CHAPITRE V

g 1«'. — Pathogénic et étiologic.

Le foie est si souvent atteint de carcinome, que, selon les observations de Rokitansky, sur cinq cas de dégénérescence carcinomateuse dans les différents or^nes il se présente à peu près un cîincer du foie, et qu'Oppolzer l'a trouvé sur ûOOO cadavres en tout r)3 fois, par conséquent dans la proportion de 1/80. — Dans bien des cas le cancer du foie s'est jeté primitivement sur cet orpne, dans d'autres il a été précédé d'un cancer de l'estomac, du rectum ou d'autres organes. Son développement est surtout fréquent après l'extirpation des tumeurs cancéreuses péripbériques.

Les causes du carcinome du foie sont aussi obscures que les causes du cancer en général. Les malades, il est vrai, sont rarement embarrassés, quand on les interroge sur la cause qui a pu leur procurer leur maladie, mais ces sortes d'allégations ne prouvent rien et l'étiologie véritable du cancer du foie n'en est pas mieux connue.

Jj 2. — Anatomie pathologique.

Des diverses formes du carcinome celle qui dans le foie se présente le plus souvent est Venréphaloîde. KUe forme des tumeurs tantôt circonscrites et à contours bien nets, tantôt elle se répand entre les cellules d'une manière diffuse et sans démarcation bien évidente. Dans le premier cas, on rencontre dans le foie des tumeurs arrondies ou plus fréquemment mamelonnées et lobées, enveloppées d'un tissu cellulaire délié et très-vasculaire et montrant souvent aux endroits où elles touchent le péritoine un aplatissement ou même une dépression légère, une « ombilication cancéreuse t>. La grandeur et le nombre de ces tumeurs varient, on les trouve depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une tète d'enfant, tantôt en petit nombre, tantôt en quantité infinie. Celles qui sont situées près de la périphérie de l'organe donnent lieu à des protubérances saillantes. La consistance de ces tumeurs varie entre celle d'un lard compacte et de la pulpe cérébrale. Les cancers mous, lorsqu'on les exprime, laissent échapper ^n lait cancéreux très-alxMulant; ceux qui sont plus durs n'en donnent qu'une faible quantité. Enfin la couleur de ces tumeurs varie entre le blanc laiteux et le rose, suivant qu'elles sont pauvres ou riches en vaisseaux; elles peuvent même 4tre colorées en rouge foncé par des extravasations sanguines ou en noir par des dépôts pigmentaires. — Dans la partie du parenchime hépatique qui a échappé à la dégénérescence, on rencontre généralement une hypérémie considérable qui doit contribuer beaucoup à l'agrandissement souvent si énorme de l'organe. Assez souvent le parenchyme hépatique se trouve coloré en jaune intense par la compression des voies biliaires et la stase biliaire qui en résulte. Immédiatement

63/l NALADllilS DU FOIE.

autour des tumeurs caucéreuses les cellules hépatiques sont ordinairement le siège d*une dégénérescence graisseuse. Dans Tenveloppe du foie, immédiatement au-dessus des protubérances cancéreuses, il se développe, et presque toujours de bonne heure, une péritonite partielle chronique. Cette péritonite a pour résultat répaississemcnt de cette enveloppe et son adhérence avec les oignes voisins; dans d'autres cas, il s'y développe des masses cancéreuses qui s'étendent ensuite à tout le péritoine. L'ombilication cancéreuse est due, dans le carcinome du foie, comme dans la plupart des autres carcinomes, à uue atiiophie des parties les plus anciennes du néoplasme, par suite de laquelle il y a dégénérescence graisseuse des éléments celluleux et racornissement consécutif; mais quelquefois aussi ou observe des cas de cancer du foie dans lesquels cette formation régressive s'étend à toute la tumeur dont il ne reste en définitive qu'une matière jaune, gnimeleuse, enfermée dans un tissu cellulaire rétracté (l'ancienne charpente do cancer). Si l'on trouve des cancers plus récents à côté de ces masses cicatricielles, on ne peut conserver aucun doute sur la nature de ces dernières; si m contraire cela n'a pas lieu, il doit être difficile de décider si l'on se trouve réellement en présence d'un cancer guéri ou d'un résidu d'autres processus pathologiques. — Il est rare que l'cncéphaloide se ramollisse et détermine par s fonte une péritonite aiguë ou des hémorrhagies dangereuses dans la cavité abdominale.

