CHAPITRE II

Pour la facilité de la description il faut distinguer cinq formes d'hépatite. Dans la première, ce sont les cellules hépatiques elles-mêmes qui subissent dans leur snilrition des troubles inflammatoires, c'est Vhépatite parenchymateiMe^ ou bien, A raison de la facilité «ivec laquelle elle se termine par une formation d'abcès, Wképaiite mpp^iraUve. — Dans la seconde forme, l'inflammation atteint le tissu conjonctif rare qui, partant de la capsule de Glisson, pénètre dans le foie avec ies vaisseaux. Cette inflammation a pour effet une végétation du tissu cellulaire "91 plus tard une rétraction cicatricielle de ce tissu. On lui a donné le nom d'^foâite inferMitielle, et à sa terminaison celui de cirrhose du foie, — Une troir aième forme qui produit, d'une part, une destruction circonscrite du parenchyme, de l'autre, une végétation de tissu cellulaire aux environs de la partie détruite, «8l généralement désignée du nom iXhépatite syphilitique y à raison de son étiolugie. — Dans la quatrième forme, l'inflammation, au moins dans les commencements, se trouve bornée aux parois de la veine porte, on lui a donné pour cette raison le nom de py\êph\(^hiU\ — Les meilleurs pathologistes considèrent actuellement comme une cinquième forme d'inflammation du foie, VaUrophie jaune aiguë, maladie qui par un exsudât déposé entre les cellules hépatiques détermine promptement la fonte de l'organe entier, et se trouve liée à un ictère excessivement intense. Nous n'en parlerons que plus tard, après avoir appris à connaître d'autres maladies du foie compliquées d'ictère et qui sont d'une intelligence plus facile.

ARTICLE PRLMIEU.

INFLAMMATION hV PARF.NCH^TIE l>U FDllî, HÉPATITE PARENCHYMATErSE.

îl 1*'. — Palhogéiîir cl /«tiologic.

Les modifications qui dans l'iiépatile en question se passent dans le parenchyme du foie, concernent les cellules hépatiques elles-mêmes. Au commence-

par lui-iiieiiie uu recueillis usiius ues uiiseosiuuiis euiiii|[ei-e», ii a pu c

qu'une seule fois Texistence d'un traumatisme comme cause de la malac 2" Varrét de concrétions angulaires dans les voies biliaires; mais c*esl là une cause assez rare.

3^ Les suites d'ulcérations et d'aigres processus de mortification dans ganes aMominaux, On a vu la maladie compliquer les ulcères de l'estoi rintestin, de la vésicule biliaire^ et quelquefois même des abcès du foie s à l'opération de la hernie étranglée ou à une opération pratiquée sur le Dans ces cas on se laisse aller tout naturellement à Thypothèse d'une des branches de la veine porte ou bien à celle d'une transmission au foi ments délétères par l'entremise du sang de celte veine; cependant il n*i possible jusqu'à présent de prouver que cette supposition soit fondée, la plupart des auteurs après lui sont d'avis que l'hépatite des pays tropic être rangée dans cette catégorie. En effet, on sait aujourd'hui que cette aussi ne se montre pour ainsi dire jamais à l'état d'affection primitive, n dans la plupart des cas elle s'ajoute secondairement à la dysenterie c endémiquement dans ces pays; mais pour cette forme encore il n*est ni prouvé que l'inflammation soit déterminée par le passage de quelque mortifiée de la muqueuse ou d'un liquide putride de l'intestin dans l'i du foie, et moins encore que la dysenterie soit la seule cause de l'hép pays chauds. Cette circonstance, que dans les dysenteries épidémiques contrées, l'hépatite ne complique pour ainsi dire jamais la maladie du testin, quoique dans ces épidémies on observe également une mori étendue de la muqueuse et des décompositions putrides du contenu de Y semble même inGrmer la manière de voir de Budd. k"" Enfin, nous devons citer au nombre des causes déterminantes de \

métastases du poamon. L'apparition de métastases dans le foie, à la suite d'infections gangreneuses périphériques, etc., nous forcerait d'admettre, suivant Texplication donnée pour les métastases pulmonaires, que des embolies viennent oblitérer les branches de l'artère hépatique après avoir traversé les capillaires du poumon. Nous devons nous contenter de mentionner le fait et d'appeler - l'attention sur la difficulté de son explication. — La sympathie entre la tète et E le foie dont on parlait beaucoup jadis, doit sans doute être comprise dans ce ^: sens que les plaies du crâne qui pénètrent jusqu'au diploé produisent avec une ftcjlité toute particulière des métastases et partant ainsi des métastases du foie.

^ 3 2. — Anatomie pathologique.

L'hépatite parenchymateuse n'est jamais une inflammation répandue sur l'or- ^ gane entier, toujours elle s'offre sous la forme de foyers isolés. Ces foyers sont tantôt grands, tantôt petits; souvent il n'en existe qu'un seul, dans d'autres cas ^ le foie est criblé de foyers nombreux.

^ Il est rare que l'on ait roccasion d'examiner anatomiquement la période (fin-' i'Wasion de la maladie. La description des parties enflammées, comme étant des ^ endroits d'un rouge foncé, résistants, proéminant légèrement au-dessus de la F anrfoce de section du foie gorgé de sang, est sans doute bien plutôt empruntée l A Tanalogie qu'à une observation rigoureuse des faits. Au contraire, on trouve ï dms l'hépatite commençante, au milieu du foie hypérémié, des places ternes^ L Jinnàtres, très-molles, qui, lorsqu'elles sont situées près de la surface, peuvent, il l'incision, être facilement confondues avec des abcès. Aux endroits qui ipondent à ces modifications, Virchow a trouvé au microscope, selon le de l'inflammation et du ramollissement, ou que les cellules hépatiques yraÎBfl aient ternes, transparentes et granulées, ou que leur nombre était diinné et qu'une masse libre, consistant en granulations fines, était répandue les interstices des cellules encore existantes, ou qu'enfin, et c'est ce qui arrivait aux endroits les plus décolorés et les plus ramollis, les cellules avaient complètement disparu et qu'à leur place ou ne voyait plus qu'un détritus fineint granulé (1).

(1) On peut suivre trèfl-facUement sur les abcès provenant d'infection purulente la marche de PB processus, car on les observe alors aussi petits que possible et même avant qu'ils ne soient «oUeetét. Les tlots hépatiques un peu ramollis et d'une couleur jaunâtre, opaques, et qui ne pré- Mntent pas encore de pus visible à l'œil nu, montrent, comme le dit Niemcyer d'après Virchow, eeUoles hépatiques ternes et granuleuses en voie de fragmentation. Biais, en outre, lorsque la lUon a été faite au moyen de coupes minces, on voit habituellement déjà le long des :, entre les réseaux de cellules hépatiques, des rangées épaisses de corpuscules embryonon de pus. Ceux-ci se multiplient toujours de plus en plus, disposés le long des vaiset deviennent libres pendant que les cellules hépatiques se détruisent par inflltration et fragmentation. Bientôt apparaît à l'œil nu en un point du lobule, habituellement an petit foyer de pus liquide. Plusieurs lobules en se réunissant forment des foyers flos considérables dont les parois sont molles et anfractueuses d'abord, puis tapissées plus tard fÊT noe couche de tissu conjonctif plus ou moins épaisse.

