CHAPITRE IIL

jj !•'. — Pathugénie et étiologio.

Il faut distinguer deux formes de foie gras. Dans la première, il se dépose dans les celluh*s hépatiques un excès de graisse venant du sang de la veine porte; dans l'autre, les cellules, dont la nutrition est troublée par un état patliologique du parenchyme hépathi(|ue, subissent une métamorphose régressive, par l'effet de laquelle il se manifeste dans leur intérieur des granulations de graisse, comme cela arrive pour d'autres organes dans des conditions analogues. Cette deuxième forme de dègénéresceiice graisseuse est un phénomène qui se manifeste à la suite de bien des maladies organiques du foie; déjà il en a été question à l'occasion de la cirrhose et nous y reviendrons encore plus souvent. Nous ne nous occuperons ici que de la première forme, du foie gras dans un sens plus restreint, ou, comme on pourrait la désigner d'après Frerichs, de Yinfiltration graisseuse.

Les conditions qui donnent naissance au foie gras semblent très-hétérogènes à une observation superficielle. En effet, d'une part, nous voyons cette dégénérescence se développer concurremment avec une production surabondante de graisse dans le corps entier, lorsque l'apport des éléments nutritifs est exagéré

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et que la consommation de ces mêmes éléments est diminuée; de l'autre, elle survient au milieu de Tamaigrissement extrême et des progrès incessants de ht consomption du corps. Toutefois ce contraste n'est qu'apparent, ces deux genres de conditions ayant cela de commun qu'elles augmentent la quantité de graisse contenue dans le sang : dans le premier cas, la graisse ou les substances, subissant dans le corps la transformation graisseuse, sont amenées du dehors; dans le second, c'est la graisse du tissu cellulaire sous-cutané et d'autres parties du corps, où ce produit est déposé en quantité considérable, qui se trouve résorbée et mêlée au sang.

Si nous examinons de plus près le premier mode de développement du foie gras, nous apercevons que les individus les plus exposés à contracter cette affection sont ceux qui mangent et boivent en abondance et ne se donnent que peu de mouvement. Les influences auxquelles ils sont soumis en menant ce genre de vie sont très-analogues aux conditions dans lesquelles on plac« les animaux que l'on se propose d'engraisser : on sait que ceux-ci ne doivent pas travailler, qu'on les enferme dans Tétable où on les gorge de quantités énormes d'hydrates de carbone. Hais de même que tel animal est engraissé facilement et rapidement et tel autre point ou tardivement, de même aussi on remarque chez les hommes qu'en vivant de la même manière, les uns se chargent d'embonpoint et gagnent un foie gras, tandis que les autres restent maigres et conservent le foie sain. Les causes de cette prédisposition individuelle que certaines personnes tiennent de naissance ou de famille, comme aussi les causes de Timmunilé (fui préserve d'autres individus de l'obésité et du foie gras, sont encore inconnues. Elles peuvent aussi bien consister dans la plus ou moins grande facilité avec laquelle se fait Tassimilalion des aliments que dans le renouvelle-' ment plus ou moins prompt de la substance organique. Lorsque la disposition est bien prononcée, la maladie paraît se développer, quel que soit le genre de nourriture, pour peu qu'il en soit pris des quantités plus fortes que celles absolument nécessaires pour réparer les perles; si la disposition est au contraire faible, la maladie ne se manifeste qu après une consommation immodérée de graisse, d'hydrates de carbone et surtout de spiritueux. Ces derniers paraissent agir principalement en ralentissant la nutrition; toutefois ce fait n'est pas encore suffisamment prouvé.