Dans la deuxic^me forme décrite par Rokitansky sous le nom de rancir infiUrty on trouve des parties plus ou moins grandes du foie transformées en matiènr cancéreuse blanche. Les vaisseaux et les conduits biliaires oblitérés, entouré? de rudiments de cellules hépatiques atrophiées ayant subi la dégénérescence graisseuse ou renfermant du pigment biliaire, parcourent souvent cette misse blanche à la manière d'une charpente grossière, jaunâtre. A la périphérie de h dégénérescence, le cancer infiltré passe insensiblement au parenchyme normaL et il s'y trouve des endroits où prédomine encore le cancer et d'autres où ce sont les cellules hépatiques qui l'emportent.

Le canœr alvéolaire ou colUnile, qui a son siège presque exclusivement dans l'estomac, dans l'intestin et dans le péritoine, envahit dans quelques cas rares le parenchyme hépatique en partant de la séreuse. Dans un cas observé par Lusrbki, le foie était métamorphosé presque tout entier en une masse informe offraot li structure du cancer alvéolaire.

Il arrive plus rarement encore que dans le foie on observe de petites nodosité isolées ayant la texture du cancer épilhcHial (i).

J:J 3. — SYiiiplômos cl marche.

Les symptômes du cancer du foie sont toujours obscurs au commencement: plus tard la maladie se reconnaît ordinairement avec facilité, cependant il 9 présente des cas dans lescfuels le diagnostic ne devient certain qu'après la in*»ri — Les premières plaintes des malades ont encore pour objet dans le ranciT*

il) C'vfii aJors un épiUiclioiiic ùccUulcs cyliiiUricjues. V. i.

foie, comme dans toutes les maladies de cet or^i^ane accompagnées de gonflement rapide et considérable, une sensation de pression et de tension à Thypochondre droit. Si les tumenrs siègent dans le voisinage de la surface et engendrent ainsi de bonne beure une péritonite partielle, le malade îiccuse dès le début de la maladie une sensation de douleur dans ta région du foie s'irradiant souvent jusqu'à l'épaule droite. La pression provoque dans la région de l'organe, dès le début, une douleur plus sensible que dans toutes les maladies du foie décrites jusqu'à présent, sauf Tbépatite parenchymateuse. Au bout d'un certain temps, le malade remarque souvent de lui-même que son coté droit bombe en avant et qu'une tumeur dure existe dans l'bypochondre droit. — Si les masses tuméfiées viennent à comprimer des brancbes d'un certain calibre de la veine porte, il se produit une ascilc modérée; si les masses cancéreuses qui végètent sur la face concave du foie compriment le tronc même du vaisseau, Fascite devient considé^rable; dans d'autres cas elle manque, mais cela n'arrive pas souvent, attendu que, abstraction faite même de la déplétion incomplète des vaisseaux, l'affection consécutive du péritoine doit avoir l'ascite pour résulUit. — Comme conséquence de la stase sanguine, nous devons signaler en outre le catarrhe de l'estomac et de rintestin, qui très-souvent complique le cancer du foie en dehors même de toute participation de ces organes à la maladie cancéreuse. La rate est rarement augmentée de volume, peut-être parce que l'hydrémie favorise de bonne heure le développement de l'ascite et parce cpie la pression du liquide épanché empêche le gonflement de la rate. — Il en est de l'ictère comme de l'ascite. La compression de quelques forts conduits biliaires fait naître une stase biliaire partielle et un ictère modéré; cependant les conduits encore libres laissent écouler assez de bile dans le duodénum pour conserver aux selles leur couleur normale. Si au contraire le conduit cholédoque vient à être comprimé, la stase biliaire est générale, l'ictère acquiert une intensité considérable et les selles se décolorent. Dans plus de la moitié des cas, ni l'un ni l'autre n'a lieu et l'ictère manque absolument. Comme la plupart des maladies organiques du foie se passent sans ictère, la présence de ce phénomène, dans les cas où l'on ne sait si l'augmentation du volume tient à un cancer ou à un autre état pathologique, donne un haut degré de probabilité à l'existence d'un cancer, mais d'après ce que nous venons de voir, l'absence de l'ictère ne doit pas être considérée comme un signe négatif du carcinome.