Pliisieurs fois nous avons observé do petits foyers disséminés dans le foie et contenant un pus ferdàtre ou jaunâtre : Lorsqu'au milieu des éléments de ce pus on rencontre, cmme cela

606 MALAUIK!» Lit FOIE.

H arrive bien plus l'réquemment qne IMiépalite pareiichymateuse ne » sente à notre examen que dans les périodes ultérieures de son développi On trouve alors dans le foie des abcès allant de la grosseur d*un pois j celle d*un œuf de poule; lorsque plusieurs de ces abcès se sont réunis i la fonte purulente a fait des progrès, il en résulte de vastes foyers irréf sinueux, dont retendue peut devenir énorme. Ces foyers sont entonré parenchyme terne, en voie de destruction, et renferment un pus crémeu: vent verdâtre par suite de son mélange avec la bile.

Les abcès du foie peuvent devenir perforants, lorsque le travail desti s*cst avancé jusqu'à la surface de Torgane. La perforation se fait ou dans vite abdominale ou par la peau, si une adhérence a eu le temps de se entre cette dernière et le fuie; dans d'autres cas le foie avant contrac adhérence avec le diaphragme, ce dernier est traversé et le pus se déven la cavité pleurale ou dans le poumon soudé avec la plèvre pariétiile. On a< quelques cas rares d'abcès du foie s' ouvrant dans le péricarde, dans Tes dans rintestin, dans la vésicule biliaire, voire môme dans la veine pori veine cave inférieure.

Si le malade reste en vie après Touverlure d'un abcès du foie, les pa l'abcès peuvent, dans les cas les plus favorables, se rapprocher les ui autres; ensuite survient une végétation de tissu conjonctif, et finalemei produit une cicatrice calleuse qui renferme souvent des masses )mrulente! sies ou transformées en matière crétacée. — Même alors qu'il n'y a pas < foration, la végétation de tissu conjonctif se fait dans la pnroi et aux envi l'abcès, lorsque ce dernier dure depuis un certain temps; l:i surface intei vient polie, le pus s'enkyste et s'épaissit petit à petit par ViWvi do la rés de ses parties liquides. Par la rétraction du tissu conjuuctif euvirouiiaut. peut ensuite diminuer de volume et finir par ne laisser à sa place ([u'un 1 catriciel calleux, qui renferme une niasse crétacée.

i5 3. — Syniptùiiics et marrlic.

Le tîibleau pittoresque que l'on a Tliabitude de dresser de l'hépatite pa mateuse ne correspond, suivant la juste observation de Budd, qu'à l'I trauniatique, tout au plus encore à celle produite par la rétention de cab liaires; mais ce sont là précisément, comme nous l'avons l'ait remarquer ragraphe l •% les formes les plus rares de la maladie. (Ju'il se déclare m lente douleur dans le foie à la suite d'un coup ou d'une autre viulencf venue frapper la région de cet organe, qu'en même temps le foit* gonfle, ajoute de l'ictère et que cet ensemble de symptômes soit accompagné d violente et d'un état de souffrance générale i)roportionnée à la gravité local, alors le diagnostic de la maladie n'olYrira aucune difliculté.

nous est arrive soiiveiit, niio ^rainle qiiaiititr ilo jjrandcs cfllnlcs l'ylimlriqurs, ii M f\ii\m a alFaire à un abcrs i[\n a ruiiipromis un cmiM liili.iiic on à une sii|i|iiii-atiMii «lu «.'omhiils. Dans n's ras, il y a lialnhullonnMit «k- jurlils ralnils l.iliaiivs aujrnU'iix il.iiiihn'ts. La coloralimi jaune ilu pus poul tenir sinipknifnl à ce qu'il y a «h- la maliiVi biliaire. ^

INFLAMMATIONS DU FOll::. H07

Il en est tout autrement lorsque Thépatite vient compliiiuer un travail de moriâcalîon dans le bas-ventre, comme, par exemple, la dysenterie, ou bien lorspi'elle se développe après des gangrènes périphériques, après des lésions de la éCe, après les grandes opérations chirurgicales, etc. Budd, Andral et autres buraissent un riche contingent d*ol>servations de malades, qui prouvent que les bcés du foie, nés sous ces influences, n'avaient pas été reconnus du tout ou ne avaient été que trop tard. — Dans les ulcérations chroniques de l'intestin, dans i pérityphlite et dans d'autres états morbides semblables, comme aussi après les pérations faites sur le rectum ou Tabdomen, nous sommes en droit de croire 1 développement d'une hépatite aussitôt que nous remarquons des frissons, que I foie gonfle et devient douloureux et qu'il survient un ictère. Mais aucun de ces mptùmes n'est constant, et les cas dans lesquels les phénomènes locaux d'une taladie du foie manquent dans une métastase partant des organes abdominaux, »nt pour le moins aussi fréquents que les métastases du poumon qui se dévetppent sans donner lieu à des douleurs dans la poitrine et à une expectoration inguinolente. Les frissons et la fièvre peuvent avoir bien d'autres signiflcations acore et ne doivent nullement être considérés comme constituant par euxlémes des signes certains d'hépatite secondaire. Ce qui offre encore bien plus B difilcultés au point de vue du diagnostic, c'est l'hépatite greffée sur la dysenirie endémique. En effet, dans cette dernière maladie il n'est pas rare que le lie, sans être le siège d'un travail inflammatoire, soit tuméfié et douloureux; la èvre ici ne prouve rien, la dysenterie elle-même étant une maladie éminemlent fébrile; Tictère dans bien des cas manque et, d'un autre côté, là -où il liste il n'est pas un signe certain d'hépatite. L'hépatite la plus difticile à diapostiquer est celle qui se développe à la suite d'une gangrène périphérique ou rwie opération chirurgicale, et qui n'est qu'un des phénomènes de l'affection onnue sous le nom de pyohémie. 11 ne faut pas s'attendre ici qtie les malades wofondément abattus, dont le sensorium est pris, se plaignent de douleurs dans a région du foie; les frissons, la tièvre violente et même l'ictère le plus pro- •ODcé sont loin d'être des preuves certaines d'une affection du foie.

Si nous ajoutons à ce qui vient d'être dit que l'agrandissement des abcès du %à»j qui se sont formés dans les maladies que nous venons de nommer, se fait presque toujours lentement et sans donner lieu à des symptômes saillants, on ■omprendra facilement que souvent un état de langueur, qui persiste, joint aux Wres symptômes que nous allons décrire, n'éveille que tardivement le soupçon |Be les maladies en question devaient être compliquées d'hépatite.

