STASE BILIAIRE DANS LE FOIE

dans les tubes droits on trouvait de préférence les masses noires semblables au charbon (1).

g 3. — Symptômes et marche.

Lies symptômes caractéristiques de la stase biliaire sont presque toujours précédés de prodromes. Ceux-ci consistent dans les symptômes de la maladie qui entraîne le rétrécissement et Tocclusion des voies biliaires; et comme cette maladie est le plus souvent le catarrhe du duodénum, on observe en général les signes du catarrhe gastro-duodénal. Lorsque ces signes existent depuis un temps plus ou moins long, l'extension du catarrhe sur le conduit cholédoque ou Tocclusion des canaux biliaires produite d'une autre façon, se manifestent presque toujours en premier lieu par la coloration foncée particulière de Turine et la couleur blanchâtre des selles. Mais ordinairement ce ne sont pas là les symptômes qui décident les malades à recourir au médecin, c'est plutôt la couleur jaune de leur teinte et de leurs yeux. La peau tantôt ne présente qu'une légère nuance jaunâtre, tantôt elle est d'un jaune safran, plus tard et dans les degrés les plus élevés de l'ictère, appelés mélanictère (ictère noir), elle peut devenir même couleur acajou. Dans les parties du corps pourvues d'un épiderrae mince, où les couches 'profondes du réseau de Malpighi, dans lesquelles le pigment a son siège, paraissent le mieux à travers les couches supérieures, la teinte ictérique est le plus marquée, tels sont le front, les ailes du nez, le pli du coude, la poitrine. Un fait très-caractéristique de l'ictère et qui a son importance pour distinguer la coloration ictérique de la peau d'autres genres de forte pigmentation, c'est la teinte jaune de la sclérotique^ teinte qui peut également devenir très-intense et assez foncée. Cette coloration de la peau et de la sclérotique disparaît complètement à la lueur de la lampe ou d'une bougie, ce qui rend rictère impossible à reconnaître aux heures de la soirée. Pour distinguer la coloration jaune des ttiuqueuses visibles extérieurement, il faut chasser sous la pression du doigt le sang des lèvres ou des gencives chez un individu atteint d'ictère, alors on verra une tache qui, au lieu d'être blanche, sera jaune. — Vurine tantôt n'est que légèrement brunie comme la bière légère, tantôt d'un brun fonce comme le porter; exposée à l'air, elle prend presque toujours une nuance verdàtre. En agitant l'urine ictérique, on obtient une mousse d'un jaune manifeste, de même aussi une bande de papier blanche devient jaui^e, lorsqu'on la trempe dans cette urine; ce procédé à lui seul peut suffire pour distinguer la matière colorante de la bile des autres matières colorantes renfermées dans l'urine. Une épreuve plus sûre est celle à l'acide nitrique contenant un peu d'acide nitreux. En ajoutant ce réactif, on fait passer insensiblement la couleur

(1) Indépendamment de ces lésions dues an dépôt de la matière colorante dans les cellules épitbélialos, j'en ai rencontré constamment une autre dans tous les reins ictéiiqucs que j'ai examinés jusqu'à prcscnl. C'est une iniUtration des cellules qui ne sont pas colon'cs en jaune, par t\p< j?r:uiula(ioiis ci «les jroutlolottes huileuses tn''S-abon«lantes. Dans certiiiis (as, les tubes urinifères en sont telleinr'nt remplis, qu'on ne saurait mieux les comparer qu'à cette nirnie allûration due à l'enqKtisonnement par le phosphore. V. C.