En même temps que les symptômes énumérés se dessinent lentement, l'habi • tude extérieure des malades, leur aspect cachectique, leur émaciation, la flaccidité fie la peau, le léger œdème autour des malléoles, permettent de soupçonner le Knal cancéreux. Chez certains individus, le marasme ne survient que tard, et tout en portant sur le foie de grandes tumeurs perceptibles au toucher, ils se conservent aussi frais et aussi bien nourris que certaines femmes atteintes de cancer rie la mamelle Irès-élendu, mais non ulcéré. Cependant les suites fi\cheuses pour la santé générale et la nutrition, quoique difficiles à comprendre lorsque le i^arcinome n'est pas ulcéré. Unissent également par se déclarer chez ces malades. Kls tombent dans le marasme comme les autres, et arrivés à un épuisement ex- Krême, ils périssent au milieu des symptômes de l'hydropisie. Comme pliéuo-

mènes ultimes, on remarque assez souvent des thromboses dans les veines crurales, des catarrhes folliculaires du gros intestin et souvent, peu de temps avant la mort, le muguet envahit la cavité buccale.

L'examen physique donne des renseignements extrêmement utiles dans les cas où de grandes tumeurs cancéreuses existent dans le foie. Dans aucune des affections décrites jusqu'à présent, cet organe n'atteint le développement auquel il peut arriver dans la dégénérescence carcinomateuse. C'est précisément le foie tuméfié par un carcinome qui soulève le plus ordinairement les fausses côtes, les pousse en dehors et donne lieu à une saillie évidente du ventre, saillie qui permet souvent de reconnaître la forme du foie et qui peut s'étendre de l'hypochondre droit jusque sous le nombril et dans l'hypochondre gauche. A la palpation, on sent le plus souvent très-manifestement les limites de l'organe durci et les protubérances plus ou moins saillantes de sa surface, qui sont presque pathognomoniques. Lorsque l'enveloppe péritonéale qui couvre les tumeurs est le siège d'une inflammation récente, on sent et l'on entend quelquefois un frottement manifeste dû aux mouvements du foie pendant la respiration. S'il existe une ascite considérable, l'examen direct de la surface du foie peut devenir plus difficile; mais si l'on a soin de chasser le liquide en enfonçant rapidement les doigts, on peut au moins parvenir à constater, à n'en plus douter, l'agrandissement et l'augmentation de consistance du foie.

Dans la plupart des cas, les symptômes que nous venons d'énumérer etb marche décrite de la maladie rendent le diagnostic du cancer facile (1); qaelqu^ fois cependant il devient difficile, même impossible, comme nous l'avons annoocé plus haut. S'il y a infiltration cancéreuse, ou bien s'il se développe dans la profondeur de l'organe des nodosités peu volumineuses et peu nombreuses, IV grandissement du foie peut n'être pas considérable, et même dans les cas où il proémine sous les fausses côtes on ne trouve pas à la palpalion l'état caractéristique de la surface. La sensibilité manque ou elle est faible, parce que rarement il arrive que dans ces sortes de cancers l'enveloppe séreuse soit enflammée. Il en est de môme de l'ascite et de l'ictère, dont l'absence provient de ce que ni les branches de la veine porte ni les voies biliaires ne sont sensiblement comprimées. Dans de pareilles conditions, souvent il n'est possible de soupçonner avec quelque raison la maladie qu'en voyant les progrès lents d'une cachexie qui ne peul être expliquée autrement, en rabsence de tout trouble dans les fonctions de ^o^ ganismc. Encore faut-il, pour confirmer ce soupçon, que l'on ait pu réussira exclure les carcinomes de rulérus, de l'estomac et d'autres organes dans lesquels il est plus facile de connaître la dégénérescence cancéreuse. La probabilité ilo cancer du foie est plus grande encore, si le marasme de mauvais augure s'f>'l développé à la suite de l'ablation d'un cancer périphérique. — Lorsque, h rOt* crnii cancer du foie, exempt d'agruiidissenient et d'endolorissenieut cousidiTal'lf de l'organe, exempt également d'ictère et d'ascite, il existe un cancer de Tr^lomac, une maladie de Bright ou d'autres affections qui, à elles seules, suIIIm*!»»

(l) Pour le (liajçnoslic du cancer hépatique avec les tumeurs d*échinocoques multil'vnbir^ \oyez la note annexée au chapitre YllL V. C

TUBERC!tJLOSE DU FOIE. 637

pour expliquer le marasme, alors il se peut que Ton ne soit même pas en état de soupçonner la maladie.

g /i. — Traitement.

Il ne peut être question d'opposer au cancer du foie une médication efficace et radicale. Dans la plupart des cas, on doit se borner à soutenir aussi longtemps que possible les forces par une nourriture convenable. Si le foie est rendu trèsdouloureux par une péribépatile intense, on doit appliquer quelques sangsues et couvrir le foie de cataplasmes chauds; presque toujours il en résulte une diminution des douleurs. — L'ascile compliquant le cancer du foie peut exiger la ponction dans les conditions d'urgence que nous avons signalées ailleurs.