CHAPITRE III

EMPHYSÈME PrUIONAIRE.

Noos comprenons sous le nom d'emphysème du poumon la dilatation patholopfoe d'un certain nombre d'alvéoles pulmonaires et la fusion de plusieurs tmâre eux pour former des vessies plus ou moins grandes : emphysème vésicu- Mrey — et le passage de l'air dans le tissu cellulaire interstitiel et sous-pleural : ÊÊfkftème inierlobulaire.

g !•'. — Pathogénie et étiologie.

Vemphysème vériculaire se trouve circonscrit à certaines parties du poumon, Isa rencontre constamment autour du tissu pulmonaire devenu imperméable. La IPiiieiir des alvéoles dépend évidemment de leur nombre, en supposant que la ÉMBÔon du thorax reste la même. Si une partie des alvéoles disparaît, si le pulmonaire se resserre à cet endroit, le vide qui se fait sera rempli par la ion des alvéoles avoisinants. C'est cette forme d'emphysème qu'on désigne te nom i^emphysème vicariant. Il serait beaucoup plus considérable, si la liqpnition du parenchyme ne coïncidait pas d'ordinaire avec l'affaissement du iairax et la diminution de sa cavité. En dehors de cet emphysème vicariant chroli|w, nous trouvons sur le cadavre des personnes qui sont mortes de pneu- Mne et surtout d'œdème hypostatique, les bords antérieurs du poumon comme iMBés, les alvéoles correspondants énormément dilatés, état que l'on désigne le nom d'emphysème vicariant aigu. De pareils malades, éprouvant une dyspnée, n'ont pu introduire l'air pendant les derniers jours ou les derheures de leur vie, que dans une partie de leur poumon. Le vide qui se par la dilatation du thorax devait être rempli par la dilatation de ces alvéoles. Si cet état se retrouve encore sur le cadavre, si l'air n'a pas de ces endroits par la dernière expiration, si par l'ouverture du thorax du tissu pulmonaire n'exprime pas ce gaz, c'est que les bronches sont d'une sécrétion, obstacle dont la résistance est plus forte que l'élasticité poiinion.

De cet emphysème vicariant chronique et aigu on distingue Yemphysème idio- (fimpkysefna subitenlirum), qui, d'une importance beaucoup plus grande, '^présente une maladie pulmonaire plus indépendante, et est d'un intérêt cUul-

âssfnôÉûa âes awreiks plai bMts^ x bàsmi, prif ifnWfl par Fêbstidli A ffjmmam^ dm thorax «t des orpaes abvkwBHx «raaprâKS pesdut riospinlMi ne povnh pas triompher de cH ohsiark. D jrrîi«nil f«*a]ie partie de Fâ senit retemie dans les ahréoks; rîBspiniîoB wtaate j ayonteraît une nomelf qBaatîlé i|iii ne poorraît pas s*^chapper datanlape. et Ws ah^oles se rrmpliriim et se dilateraient de pins en plus. Le fût que, m/tme sans obstacle dam ta petites bronches à rentrée de Fair, par le j» drîutnuiienLsiTent^par smtedTÉ! ténesme prolon^, etc., il se développe très-soiiTeat de Femph^ssèine, ce bit d*eft périence aiait besoin d'osé secoade eiplicatioa; et Rokitassld cnût que faî iospiratiotts très-profoodes qai doifent nêcessaireiDent succéder, dans ks précités, à Farrét prolooj^é de la respiration* dilatent les alvéoles dTane fafaa, condéraMe qa*ils perdent leur élasticité et restent dilatés.

On ne poorrait rien dire contre ces deux théories, si les ceUnles pi n*afaient dans FemphTsème que le de^ de dilatation qoe les celloles #i ponmon sain atteignent à la limite extrême de Finspiration; mais elles ne fisent pas poor (aire comprendre une dilatation des cellules dépassant de coop le plus fort Tolnme normal.

