CHAPITRE II

HYDROPISIE DU PÉRITOINE. — ASCITE. g !•«■. Pathoçénic et étioloçie.

Dans l'ascite nous avons affaire à un produit de transsudation épanché dus if péritoine et qui sous le rapport de sa composition se rattache aux produits^ I '■

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mdation normaux du corps. Les conditions sous lesquelles Tascite se dévesont celles qui provoquent aussi en d'autres endroits des transsudations entées, et se réduisent soit à une augmentation de la pression du sang sur orois des vaisseaux, soit à une diminution de la quantité d'albumine du sesanguin, soit enfin à une dégénérescence du péritoine. L'ascite est très-souvent un symptôme partiel de rhydropisie générale, que dernière soit due à une maladie du cœur ou à une maladie du poumon le de gêner le retour du sang veineux, ou qu'elle dépende d'une dégénéice des reins, de la rate, ou d'autres maladies qui ont pour résultat un Tfissement du sang. Dans tous ces cas, l'ascite ne prend que tardivement €6 au milieu des phénomènes de l'hydropisie générale et ne se montre rès que des épanchements hydropiques se sont faits dans le tissu cellulaire cutané (anasarque) des extrémités, de la face, etc., et y ont persisté dem temps plus ou moins long.

L'ascite est, dans d'autres cas, la conséquence d'une stase sanguine limitée aisseaux du péritoine. Comme cette stase ne peut être qu'un résultat d'obsà la circulation dans le système de la veine porte, on conçoit facilement ascite, même sans qu'il existe des phénomènes d'hydropisie dans d'autres es, accompagne à elle seule certaines affections du foie et des vaisseaux de cère.

ËnGn l'ascite, surtout dans la forme d'une hydropisie fibrineuse ou lympha- (voyez page 2/i3), s'ajoute pour ainsi dire constamment aux dégénérescences àes du péritoiney principalement aux néoplasies carcinomateuses et tuber-

g 2. — Ânalomie pathologique.

quantité du sérum versé dans la cavité abdominale est variable. Dans quelcas elle ne s'élève qu'à 1 ou à 2 kilogrammes, dans d'autres elle arrive à ogrammes et plus. Le liquide est ou limpide ou légèrement troublé par le ige de cellules d'épithélium dégénérées en matière graisseuse; il est d'une iir citrine, riche en albumine et en sels, et ne contient que rarement par-ci I quelques flocons de fibrine coagulée. Quand on expose pendant quelque i à l'air le liquide exhalé par le péritoine atteint d'une dégénérescence, il rme des dépôts et plus lard de véritables coagulums fibrineux. péritoine lui-même parait ordinairement terne et blanchâtre; les couches Gcielles des parenchymes hépatique et splénique sont légèrement décolorés, rimes par des épanchements considérables, le foie, la rate, les reins, peularaître plus tard exsangues et atrophiés. EnGn le diaphragme est quelque- 3foulé par la collection liquide jusqu'à la troisième ou à la deuxième côte.

g 3. — Symptômes et marche.

!St difGcile de donner la symptomatologie de l'ascite, attendu que cette ion ne constitue jamais une maladie ayant une existence à part, et que

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les symptômes appartenant à Uascite ne peuvent qu*au moyen d'une ctassification artificielle être séparés de ceux de la maladie primitive d'où l'asdla dépend.

