péritonite aigaé partielle n'est plus la même lorsque la maladie fait naître un exsudât plus abondant. Alors dans toute l'étendue des parties malades, le son de la percussion devient de plus en plus mat, la résistance des téguments plus sensible, jusqu'à ce qu'enfin à la palpation on sente encore dans ce cas une tumeur dans la cavité abdominale. Ces sortes de foyers se rencontrent rarement après la perforation d'un nkère de l'estomac, plus souvent après la perforation d'ulcères tuberculeux de l'intestin, qui se fait plus lentement, et après les ulcérations du ca^^um et de l'appendice vermiculaire. La marche ultérieure de ces suppurations partielles est la même que celle des foyers enkystés qui se développent dans la péritonite diffuse sobaiguë.

Quant à la péritonite chroni^^ que l'on rencontre principalement pendant l'enfance comme épiphénomène de la tuberculose intestinale et de la tuberculose mésentérique, Henoch en dresse un tableau très-fidèle dans sa clinique des maladies abdominales. Il représente les enfants qui en sont atteints comme des sujets délicats, scrofuleux, qui par des coliques survenant de temps à autre, par la diarrhée alternant avec la constipation, par les progrès de leur amaigrissement, font supposer qu'ils sont tourmentés par des vers intestinaux, ou qu'ils sont frappés de phthisie mésentérique. En examinant attentivement le bas-ventre, mais en ayant soin de ne pas confondre dans cet examen le simple malaise avec une manifestation de douleur, on remarque que l'abdomen est très-sensible à la pression en plusieurs endroits; il peut même arriver que la simple contraction des muscles provoque des douleurs qui font pleurer les enfants pendant qu'ils se livrent aux efforts nécessaires pour aller à la selle. L'amaigrissement fait de rapides progrès et arrive au bout de peu de mois à un degré extrême; vers le soir la fièvre arrive régulièrement, l'abdomen se ballonne de plus en plus et finit par prendre une forme sphéroïdale. Enfin, les téguments abdonûnaux sont tendus, rénitents, luisants même et souvent parcourus de veines d3a» tées. En exerçant une pression sur le ventre qui, à cette période, est toujonn encore sensible, on sent une résistance élastique (1). Enfin, en percutant le ventre, on trouve des résultats différents. Dans des cas rares seulement, une

(1) La péritonite chronique de l'adulte, presque toujours de nature tuberculeuse, est loâ d'ùlre rare. Eu outre des syni])l<)nics donnés par Nicnioyer, il faut ajouter la diarrhée tanUt continue, tantôt alternant avec la constipation, des vomissenients, et des s^mptùnics phjsiqan sur lesquels M. Grisolle insiste à juste titre. La palpation des régions ombilicales «l hfpop»* triques exercée avec la paume de la main donne une sensation de dureté et de rénitence ^ est tout à fait caractéristique, car on ne la retrouve dans aucune autre maladie. Cette Rtitcnce est à son maximum lorsque la paroi abdominale fait corps avec le paquet des anses islc»tinales adhérentes entre elles; elle existe aussi lorsqu'un liquide se trouve en m^roe tenpi exsudé. Dans les c<is où il n'existe pas de liquide, et où les fausses membranes sont résistinleirt susceptibles de glisser les unes sur les autres, on peut sentir h la main ou par rau9caHali<>i un bruit de froissement ou de frottement péritonéal. On peut, en suivant pendant un rerltf temps la marche de la maladie, voir un épanchcment assez considérable se ri^sorbcr en méV temps que les fausses membranes s'organisent; enfin il est exceptionnel qu'avec ces syin|ilninr« on ne trouve pas concurrenunenl de pleurésie tuberculeuse ayant précédé ou accom|»iignô b |Wtf lonite chronique que nous avons en vue. V. C.

matité aux endroits déclives, matité qui change de place selon les diverses positions du corps, permet de reconnaître un exsudât libre dans la cavité. Il arrive plus souvent que tout Tabdomen donne un son mat à la percussion, parce que les intestins sont attirés vers la colonne vertébrale par le mésentère rétracté, d*où il résulte que Fexsudat s'applique contre la paroi abdominale. Dans la plupart des cas, le son de la percussion est plein et lympanitique aux endroits qui correspondent aux intestins; à d'autres endroits correspondant aux exsudats liquides, ce son est au contraire étouffé. — Pour reconnaître facilement cette maladie qui n'est pas très-commune et qui, par elle-même ou par ses complications, prend presque toujours une terminaison mortelle, il faut avoir présent à l'esprit le tableau que nous venons de tracer.