Depuis longtemps déjà on a été frappé de la fréquence du foie gras chez les individus atteints de tubercules pulrnooidres. On a souvent cherché à expliquer le rapport entre ces deux maladies par l'obstacle à la respiration qui devait avoir pour conséquence, disait-on, une oxydation incomplète des hydrates de carbone et par le fait même leur transformation en graisse. Toutefois, comme le foie gras se développe rarement dans d'autres maladies du poumon qui compromettent également la respiration, et comme, d'un autre côté, les tubercules osseux ou intestinaux, les affections cancéreuses et d'autres affections, suivies d'amaigrissement, entraînent souvent cette maladie du foie, on ne peut plus considérer l'obstacle à la respiration comme la seule cause de la manifestation du foie gras dans la phthisie pulmonaire. Budd et Frerichs partagent Top uion exprimée pour la première fois par Larrey, d'après laquelle le foie gras

dérive de raiigmenlation de la richesse du sang eu graisse, augmentation qui doit être la suite de Famaigrissement et de la résorption des éléments graisseux des autres organes. L'huile de foie de morue, que l'on fait prendre actuellement en grande quantité à la plupart des individus atteints de phthisie, n*est peut-être pas sans influence sur le degré de la dégénérescence, quand déjà elle existe.

J 2. — Anatomie pathologique.

Les faibles degrés de l'infdtration graisseuse ne modifient ni la grandeur ni l'aspect du foie et ne peuvent être reconnus qu'an microscope. — Dans les degrés élevés, le foie est agrandi, mais généralement aplati, et à bords plus épais et arrondis. L'agrandissement et l'augmentation de poids de l'organe sont faibles dans bien des cas et trés-considérables dans d'autres. L'enveloppe péritonéale du foie gras est transparente, brillante et polie, quelquefois elle est traversée par des vaisseaux variqueux. La couleur de la surface du foie est, suivant le degré de rinfiltratioii, ou jaune rougeàtre ou d'un jaune pur. Souvent on remarque (lue la teinte jaune est interrompue par des taches et des dessins rougeàtres qui correspondent aux environs des veines centrales. La consistance du foie est diminuée, elle a quelque chose de pâteux et conserve facilement l'impression du doigt. En l'incisant on rencontre peu de résistance. Si l'on fait chauffer la lame du couteau, elle se couvre d'un enduit graisseux. Les surfaces divisées, qui ne laissent écouler que peu de sang, sont également d'un jaune rougeàtre ou jaunes et montrent souvent les taches et les petits dessins rouges mentionnés plus haut.

Sous le microscope, les cellules agrandies et généralement un peu arrondies, paraissent, selon le degré de l'affection, ou remplies de fines gouttelettes de graisse, on biei^ ces gouttelettes se sont réunies en (juelques gouttes plus grandes, ou bien enfin quelques cellules hépatiques sont entièrement ou en grande partie occupées par une seule et grande goutte. — L'infiltration débute toujours par la périphérie des lobules ou îlots, par conséquent dans le voisinage des veines interlobulaires, ramifications terminales de la veine porte; dans quelques cas rares seulement, elle s'étend jusqu'au voisinage des veines centrales. Ces dernières, étant épargnées, donnent lieu aux taches rouges dont le foie coloré en jaune est parsemé; et lors même que l'infiltration va jusqu'à elles, les cellules du centre sont généralement beaucoup moins chargées de graisse (jue celles de la périphérie.

L'examen chimique du parenchyme hépatique permet de constater souvent une énorme richesse en graisse. Vauquelin a trouvé dans un foie gras avancé jusqu'à /»5 pour 100 de graisse. Frerichs, dans un cas, ^3 pour 100, et dans la substance du foie débarrassée de toutes les parties aqueuses, jusqu'à 78 pour 100. — La graisse consiste, d'après Frerichs, en oléine et en margarine en proportions variées, et en quelques traces de choleslérine.

Une variété du foie gras, c'est la forme désignée par Home et Rokitansky sous le nom de foie de rire. Les changements de tissu restent les mêmes, mais on y remarque une sécheresse semblable à celle de la cire, un éclat particulier et une coloration jaune intense.

g 3. — Symptômes et marche.

