CHAPITRE PREMIER

g 1er. — Pathogéaie et étiologie.

Les différences que peut offrir la quantité de sang contenu dans un organe seront d'autant plus considérables que le parenchyme et l'enveloppe de cet organe seront plus extensibles et que ses vaisseaux seront plus nombreux et munis de parois plus minces. La rate est enfermée dans une capsule très-extensible, ses nombreux vaisseaux sont pourvus de parois très-minces et paraissent communiquer avec de larges sinus creusés dans l'intérieur de Torgane. C'est ce qui explique pourquoi on peut dilater énormément la rate, soit en l'insufllant, soit en y injectant de l'eau (Fick), et pourquoi cet organe peut pendant la vie éprouver un grand accroissement de son contenu sanguin, et par cela même une augnienlalion de volume très-considérable.

Plus l'élasticité que possèdent l'enveloppe et les parois vasculaires d'un organe est faible, plus lentement disparaîtra également la dilatation de cet organe quand elle est due à une cause passagère. Supposons un organe dont l'enveloppe et les parois vasculaires ne possèdent aucune élasticité ; il devra rester à jamais augmenté de volurtie s'il avait éprouvé un gonflement sous l'influence d'un afflux sanguin momentanément exagéré ou d'une déplétion momentanément arrêtée, absolument comme un tuyau de cire traversé par un liquide resterait dilaté, si l'on augmentait momentanément la pression sur la paroi interne au point d*agrandir la lumière du tuyau. L'enveloppe, les trabécules, les parois vasculaires de la rate, qui ne peuvent opposer qu'une faible résistance à l'agrandissement, ne permettent que lentement au viscère agrandi de revenir sur lui-même, à raison de leur faible degré d'élasticité. Si la rate se gonfle pendant un accès de fièvre intermittente, elle reste, après la cessation de l'accès, plus longtemps agrandie que tous les autres organes susceptibles comme elle d'être congestionnés pendant un pareil accès, mais plus riches qu'elle en éléments élastiques, et surtout pourvus de vaisseaux qui possèdent une élasticité plus grande que les vaisseaux et les sinus de la rate. Nous montrerons plus tard (jue le retrait de la rate congestionnée dépend probablement en grande partie de ces éléments cuii- Iracliles.

Nous devons distinguer dans la rate, comme dans d'autres organes, deux formes d'hypérémie, la fluxion et la stase.

Les hypérémies dues à la fluxion sont : 1"* celles qui se déclarent pendant les maladies infeclieuses aiguës : la congestion typhique, la congestion de la fièvre intermittente, ainsi que les augmentations de volume qui surviennent pendant la durée des exanthèmes, de la fièvre puerpérale, de la septicémie, etc. L'afflux exagéré du sang vers la rate pendant ces maladies dépend-il d'un relâchement du parenchyme déjà peu résistant par lui-même, ou d'une paralysie des éléments Inusculaires des parois vasculaires et des trabécules? c'est ce que nous ignorons (1). Un fait tout aussi obscur, c'est la manière dont le sang infecté peut altérer la tonicité du parenchyme splénique ou la contractilité de ses éléments musculaires. Quant au gonflement de la rate dans l'accès de fièvre intermittente, on a cherché à l'expliquer encore par le trouble de la circulation qui se fait pendant le stade de froid dans les parties périphériques, et par la concentration dans les organes internes et parmi ceux-ci, principalement dans la rate vu son extrême extensibilité, du sang que l'ischémie de la peau fait refluer vers les parties centrales. Ce qui toutefois prouve que ces conditions n'ont qu'une influence secondaire, c'est ce fait que le degré de l'hypérémie n'est nullement en rapport avec la violence du frisson, que la rate se gonfle également pendant le stade de chaleur, et qu'enfin on rencontre la tuméfaction de cet organe même pendant les infections de malaria exemptes de fièvre. — 2° La fluxion vers la rate se remarque : pendant les anomalies menstrueUeSj et l'on peut appliquer à ce genre d'hypérémie tout ce qui a été dit relativement à l'hypérémie et à l'hémorrhagie de la muqueuse gastrique dépendantes de ces mêmes anomalies. — 3° Les hypérémies fluxionnaires peuvent être déterminées par des lésions traumatiqueSj des inflammations et des formations nouvelles dans la rate. Ce genre d'hypérémie, dont nous avons indiqué à plusieurs reprises le mode de formation, s'observe de la manière la plus palpable dans les infarctus hémorrhagîques de cet organe (voyez chap. IV).