La péritonite chronique partielle^ dont les résidus se rencontrent sur le cadavre sous forme d'épaississements, d'adhérences et de rétractions cicatricielles du péritoine, presque aussi souvent que les épaississements et les adhérences de la plèvre, se développe d'une manière tout aussi latente que la pleurésie qui produit ce genre de modifications, et nous ne sommes pas en état de donner une description des symptômes appartenant à cette forme de la péritonite.

§ A. — Diagnostic

Il n'est pas facile de confondre la péritonite avec d'autres maladies, attendu que presque toujours la grande sensibilité du ventre à la pression la plus légère, le inétéorisme et la fièvre dans la forme aiguë, fournissent les renseignements les plus positifs. Le diagnostic peut devenir un peu plus difficile, lorsque la péritonite est résultée de la perforation d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum, avant que cet ulcère ait été reconnu. Le visage défait, la peau froide, le pouls petit, le ventre rétracté et d'autres symptômes d'une dépression générale grave rappellent dans ces cas plutôt l'image de la colique que celle d'une inflammation dolente. Si l'on se rappelle combien les symptômes des ulcères de l'estomac et da duodénum peuvent être insignifiants, et si l'on tient compte de l'extrême sensibilité du ventre à la pression, telle qu'on la rencontre également dès le début dans cette forme de la péritonite, on évitera facilement les erreurs.

D'un autre côté, on peut se tromper en confondant les coliques et l'étraogle- BMiit de calculs biliaires ou vésicaux avec la péritonite, cependant le diagnostic différentiel n'offre des difficultés que dans les cas, par exemple, où chez une iinaime hystérique, une névralgie mésentérique se complique d'une hyperesthésie des téguments abdominaux, ou bien, lorsque dans une colique dite rhumatismale ea dans' celle déterminée par les calculs biliaires, l'hypochondre droit montre .une grande sensibilité à la pression. Dans ces circonstances, il peut être utile .d'attendre les progrès de la marche avant de prononcer un diagnostic positif. Dans tous les autres cas, l'insensibilité du ventre à la pression et, bien plus, le aenlagement que cette pression procure au malade, éclairent dès le commencement le diagnostic.

586 MilLADIES DU PÉRITOINE,

i b, — Pronostic.

Si la plupart des individus atteints de péritonite succombent, cela ne proirient nullement de ce que Tinflammation du péritoine est particulièrement mal supportée par l'organisme, mais de ce que la maladie dépend presque toujours de lésions graves ou de maladies graves du sang/ ou bien de cette circonstance qu'elle se manifeste sur des individus qui, malades auparavant, ne savent opposer qu'une faible résistance. *Si la péritonite prend naissance sous F influence des causes que nous avons vues déterminer la plupart des cas de pleurésie, le pronostic est sans contredit plus favorable que celui de la pleurésie. Ainsi trèssouvent nous voyons se terminer par la guérison la péritonite rhumatismale qui ne se manifeste que par exception sur des individus sains, surtout chez lei femmes à l'époque des règles, ainsi que la péritonite qui vient compliquer h typhlite due à des accumulations de matières fécales, ou même les heroia étranglées, pourvu que l'on réussisse à éloigner à temps les causes qui y oal donné lieu. Une forme encore moins dangereuse est la péritonite chronique cîn consente, qui complique les inflammations chroniques et les dégénérescence! des organes abdominaux. On pourrait attribuer cette péritonite, s'il était permis de se livrer à de naïves spéculations sur les causes finales, à un bienveillant eFfort de la nature pour prévenir le mal.

