CHAPITRE IV

INFARCTUS UÉMORRHAGIQUE ET INFLAMMATION DE LA RATE. — SPLÉNrTE.

g l^"". — Pathogénie et cliologie.

Dans aucun organe Vinfarclm héinorrhagiqxie n'esl plus commun que dans la rate, et dans la plupart des cas il procède évidemment de Tobstruciion «If petites artères de l'organe par des emboles entraînés dans le torrent de la cin'»lation. Le grand calibre de Fartère splénique et la rapidité du courant dansst»u intérieur, suite nécessaire du peu de résistance (jne le sang rencontre dans b rate, expliquent pourquoi les emboles sont le plus facilement entraînés de l'aort» dans l'artère splénique. Les emboles proviennent ordinairement du ri.rur iiU'iilu

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et sont composés de caillots fibrineux qui s'étaient précipités sur les endroits rugueux des valvules dans Tendocardite et dans les maladies valvulaires, et que le torrent sanguin a emportés plus tard. C'est pour ainsi dire une rareté de ne pas rencontrer dans la rate des infarctus anciens ou récents, chaque fois que Tautopsie a permis de constater des maladies valvulaires importantes avec rugosités ou déchirures des valvules et des cordages tendineux. Il est bien plus rare que les emboles proviennent de foyers gangreneux dans le poumon et qu'ils aient traversé les veines pulmonaires et le cœur gauche avant de pénétrer dans l'aorte et dans l'artère splénique.

En outre, on rencontre exceptionnellement des infarctus hémorrhagiques de la rate dans les maladies qui ne produisent ordinairement qu'une hypérémii' excessive de cet organe. Ainsi on peut les observer soit dans les infections de malaria, soit dans le typhus, soit dans la septicémie, soit dans les exanthèmes aigus. laschkowitz, après avoir divisé quelques-uns des nerfs de la rate, rencontrait quelquefois dans les parties de l'organe qui correspondaient aux nerfs divisés, les modifications pathologiques que l'on désigne du nom d'infarctus hémorrhagique.

Comme il est douteux que dans la rate il existe un parenchyme qui, dans les conditions normales, soit séparé du torrent sanguin par des parois vascuhures, on peut se demander si l'infarctus hémorrhagique de la rate dépend d'une extravasation sanguine, ou s'il ne s'agit pas simplement d'une coagulation du sang dans les vaisseaux et en dedans des espaces intertrabéculaires. De cette façon l'infarctus hémorrhagiciue représenterait en quelque sorte la thrombose de ces espaces, et il serait, comme d'autres thromboses, le résultat d'un ralentissement du courant sanguin.

V inflammation primitive de la rate est une maladie éminemment rare. Même les influences traumatiques produisent la rupture plutôt que l'inflammation de la rate. Il arrive plus souvent que des infarctus hémorrhagiques, surtout ceux qui se sont développés pendant la durée des maladies d'infection, entraînent une inflammation et une suppuration consécutives de la rate. Si l'infarctus représente une coagulation primitive du sang dans les vaisseaux et dans les espaces iiUertrabéculaires (ce qui est pour le moins aussi probable que l'opinion contraire), la splénite serait à l'infarctus ce que la phlébite est à la thrombose veineuse.

{S 2. — Anatomic pathologique.

Les infarctus hémorrhagiques de la rate représentent des foyers arrondis, ou plus souvent coniques, avec la base tournée en dehors et la pointe en dedans, et qui vont de la grosseur d'un pois à celle d'un œuf de poule. Au commencement ils sont brun foncé ou brun rouge et montrent une consistance assez dense. La rate entière est gonflée par une hypérémie fluxionnaire, l'enveloppe péritonéale fraîchement enflammée au-dessus des infarctus. Plus tard les foyers se décolorent à partir du centre et prennent une teinte jaune sale. La terminaison varie : ou bien les masses, dégénérées en matière grasse, se résorbent et il se produit

à la place de rinfarctus une cicatrice calleuse, rétractée, ou bien il reste uii foyer jaune, caséeux, qui peut plus tard se crétifier, ou bien enfin l'infarctus se ramollit et il se produit un foyer rempli de détritus au milieu duquel les corpuscules purulents peuvent également se montrer plus tard. C'est cette terminaison que prennent surtout les infarctus hémorrhagiques, peu volumineux mais souvent très-nombreux, qui se développent dans le cours du typhus et d'autres maladies analogues.