:Les symptômes que produisent pendant leur agrandissement progressif les ftcèf du foie ((ui persistent à la suite de ces désordres offrent un ensemble assez ■rîé. Presque toujours, une douleur sounle se fait sentir dans l'hypochondrc t*f)il et s'exaspère à la pression. A celle-ci nous devons ajouter une douleur

sympathique » particulière dans l'épaule droite, douleur dont on exagérait du ^•te beaucoup autrefois la fréquence et la valeur diagnostique. — Le foie dé- Catde presque toujours les fausses côtes, et lorsque les abcès sont grands et Ombreux, ou bien lorsque l'hypérémie de l'organe atteint un degré élevé, le ^y augmenté du double, peut distendre la moitié droite du thorax, faire proé-

UALADIES DU FOtE.

miner riiypochonilre el descendre très-bas dans la cavité abduminalti. - (jue les abcès sié}i;ent près de la face convexe de ]'orf;an<! et en dépacKDtk niveau, on trouve quelquefois, en pnipant attentive ment, des protubéni légèrement bombées sous lesquelles on peut même sentir la fluctuatioa. — LV tËre est loin d'être un s^mptdme constant des abcès du foie, mënie il fait dél dans la plupart des cas. La stase et la résorption biliaires, d'oi^ dépend l'iri s'il existe, sont, ou la conséquence d'une compression îles voies liiliairM, m suite de l'oblitération àe ces voies par des coagulums albumineux ou fibrii (Itokilansky). Les grands abcès du foie peuvent avoir pour efTel une compres dus ramifications de la veine porte, el ceux de ces altcès qui [>ruéminent su face concave peuvent comprimer le tronc même de ce vaisseau. Ordînaireoi alors on remarque, outre les symptàmes décrits, un gonflement de la nie ri i épaiichemenl séreux dans le périloinc. — Tant que les abcès restent petilt, Tièvre qui les accompagne n't'st généralcnieiit pas considérable, elle )teu( a manquer complètement, et pendant tout ce temps l'état général est peu Irw les forces se conservent et les malades peuvent ainsi, pendant plusieurs au jouir d'une santé assez bonne. Mais aussili^t que le volume des alK:ès est ilr plus considérable, la fièvre devient plus violente, des rrisswns sunieaiitQl temps à autre, comme un les trouve d'ailleurs dans d'autres suppuralionc e niques, les forces et la nutrition sont en soulTrance, l'aspect d«vivnl c el la plupart des malades meurent ainsi dans un ctat d'émadatiuu oxtriae, milieu de l'épuisement et en présentant les symptômes de l'hydroptsie; c* ce qu'un a appelé la pbthisie hépatique.

Lorsque ]a perforation d'un îd)tès du foie a lieu dans la cavité péritooé se développe rapidement une péritonite à laquelle les malades succumbeil peu de temps. — Si l'abcès du foie contracte des adhérences avec la pam a rieure de l'abdomen, les téguments s'œdématient d'abord et deviennenl f lard le siège d'une inliltration inllammatoiro. Par suite de cet accident. U t Ination profonde, que l'on avait pu sentir auparavant, devient plus ini et par contre une Huctuation plus superficielle se prononce peu i peu, , ce que les téguments linisseut pui' donner issue au pus. — Si la |)«rfoM fuit par le diaphragme, on voit naître tes symptùmes de la pleurito, ou 11 cela arrive plus souvent à raison de la soudure entre les deux feuillets de plèvre, il se fait tout à coup une expectoration de matières punilcnUs i ruuge foncé uu d'une couleur brunâtre dont l'aspect a plus d'une fois fdl Hudd pour diagnostiquer uu abcès du foie. — Lorsque la jierfunitioii se (util le péricarde, il se développe une péricardîte à termiuaisuu praïupteuient wà lelle. Une perforation dans l'estomac fait rejeter pur le vomissement les sm purulentes ayant la coloration particulière susmentionnée. Uuc pi-rfontioB A l'intestin enlraine au contraire une diarrhée purulente.

Loi-sque le pus s'est frayé un passage par la peau, i»ar l'estomac ou fB fil testin, el même, lorsqu'il est aiTivé dans les bronches ot que de li î) » « rejeté par expectoration, les malades se sentent momentauétnciit «mil cependant, cette amélioration ne se soutient que rarement el dans les ni « ment où l'abcès avait une luiljle étendue et ne s'éUiil foriiic que depuis p«u *

INFLAMIIÀTIONS DU FOIE. 609

temps. Dans un seul cas, Budd a vu succéder à Févacuation du pus Tocclusion de la cavité de Tabcès et la guérison complète du malade. Dans la majorité des cas, la sécrétion purulente continue de se faire dans Tabcès, et les malades, épuisés par la suppuration et la fièvre, succombent après un temps plus ou moins long (1). — La guérison par enkystemenl et diminution progressive du Tolume de Tabcès, accompagnés d*un épaississement du contenu de ce dernier, doit être considérée comme un fait rare, et il n'est guère possible de poursuivre pendant la vie une évolution qui se termine de cette manière.

^ U' ^ Traitement.

Seulement dans les cas rares d'hépatite traumatique, on peut essayer d'arriver à la résolution de l'inflammation par l'emploi des compresses froides et Tapplication de sangsues à l'anus. Dans les périodes ultérieures de la maladie, on accorde beaucoup de crédit à l'application de vésicatoires dans la région hépatique et à l'administration du calomel à l'intérieur, sans toutefois que ces moyens méritent la réputation qu'on leur a faite/

Dans toutes les autres formes d'hépatite parenchymateuse, nous devons nous borner à la médication des symptômes, d'autant plus qu'on ne connaît, pour ainsi dire, jamais la maladie avant la formation d'abcès. Heureusement pour les malades, on est revenu de la théorie qui faisait administrer, intus et extra, le mercure dans le but de hâter la résorption du pus; il y a lieu de se féliciter de ce retour, quoique l'on ait prétendu que les individus atteints d'une maladie du foie étaient ceux précisément qui supportaient sans danger les plus fortes doses de calomel. — Tant que l'on ne peut sentir aucune fluctuation, et que, par conaéquent, il n'est pas possible d'ouvrir l'abcès, on doit simplement chercher à soutenir les forces par un régime approprié, par le vin et par les préparations ferrugineuses. — Contre les frissons, il faut ordonner la quinine, dont l'action «mtitypique ne manque pas de se produire d'une façon souvent éclatante, même dans cette maladie. — L'expérience ayant appris que les abcès du foie qui guérissent le plus facilement sont ceux d'où s'écoule .un pus mêlé de sang et de parenchyme tombé en détritus, taudis que ceux qui donnent issue à un pus bonum eêlaudabile ne guérissent pour ainsi dire jamais, il faut suivre le principe d'ouvrir les abcès aussitôt que possible et avant qu'une soi-disant membrane pyogénique ait eu le temps de tapisser leurs parois. Nous savons, par la chirurgie, que l'on doit user de précautions toutes particulières pour ouvrir les abcès du foie, et que l'on doit toujours préférer l'emploi des caustiques à celui du bistouri, à moins que l'on n'ait la certitude d'une adhérence solide entre le foie et les parois abdominales.

(l) Nîemeycr fait certainement trop ^aves les hcpalites suppurées terminées par évacuation ftpontanée du pus. Ainsi il n'est pas rare de voir guérir coniplétcmenl des malades chez qui un abeès du foie s'est ouvert à travers le diaphragme par les voies respiratoires, et nous pouvons eiter à ce sujet le témoignage de nos médecins militaires, de ceux, en particulier, qui étaient attachés au service médical de la malheureuse campagne du Mexique. V. C.

niEMCYER. — 3«î ÈDIT. 1. — 39

ARTICLE II

INFLAMMATION INTERSTITIELLE DU FOIE. — CIRRHOSE DU FOIE. — FOIE GRAHCLÉ.

g 1*'. — Pathogénie et étiologie.