Parmi les symptômes d'où dépend le pronostic d'un cas donné, il faut dès b début tenir compte du météorisme et des phénomènes de dyspnée qui s'y troureol étroitement liés; plus cette dernière est prononcée, plus le danger devient grate. Plus tard, surtout dans les cas qui se prolongent, la violence de la fièvre, ai» que le degré des forces et l'état de la nutrition, qui à leur tour dépendent eitièrement du plus ou moins d'intensité de la fièvre, aune importance plus gnnde au point de vue du pronostic que celle de la plupart des autres symptômes.

§ 6. — Trailcnicnl.

Vindicalion cansaley dans les cas où la péritonite a été provoquée par « rétention de matières fécales et une ulcération consécutive, surtout par n* typhlite stercorale, ou bien encore par l'étranglement d'une hernie, peut Hn satisfaite par le traitement déjà antérieurement exposé de la maladie premi^ et dans le dernier cas par les moyens chirurgicaux. Dans toutes les auU^ c«clitions nous ne sommes pas en état de remplir cette indication. Il convient, 4 reste, de parler ici du traitement des perforations par l'opium à doses *■ vées et souvent répétées; ce traitement a pour but de paralyser autant f« possible les mouvements de Tintestin, de prévenir ainsi le contact des mati<w épanchées avec une surface étendue du péritoine, et surtout d'éviter, lorsque* substances se trouvent isolées du reste de la cavité par les agglutinations et è» adhérences, que ces dernières viennent à se rompre. Les documents statistiq* fournissent les témoignages les plus favorables sur les succès de cette médii»* tion; et j'ai vu pour ma part, à plusieurs reprises, que dans les cas où, au ta

suifre cette méthode, on avait brutalement combattu les symptômes en vout remédier à la constipation par des lavements et des purgatifs, la péritonite, circonscrite qu'elle était et qu'elle serait peut-être restée, était devenue gé- "«le immédiatement après l'emploi de ces moyens. On donne l'opium à la 16 de 2 centigrammes et demi à 5 centigrammes toutes les demi-heures au nmencement, et à des intervalles plus longs par la suite. lus ces derniers temps, les manières de voir se sont essentiellement modim relativement à Vindkatian morbide. Autrefois tout malade traité selon les les de l'art, perdait une ou plusieurs livres de sang par saignées générales; i on couvrait l'abdomen de sangsues, on administrait de 1 à 2 grains de calel de deux en deux heures, et en même temps on faisait pénétrer par fric- I, en ménageant ou en ne ménageant pas les plaies des sangsues, une grande ntité d'onguent napolitain dans la peau de l'abdomen et des cuisses. Telle fut nédication : les patients mouraient et personne ne s'informait qui guéris- . Certes la médication actuelle ne brille pas par d'éclatants succès, mais il 1 est pas moins facile à démontrer que l'ancien procédé était aussi irrationnel

pernicieux. Rien qu'en faisant l'autopsie d'individus morts de péritonite avec; nchements abondants sans qu'on leur eût soustrait une grande quantité de fj on trouve les cadavres remarquablement exsangues par l'effet des grandes fldations. — Mais si l'on fait l'autopsie de cadavres d'individus qui ont sucibé à une péritonite traitée lege artiSy on voit que le cœur et les vaisseaux ferment une quantité de sang tellement minime, que l'on est tenté d'attribuer nort plus encore au traitement qu'à la maladie elle-même. Si nous ajoutons I, selon toutes les expériences, une perte de sang abondante faite pendant couchement ne préserve en aucune façon contre une fièvre puerpérale réinte, et que toutes les influences nuisibles qui peuvent entraîner la péritonite Tcent leur action aussi bien sur les individus débilités et anémiques que sur sujets robustes et bien nourris, nous pouvons nous dispenser de citer d'autres ions contre la saignée générale. (Nous verrons plus loin que l'indication iptomatique n'en peut pas moins nous forcer à recourir quelquefois à ce feu.) — Presque personne n'ajoute plus foi aujourd'hui aux effets antiphlogisles et antiplastiques des mercuriaux, et pour notre part nous n'hésitons pas