Une stase physiologique dans la rate se produit quelques heures après chaque repas, c'est-à-dire dans les moments où la pression sur les parois de la veine porte se trouve augmentée par le dégorgement des veines de l'intestin, et dans lesquels par conséquent la déplétion de la veine liénale doit se faire avec plus de difficulté. Des stases sanguines anormales sont déterminées par des rétrécissements et des occlusions de la veine porte^ comme nous les avons observées dans bien des maladies du foie, dans la cirrhose, dans la pylépAébite et autres. La plupart de ces maladies ayant une durée plus ou moins longue, nous trouvons ordinairement à côté de l'hypérémie de la rate, les états consécutifs de cette hypérémie, tels que nous les décrirons au prochain chapitre. — Moins constantes et moins développées sont les hypérémies de la rate par stase sanguine, telles qu'on les observe dans les maladies du cœur et des poumons quand, la déplétion des veines caves étant gênée, la stase s'étend au delà de l'appareil vasculaire du foie jusque sur la veine liénale. — A ces hypérémies de la rate se rattachent

(l) lasclikowitz obsena, après avoir divisé les branches du ^rand sympathique qui se rendent à la rate, un agrandissement considérable et une richesse en sang extraordinaire de cet organe. Si Ui section n'intéressait que quelques branches isolées, rhypéréniic éUiit limitée aux parties de la raie dans lesquelles se distribuaient les nerfs divisés. (Noie de l'auteur.)

encore celles qui se développent par suite de raffaiblissement de raction du cœur dans les fièvres asthéniques indépendantes d'une infection du sang, comme aussi dans certains états pathologiques compliqués de marasme.

§ 2. — Anatomie pathologique.

A l'exception des cas dans lesquels l'enveloppe de la rate est épaissie et devenue inextensible, on trouve l'organe hypérémié plus grand et plus lourd qu'à l'état ordinaire. Cet accroissement de volume et de poids peut aller à un tel degré que l'organe atteint le quadruple et le sextuple des volume et poids normaux. Chez l'homme adulte sain, la rate a une longueur qui varie entre 13 et 16 centimètres, une largeur de 10 à 13 centimètres et une épaisseur de 3 à U centimètres; son poids s'élève à environ 250 grammes. La rate hypérémiée conserve sa forme; l'enveloppe paraît généralement fortement tendue et polie, et ce n'est que dans les cas où la tuméfaction a déjà commencé à céder qu'on la trouve quelquefois flasque et ridée. La consistance de l'organe est bien diminuée. Cet état s'observe encore dans les rates tuméfiées par les effets de la malaria, tant que ce gonflement est de fraîche date et que d'autres anomalies de texture, sur lesquelles nous reviendrons plus tard, ne se sont pas déclarées. La rate tuméfiée dans les cadavres d'individus morts de typhus ou de fièvre puerpérale ou de septicémie est quelquefois tellement ramollie, que le parenchyme, lorsqu'on l'incise, se résout en une sorte de bouillie. Pour juger de la consistance de ces tumeurs, il faut toutefois tenir compte du plus ou moins de promptitude avec laquelle les cadavres sont entrés en décomposition. La couleur de la rate est d'autant plus foncée que l'hypérémic est plus récente et plus développée. Dans les cas les plus récents et dans les degrés les plus élevés de l'hypérémie, le parenchyme présente souvent l'aspect d*un caillot rouge-noir, plus tard il parait plus clair ou montre une teinte plus grisâtre par un mélange de pigment.

A l'examen microscopique, on ne trouve aucun élément hétérogène à côté des cellules normales de la pulpe splénique et des nombreux corpuscules sanguins, en sorte que rien n'autorise à attribuer la tuméfaction en question à un travail d'inflammation suivi d'exsudation. Cette tuméfaction aiguë de la rate (acuter Milziumor) paraît au contraire dépendre d'une augmentation du contenu sanguin et d'une imbibition séreuse du parenchyme, soit seules, soit accompagnées d'un accroissement passager de la pulpe splénique.