L'enveloppe fibreuse du foie et le tissu conjonctif rare qui forme la continuation de la capsule de Glisson et parcourt l'épaisseur de l'organe dont il accompagne les vaisseaux, tel est le siège de Thépatite interstitielle. Il ne se produit dans cette forme de l'inflammation ni exsudât libre, ni suppuration, ni abcès; le travail inflammatoire ne consiste qu'en une végétation du tissu que nous venons de nommer, végétation qui donne lieu à des éléments de tissu conjonctif nouveau issus des éléments existants. Pendant que ce tissu prend de plus en plus de développement dans le foie, le parenchyme proprement dit est de plus en plus effacé. — Dans les périodes ultérieures de la maladie, le tissu nouvellement formé subit une rétraction cicatricielle, d'où résulte une constriction du tissu hépatique qui devient imperméable en partie; les vaisseaux et les voies biliaires s'oblitèrent souvent dans une grande étendue, et une grande partie des cellules hépatiques s'atrophient et disparaissent.

L'agent irritant qui provoque le plus souvent celte hépatite interstitielle est l'alcool. Les médecins anglais désignent simplement le foie granulé du nom de foie des ivrognes (gindrinkers liver), A raison des différences que présente l'abus de l'alcool suivant les sexes et les âges, on comprend facilement que cette . maladie doit se rencontrer bien plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et qu'elle doit être rare pendant l'enfance. Même les exceptions apparentes confirment la règle. Ainsi Wunderlich observa sur deux enfants de b môme famille, et âgés seulement de onze et de douze ans, les symptômes de la cirrhose la mieux prononcée; mais, en prenant des informations plus précises, il apprit qu'ils avaient, l'un et l'autre, consommé de fortes quantités d'alcool.

Les abus alcooliques ne sont du reste pas l'unique cause de Thcpatite interstitielle, et il ne faut pas que l'on suppose que tous les individus atteints de cette maladie, qui se défendent de l'imputation d'être des buveurs d'habitude, s'enivrent d'eau-de-vie en cachette. On a accusé la simple hypérémie par stase sanguine, telle qu on l'observe surtout chez les individus atteints de maladies du cœur, d'entraîner Tinflammation interstitielle ; mais cette opinion, d'après les nombreuses observations de Bamberger, repose probablement sur une erreur et semble due à une confusion de la forme atrophique du « foie muscade « avec le foie granulé. Les autres causes de Thépatile interstitielle ne sont pas connues. Budd, dans un passage cité également par Bamberger et Henoch, s'exprime eo ce sens, qu'au milieu de l'immense quantité de substances qui arrivent journellement dans l'estomac, comme aussi parmi les produits d'une digestion viciéi'. il pourrait bien se rencontrer des éléments dont l'absorption pût engendrer b maladie aussi bien que l'absorption de l'alcool. Toutefois, Budd lui-même n acconle à cette supposition que la valeur d'une simple hypothèse.

§ 2. — Anatomio pathologique.

Dans h première période f qui s'offre rarement à l'examen anatomîque, le foie est agrandi surtout dans le sens de l'épaisseur; l'enveloppe péritonéale est légèrement épaissie et terne; la surface, sauf quelques inégalités peu proéminentes, continue d'être unie et polie. Â Tincision, le parenchyme parait infiltré d'une substance riche en sang, humide, d'un gris rougeàtre, donnant au foie un aspect charnu, et consistant, comme cela ressort de l'examen microscopique, en traînées délicates de tissu conjonctif avec des cellules fusiformes. Au milieu de ce tîssuy le parenchyme primitif du foie apparaît sous forme de granulations peu proéminentes (Bamberger).

La seconde période (1), qui se substitue insensiblement à la première, est décrite par Rokitansky en termes clairs et précis : Dans un cas de cirrhose modèle, le foie est beaucoup plus petit qu'à l'état normal. Sa forme est modifiée en ce sens que les bords paraissent s'amincir jusqu'à ce qu'ils soient enfin trans^- Tonnés en une lisière calleuse qui ne renferme plus de parenchyme. Au coih Iraire, l'épaisseur, surtout celle du lobe droit, paraît relativement plus grande. Finalemei^t, l'organe entier ne semble constitué que par la masse globuleuse qui représente le lobe droit, auquel le gauche adhère sous forme d'un appendice petit et plat. A la surface de l'organe on remarque, dans cette période, des saillies granuleuses ou papitlaires qui ont valu à la maladie te nom de foie granulé. Si les granulations ont toutes la même grosseur, par exemple celle d'un grain de chènevis, la surface présente un aspect uniforme; si la grosseur varie, la surface parait inégalement bosselée. Entre les éminences, l'enveloppe séreuse est devenue blanchâtre, épaisse, semblable à une aponévrose, racornie et tirée au-dedans; quand des replis profonds séparent ainsi des parties plus ou moins grandes de l'organe tes unes des autres, ce dernier prend un aspect lobule. Ordinairement alors l'enveloppe est unie aux organes voisins, surtout au diaphragme, soit par des adhérences courtes et tendues, soit par des brides rubanées* — La substance du foie atteint de cirrhose est remarquablement compacte, dure et coriace presque comme le cuir. En incisant, on rencontre souvent une résistance qui rappelle celle d'un squirrhc, et l'on trouve dans l'intérieur les mêmes granulations qu'à la surface. Ces granulations sont logées dans un tissu d*un blanc sale, très-dense, pauvre en vaisseaux. En plusieurs endroits, le parenchyme du foie a complètement disparu, et le tissu calleux en a pris toute la place. — A l'examen microscopique on ne trouve plus, dans cette période, les premiers éléments du jeune tissu conjonctif, mais un tissu conjonctif bien développé qui enferme ordinairement par couches concentriques des groupes de cellules hépatiques, autrement dit les granulations. Les cellules hépatiques

(1) Ce qui juslific, suivant nous, et caractérise la prcnùùrc et la seconde période de la cirrliosc da foie, c'est que dans la première le lissu nouveau périlobulairc est un (issu conjonctif embryonmire avec des élrnienls jeunes et peu de substance inlercellulaire, tandis que dans la deuxième Dériode on a affaire ù un tissu conjonctif adulte dans lequel les cellules sont allongées, ramiiées, anastomosées, et les libres bien constituées. Dans cette dernière période, le foie peut être txtrôniement volumineux, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples. Y. C.

encore présentes sont ou en voie de transformation graisseuse, ou fortement colorées en vert par Teffet de la stase qui résulte de la compression des voies biliaires. La métamorphose graisseuse des cellules hépatiques et plus encore le pigment qu'elles renferment tendent à donner à toute la masse du foie, mais surtout aux granulations, la couleur jaunâtre qui a fait désigner la maladie do nom de cirrhose.

§ 3. — Symptômes et marche.