brune de la matière colorante de la bile au vert, au bleu, au violet, au roufe et enfin au jaune pâle. Pour pouvoir bien observer ces changements de coloration, on introduira l'urine dans un verre à Champagne ou dans une éprouvette, puis on laissera avec précaution couler un peu d'acide le long du bord (le manière à le faire arriver jusqu'au fond et à ne produire qu'un mélange successif et lent de l'acide et de l'urine. Il suffit de laisser reposer la liqueur pendant un temps assez court pourvoir les différentes teintes se dessiner immédiatement au-dessus de l'acide et la succession des couleurs que nous venons d'énumérer se laisse poursuivre complètement ou seulement en partie du haut en bas. La réaction peut être incomplète ou manquer entièrement, si l'urine a été longtemps exposée à l'air et a eu le temps de prendre une teinte verdàtre. D'après Frerichs, la réaction peut manquer de se produire, au contraire, dans l'urine de fraîche date et n'a lieu qu'après une exposition plus ou moins lonfine à l'air. — La méthode de Pettenkofer fait reconnaître, il est vrai, de très-faibles quantités des acides de la bile par la coloration pourpre que Ton obtient, lorsque Ton ajoute à la solution qui contient ces acides une très-faible quantité de sucre et ensuite de l'acide sulfurique concentré, que l'on a soin d'y verser goutte à goutte. Mais celte réaction n'est pas directement applicable, lorsque l'on est en présence, comme cela a lieu pour l'urine, de substances auxquelles l'addition de l'acide sulfurique tend également à communiquer une coloration foncée. Même en prenant la précaution de faire d'abord évaporer l'urine, puis en la traitant avec l'alcool, en la décolorant avec le charbon animal, en faisant évaporer de nouveau et à plusieurs reprises et dissoudre dans l'eau le résidu d'extrait alcoolique, on a réussi rarement par la méthode Pettenkofer à obtenir une réaction sensible qui décèle la présence des acides de la bile, surtout si l'on a employé Turine d'un ictérique. Pîir contre, lïoppe prétend constater leur présence en faisant chauffer jusqu'à ébullition une grande quantité d'urine mêlée à un lait de chaux, en filtrant, en faisant évaporer le |)ro(luit [iltré, lo fîiisant bouillir quelqiie temps avec uu graud excès d'acide chlorhydrique, évaporer ensuite de nouveau vi en soumettant enfui le résidu contenant de l'acide choloïdiqne à l'épreuve de Pettenkofer après avoir lavé à l'eau, extrait avec l'alcool, décoloré au charlwn animal et fait évaporer une dernière fois. C'est en suivant cette méthode que Kûhne a reconnu plusieurs fois la présence des acides de la bile dans Furinedes individus ictériques, et qu'il a pu considérer comme constante la présence de ces acides dans l'urine des malades.

En outre on trouve quelquefois du pigment biliaire dans la .vienr, ce qui communique une coloration jaune au linge des malades, coloration surtout sensible aux endroits où le malade a transpiré le plus. Plus souvent on a constaté la teinte jaunâtre dans le lait des nourrices.

La modification la plus frappante qu'offrent les selles lorsque la bile ne peut plus s'écouler librement dans l'intestin est leur décoloration plus ou moins complète. Lorsque les conduits excréteurs de la bile sont obstrués d'une manière incomplète, ou bien lorsqu'il y a stase biliaire partielle, la couleur des selles est terreuse; elle est argileuse lorsque le canal cholédoque ou hépatique est ubslniê ^nd'èrement. — La qwauUlé, de bile versée dans l'intestin pendant vinpt-qiiatre

STASE BIUAIRE DAMS LE FOIE. 6^9

heures, étant évaluée à environ 1 kilogramme, on conçoit facilement pourquoi ces masses décolorées sont ordinairement très-sèches en même temps. D*un autre côté, lorsque la bile ne peut plus arriver dans Fintestin, la résorption de la graisse se trouve interrompue ou au moins fortement diminuée, comme cela nous est enseigné par la physiologie; et c*est ainsi que s'explique le fait depuis longtemps connu, que les selles des malades ictériques sont bien plus riches en graisse qne les selles des individus sains. M. le professeur Trommer, en soumettant à l'analyse les selles de deux de mes élèves qui avaient pris exactement la même quantité de pain, de beurre et de rôti froid, mais dont l'un était ictérique et l'autre bien portant, trouva une quantité de graisse beaucoup plus forte dans les selles du sujet ictérique que dans celles du sujet sain. — Enfm, l'action de la bile sur le contenu de l'intestin parait en empêcher la décomposition putride, c'est pourquoi les malades dont la bile ne se déverse pas dans l'intestin souffrent généralement de flatulence, et les gaz qu'ils laissent échapper aussi bien que leurs excréments se distinguent par une odeur très-pénétrante et putride.