L'accroissement de la pulpe splénique devient évident dans les hypérémies de longue durée; l'aspect et la consistance de la rate en éprouvent une modification essentielle, l'organe subit une augmentation de volume permanente, et il se développe un état que l'on désigne sous le nom de tuméfaction chronique {chronischer Milztumor) ou d'hypertrophie de la rate, dont nous pailerons au chapitre suivant.

g 3. — Symptômes et marche.

Le gonflement hypérémique de la rate se produit presque toujours sans que les malades accusent des douleurs spontanées. Ce n'est qu'une pression pro-

fonde exercée sur Thypochondre gauche qui ordinairement leur occasionne des souffrances. Ce fait se trouve confirmé par l'observation générale, d'après laquelle le tiraillement des parties très-extensibles provoque peu de douleurs, tandis que le tiraillement exercé sur des membranes, des ligaments, etc., qui s'étendent difficilement, provoque des douleurs violentes. Que si dans le cours d'une fièvre intermittente, d'un typhus ou d'autres états morbides analogues, les malades accusent spontanément des douleurs dans la région splénique, cela peut tenir soit à un épaississement et à une rigidité de l'enveloppe produits par des affections antérieures, soit à un travail inflammatoire qui a pris naissance dans la rate ou dans la capsule, et que peut également provoquer l'évolution de ces maladies.

Dans la plupart des cas, d'autres phénomènes subjectifs font également défaut, ceux du moins qui peuvent être déduits avec sûreté de l'hypérémie de la rate et non de la maladie première qui a engendré cette hypérémie. L'hypérémie de la rate passerait donc presque toujours inaperçue, si le médecin ne savait qu'elle est un épiphénomène pour ainsi dire constant de certains états morbides, et s'il n'avait soin, dans le cas donné, de s'assurer par la percussion et la palpation de la présence ou de l'absence de la tuméfaction de cet organe. Je veux signaler ici à l'allcntion de mes lecteurs un symptôme d'hypérémie prononcée de la rate que je crois susceptible d'être expliqué simplement et d'être ramené à des conditions toutes mécaniques. L'expérience nous apprend que certains malades atteints de fièvre intermittente paraissent au bout de peu de jours déjà remarquablement pâles et anémiques, et que cette pâleur de la peau et des muqueuses se perd aussitôt que les accès ont cédé à quelques doses de quinine. Il est impossible que ce phénomène dépende d'une prompte consomption du sang, suivi d'une prompte réparation de ce liquide. La température s'élève, il est vrai, à un haut degré pendant un accès de fièvre intermittente, et nous savons parfaitement qu'une fièvre violente s'accompagne d'une consomption considérable et rapide du sang : néanmoins il n'existe aucune maladie, même de celles qui donnent lieu à une élévation de température aussi considérable et même plus durable que la fièvre intermittente, où les malades deviennent aussi promptement anémiques que dans celle-ci. Si, d'un autre côté, une fièvre continue et violente a eu pour effet un appauvrissement du sang, les symptômes de ce dernier se perdent bien plus lentement que la pâleur des individus qui ont passé par quelques accès de fièvre intermittente. Mes propres observations et celles de beaucoup d'autres médecins, surtout celles de Griesinger, prouvent que la rapidité avec laquelle se développent les symptômes de l'anémie et le degré auquel ces symptômes arrivent, sont en rapport direct avec la rapidité de l'accroissement de la rate et avec le degré que cet accroissement peut atteindre ; que chez les enfants surtout, qui après un petit nombre d'accès déjà présentent une tuméfaction énorme de cet organe, il se développe bientôt des symptômes menaçants d'une anémie excessive, symptômes qui disparaissent de nouveau avec la même promptitude, après que les accès et la tuméfaction ont cessé d'exister; il ne peut donc pas y avoir de doute sur la coïncidence entre l'apparition et la disparition de ces phénomènes d'anémie, et l'apparition et la disparition de l'hypérémie de la rate. Hais il n'est

