CHAPITRE IV

CALCULS UILUmES ET LEURS SUITES. — CllOLÉLlTUIASE.

g l•^ — Pathogônic et éliolpgic.

La formation des calculs biliaires est encore enveloppée de beaucoup d'obscurités en dépit des nombreux travaux entrepris sur ce sujet. De petits amas de mucosités ou, ce qui arrive bien plus rarement, des corps étrangers dans les voies biliaires, paraissent jouer, par cela même qu'ils constituent presque toujours le noyau des calculs, un rôle très-important dans leur formation, ou être au moins les points sur lesquels les éléments solides de la bile viennent facilement se précipiter. Toutefois il est difficile de décider si de pareils précipités peuvent être formés avec une bile normale, ou s'il faut une certaine concentration ou une composition anormale de ce liquide pour y donner lieu. — Le noyau susnommé étant toujours enveloppé, d'abord, d'une couche de chaux combinée avec du pigment biliaire, et cette combinaison se retrouvant dans la plupart de ces calculs en quantité plus ou moins considérable, on s'est imaginé qu'une plus grande richesse de la bile en chaux, dépendant de l'usage d'eaux calcaires, ne devait pas être sans influence sur la production des calculs biliaires. En outre, il est probable que la bile dans laquelle se forment des calculs riches en cholestérine a un pouvoir dissolvant assez faible sur cette substance, et comme on a trouvé que la cholestérine, aussi bien c^ue la chaux mêlée de pigment, est dissoute par l'acide taurocholique et le taurocholate de soude, il n'est pas impossible que la

pauvreté de la bile en acide taurocholique, ou la décomposition de cet acide dans la vésicule, soil la cause de la formation des calculs biliaires. (Bramson, Lehmann.)

Les calculs biliaires existent plus souvent chez les femmes que chez les hommes, plus souvent chez les individus âgés que chez les individus jeunes; ils sont extrêmement fréquents chez les personnes atteintes d'un carcinome de l'estomac, du foie ou d'autres organes, sans que nous puissions nous expliquer ce fait.

g 2. — Anatoniie pathologique.

La grandeur des calculs bilaires varie entre celle d'un grain de millet et celle d'un œuf de poule. Les concrétions les plus petites se distinguent sous le nom de graviers biliaires des calculs proprement dits. Quelquefois la vésicule, la partie de Tappareil biliaire où les calculs se rencontrent le plus fréquemment, ne contient qu'un seul calcul; dans d'autres cas elle en renferme un grand nombre. Les calculs isolés sont ordinairement ronds ou ovoïdes, ou bien ils sont moulés sur la vésicule. Leur surface est tantôt rugueuse et couverte d'aspérités. S'il existe à la fois plusieurs calculs dans la vésicule, ils se sont presque toujours usés réciproquement, et ils montrent une forme polyédrique; on y distingue des arêtes, des angles et des surfaces planes, ou bien on y remarque des facettes convexes ou concaves qui leur donnent souvent une configuration singulière. Les calculs biliîiires sont d'un poids spécifique très-faible; à l'état frais, on les écrase facilement entre les doigts; ils se crevassent et se réduisent finalement en poussière lorsqu'on les sèche. La couleur des culculs biliaires varie beaucoup : il en est de blanchâtres, et d'autres qui, par l'imbibition d'un peu débile, sont faiblement teints en jaune, d'autres sont brun foncé, d'autres enfin verdàlres ou noirâtres. Très-souvent ces calculs offrent une sorte de stratification, des couches claires succèdent â des couches foncées. Les calculs composés principaleineni de cbolostèrine montrent une disposition particulièrement cristalline et niyonnée, tandis cpie ceux qui consistent surtout en chaux pigmentée ont une cassure terreuse etpnlvèrnlenlo. — Quant à la composition cbimique, laplup<irt des calculs biliaires consistent pour ainsi dire exclusivement en cholestérine, et ne n^nfcrment qu'aux environs du noyau de faibles quantités de chaux pigmentée. D'autns calculs consistent en un mélange de cbolestérine et de chaux pigmentée, dételle sorte que celte dernière est ou uniformément ré[)artie dans la masse, ou que des couches de cholestérine alternent avec des couches de chaux pigmentée. Il est rare de trouver des calculs qui ne consistent qu'en une combinaison de pigmenl l)iliaire et de chaux, ou bien uniquement en carbonate et en phosphate de chaui. (Lehmann.)