Les symptômes de l'hépatite essentielle, dans lapr^mtére période, ressemblent beaucoup à ceux de Thypérémic simple du foie; le travail inflammatoire dans l'intérieur de l'organe et dans son enveloppe n'est accompagné généralement que de faibles douleurs, quoique dans cette maladie le foie soit plus sensible à la pression que dans l'hypérémie simple. Toutefois, la sensation du trop-plein à l'hypochondre droit s'exaspère dans certains cas au point d'être celle d'une tension pénible et même d'une douleur cuisante. Indépendamment de ces symptômes, l'hépatite interstitielle donne lieu à plusieurs autres malaises pendant sa première période. Les malades se plaignent de manque d'appétit, d'une sensation de pression et de tension après le repas, ils souffrent de flatulence et de constipation. La nutrition peut déjà, dans cette période, être en souffirance el le teint peut paraître cachectique. Cependant on peut appliquer à ces phénomènes tout ce que nous avons dit à l'occasion de plusieurs phénomènes observés dans l'hypérémie simple du foie, à savoir qu'ils accompagnent bien la maladie, sans toutefois en être les symptômes. Les excès alcooliques occasionnent presque toujours le catarrhe chronique de l'estomac, et c'est de ce dernier et non de l'hépatite interstitielle que dépendent les symptômes que nous venons de mentionner.

Les symptômes de la deuxième période se laissent ramener pour la plupart à des conditions purement mécaniques. La compression des branches de la veine porte doit nécessairement produire des phénomènes de stase sanguine dans les organes dont le sang est conduit au foie par ce vaisseau, la compression des conduits biliaires doit déterminer la résorption biliaire et l'ictère, tant que les cellules auxquelles ces conduits appartiennent sont encore en état de sécréter de la bile.

Les phénomènes de stase sanguine que l'on observe le plus tôt et le plus communément sont ceux des muqueuses stomacale et intestinale. Le catarrhe chronique de Vestomac qui accompagne la deuxième période de la cirrhose n est pas, comme celui de la première période, une simple complication, mais une suite nécessaire de la maladie. Les symptômes qui le caractérisent ont élé longuement développés dans un chapitre précédent. Le catarrhe de VintesiiB, qui accompagne la maladie d'une manière tout aussi constante, n'amène que rarement une abondante transsudaiion liquide dans ce canal ; il eu résulte, au contraire, comme dans la plupart des catarrhes chroniques, une prododioo abondante de cellules et ]a sécrétion d'un mucus visqueux. Nous avons appri>i connaître au nombre des symptômes qui appartiennent à celte forme de catarrbe chronique de l'intestin, la constipation, le météorisme, l'aspect cachectique, d

par cela môme on comprend facilement Timportance du rôle que doivent jouer ces mêmes symptômes dans la cirrhose du foie. Il n'est pas rare que la turgescence des capillaires de la muqueuse gastro-intestinale devienne assez considérable pour faire rompre quelques-uns de ces petits vaisseaux. Par conséquent, nous avons du désigner la cirrhose du foie comme étant, après Fulcère rond, la cause la plus fréquente des hémorrhagies de Vestomac et de l'intestin. De môme aussi nous avons dû signaler Tarrôt de la circulation de la veine porte, qui entraîne la turgescence de la veine mésentérique inférieure et des plexus hémorrhoïdaux, comme une des causes des hémorrhoîdes ^ et partant la présence de ces dernières constitue un des symptômes les plus fréquents de la cirrhose.

La veine liénale se rendant également dans la veine porte et la compression des branches de cette dernière devant par conséquent gôner l'écoulement du sang veineux de la rate, les phénomènes de stase sanguine du côté de la rate doivent s'ajouter à ceux qui existent du côté de l'estomac et de l'intestin. On trouve la rate si souvent augmentée de volume dans les périodes ultérieures de l'hépatite interstitielle, ((u'Oppolzer, Bamberger et autres ont considéré l'fcjfpé»/trophie spléniqiie comme un des symptômes les plus essentiels de la cirrhose du foie. Frerichs a trouvé la rate 18 fois hypertrophiée sur 36 cas. L'augmentation de volume de la rate, qui dans ses vaisseaux larges et extensibles peut recevoir une forte quantité de sang, n'est sans doute déterminée au commencement que par une accumulation de sang, plus tard, comme nous le verrons dans la section suivante, la rate s'hypertrophic; cependant môme alors le gonflement dépend encore en grande partie de l'augmentation du contenu sanguin, ce qui explique facilement pourquoi, après une rupture des capillaires de l'estomac qui rend plus facile le dégorgement de la rate, cette dernière peut se détuméfier promptement et d'une manière notable. La rate est quelquefois d'un grand volume, dans d'autres cas elle n'est augmentée que du double ou du triple.

Les veines du péritoine, surtout celles du feuillet viscéral, se rendant également dans la veine porte, on comprend encore très-facilement le développement de l'ascite, qui forme le symptôme le plus frappant de la cirrhose. Nous pouvons renvoyer à cet égard à l'avant-dernier chapitre de la section précédente, où nous avons signalé la pression renforcée sur les parois des veines du péritoine comme la circonstance la plus favorable au développement d'une transsudation séreuse dans l'intérieur de la cavité péritonéale. Dans quelques cas le produit de transsudation se trouve entremêlé d'une petite quantité de sang, parce que, môme dans le péritoine, il a pu se faire par-ci par-là quelques ruptures des capillaires. Dans d'autres cas, des flocons fibrineux nagent dans le liquide, ce qui semblerait indiquer que par l'effet du travail inflammatoire dans l'enveloppe du foie et dans les parties circonvoisines, il peut également se produire de faibles quantités d'un exsudât libre. L'ascite qui dépend de la cirrhose du foie se distingue par ses vastes proportions; plus souvent que dans n'importe quelle autre forme de l'ascite, on voit se développer dans celle-ci, à la suite de la compression qu'éprouvent la veine cave et les veines iliaques, des réseaux veineux bleuâtres qui rampent dans la peau du ventre, l'œdème des extrémités inférieures, des

parties génitales et des téguments abdominaux, ain» que la gangrène superficielle de ces parties, dont il a été question page 591.