Dans la plupart des cas de foie gras, les symptômes subjectifs manquent et môme les symptômes objectifs ne se révèlent que lorsque la maladie vient à atteindre un degré élevé. Le foie des individus chargés d'une grande obésité ou bien celui des personnes atteintes de tubercules pulmonaires doit être examiné de temps à autre, môme sans que ces personnes accusent quelque souflfrancedu côté de cet organe. Si Ton trouve chez ces individus un agrandissement du foie, que l'on reconnaît d'autant plus facilement que le foie est ordinairement peu allongé, que ses bords sont plus épais et qu^il descend plus bas à cause de la laxité de son parenchyme (Frerichs), si en même temps le foie ainsi agrandi est indolent, à surface lisse, d'une résistance faible, au point que le bord inférieur ne peut ôlre bien senti, ces symptômes suffisent pour poser le diagnostic du foie gras, à cause de la grande fréquence de la coïncidence de cette dégénérescence avec les états susnommés.

Lorsque le foie gras arrive à un développement extrême, comme cela se rencontre principalement chez les individus intempérants, il peut se produire, comme pour chaque agrandissement un peu considérable du foie, une sensation de trop-plein dans l'hypochondre droit. Si la richesse en graisse s'étend également sur les téguments abdominaux, sur l'épiploon et sur le mésentère, U réplétion du ventre et la 'tension de la pjiroi abdominale peuvent empêcher les mouvements du diaphragme et gêner la respiration. Chez ces sortes d'individus, la sécrétion des glandes sébacées peut se trouver augmentée à un tel point que leur peau paraît luisante et que lorsqu'ils transpirent la sueur dégoutte en grosses perles de l'enduit poisseux qui couvre la peau du visage ; cet étal de l'enveloppe cutanée, due à la même cause que le foie gras, a souvent été considéré comme un symptôme de celte maladie.

Le foie gras n'occasionnant, pour ainsi dire, jamais de grandes souffrances, la bile se rencontrant dans la plupart des autopsies en quantité à peu près anormale et de composition normale, les foies gras se laissant généralement bien injecter et les signes de stase dans les organes abdominaux manquant presque toujours, l'opinion a pu se répandre de plus en plus que l'infiltration graisseuse ne trouble pas les fonctions de l'organe et qu'elle n'exerce aucune inthieuce fâcheuse sur la circulatiouv Cependant, cette idée ne paraît fondée qu'en ce qui concerne les degrés inférieurs et moyens de la dégénérescence graisseuse. Lorsque le mal a été plus développé, on ne trouve généralement après la mort que peu de bile dans les canaux biliaires et des matières fécales peu colorées dans les intestins. Même pendant la vie, la faiblesse de constitution de ces individus, surtout leur peu de tolérance pour les émissions sanguines, annonce un Irouble dans les fondions du foie. L'existence d'une stase légère à l'entrée du foie, dans les vaisseaux sanguins comprimés dans l'intérieur de cet organe, se reconnaît, d'après Frerichs, rien qu'au développement variqueux des veines qui rampent sur son enveloppe. 11 ne se produit, il est vrai, ni gonftement de la rate ni ascite: cependant les catarrhes de l'estomac et de l'intestin de ces malades semblent as

moins eu partie reconnaître celte stase sanguine pour cause. Rilliet et Barthez ne considèrent même pas comme invraisemblable que les diarrhées profuses que Ton rencontre chez les malades tuberculeux porteurs de foies gras et qui ne coïncident avec aucune maladie appréciable du tissu de l'intestin, dépendent de la dégénérescence du foie. Un langage absolument semblable est celui de Schoenlein et de Frerichs. Moi-môme j*ai rencontré des malailes non tuberculeux atteints de diarrhée opiniâtre et présentant à Tautopsie, pour toute anomalie des organes abdominaux, des foies gras monstrueux.

g 4- — Traitement.

L'indication causale réclame impérieusement une niodificaliou de la manière de vivre, lorsque le foie gras est du à rinlempérance. Ici les conseils vaguement donnés ne servent à rien, parce qu'ils ne sont pas suivis. Aussi faut-il prescrire à ces malades le nombre d'heures pendant lesquelles ils doivent se promener, il faut leur défendre sévèrement de faire leur sieste, il faut donner des indications précises pour la composition des repas, d'où doivent être exclues avant tout les substances grasses. Le soir, il ne faut permettre qu'une soupe à l'eau et des fruits cuits. L'usage du café et du thé doit être restreint, celui de l'alcool interdit. Lorsque le foie gras se joint à une maladie de consomption, surtout la tuberculose pulmonaire, nous ne sommes presque jamais en état de satisfaire à l'indication causale.