Dans la plupart des cas, il est impossible de trouver des modifications de structure dans les membranes de la vésicule, lors même qu'elle contient des calcub très-nombreux et à vives arêtes. Quelquefois on trouve, surtout vers le fond df la vésicule, une injection et un boursoullement considérables de la muqueuse, ui bien, par l'effet d'une ulcération, il s'y est produit une perte de substance d'une étendue et d'une |)rofondeur plus ou moins considérables. L'ulcération peu»

entraîner la perforation de la vésicule. Si cette perforation a lieu avant que la vésicule ait eu le temps de contracter des adhérences avec les parties circoiivoisines, le contenu se déverse dans la cavité abdominale et il survient une péritonite générale. Si la vésicule n'est, au contraire, perforée qu'après avoir contracté des adhérences solides avec les organes environnants, il peut se produire des communications avec l'intestin ou avec le dehors, par suite d'une perforation de la paroi abdominale. Il est des cas dans lesquels l'inflammation de la vésicule, provoquée par la présence des calculs, prend un caractère moins destructeur. Les parois de la vésicule sont épaissies et plus tard rétractées, leur contenu se dessèche et se transforme en matière crétacée. Finalement les calculs sont entourés de cette matière, et la vésicule racornie et désorganisée leur fournit une sorte d'enveloppe étroite.

Dans les voies biliaires du foie, les calculs biliaires peuvent donner lieu à une hépatite parenchymateuse. Enclavés dans les canaux excréteurs, les grands calculs donnent lieu ou à des ulcérations et à des perforations, ou à une occlusion complète de ces canaux, ce qui fait naître les états pathologiques consécutifs décrits au chapitre III, c'est-à-dire une stase biliaire excessive, ou bien, lorsque c'est le canal cystique qui se trouve oblitéré, l'hydropisie de la vésicule biliaire. Dans certains cas, les canaux excréteurs se trouvent tellement distendus par la pression de plus en plus forte de la bile, que ce liquide se fraye un passage à côté des calculs, ou bien que ces derniers arrivent au duodénum, quoique étant quelquefois d'une grosseur disproportionnée.

g 3. — Symptômes cl marche.

A Tautopsie, on rencontre très-souvent dans la vésicule biliaire de grands calculs ou de nombreuses petites concrétions qui, pendant la vie, n'avaient en rien troublé la santé des individus; on peut même affirmer que ce n'est que d'une manière exceptionnelle que des calculs, logés dans la vésicule, occasionnent des troubles et se trahissent par des symptômes positifs. Il se peut même que des concrétions pierreuses d'un volume assez notable traversent le canal cystique et le canal cholédoque, sans qu'il en résulte des douleurs ou d'autres symptômes. Les expériences recueillies près des sources thermales où l'on examine, comme par exemple à Karlsbad, avec beaucoup d'attention les déjections des malades en vue d'y constater, s'il y a lieu, la présence des calculs biliaires, nous fournissent des preuves nombreuses à l'îippui de cette assertion.

En fait de résultats pathologiques qui peuvent être amenés par les calculs dans d'autres circonstances et que nous avons vus au paragraphe 2, nous avons traité antérieurement déjà Yhêi)atite parenchymateuse et Y occlusion des canaux excréteurSy et nous pouvons, par conséquent, nous borner ici à décrire l'ensemble des symptômes que provoque quelquefois le passage des calculs d'une certaine grandeur à travers les canaux excréteurs de la bile et leur étranglement passager, en un mot la colique hépatique^ ainsi que les phénomènes d'inflammation et éFfUcération de la vésicule biliaire et des canaux excréteurs de la bile, tels que nous les voyons produits, dans quelques cas rares, par les calculs biliaires.