plus à nous prononcer en ce sens, que le calomel et l'onguent mercuriel s paraissent pour le moins inutiles dans le traitement de la péritonite, et ne que le calomel à dose purgative nous semble directement nuisible. — Il I est plus de même dès saignées locales, qui offrent beaucoup moins d'inconients que les saignées générales dont l'influence heureuse, au moins sur les leurs du malade, n'est sujette à aucun doute; même cette effet ne manque de se produire lorsque la péritonite est due à la perforation d'un ulcère de oroac. — Un moyen qui agit d'une manière tout à fait semblable et peut-être )re plus heureuse sur l'inflammation elle-même, c'est l'application du froid. 3S malades la supportent, ce qui malheureusement n'est pas toujours le cas, éra bien de recouvrir tout Tabdomen de compresses trempées dans l'eau le, à renouveler toutes les dix minutes. Ce traitement, recommandé par rcrombie, Kiwisch et autres, a produit sous mes yeux les meilleurs résultats

dans des cas d'ailleurs susceptibles d*étre traités; cependant je ne dois pas non plus dissimuler que l'emploi de cataplasmes chauds pas trop lourds est bien mieux supporté par beaucoup de malades que les compresses froides. — A notre époque, les succès du traitement par Topium dans ta péritonite par perforation et la coiviction que les parties enflammées ont avant tout besoin de repos, ont de ph cil plus mis l'opium en faveur dans le traitement de toutes les formes possibles de la péritonite. Nous nous rangeons volontiers à l'avis de c^ux qui considèreal une ou plusieurs applications de sangsues, l'emploi du froid et l'usage interne de l'opium comme te traitement le plus rationnel de ta péritonite. — Si la maladie se prolonge, si le pus se réunit en foyers isolés, on ne peut assez recommander de faire un usage continuel de cataplasmes et d'ouvrir de bonne heure les abcès qui offrent de la fluctuation. Le même traitement est indiqué dans'h péritonite chronique, contre laquelle il est encore utile de recommander l'usage interne des préparations iodées et des applications au pinceau de teinture d'ioè sur le bas-ventre.

Pour pai'ler enfln de Vindicaiion symptomatiqtiej une cyanose considérable survenue de bonne heure et plus encore une dyspnée excessive réclament h saignée générale, s'il se déclare en même temps des saignées d'œdème dans les lobes supérieurs des poumons. La saignée n'écarte, il est vrai, que pour u moment le danger qui menace l'existence ; mais il faut convenir que nous w connaissons aucun autre moyen capable de satisfaire à cette urgente indication. L'usage de la térébenthine prise à l'intérieur, qui depuis longtemps a été préconisé en Angleterre d'où ce moyeu nous est venu, ne peut rien contre le méléorismc, cause première de la dyspnée. Il en est de môme des absorbants et des antres moyens par lesquels on espérait neutraliser ou chasser les gaz. Il bnt rejeter la ponction du ventre au moyen d'un trocart fin, tandis que l'on peut toujours essayer de retirer les gaz par le moyen d'une sonde introduite dans ic rectum (Bamberger). — Des morceaux de glace que l'on fait avaler sont ce qni convient le mieux contre le vomissement. Contre la constipation ce n'est qu'à b fin de la période inflammatoire que l'on peut administrer les laxatifs les pis doux ; enfin contre la diarrhée qui est liée à un œdème de la muqueuse, l'opifla reste ordinairement tout aussi inefficace que les astringents. — Dans les casqii traînent en longueur et dans lesquels la fièvre menace de consumer les forcfsdr l'organisme, on peut donner au malade le sulfate de quinine à haute dose et ci outre du vin en petite quantité, mais surtout des aliments fortifiants et de ikik digestion.