Si nous avons dû désigner le catarrhe chronique de l'estomac et de Tintestin, les hémorrhagies de ces organes, les hémorrhoîdes, Thypertrophie de la raie, enfin Fascite, comme les symptômes pour ainsi dire constants de la drrfaose e( comme les effets mécaniques de la compression des branches de la veine porte, nous devons ensuite nous demander de quelle manière il faut expliquer les cas exceptionnels dans lesquels ces symptômes manquent ou sont à peine prononcés. Disons d*abord que les branches de la veine porte, malgré le développement considérable de la cirrhose, restent quelquefois assex perméables pour permettre, suivant les observations faites par Foerster, de les poursuivre même encore très-loin sur le cadavre. Ajoutez à cela que la déplétion des veines de Testomac, de l'intestin, de la rate et du péritoine peut être rendue plus facile, et que la stase sanguine dans ces organes peut être prévenue par la naissance d'une circulation collatérale qui permet au sang de se frayer des chemins nouveaux. Une semblable circulation devient possible : 1^ par la communication qui se fait, moyennant les plexus hémorrhoîdaux, entre la veine mésentérique inférieure et la veine hypogastrique; 2'' par les anastomoses entre les branches de la veine porte et celles des veines de l'enveloppe séreuse du foie qui se rendent aux veines diaphragmatiques et œsophagiennes; 3"* par des vaisseaux nouvellement formés dans l'épaisseur des adhérences qui existent entre le foie et le diaphragme. U"* En dehors de ces voies de communication et d'autres qui peuvent quelquefois se faire d'une manière anormale, et qui rendent possible le passait de la veine cave du sang des branches de la veine porte tout en évitant la veine liépatique, il se développe, dans quelques cas particuliers, une forme très-singulière de circulation collatérale qui, pendant la vie déjà, se trahit par des symptômes très-visibles. On croyait autrefois que cette forme ne pouvait se produire que dans le cas où la veine ombilicale ne se serait oblitérée qu'incomplètement après la naissance, un canal ténu continuant d'exister dans le ligament de cette veine. On s'imaginait qu'une stase sanguine considérable se produisant dans k foie chez des individus qui présentaient cette anomalie, le canal en question (kvait se dilater peu à peu sous la pression du sang accumulé et se trouver ainsi en état de conduire ce liquide vers la paroi abdominale antérieure d'où il se déverserait dans les ramifications de la veine mammaire interne. L'accumuhtioi du sang se produisant de cette manière dans la veine mammaire interne, den< s'opposer à la déplétion des veines cutanées dont on expliquait ainsi le développement colossal autour de l'ombilic, sous la forme d'un bourrelet bleu. Mas d'après Sappcy, la difformité dont il est ici question, et qui est connue sous Ir nom de tête de Méduse, ne doit pas son origine à la dilatation de la veine omblicalc incomplètement oblitérée, mais à celle des branches de la veine porte q* cheminant entre les feuillets du repli falciforme, se rendent du foie à la pan abdominale antérieure et, arrivées là, forment des anastomoses avec les nuri* de la veine épigastrique et de la mammaire interne.

Un fait plus difficile à expliquer que l'absence des phénomènes de stoses»* fruine considérés dans leur ensemble, c'est celui de l'absence de quelques-um'

de la présence de quelques autres. Nous ne savons pas pourquoi la rate, que Bamberger a trouvée augmentée 58 fois sur 6/i et Frerichs 18 fois sur 36, reste à Tétat normal dans d*aulres cas, ni pourquoi chez quelques malades on observe des hématémèses répétées qui manquent chez d'autres; nous n'essayerons mémo pas d'expliquer ces différences.

Quoique dans la cirrhose du foie les conduits biliaires supportent la môme pression que les ramifications de la veine porte, il est pourtant rare que l'on remarque une stase biliaire très-prononcée. Il est très-vrai que la plupart des malades se distinguent par un teint jaune sale et même par une coloration jau* nâire de la sclérotique et une couleur foncée de l'urine, mais l'ictère intense n'est nullement un des symptômes fréquents de la cirrhose. Cette particularité s'explique facilement par la physiologie. La bile n'existe pas toute formée dans le sang qui se rend au foie; ce n'est que dans les cellules hépatiques que la bile est élaborée à l'aide des matériaux qui s'y transportent avec le sang. Le développement d'une stase et d'une résorption biliaires présuppose donc toujours qu'au moins une partie des cellules hépatiques reste intacte et fonctionne normalement. Or, dans la cirrhose nous voyons, d'une part, dans la compression d'un certain nombre de conduits biliaires une condition favorable à la stase et à la résorption de la bile; de l'autre, nous assistons à la suppression d'un grand nombre de cellules hépatiques, d'où résulte une diminution notable dans l'élaboration biliaire. Ainsi on comprendra facilement que dans la cirrhose l'ictère ne manque presque jamais, mais que jamais non plus il ne deviendra trèsintense. Dans un cas donné, Yictère à un faible degré annoncera que l'une des deux conditions, celle de la suppression des cellules hépatiques, est prédominante; Y ictère à un haut degrés que c'est au contraire l'autre condition, celle de la compression des conduits biliaires, qui l'emporte ; il se peut aussi que dans ce dernier cas une complication ait ajouté un nouvel obstacle à ceux qui déjà s*opposent à Fécoulement de la bile. Ces complications, surtout le catarrhe des Yoîes biliaires ou leur occlusion par des calculs, se joignent assez fréquemment à la cirrhose. Si l'écoulement de la bile est arrêté d'une manière absolue, la feible quantité même de ce liquide élaborée dans les cellules encore existantes suffit pour provoquer l'ictère intense. — De la compression des conduits biliaires dépend également la coloration claire et plutôt gri$àlre que brune des inaiières fécales, La simple compression des conduits biliaires ne parvenant pour ainsi dire jamais à en déterminer l'oblitération complète, on ne rencontre pas dans la cirrhose simple ces excréments entièrement décolorés, d'un aspect argileux, comme on les rencontre dans les autres formes de l'ictère. — L'urine contient généralement des traces de pigment biliaire, mais elle se distingue bien plus encore par sa richesse en urates et en matière colorante de l'urine, symptôme sur lequel nous reviendrons plus loin.

Aux symptômes qui appartiennent à la compression des branches de la veine porte et des canaux biliaires, s'en ajoutent d'autres qu'il faut attribuer à la destruction d'un très-grand nombre de cellules hépatiques. Déjà, en parlant des phénomènes ictériques, nous avons fait remarquer que la production de bile est diminuée par la suppression des cellules, et nous devons par conséquent faire

remonter la décoloration des excréments tout autant à cette diminution de la production biliaire qu*à la rétention de ce liquide. — Quelles que soient du reste les lacunes que présentent nos connaissances sur les fonctions du foie dans leur ensemble, ce que nous savons toujours de positif c'est que la formation de h bile n'est ni Tunique fonction ni la fonction la plus importante des cellules hépatiques (1). Les temps où Ton ordonnait les pilules d'extrait de fiel de bœuf ou même de fiel de bœuf frais par cuillerées à bouche « pour suppléer à TinsuiS» sance des fonctions du foie », ne sont pas, il est vrai, très-loin de nous; toutefois on doit considérer comme convaincu et abandonné le point de vue où Ton s'était placé pour faire de pareilles prescriptions. Dans tous les cas, le foie est un oi^ne d'une importance immense pour la nutrition en général et en partico* lier pour le sang, et il est certain que la destruction d'un grand nombre de cellules hépatiques fait subir une grave atteinte à l'économie tout entière. Les troubles que présentent dans leur nutrition les malades atteints de cirrhose du foie dépendent en partie, il est vrai, de la présence des catarrhes de l'estomac et de l'intestin; peut-être aussi l'accumulation du sang dans les veines intestinales empêche-t-elle la pénétration des produits de l'intestin dansées vaisseaux; mais il faut bien qu'une autre influence porte encore le trouble daus la nutrition, attendu que les malades deviennent plus faibles, maigrissent plus, ont la peau plus sèche et un air plus cachectique que ceux qui souffrent d'un catarrhe gastro-intestinal simple, et que ceux chez lesquels l'écoulement du sang des veines intestinales est arrêté d'une autre manière. Cette altération de la nutrition dépend-elle d'un arrêt dans les fonctions glycogènes du foie, ou d'un trouble de l'influence, toujours encore si obscure, du foie sur la régénération des corpuscules sanguins, ou bien dépend-elle de la perte d'autres fonctions encore absolument inconnues de cet organe? c'est ce que l'état actuel de nos connaissances en physiologie ne nous permet pas de décider. — Avec la destruction des cellules hépatiques paraissent coïncider également des phénofnènes d'activité nerveuse anormalCy tels qu'on les a observés sur quelques malades atteints de cirrhose du foie. Sur le cadavre de ces sortes d'individus, atteints de délire dans les derniers jours de leur existence et tombés finalement dans un état comateux, nous ne trouvons aucune lésion palpable du cerveau capable d^exphquer ces phénomènes. Nous sommes donc autorisés à les attribuer à une intoiicalion du sang, sans toutefois connaître les substances qui ont pu produire cet empoisonnement. Nous pouvons considérer comme positif que l'empoisonuement ne provient pas des aliments résorbés de la bile, et le nom d'intoxication cholémique doit être rejeté comme impropre. Un nom bien plus convenable,