La colique hépatique débule brusquement et sans prodromes, au moment où une concrétion vient de pénétrer de la vésicule biliaire dans le canal cjstique, et s'y enclave. Les malades sont surpris par une douleur térébranle ou une sensation de pincement insupportable, partant de Thypocbondre droit et s'irradiant dans tout l'abdomen, souvent même dans le thorax droit et jusque dans l'épaule droite. Les muscles abdominaux se contractent spasmodiquement et sont Ircssensibles à la pression; les malades se lamentent et gémissent, ils se tordent et se roulent sur leur lit ou à terre. — Aucune fièvre n'accompagne celte doulear, mais une série d'autres symptômes s'y ajoute. Le pouls devient petit, la pean froide, le visage pâle et défait, quelquefois les malades tombent en syncope. Dans cerlains cas, un tremblement spasmodique ou des frissons s'emparent d'eux; dans d'autres cas sur\iennent des convulsions généralisées ou bornées seulement au côté droit. Ce qui arrive le plus souvent, c'est un vomissement sympathique trés-opiniàtre. Après quelques heures, et dans les cas graves, seulement au lendemain ou plus tard, les souffrances commencent à devenir plus supportables, et la perturbation jetée dans l'état général diminue. Cette rémission, pendant laquelle les malades ne cessent pourtant pas de souffrir et conservent toujours k pouls petit et la peau froide, paraît correspondre au passage de la concrétion dans le canal cholédoque et à son étranglement dans ce canal plus large. Ce n'est qu'après le passage du calcul dans le duodénum que la scène change da tout au tout. Le malade se sent, dès ce moment, libre de toute souffrance et de tout malaise ; le pouls se relève, la chaleur revient à la peau, l'altération du visage disparaît. Le revirement se fait souvent dans un temps très-court, et alun? le contraste devient des plus frappants ; dans d'autres cas, l'abcès code insensiblement. Une terminaison mortelle de la colique au milieu des phénomènes d'une syncope grave, se transformant en véritable paralysie, est un fait IK'Srare. — Il arrive plus fréquemment que les symptômes d'une occlusion défmilive ou bien ceux de l'inflammation et de l'ulcération des canaux excréteurs soient la consé(iuence d'un accès de colique hépatique.

Les phénomènes ictériques ne constituent nullement un des symptômes constants de celle colique. L'étranglement du calcul dans le canal cystiquc ne peul donner lieu à aucune stase, à aucune résorption biliaire; mais il en est demèmr d'une occlusion de courte durée du canal cholédoque, qui n'est point suiNÎe d'ictère, ainsi ([ue cela a été dit dans un précédent chapitre. En général, un ictèrr léger et de courte durée, si le calcul ne reste pas très-longtemps onfenné daiis le canal cholédoque, ne s'observe (pi'après la cessation des phénomènes dt l'étranglement. — Les calculs parvenus dans le duodénum ne sont (pie rareroeiu évacués par le vomissement, il est bien plus commun qu'ils parlent avec li'> selles; ce départ n'est qu'exceptionnellement accompagné de coliques et di diarrhées nnico-purulentes. Presque toujours l'évacuation se fait facilement rt d'une manière inaperçue, et les calculs ne se découvrent qu'après un examen très-attentif des selles. Il n'est pas rare (ju'après la (in de l'accès on ne irouvf aucun calcul, même en mettant les excréments sur un tamis et on les lavant i grande eau. Dans ces cas, il faut supposer cpie les concrétions enclavées sudi retournées du canal c^sVu\we à la vésicule biliaire.