Depuis longtemps on cherche à remplir Yindication morbide*- par des médicaments capables d'augmenter la sécrétion biliaire. Même dans l'état actuel de nos connaissances en physiologie, nous devons admettre qu'en réussissant à remplir ce but, on exercera la plus heureuse influence sur la guérison du foie gras. On trouve dans la veine hépatique moins de graisse (jue dans la veine porto. Frerichs a observé qu'à mesure que le contenu en graisse dos cellules hopaticjuos augmentait, les produits de leur activité sécrétante diminuaient; et nous ne pouvons guère douter (jue, dans les conditions normales, la graisse amenée au foie ne soit consommée pour l'élaboration de la bile, et par conséquent, on fora disparaître l'excédant de graisse dans les cellules hépatiques on augmentant la sécrétion biliaire. Cependant, plus on comprend l'urgence de cette indication, plus aussi on sait coml)ion il est difficile d'y satisfaire. Nous ne pouvons plus guère espérer qu'un extrait végétal indifférent soit en état d'activer cette sécrétion, depuis que nous ne voyous plus dans la bile qu'un produit de sécrétion inutile à la digestion, ou au moins d'une importance très-secondaire, et dont la quantité et la (pialité changent à mesure (juc le renouvellement de la substance animale est accéléré, ou ralenti ou altéré. 11 est possible que les sucs végétaux nouvellement exprimés de pissenlit, de chélidoine, etc., à titres de cures printanières, exercent une influence favorable; mais il est probable que cette influence dépend principalement des changements dans la manière de vivre, les individus soumis à ce traitoment devant se lever de bonne heure, vivre sobrement et prendre beaucoup d'exercice. Il n'en est plus de même des cures de Karlsbad, de Marienbad, de Hombourg, de Kissingen, etc. Certes, la manière de vivre si

rationnelle, à laquelle on est astreint dans ces localités, doit avoir sa part aux succès que Ton y obtient; mais Tinfluence que produit sur le renouvellement organique Tingestion abondante et continuelle des solutions salines, si actives, n'est pas d'une moindre importance. Le fait de la prompte disparition de Texcédant de graisse accumulé dans le corps par l'usage de ces sources est suffisamment connu. On sait que la plupart des malades, après un séjour d'un mois à Karlsbad, en reviennent bien plus sveltes et plus élancés qu'ils ne l'avaient été avant d'y arriver. De simples voyages à pied combinés avec le genre de vie le ]>lus sobre n'ont certainement pas le môme résultat. On a construit des hypollièses très-grossières sur les effets des eaux alcalines salées; on est allé jusqu'à comparer le corps d'un baigneur de Karlsbad à une savonnerie, et à considérer les selles caractéristiques, si connues, comme un produit de saponification formé par la graisse éliminée du corps et combinée avec la soude qui y est introduite. Il ne nous est pas permis d'attendre qu'il nous vienne une meilleure explication, et nous devons après comme avant, continuer d'envoyer à ces eaux les individus atteints d'obésité générale et d'infiltration graisseuse concomitante du foie. — S'il arrive quelquefois que l'on y envoie également les individus dont le foie gras est la conséquence d'un grand amaigrissement, le malade ou le médecin s'étant ainsi trompés sur la signification de l'affection du foie, on doit regretter le conseil d'aller à Karlsbad comme une erreur grossière. — Les contre-indications des sources alcalines salées sont toutes tracées. — S'il existe un appauvrissement du sang, on doit essayer avec de grandes précautions si le Frauzensbruunen d'Eger ou le Ragoczy do Kissingen peut être supporté. Dès que cela n'a pas lieu, on doit se borner à régler le régime et le genre de vie. Ces mesures sont encore nécessaires, lorsque les malades atteints de foie gras montrent de la disposition aux diarrhées.