(1) D*aprt'8 les recherches récentes sur la stniclure du foie, le problème <le la tenniouMm »I«»s c^inaux biliaires est résolu dans un sons <|ui ne permet pas de douter que les cellules bêjotiquos ne servent à sécréter la bile. En effet, les canaux biliaires arrivés à la |H*riphérif Ue* lobules hé|)atiqucs se continuent dans l'intérieur des lobules avec un réseau très-serré de pctiU canaux niesuranl de O^OO.'i à 0,005 qui entourent chacune des cellules hépatiques. Tel est I<* résultat des injections faites dans les canaux biliaires par Mac-Gillavry, Eberth, etc., injections dont M. KoUiker a eu l'obligeance de nous montrer récenuuent de très-belles pn''par;ilions.

employé par Frerichs, est celui d*acholie qui, mieux que d'autres, exclut toute hypothèse. Tout ce qu'il est possible de dire quant à présent touchant l'explication de ces phénomènes se résume, d'abord, dans le fait que, dans certaines ■laladies du foie, les substances amenées dans l'organe ne servent point à préparer de la bile, ensuite dans la supposition que dans ces conditions il petU se former d'autres combinaisons, d'autres produits, exerçant une influence délétère sur l'organisme. 11 est vrai que l'on a trouvé des produits de décomposition anormaux ou des quantités extraordinaires de produits normaux qui ne se montrent à l'état de santé qu'en faible quantité dans les organes et dans les sécrétions des malades morts d'acholie, mais Frerichs, à qui le principal mérite de ces découvertes doit être attribué, déclare lui-même que la leucrne et latyrosine ne produisent pas plus cette intoxication que la bile.

Encore la présence dans Vurine de quantités extraordinaires de matière co^ larante de Vurine et d'urates chez les malades atteints de cirrhose, semble être en corrélation avec la destruction de cellules hépatiques et avec l'amoindrissement ou la modification de l'activité du foie. Quelles sont, dans les phénomènes de la nutrition, les modifications qui ont pour résultat final la composition particulière de l'urine que nous venons de mentionner? c'est ce que nous ignorons également.

Pour parler, enfin, des symptômes physiques de l'hépatite interstitielle, disons que la palpation et la percussion annoncent généralement dans la première période une augmentation de volume et de résistance considérable de l'organe. — Pendant la seconde période, il est rare que le foie soit accessible à la palpation; si cependant on réussit, en couchant le malade sur le côté gauche et en éloignant ainsi du foie le liquide répandu dans le ventre, à atteindre le bord de cet organe, on est encore bien plus frappé pac sa résistance que pendant la première période. Par la percussion, on conslale généralement pendant celle seconde période une diminution anormale dans retendue de la matité du foie, si l'ascite n'est pas trop intense; toutefois, lorsqu'il s'agit d'attacher une valeur particulière à ce résultat, on doit montrer encore plus de réserve que dans l'appréciation d'une extension anormale de cette matité. En effet, la circonférence du foie et de la matité hépatique offre de grandes différences dans les limites mômes de la santé, comme cela ressort des nombreuses mensurations faites par Frerichs. Il se peut encore que par le fait d'une anomalie de direction du foie, telle qu'on l'observe principalement dans tous les cas de ballonnement considérable de l'abdomen, le foie ne vienne toucher que par son bord tranchant les parois thoracique et abdominale antérieures. Enfin, il se peut que des anses intestinales contenant de Pair soient engagées entre l'organe et la paroi de l'abdomen et diminuent l'étendue de la malité ou la fassent même disparaître complètement. Ces conditions réservées, la diminution de la matité du foie devient un ^mptôme des plus importants pour le diagnostic de la cirrhose. Le lobe gauche du foie s' atrophiant en premier lieu, on est tout d'abord frappé par la sonorité extraordinaire de Tépigastre; plus tard, la matité peut encore être diminuée lans les parties de la paroi correspondant au lobe droit, au point que sur la ^arlie mamillaire elle se trouve réduite à 6 et même à 3 centimètres (Bam-

618 MALADIES DU FODE.

berger). Le meilleur éclaircissement pour le diagnostic résulte de la diminnlion progressive de l'organe d'abord tuméfié, comme on parvient à la conslater par des investigations répétées.

Ayant ainsi énuméré les uns après les autres les symptômes de l'hépatite iiterstitielle et apprécié l'enchaînement naturel qui existe entre eux, nous teminerons par un court aperçu qui devra retracer succinctement les prind|iHi traits de la maladie. Les malades appartiennent le plus souvent au sexe masculin, ils sont d'âge moyen ou déjà plus avancé et presque toujours adonnés aux eicès alcooliques. Le début de la maladie est accompagné de symptômes peu importants et assez obscurs : pression et tension à l'hypochondre droit; plus larement, lorsque l'enveloppe séreuse participe davantage à la maladie et se trouve enflammée plus fortement, on observe des douleurs dans la région du fine. L'agrandissement du foie, la dyspepsie, la flatulence, l'amaigrissement, tels sont les principaux phénomènes qui appartiennent à cette période. Peu à peu, et souvent après des années, le ventre se tuméfie sous l'influence d'un épanchement liquide dans sa cavité, sans toutefois que l'on puisse apercevoir en même temps un œdème des extrémités; le teint devient jaune sale, l'urine rouge foncé et riche en urates, les excréments ardoisés; les phénomènes dyspeptiques prennent une importance plus grande, l'amaigrissement fait des progrte. Dans cette période, le foie est diminué de volume, la rate presque toujours augmentée. Chez quelques malades, des hémorrhagies se font par l'intestin, la plupart présentent des tumeurs hémorrhoïdales. L'ascite croissante rend la respiration pénible, fait venir l'œdème aux jambes, aux parties génitales, aux téguments abdominaux. Enfin, après des mois ou des années, les malades meurent réduits à un amaigrissement extrême; souvent aux derniers jours se déclare un délire que remplace finalement un état comateux.

g /i. — Diagnostic.