En même temps qu'ils présentent cette coloration anormale de la peau, de la sclérotique, de l'urine, de la sueur, du lait, cette décoloration des selles et les troubles occasionnés par l'absence de la bile de l'intestin, on trouve que la grande majorité des malades atteints d'un ictère d& à la stase biliaire maigrissenê rapidement et deviennent singulièrement mous ou apathiques. La nonarrivée de la bile dans l'intestin ne s'opposant pas à la digestion des substances amylacées ou des substances protéiques, l'amaigrissement, à moins qu'il n'existe en même temps un catarrhe de l'estomac et de l'intestin, ne peut guère trouver son explication que dans les modifications éprouvées par l'assimilation de la graisse. Ce fait que l'usure des éléments organiques peut être retardée par l'absorption d'une abondante quantité de graisse, a été prouvé expérimentalement par Bischoff, comme c^la a été dit page 196. La conséquence la plus évidente du fait doit être que la soustraction de la graisse aura un effet opposé, et surtout qu'il en résultera une consomption plus rapide de la graisse accumulée dans le corps. Même les exceptions qu'offrent certains individus ictériques, qui se maintiennent dans un état de nutrition convenable, bien qu'il n'arrive pas de bile dans leur intestin, ne prouvent rien contre cette explication. En effet, on a remarqué que la plupart des chiens sur lesquels on pratique une fistule biliaire artificielle maigrissent considérablement, mais que quelques-uns, les plus voraces d*habitude, ne présentent aucun trouble de la nutrition; de même on a observé que parmi les ictériques, ceux qui conservent un fort appétit et de bonnes digestions, ne maigrissent point. De là on peut conclure tout naturellement que le défaut de graisse peut être remplacé par une absorption plus abondante de substances protéiques et d'hydrates de carbone. — Du reste, on ne saurait nier la possibilité de ce fait que par la stase biliaire, les autres fonctions du foie, telles que la formation de sucre et l'influence que cette glande exerce probablement 9ur la régénération des corpuscules sanguins, subissent des perturbations qui peuvent exercer une influence fâcheuse sur la nutrition.

Un phénomène qui paraît se rattacher intimement à l'amaigrissement et à l'affaiblissement, c'est le ralentissemeni du pouls chez les individus atteints

d*ictère (1). Il n'est pas nécessaire qae Ton fiasse remonter ce symptôme jusqu'au mélange avec le sang des éléments de la bile et d'assimiler Teffet de ces éléments à ceux de la digitale, attendu que dans la cura famis et pendant h convalescence des maladies graves, le même ralentissement du pouls s'observe après la cessation de la fièvre.

Il en est autrement de \2idétnangeais(m pénible qui tourmente beaucoup d'individus atteints d'ictère. On a voulu attribuer ce symptôme à l'état de séchoesse et de rudesse de la peau chez les individus ictériques, parce que le marasme sénile offre également un phénomène analogue. Cependant, la fréquence de b démangeaison dans Tictère et sa rareté dans le marasme font supposer qu'elle dépend plutôt d'une irritation des nerfs cutanés par le pigment déposé dans le réseau de Malpighi. Il est très-vrai que dans les degrés les plus élevés de Tidère, souvent la démangeaison ne se produit pas, et qu'elle peut au contraire devenir très-fatigante dans les degrés modérés de cette maladie; de plus, elle se bit presque toujours sentir périodiquement : voici donc des particularités qui s*eipliquent difficilement, si le symptôme en question doit dépendre de TirritatioQ produite par le pigment biliaire. ^

La xanthopsiey c'est-à-dire un trouble de la vue qui fait voir les objets en jaune, est un phénomène bien rare dans l'ictère. On peut se demander s'il tient à une coloration jaune des milieux transparents de l'œil ou à une innerralion anormale, et s'il constitue ainsi un des premiers symptômes de l'acholie sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

La marche et les terminaisons de la maladie dépendent principalement <le la possibilité d'éloigner les obstacles à l'évacuation de la bile. Ces obstiicles peuvent céder prompleraent, ou tard, ou persister. Dans le premier cas, les symptômes de la stase biliaire disparaissent assez vite après l'éloignement de la cause obstruante et la maladie se termine par gnérison. Les selles commencent par être plus colorées. Bientôt disparaissent la couleur foncée de l'urine et les phénomènes qui dépendent de Timbihition des tissus par les sucs nourriciers pi^ mentes. C'est la coloration de la peau qui se dissipe le plus tard, surtout quand l'épiderme est très-épais. Si l'on a pu constater un agrandissement du foie laûl qu'un obstacle s*ctait opposé à Técoulement de la bile, ce symptôme s'évanouit comme les autres, aussitôt que récoulemcnt peut de nouveau suivre son coUR. De même aussi les forces et la nutrition retournent promptemeut à leurélal normal.