pas probable que Tanémie prononcée qui se développe au bout de pen de jours dans le cours d'une fièvre intermittente puisse être attribuée au trouble déterminé dans les fonctions de la rate par l'hypérémie de cet organe, quoique dans les maladies graves dont il peut être le siège il se développe insensiblement un appauvrissement du sang qui paraît dépendre en effet d'un certain trouble dans rinfluence que la rate exerce sur la formation du sang. Par contre, il parait résulter de tout ce qui vient d'être dit, sinon positivement au moins très-probablcmeut, que la forte quantité de sang accumulé dans la rate, occasionne une oligoémie dans le reste du corps, que par conséquent la pâleur des malades dépend plutôt d'une distribution anormale du sang, que d'un appauvrissement de ce liquide. On peut comparer l'efTet de ce sang accumulé dans la rate sur le reste de l'organisme, à celui d'un anévrysme volumineux ou à l'effet que produit sur le reste de l'économie l'appel du sang dans une des extrémités inférieures au moyen de la ventouse de Junod. Si la rate, après la cessation des accès de fièvre intermittente ou bien après l'administration de la quinine, revient à son volume normal par le fait de son élasticité ou de la contraction des éléments irritables de son tissu, l'anomalie dans la distribution du sang se trouve de nouveau effacée. C'est de cette manière que l'on explique facilement pourquoi la rougeur de la peau et des lèvres, disparue dans le cours d'une fièvre intermittente, peut, après peu de jours, se reproduire.

L'hypérémie de la rate, qui se développe dans le cours du typhus et d'autres états pathologiques analogues, se perd en même temps que ces maladies, sans laisser à sa suite des modifications de tissu. Il en est autrement de Thypércmic qui accompagne la fièvre inlermitlente ainsi que d'autres hypérémies par fluxion ou par stase, lorsqu'elles persistent un certain temps sous l'influence continuée des causes déterminantes. Nous essayerons au prochain chapitre de faire voir que l'hypertrophie de la rate est une conséquence nécessaire d'hypérémies prolongées. — L'hypérémie de la rate peut, dans des cas très-rares, avoir une issui^ mortelle par une déchirure de son tissu. — On a observé cet événement aussi bien dans les accès de fièvre intermittente que dans le typhus et dans le choléra typhoïde. La mort arrive au milieu d'une hémorrhagie interne, soit immédialtment après la rupture, soit seulement quelques heures ou quelques jours apn*s cet accident.

Vexamm phiisiqm fournit au diagnostic de l'hypérémie de la rate un point de repère essentiel et souvent unique. Ici encore nous allons faire précéder l'exinn?*'' des signes physi([ues qu'on observe dans le gonflement hypéréniiquc de cet organe, de quelques remarques sur le diagnostic physique des maladies de la rate en général.

Une rate de dimensions normales ne doit pas dépasser le rebord des côte?: elle touche, sur une étendue d'environ 6 centimètres, la paroi gauche du thor3\ à partir du bord libre de la onzième côte. Telle est l'étendue dans laquelle fllf rend mat le son de Vdpercumon, tandis qu'elle est inaccessible à la palpali^'ii. Lorsque la rate s' agrandit, la matité se propage d'abord le long de la paroi lh'>racique, et ce n'est que plus Uird, une fois que l'organe a atteint un volume roiisidérable, qu'il proémine au-dessous du rebord des côtes. La matilé do h

paroi thoracique peut aller en haut jusqu'à la cinquième côte, en arrière jusqu'à la colonne vertébrale, et dépasser en avant une ligne que l'on suppose tirée de l'extrémité antérieure de la onzième côte jusqu'au mamelon et que l'on considère comme la limite antérieure de la matitc splénique normale. Lorsque les intestins sont gonflés de gaz et que les parois abdominales sont tendues, la matité va plus en arrière et en haut; si au contraire les intestins sont vides et les parois flasques, la matité occupe de préférence les parties latérales du thorax. Cependant il faut faire remarquer que la rate peut être notablement enflée, sans que la matité soit augmentée, parce qu'il n'est pas rare que l'organe tuméfié se cache dans la concavité du diaphragme et ne touche que par une petite surface la paroi thoracique. La matité qui dépend d'une tuméfaction de la rate change de place pendant l'acte de la respiration, de telle sorte que dans les inspirations profondes elle descend à 3 centimètres plus bas, et que dans les fortes expirations elle remonte à presque 3 centimètres plus haut.