Il n'est pas facile de confondre la cirrhose avec les maladies du foie décrites jusqu'«^ présent. Par contre, on peut se trouver bien embarrassé pour la distinguer du cancer ou de la tuberculose du péritoine. Dans ces dégénérescenres il se développe très-souvent une ascite comme dans la cirrhose, et égalemeat sans avoir été précédée d'autres phénomènes hydropiques; le cancer et te tubercules du péritoine rendent tout aussi bien les malades maigres et cachertiques de très-bonne heure, et comme il n'est pas rare que les tumeurs vienned comprimer le produit cholédoque, l'ictère peut encore accompagner ces dein affections. Pour bien établir le diagnostic difTérentiel de la cirrhose et desoh ladics que nous venons de mentionner, on doit s'attacher aux considératioif suivantes :

Dans des cas douteux, l'ascite et les autres symptômes qui appartienofol i l'un et à l'autre état pathologique doivent être attribués à une cirrhose rfi f^fi"* lorsqu'il existe une tuméfaction de la rate. Nous avons appris à connaître rrft tuméfaction comme un symptôme presque constant de la cirrhose. Par rontP. la rate ne participe pour ainsi dire jamais aux dégénérescences tuberculeuses ^

INFLAMMATION INTERBTmSLLE DU FOIE. 619

cancéreiiseg du péritoine ; ces dernières n'entratnent pas davantage une tuméfaction splénique d'une autre nature. — 2"* L'urine saturée, riche en matière colorante et en urates ; voilà un symptôme qui ne fait presque jamais défaut dans la cirrhose, tandis que l'urine des individus atteints de tubercules et de cancer, comme celle de tous les individus hydrémiques, est au contraire limpide et aqueuse. Si la fièvre se joint aux dégénérescences du péritoine, ou bien si la compression des reins et des vaisseaux rénaux par le liquide de Tascite rend la sécrétion de l'urine plus rare, alors il se peut bien que cette dernière montre un certain degré de concentration, mais les sédiments manquent le plus souvent et la coloration n'est pas aussi foncée que celle de l'urine des individus atteints de cirrhose. — 3° La certitude que le malade a été adonné à l'alcool est une preuve de cirrhose, car, dans la grande majorité des cas, cette maladie est due aux excès alcooliques, tandis que ces excès n'exercent aucune influence sur le développement du cancer ou des tubercules.

Nous signalerons au contraire comme signes de dégénérescence du péritoine plutôt que de cirrhose : 1^ une sensibilité étendue de l'abdomen à la pression ; 2^ un prompt développement d'ascite; 3** une perte rapide des forces; U"" l'existence d'un cancer ou de tubercules dans d'autres organes ; 5** des amas de tumeurs que l'on aperçoit dans le ventre souvent, il est vrai, seulement après la ponction ; 6"^ la présence de fibrine et, plus tard, d'un coagulum dans le liquide évacué par la ponction. — Le teint sui generis que l'on observe ordinairement sur les individus atteints de cancer et qui a son importance, quand il s'agit de distinguer les affections carcinomateuses d'autres maladies, ne peut guère servir à distinguer la dégénérescence cancéreuse du péritoine de la cirrhose du foie, attendu que dans cette dernière maladie la couleur des individus est également d'un jaune sale et très-semblable au coloris cancéreux.

Si, contrairement à ce qui se voit le plus souvent, l'hépatite interstitielle est reconnue ou soupçonnée dans sa première période, il faut chercher à empêcher, par la défense la plus absolue des spiritueux, que l'évolution de la maladie fasse de plus grands progrès. En même temps, il convient de mettre en usage le traitement indiqué contre l'hypérémie du foie, et avant tout l'application répétée de sangsues aux environs de l'anus et l'administration de laxatifs salins. Ces derniers se recommandent le mieux sous forme d'eaux minérales naturelles ou factices de Karlsbad, de Marienbad, de Hombourg, etc., attendu que de cette manière ils sont tolérés bien mieux que sans l'addition d'acide carbonique et de carbonates alcalins. Uuc fois que l'atteinte de la nutrition a fait des progrès, il faut donner la préférence aux sources qui contiennent en même temps de faibles quantités de fer, exemple le Franzenbrunnen d'Eger et le Ragoczy de Kissingen.

Arrivé à la seconde période, môme dès le début, on ne doit plus espérer que Ton sera assez heureux pour enrayer les progrès de la maladie. De même que le tissu de formation nouvelle qui vient combler une perte de substance de la peau

se rétracte jusqu'au moment où une cicatrice solide a pu se former, de inéine aussi on voit se contracter sans relâche le tissu conjonctîf nouTellement formé dans le foie, jusqu*au moment où apparaissent les suites fâcheuses que nous avons exposées au paragraphe 3. Alors aussi une guérison radicale est devenue absolument impossible, attendu que le tissu calleux ne peut plus jamais s'étendre de nouveau. — Le traitement de la cirrhose ne sera donc que puremeot symptomatique. Parmi les phénomènes de stase, celui qui doit, avant tout, attirer Tattention, c'est le catarrhe gastro-intestinal, attendu que ce catarrhe hâte l'amaigrissement et l'épuisement des malades. D'après les principes exprimés antérieurement, c'est précisément contre cette forme du catarrhe de l'estomac et de l'intestin qu'il convient le plus d'administrer les carbonates alcalins; mis en contact avec le mucus, ils en diminuent la viscosité, et de cette manière ils débarrassent plus facilement la muqueuse gastro-intestinale de la couche visqueuse qui y adhère. Les hémorrhagies de l'estomac et de l'intestin, ainsi que les hémorrhoîdes, doivent également être traitées suivant les règles indiquées plus haut, quelque faible que puisse être la chance de succès. — Quant à l'ascite, il faut se pénétrer avant tout de ce principe, que la ponction ne doit être entreprise qu'à la dernière extrémité; car l'ascite due à la stase sanguine dans le système de la veine porte se distingue précisément par la rapidité avec laquelle le liquide évacué se trouve remplacé par un épanchement nouveau, du moment que la pression du liquide, qui met obstacle à une transsudation nouvelle, est levée. Si, toutefois, on est forcé de procéder à la paracentèse, c'est surtout dans ces cas que Ton peut espérer retarder par la compression du ventre, au moyen de linges convenablement appliqués, la formation rapide d'une collection nouvelle. De même aussi, c'est précisément à cette forme de l'ascite que Ton peut appliquer l'observation exprimée autre part, que l'adminislration des diurétiques est aussi inefficace qu'irrationnelle. — La tâche h plus imporlanle dans le traitement de la cirrhose consiste à améliorer l'état des forces et de la nutrition du malade. Autant que le permet l'état des organes de la digestion,^n fera bien de prescrire une alimentation substantielle, secondée par un traitement ferrugineux, qui assez souvent est bien toléré et se montre d'une efficacité remarquable. Sur un individu atteint de cirrhose du foie et mort plus tard dans un accès d'hématémèse, j'ai pu voir que, sous l'influence d'nn traitement ferrugineux énergique et d'un régime composé principalement d'œofs et de lait, la quantité du liquide accumulé dans le ventre diminuait plusieurs fois pour faire de nouveaux progrès, lorsque le malade renvoyé de Thùpital ne recevait plus les mêmes soins ou bien lorsqu'une hémorrhagie de l'estomac étail survenue.

ARTICLE m.