Vinflammatian et Ynlcération de la t?^cttk biliaire provoquées par des calculs n'occasionnent des désordres que dans les cas où le péritoine prend part à rinflammatiun. Ces désordres consistent dans les symptômes déjà mentionnés d'une péritonite partielle chronique. Le siège des douleurs dans la région de la vésicule, des accès de colique hépatique ayant précédé ces douleurs et, dans quelques cas rares, la preuve obtenue au moyen de la palpation d'une distension de la vésicule biliaire par les calculs (Oppolzcr), tels sont les symptômes qui peuvent éveiller le soupçon d'une inflammation et d'un travail d'ulcération des parois de la vésicule biliaire provenant des calculs qu'elle renferme. Si la perforation de la vésicule a lieu avant qu'elle ait contracté des adhérences avec les parties qui l'entourent, on voit naître les symptômes si souvent mentionnés et pour ainsi dire pathognomoniques d'une pénétration de substances hétérogènes dans la cavité péritonéale, et les malades succombent en peu de jours à une péritonite diffuse. Lorsque les organes circonvoisins sont soudés avec la vésicule biliaire au moment de sa perforation, les douleurs restent plus ou moins confinées dans la région de la vésicule; elles se compliquent en outre d'un trouble des fonctions intestinales, et souvent le diagnostic reste obscur jusqu'au départ d'un gros calcul qui ne peut, de toute impossibilité, avoir traversé le canal cholédoque et qui dissipe les incertitudes. Les concrétions pénétrant dans l'intestin par une communication qui s'est établie entre ce dernier et la vésicule peuvent avoir un volume tel qu'elles ont de la peine à traverser même le canal intestinal, et que les symptômes du rétrécissement et de l'occlusion de ce canal peuvent en être la conséquence. .le possède un calcul de cholestérine dont la grosseur dépasse celle d'un œuf de pigeon, qui m'a été remis sous le nom d'une concrétion intestinale et qui a été péniblement expulsé du rectum d'une dame « atteinte », comme on le prétendait, « d'accès répétés d'hépatite ». — Lorsque la vésicule enflammée se soude à la paroi abdominale antérieure, on la sent quelquefois sous forme d'une tumeur dure et circonscrite; plus tard les téguments s'enflamment à leur tour, et il s'y développe un abcès d'où s'échappent finalement du pus, de la bile, et souvent une grande quantité de calculs biliaires. L'abcès ne s^ouvre pas toujours au point qui correspond à la vésicule, mais quelquefois bien loin de là, après que des trajets fistuleux se sont formés dans la paroi abdominale. Il est rare que la fistule se ferme bientôt après avoir donné issue à un ou à plusieurs calculs; il arrive plus souvent qu'elle persiste longtemps et môme toujours, et qu'il s'en écoule ou constamment ou par intervalles de la bile, ou bien un liquide limpide, si le canal cystique est fermé.

^inflammation et Vukéralion des canaux excréteurs par des cùncréiions pierreuses sont précédées par les symptômes d'une colique hépatique; mais celle-ci ne se termine pas comme d'habitude par une sensation de bien-être absolu; elle laisse, au contraire, à sa suite des douleurs dans la région du foie et une grande sensibilité de cette région à la pression. Bientôt, si le calcul a son siège dans le canal cholédoque, si l'étranglement dure pendant un certain temps et produit l'inflammation, il s'ajoute à ces symptômes un ictère intense accompagné des autres phénomènes d'une stase biliaire excessive. Il est bien plus rare que le calcul, à raison de sa forme anguleuse, n'obstrue qu'incom-

plétcment le canal excréteur en sorte que de faibles quantités de bile peuient toujours encore arriver dans Tintestin. Dans ces cas, les excréments ne sont pas entièrement décolorés et Tictère arrive à un degré moins élevé. Alors aussi les perl'urations peuvent finir par avoir lieu et par engendrer une péritonite (Andral). Mais il arrive plus souvent que les malades succombent aux suites d*une stase biliaire après avoir présenté les symptômes du marasme ou de Tacholie.

g /i. — Traitement.

Il faut que Ton cherche à préserrer de nouteaux excès les malades qui odI passé par un ou plusieurs accès de colique hépatique et à les garantir des aiUres suites que les cakiih peuvent etUrainer. Plus les accès se sont répétés, plus les surfaces, les arêtes et les facettes des calculs évacués nous autorisent à supposer que d'autres calculs doivent encore être restés dans la vésicule, plus aussi rindicalion est pressante de prendre les mesures qui offrent une pareille garantie. L'expérience nous apprend que par Tusage des eaux de Karlsbad, des quantités souvent énormes de calculs biliaires sont évacuées sans même produire ordinairement de bien vives souffrances. On peut en dire autant des autres sources riches en carbonates alcalins, telles que Harienbad, Kissingen, Yichy, etc. Nous ne sommes pas en état de fournir Fexplication de ce Eut L'absorption de ces eaux ne peut ni dissoudre la chaux pigmentée ai modifier la cholcstérine. Leur efficacité repose-t-elle uniquement sur l'abondante formation d'une bile diluée et très-liquide, capable d'entraîner les calculs ? c'est ce que nous ignorons; mais dans ces cas encore il ne nous est pas permis d'attendre, pour prescrire le traitement, que nous soyons à même d'en expliquer les effets. — Un médicament qui jouit encore d'une réputation hors ligne dans le traitement dos accidents dus aux calculs biliaires, c'est le remède de Durande : il consiste en étlier (12 grammes) et en essence de térébenthine (8 gramniesu On donne ce remède d'après la prescription primitive, à la dose de 2 grammes le matin et en augmentant petit à petit jusqu'à ce qu'un demi-kilogramme environ du mélange soit épuise. S'il est vrai que l'éther et l'essence de térébentliine dissolvent des calculs biliaires qu'on plonge dans ces liquides, il ne s'ensuil pas nécessairement que ces substances, introduites dans l'estomac, dissolvent les concrétions contenues dans la vésicule biliaire. Si, par conséquent, le remède de Durande exerce une inlluence favorable sur les accidents provoqué.^ par les calculs biliaires, comme cela est prouvé à l'évidence par la recommandation de nombreux et de consciencieux observateurs, le succès de ce l'enièilf ne peut être dû qu'à un mode d'action inconnu pour nous et qui dans {o\i< les cas diffère de celui que nous venons de mentionner. Dans ces deriiien; temps, ou a proposé plusieurs succédanés du remède de Durande, et ce dernitT à des doses qui s'éloignent de la prescription primitive. Un médicament livsrépandu, c'est le mélange d'essence de térébenthine (2 grammes) avec la liqueur de Hoffmann (IJO grammes). Rademacher et ses élèves prescrivent te mélange par gouttes, non-seulement contre les calculs biliaires, mais viicon contre toute espèce de maladies du foie patentes ou latentes.