Il est facile de reconnaître à la palpation et de distinguer d'autres tumeurs, une rate tuméfiée, pourvu qu'elle ne soit pas trop molle. Tant que le volume en est modéré, on ne la sent souvent que pendant les inspirations profondes, tandis qu elle disparaît sous le rebord des côtes pendant l'expiration. Lorsque l'accroissement de la tumeur se fait rapidement, on la sent s'étendre petit à petit, en direction oblique, de l'hypochondre gauche vers le nombril. Presque toujours on reconnaît en même temps la forme caractéristique de l'organe, surtout les échancrures peu profondes du bord mousse antérieur. La tumeur suit les mouvements du diaphragme, se laisse facilement déplacer, et change de place avec les difl'érentes positions du corps. Des rates d'un volume colossal prennent souvent, au lieu de la direction oblique, une direction verticale, s'appuient finalement contre un point du bassin, ce qui les rend moins mobiles et les empêche de suivre les mouvements ascendants et descendants du diaphragme. Le ligament plirénico-liénal, tiraillé par le poids des rates fortement tuméfiées, peut s'allonger au point de faire disparaître la matité splénique sur le thorax.

Dans des cas très-rares, l'augmentation de volume se trahit à Vasped extérieur par une voussure de l'hypochondre gauche et de toute la moitié gauche de l'abdomen, quelquefois même on y remarque nettement les contours de l'organe agrandi.

La rate gonflée par um hypérémie dépasse rarement le rebord des côtes, et échappe même dans ce cas à la palpation à raison de sa mollesse. Lorsque l'hypérémie est un phénomène dépendant du typhus abdominal, ordinairement la matité s'étend plus en arrière vers la colonne vertébrale, à raison du météorisme des intestins; au contraire, dans l'hypérémie de la rate qui accompagne les fièvres intermittentes, la matité se dessine davantage dans la région axillaire et se propage à l'hypochondre gauche.

J 4. — Traitement.

L'hypérémie de la rate, d'aprèç ce que nous avons dit de sa marche, devient rarement l'objet d'un traitement. Si l'on parvient à guérir la maladie d'où elle

dépend, elle disparait presque toujours après un temps très-court, même sans notre intervention. Contre cette forme qui ne disparaît pas d'elle-même, nous voulons parler de Thypérémie de la rate due à une infection de malaria, nous possédons un moyen extrêmement efficace. Â part même toutes les exagérations, et en ne tenant compte que des obser\'ations dignes de foi, on ne risque pas trop de s'aventurer en afGrmant que dans tout l'arsenal thérapeutique il n'existA que peu de médicaments exerçant une action aussi sûre sur des états morbides déterminés que cette action de la quinine et des préparations du quinquina sur l'hypérémie de la rate, née sous l'influence de la malaria. Nous ignorons si la quinine détermine la contraction directe des éléments musculaires de la rate, ou si, comme antidote de la malaria, elle agit de telle sorte qu'en enlevant la cause elle détruit l'effet, ou si elle dissipe l'hypérémie de la rate de toute autr^ manière; mais ce que nous savons, c'est que, si après la disparition des accès de fièvre, la raie reste agrandie ou ne diminue que lentement, de bonnes doses de quinine provoquent ou hâtent la détumescence. Certainement l'influence que les préparations quiniques exercent sur l'hypérémie de la rate ne s'explique pas par cette seule propriété de couper la fièvre.

D'après les observations de Fleury, la i:ate tuméfiée diminue de plusieurs centimètres pendant l'application d'une douche froide. Fleury invoque à l'appui de ses observations le témoignage d'Ândral et de Piorry, qui les auraient l'un et l'autre contrôlées. Cette méthode, quand les circonstances le permettent, mérite qu'on en tienne compte dans le traitement de l'hypérémie de la rate.