Si la stase biliaire dure plus loniijtemps ou qu'elle dépende d'obstacles qu'il est impossible d'éloigner, rictère arrive à sou summum d'intensité etlanutn-

' (1) Le ponU, dans l'ictère simple/ est non-seulement ralenti, mais aussi changé danssanfMi*

Fir.. 10. — Ictère.

sentation^aphique, et cela constamment, de la façon ci-contre, d'après Marcy. V^. C.

STASE BILIAIRE DAMS LE FOIE. 651

Uon des malades peut être atteinte assez gravement pour qu'ils succombent enfin au marasme et à Yhydropisie.

Dans quelques cas rares, la fm est hâtée par Tapparition i'hémorrhagies gastro'intestinaks. Ces dernières prennent naissance de la même manière que dans la cirrhose et dans la pyléphlébite. La compression des capillaires par les voies biliaires dilatées arrête Técoulement du sang des vaisseaux gastriques et intestinaux, tout autant que, dans ces deux maladies, la compression des vaisseaux hépatiques par le tissu conjonclif en voie de rétraction ou Tobluralion de la veine porte peut arrêter cet écoulement. Indépendamment des obstacles mécaniques à récoulemenl du sang, il fout encore prendre en considération, pour expliquer ces'hémorrhagies, le trouble dans la nutrition des capillaires gastrointestinaux, et cela d'autant plus que dans le cours de Tictère il se présente encore des hémorrhagies d'autres organes, surtout de ia peau, sous forme de pétéchies. A plusieurs reprises nous avons insisté sur ce fait que la disposition aux hémorrhagies, la diathcse dite hémorrhagique, ne peut trouver son explication que dans un trouble dans la nutrition des parois vasculaires, et qu'un pareil trouble se rencontre très-communément dans les cachexies avancées.

Une complication encore bien plus sérieuse, c'est Vexplosion de troubles graves de Finnervation pendant la durée de l'ictère. Quelquefois ces troubles commencent par des délires ou des convulsions, mais ordinairement il y a dès le début prédominance de symptômes de paralysie. Les malades tombent dans un assoupissement insurmontable et meurent enfin dans le coma. Henoch fait remarquer qu'Ilippocrate connaissait déjà le fâcheux pronostic qu'il fallait tirer de ces phénomènes, en disant : Ex morbo regio fatuitas atU shipidUas mala esi. Il n'est pas permis d'attribuer à un empoisonnement du sang ces phénomènes cérébraux; il paraissent provenir plutôt de ce que la stase biliaire, surtout lorsqu'elle entraîne la fonte du parenchyme décrite au paragraphe précédent, suspend les fondions du foie et arrête complètement l'élaboration même de la bile. Le fait que, dans ces conditions, des produits de décomposition anormaux, exerçant une influence toxique sur le sang, peuvent prendre naissance, a été déjtà menlionné page 617. Il faut que l'on sache que les symptômes de Facholie peuvent se manifester dans l'ictère simple, déterminé par stase biliaire, et l'on ne doit pas se hâter d'en conclure immédiatement à la présence de l'alruphie jaune du foie que nous exposerons au chapitre XI (1).

Vexnmen physique ne fait reconnaître aucun gonflement du foie dans les degrés inférieurs de la stase biliaire. Dans les degrés plus élevés, au contraire, tels qu'on les observe surtout à la suite d'une occlusion complète du conduit

(1) J'ai en plusieurs fois l'occasion de vérifier ce fait que des accidents cérébraux très-graves, du délire, se déclaraient pendant les derniers jours de la vie chez les ictérîques, à Tautopsie desquels on trouvait un obstacle à l'écoulenient de la bile causé par des calculs ou des tumeurs cancéreuses. Dans ces cas, lexainen aiialoniique du foie ne révélait nullement l'atrophie et la destruction des cellules hépatiques, iiui sont caractéristiqufs do l'alrophif» jaune ai^uo du foir, mais seulement l'intiltratinn de cc< relluies par le pijçmont biliniro. Aussi j)ens(>ns-n(»us quo l'cnsendilo de syiiipt«unf's qu\)n appollo ictère jçrave, ictère lyphoido, etr., répcmd à plusit'urs états pathologiques du foie, parmi lesquels se trouve la lésion aiq)elée atrophie jaune aipië par Rokitanskv. V. ('..

hépatique et du canal cholédoque, la palpation et la percussion permettent sonvent de constater une augmentation de volume très-considérable. La surface paraît lisse et, la consistance de Torgane étant augmentée, son bord se sent trèsdistinctement. Lorsque le conduit cholédoque est obstrué, on peut sentir parfois la vésicule distendue à côté du foie tuméfié. — Si la matité du foie vient à diminuer sans qu*en même temps Tictère cède, c'est là un mauvais signe qui annonce une atrophie consécutive du foie.