Le traiîemml des coliques hépatiques consistera à prescrire de bonnes doses d'opium. Ainsi on donnera la teinture d'opium simple (1) à la dose de 12 gouttes ou Tacétate de morphine à la dose d*un demi-centigramme à prendre toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu'à production d'un léger narcotisme. Si les vomissements continuels empochent les malades de garder les médicaments pris à l'intérieur, on peut recourir à l'emploi de la morphine par la méthode endermique, ou bien on donnera des lavements avec la teinture d'opium. Les bains tièdes, les fomentations chaudes et narcotiques sur la région du foie, semblent quelquefois modérer les douleurs et abréger l'accès. Si malgré ces moyens ce dernier se prolonge, et si la région du foie devient sensible à la pression, on peut appliquer à l'hypochondre droit un certain nombre de sangsues qui produisent généralement un effet favorable, du reste difficile à expliquer. Le collapsus souvent devient tellement considérable que l'on est obligé de prescrire des analeptiques en même temps que les moyens que nous venons de nommer. Le remède le plus efficace contre les vomissements violents et parfois extrêmement opiniâtres, ce sont les pilules de glace. Les vomitifs et les purgatifs augmentent les douleurs pendant l'accès et doivent être d'autant plus évités que leur emploi n'est pas exempt de dangers. Par contre, il est utile de donner après l'accès, pendant quelque temps, des laxatifs doux, afin de chasser le plus tôt possible les concrétions qui ont pénétré dans l'intestin.

Pour le traitement des inflammaliùns et ulcéraiians des voies biliaires provoquées par des calculs biliaires, nous sommes forcés de nous en tenir à une médication symptomatique, parce que nous ne sommes pas en état d'éloigner la cause toujours agissante de l'inflammation. Les abcès fluctuants sous les téguments abdominaux doivent être percés de bonne heure; contre les fistules qui persistent, il faut recourir aux moyens chirurgicaux. Les obstructions du canal intestinal par de grands calculs biliaires réclament les mesures indiquées précédemment. Si ces obstructions font naîlre des douleurs très-vives et épuisantes, on doit avoir recours aux narcotiques (2).

(1) Li teinture d'opium simple de la pharmacopée prussienne contient à peu près la même quantité d'opium que le laudanum liquide de Sydenham. (Note des traducteurs.)

(2) Ajoutons, pour compléter les maladies des voies biliaires, le cancer primitif de la vésicule et des conduits, qui n'est pas trés-fréquent et dont nous n'avons observé personnellement que deux faits. Il préseute les mêmes formes anatomiques que le c«incer de l'intestin, c'est-À-dirc qu'il est souvent colloïde et qu'on peut y voir prédominer la formation nouvelle de cellules cylindriques analogues à celles qui existent normalement sur la nmqueuse des voies biliaires. Une autre particularité anatomique est qu'on trouve toujours des calculs biliaires dans la vésicule. Quant à ses symptômes, l'ictère y est constant, et les autres si^es sont les mêmes que dans le cancer du foie, auquel je renvoie pour les autres détails. V. C.

NIEMEYER. — 3<^ tlUT. I. — U^