Si Fascite s'ajoute à une h^drupisie {générale, les symptômes subjeclirs di nouveau mal sont généralement trop insignifiants au début, comparativeroeil aux autres souffrances des malades, pour attirer par eux-mêmes l'attention nr l'ascite. C'est alors ordinairement l'examen physique que provoque le soupçon d'un développement d'ascite au milieu de ces symptômes, qui fournît les premiers renseignements. — Il en est autrement de cette forme de Tascite qii s'ajoute aux troubles de la circulation dans le système de la veine porte on 1m^ aux dégénérescences du péritoine. Dans ces cas, l'invasion latente d'une drilioii du foie ou d'un cancer du péritoine peut avoir pour premier résultat appréciabb une ascite, qui par le lent accroissement des troubles qu'elle engendre appelb le soupçon sur la maladie principale. Tant que la quantité du liquide renfemé dans le ventre n'est pas trop considérable, les malades n'accusent qu'une sensttion de trop-plein, se sentent incommodés en voulant mettre des vêtements qii autrefois ne leur avaient causé aucune gêne et éprouvent un léger obstacle au inspirations profondes. Lorsque la quantité de liquide augmente, cette sensttÎMi de trop-plein s'exaspère au point de devenir une tension douloureuse, et b léger obstacle à la respiration devient une véritable dyspnée. La pression que b li(iuide exerce sur le rectum peut amener une constipation, et la flatulence déterminée par celle-ci peut à son tour exagérer la dyspnée. Il arrive encore pte fréquemment une diminution de la sécrétion urinaire due à la pression du liquide sur les reins ou sur les vaisseaux qui les parcourent. On s'imagine depuis fort longtemps que les diurétiques, après avoir perdu leur efficacité, peuvent b reprendre lorsque la ponction abdominale a été effectuée. Cette supposition se fonde évidemment sur une fausse interprétation de ce fait, que le développement d'une ascite ajoute un nouvel obstacle à celui qui existait déjà pour la sccrétioB urinaire, et que le dernier étant levé, la fonction doit s'accomplir plus facilemeiiL — La pression que les épanchements très-abondants font éprouver à la rane cave et aux veines iliaques entraine un arrêt de la circulation veineuse (bs jambes, des parties génitales externes et des téguments abdominaux. Ainsi sW m pliquent les dilatations que subissent les veines de ces parties et les épanrh^ I nicnts hydropiques dans le tissu cellulaire sous-cutané, qui peuvent dereoir |. très-considérables et donner une fausse idée sur la nature de la maladie. Il iv 1 • faut jamais négliger de s'informer exactement si le gonflement a débuté par b? | jambes et le scrotum ou bien par le ventre.

Presque tous les individus atteints d'ascite courent de grands dangers; mi! la plupart d'entre eux succombent, non à l'ascite elle-raèmo, mais à la nuladie d'où elle provient. La fin peut être hâtée par l'obstacle à la respiration oi bien par les excoriations et la gangrène superficielle qui se prononcent qnelqH^ fois sur les parties génilales et aux cuisses, par suite de l'exlrênie tension «fe I* peau.

Vexampn phfi.vfiue du bas ventre est de la plus haute importance pourk diagnostic de l'ascite. Au simple aspect on est tout d'abord frappé par le v-

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3t par la forme particulière du ventre. Tant que répanchement reste iy Fabdomen change de forme selon les différentes positions du corps, i examine le malade pendant qu'il se tient debout, la moitié inférieure Ire parait bombée; si on lui dit de se coucher, le ventre parait élargi, contraire, Texsudat est très-abondant, le ventre est tendu dans tous les i8qu*aux côtes inférieures, et les fausses côtes elles-mêmes sont relevées «ées en dehors. La forme du ventre reste alors la même dans toutes les as. Presque toujours on voit d'ailleurs des réseaux de veines bleues et is, qui rampent dans les téguments amincis, lorsque Tascite est trèsicée. Le nombril est saillant et les éraillures formées par Técartement du donnent lieu à ces stries d'un blanc bleuâtre dont on aperçoit le reflet à les couches de l'épiderme. Des stries semblables s'aperçoivent également is cas de distension extrême des parois abdominales par la grossesse. — le le niveau du liquide s'élève au-dessus du petit bassin, on perçoit la lion aussitôt que l'on applique une main à plat sur le ventre et que Ton 16 au côté opposé une secousse rapide avec les doigts. — Le son de la sion enfin est d'une matité absolue dans toute l'étendue du contact entre ide et la paroi abdominale. Un point important à noter, c'est qu'à l'exceps cas dans lesquels toute la face antérieure du ventre fait entendre un son la percussion, la limite de cet et matité varie selon la position du maarce que le liquide tend toujours à occuper les endroits les plus déclives.

g A. — Diagnostic.