Les modifications anatomiques qui appartiennent à la splénite primitive ne nous sont connues que dans la période où déjà la formation d'abcès a eu lieu. Quelquefois on trouve l'abcès de la rate enkysté par l'effet d'une végétation de tissu conjonctif; dans d'autres cas, il est entouré d'un tissu conjonctif tombant en détritus, ou bien la rate entière se désagrège à l'exception de la capsule, au point que cette dernière représente une poche colossale remplie d'un liquide* purulent. Enfin la capsule est perforée, et le contenu de Tabcès arrive, ou dans la cavité abdominale, ou bien dans les organes circonvoisins, si, avant la perforation, la capsule splénique adhérait avec eux. On a décrit des cas dans lesquels le pus d'un abcès de la rate s'était fait jour dans l'estomac, dans le côlon, dans la cavité pleurale à travers le diaphragme, ou en dehors à travers les téguments abdominaux. — Ce n'est que dans les cas les plus rares que l'abcès de la raie s'isole par l'épaississement de son contenu et la transformation de ce dernier en une masse crétacée, ou qu'il se cicatrise après avoir perforé la capsule splénique et s'être vidé en dehors.

§ 3. — Symplômes et marche.

Vinfarclus hémorrhagiqm^ dans presque tous les cas où il se développe dans le cours d'une maladie d'infection, ne se découvre qu'à Taulopsic. Lorsque, an contraire, il s'ajoute à une maladie du cœur, il n'est pas rare (ju'on le roroiinaissc déjà pendant la vie. Supposons que chez un malade on ait diagriosticiu»' une endocardite ou une anomalie valvulaire, que ce malade accuse des douleurs dans rhypochondre gauche, douleurs qui s'exaspèrent à la pression, {\\\v le vomissement vienne s'y ajouter, et qu'à l'examen physique ou trouve un agrandissement de la rate qui n'existait pas peu de jours auparavant, alors on peut porter le diagnostic d'un inlarctus hémorrhagique de la rate. Les douleurs tiennent à la péritonite partielle, qui complique presque toujours Tinfarclus. L* vomissement est un phénomène sympathique (voyez p. 506). L'augmentation d^ volume de la rate, enfin, est la suite d'une hypérémie fluxionnaire. Dans presque tous les cas soumis à mon observation, l'ensemble des symptômes susnommés étiiit précédé et accompagné de frissons répétés. Déjà antérieurement (voyez p. 289), nous avons dit qu'il n'est nullement permis de voir dans oe> frissons, un symptôme d'infection septicémique.

La plupart des ahds de la rate qui ont été décrits avaient suivi une marclir latente et n'avaient pas été reconnus pendant la vie. Les frissons, la fièvre hectique, le teint cachectique, l'amaigrissement rapide, les phénomènes d'hydn^ pisie, tout cela dénotait bien une souffrance profonde, sans toutefois qu'il lui

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possible d'en reconnaître la nature. Quand à ces phénomènes il s'ajoutait des douleurs dans Thypochondre gauche, et si Ton pouvait constater un gonflement de la rate, il était quelquefois possible de poser un diagnostic de probabilité. Dans des cas très-rares, une fluctuation manifeste permettait de reconnaître avec certitude un abcès de la rate. — Lorsque cet abcès perfore la capsule et déverse son contenu dans la cavité abdominale, on voit naître les symptômes d'une péritonite difl'use; lorsque Tépanchement'se fait dans un espace limité de la cavité abdominale, les symptômes sont ceux d'une péritonite circonscrite; lorsque, enfin, le contenu de Tabcès se déverse dans Festomac ou dans le côlon, les vomissements ou les selles donnent issue à un pus mêlé de sang. L'ouverture de Tabcès dans la plèvre, dans le poumon, ou en dehors, donne lieu à des phénomènes qui ressemblent à ceux que nous avons décrits à propos de l'ouverture des abcès du foie dans ces différentes directions.

5 û. — Traitement.

Le traitement est impuissant contre l'infarctus hémorrhagique, comme aussi contre la splénite suppurée. Nous sommes réduits à combattre les symptômes les plus urgents par une médication palliative. Contre les douleurs d'une cer« taine intensité, il faut avoir recours aux saignées locales et aux cataplasmes, contre le vomissement sympathique, aux carbonates et aux bicarbonates alcalins et même aux narcotiques, lorsque ce symptôme devient très-fatigant; les abcès fluctuants doivent être ouverts de bonne heure et avec les mêmes précautions que les abcès du foie.