§ /il. — Traitement.

Contre la stase biliaire nous ne pouvons obtenir de bons résultats qu'autant que nous sommes en état de remplir YindicatUm causale. Donc nous sommes impuissants contre les stases biliaires dues à la plupart des maladies du foie, surtout aux échinocoques, au carcinome, à la cirrhose, tandis que les stases dues à des obstacles dans les voies biliaires sont en partie combattues avec bonheur. Les moyens qui jouissent de la réputation d'être des spécifiques contn l'ictère sont ceux qui exercent une heureuse influence sur les maladies des voies biliaires dont il sera question dans la section suivante. Ceci s'applique principalement aux sources de Karlsbad, dont l'efficacité contre l'ictère jouit d'une réputation universelle. Bien des malades qui se sont rendus à Karlsbad avec l'ictère le plus intense en reviennent guéris après peu de semaines, mais ce ne sont que ceux dont l'ictère dépend d'un catarrhe des conduits biliaires ou d'une occlusion de ces conduits par des calculs. Si un malade atteint d'une occlusioD incurable de ces conduits se rendait à Karlsbad, Tusage de ces eaux, loin d'améliorer l'iclôre, ferait succomber le malade bien plus tôt, car l'augmentation dans la sécrétion doit augmenter les phénomènes de stase et accélérer b coUiquation des cellules hépatiques. Les preuves sur lesquelles peut s'appaver cette assertion sont nombreuses. — Tout comme les eaux de Karlsbad, on prescrit sans succès Tusage interne et externe de l'eau régale, le calomel, les atraits amers et dissolvants, les vomitifs et les purgatifs, chaque fois que ces médicaments ne peuvent remplir l'indication causale.

Si Ton réussit à éloigner Tobslacle qui s'était opposé à l'excrétion de la bile. Vindicalian morbide n'exige pas de nouvelles mesures; si l'on n'y réussit piss nous ne sommes pas non plus en état de remplir l'indication morbide.

Vindicalian symptomatiqiie demande avant tout que Ton combatte, par oi régime convenable, l'état fâcheux de la nutrition né sous rinflueiice de la stase biliaire. Nous recommandons la viande, surtout la viande rôtie froide, les bonil* Ions concentrés; par contre, les corps gras n'étant presque pas résorbés par rintestin quand la bile cesse d'y arriver, on doit défendre sévèrement les j» gras, les sauces, le beurre, etc., et celte défense doit être aussi absolue pour ki malades qui se font traiter chez eux qu'elle Test pour ceux qui se rendenli Karlsbad, où Tusago de ces subslanres est considéré (*omme une infraction te plus graves aux règlements de l'hygiône thermale. — Eu outre, la constipali^ dont souffrent la plupart des malades atteints de stiise biliaire et qui tient soili la sécheresse des selles, soit à l'absence de l'irritation exercée sur la muquenst

ICTÈRE SANS STASE BIUAIRE APPRÉCIABLE. 653

intestinale par le contact de la bile, réclame encore des mesures particulières; on fera bien cependant d'éviter l'emploi des purgatifs salins auxquels on préférera de légers drastiques, surtout l'infusion de séné composé (potion laxative de Vienne), l'électuaire lénitif et, si l'on veut, l'extrait de rhubarbe composé qui, comme on le sait, contient de l'aloès. — De grandes quantités de pigment biliaire étant évacuées avec l'urine, on peut, pour hâter autant que possible la disparition de l'ictère, donner encore des diurétiques, surtout la crème de tartre, la crème de tartre soluble, l'acétate de potasse et le carbonate de potasse. Ces moyens répondent à une indication pressante, lorsque la diurèse est arrêtée, l'obturation des canalicules urinifères par du pigment, que Frerichs a signalée, pouvant avoir pour effet la rétention des éléments de l'urine, et une sécrétion augmentée pouvant entraîner les masses obturatrices. — Contre la démangeaison pénible et pour éloigner la coloration ictérique de la peau une fois que l'on est parvenu à mettre fin à la stase biliaire, on recommandera les bains tièdes, les bains de vapeur, de savon, de potasse, dont l'efTet est de produire une élimination plus prompte de l'épiderme.