* bien distinguer une ascite ou bydropisie libre du péritoine d'une hydronkystée de l'ovaire, il est essentiel que par un interrogatoire minutieux »rocure des renseignements anatomiquement exacts et que Ton tienne un î tout particulier (^s conséquences étiologiques qui en découlent. Les ons dans lesquelles se développe Thydropisie enkystée de l'ovaire sont nnues, et tout ce que nous en savons, c'est que souvent elle se présente es femmes d'apparence saine et sans qu'il y ait aucune espèce de compliaveô d'autres maladies. Il en est tout autrement de l'ascite. Si l'on peut «r qu'aucune des anomalies de la composition ou de la distribution du ue nous avons énumérées au paragraphe 1"' n'a précédé la collection ) de l'abdomen, et s'il est possible également d'exclure une dégénéresdu péritoine, cette circonstance, dans les cas douteux, parle contre l'ascite 1 beaucoup plus probable l'existence d'une bydropisie enkystée de l'ovaire, les cas dans lesquels le diagnostic différentiel repose exclusivement sur [constances que nous venons de mentionner, l'examen physique n'offrant point d'appui. 11 est vrai que, quand les kystes de l'ovaire sont petits, la caractéristique et la situation de la poche, la déviation latérale de l'orifice , l'égalité des résultats de la percussion quelles que soient les positions de ade, permettent facilement de distinguer une bydropisie de l'ovaire d'une Hais dans les cas de développement extrême des kystes, la forme parti*» i de la poche se perd ; elle s'étend sur le milieu du ventre, Tutérus est

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foulé en bas par le poids du kyste, mais il n*esi pas déjeté, la percussion donne un son mat sur toute la paroi antérieure du ventre, absolument comme dans Tascite arrivée à un développement extrême. Bamberger conseille dans ces cas de diriger toute l'attention sur l'espace compris entre la crête iliaque et la deuxième côte, parce que, dit-il, en cet endroit on trouve toute la sonorité du gros intestin, même dans les plus fortes tumeurs de Tovaire, ce qui n'a pas lieu pour Tascite. Toutefois il reconnaît que même ce signe peut quelquefois faire début (1). La question la plus importante qui se présente, après qu'une ascite a été reconnue, est celle de savoir à quelle cause elle est due. Nous avons déjà bit observer que Tascite, comme phénomène dépendant de Thydropisie générale, n'est jamais un des premiers symptômes de cette affection. Si par conséqneni Tascite se développe chez un individu exempt d'œdème, elle dépend on d'une stase dans le système de la veine porte ou d'une dégénérescence du péritoine. Il est souvent difficile de décider si c'est l'un ou l'autre cas qui a lieu. En thèse générale, on peut dire que des phénomènes de stase sanguine se prononçant ei même temps dans d'autres parties du système de la veine porte, ainsi que des symptômes d'un trouble dans les fonctions du foie, sont des preuves à Tappai de la première forme, qu'au contraire une cachexie prononcée, les signes ih cancer et de tubercules dans d'autres organes, mais principalement la présence de tumeurs dans l'abdomen, semblent annoncer la seconde.

g 5. — Traitement.

Vindication causak exige, lorsque l'ascile n'est qu'une des manifestations de l'hydropisie générale et dépend ainsi d'une déplétion incomplète des veines caves, que les maladies si souvent mentionnées du cœur et du poumon soient soumises à un traitement; si elle dépend au contraire d'une hydrémie excessive, que l'on traite d'une manière rationnelle la maladie première, cause de l'épuisement, et que l'on cherche à améliorer la qualité du sang. Nous sonuaes {^(inéralement impuissants à accomplir la première de ces deux tâches. QuibI à la seconde nous pouvons l'entreprendre avec l'espérance du meilleur sucres dans les cas d'hydropisie dus à la fièvre intermittente, à la maladie de Bright, ou bien dans celle qui accompagne la convalescence des maladies graves; et cette manière d'agir doit opérer bien plus que la vieille coutume d'administrer des hydragogues. — Jamais nous ne serons en état de rendre leur perméabililf à la veine porte ou à la veine hépatique comprimées ou oblitérées, ou bien dr rendre son extensibilité au parenchyme hépatique racorni, qui détermine b constriction des vaisseaux du foie dans la cirrhose de cet organe. — Nous k sommes pas moins impuissants à remplir l'indication causale dans Tascite pn>venant de la tuberculose ou du carcinome.

(1) Le signe diagnostique dont Niemeyer fait hommage à Bamberger est, en d'autres exactement le même que celui donné par RosCan, Piorry, etc., et qui consiste dans ce que h percussion du ventre, lorsque la malade est couchée sur le dos, montre la ligne de b i supérieure sous forme d'une courbe à convexité supérieure dans les kystes de l'ovaire, et ai traire une courbe à concavité supérieure dans l'ascite. Y. C.