L*explication soifante, donnée par Mendeissohn et autres, sur la manitoe FempbYsème se développe, me parait beaucoup plus admissible : pendant accès de toux qui accompagnent la coqueluche, le catarrhe chronique des ches, etc., la glotte est rétrécie, la fuite de Fair éprouve ainsi un obstacle, dant que le volume du thorax est diminué. Par les efforts, par le jeu d'il roents à vent, nous empêchons également la libre sortie de Fair, en même qne nous rétrécissons le thorax. La diminution de volume du thorax se lait les muscles abdominaux, mais ce uesi que la pariie inférieure du Ihorax rUréde par la eoniraeiioH de ces muscles; si Fair ne peut pas s'échapper glotte, il est fortement poussé vers les parties du poumon qui ne sont trécies par Faction musculaire, vers les sommets et les lobes supérieurs, ihdire vers les parties du poumon où Fon rencontre toujours Femphjsèna pathîque. A ces endroits les alvéoles sont dilatés à un degré excessif p^t compression des parties inférieures. Leurs parois subissent, par suite des sions répétées qu'elles éprouvent de la part de Fair poussé vers elles saccades, des modifications dans la nutrition; elles perdent leur ^Iwrtiritéi viennent roides. Sur un homme robuste soumis à notre observation, el lequel le petit pectoral et la plus grande partie du grand pectoral manquaieM.^ le côté gauche, on pouvait voir clairement que pendant la toux et les ete entrait tant d'air dans les parties supérieures du poumon, que les espaces ÎH costaux supérieurs bombaient en dehors (i).

(1) Les imnclM inlereostan ne manquaient pas et n'étaient pas atrophiés, an couinera» i connut indiiit les contractait ^nergiqnemenl. {Note de Cml$m]

EVPHTStlIE PULMONAIRE. 93

I enfin, Tair poussé avec violence dans les parties supérieures du poumon ire les parois alvéolaires, il entrera dans les tissus cellulaires, interstitiel et -plearaly et Vempkysème irUerstitid se formera (i). Hologie. — L'emphysème s'obsen^e souvent dans Tenfance et est dû soit au rriie chronique, par exemple chez les enfants rachitiques, soit à la coque-

n eiûte, comme on vient de le voir, deux formes d*empli\'^nic pulmonaire* Vemphyième

immiMrt ou ricanant et Vemphijsème idiopathique {emphijgema nuhnlantivvm), La difTé-

odre cet deux formes n'ayant pas été très-nettement établie, nous allons en dire quel

■physème supplémentaire est, comme son nom rindiquc, une lésion secondaire ou dérivée. produit en vertu de la loi de balancement fonctionnel, loi qui peut s'énoncer ainsi : Lorst fonction est partiellement ou totalement abolie, son activité augmente dans les |)artirs I de l'organe aflccté, ou bien elle est suppléée par la suractivité d'un organe analogue, rempbvsème supplémentaire il y a, au début, obstruction vésiculairc conifilète ou incomdirecte ou indirecte dans une partie du poumon, et, par suite, obstacle à l'inspiration cette partie. L'obstruction partielle du poumon détermine un certain vide dans la cavité âqiw, vide qui ne peut être comblé que par un afllux plus considérable d'air dans les par- Unes de l'organe. I>ans ces conditions il n'y a pas encore emphysème, mais seulement imice morbide, tendance à la production d'un emphysi^me dans la portion du poumon qui est ge de l'inspiration compensatrice. Si cet état se prolonge, les vésicules, distendues outre e, finiront par se rompre ou par perdre leur élasticité. 11 y aura dès lors stase de l'air «s vésicules ou dans le tissu intervésiculairc, et l'emphysème sera produit. Ce processus est que dans tous les cas.

Dpbysème supplémentaire est donc caractérisé par trois faits constants et invariables : 1* par ise première ou éloignée, qui est toujours une obstniction vésiculaire, directe dans les inforetiis hémorrhagique, d'exsudat pneumonique, etc., indirecte dans les cas d'obstruction lûque, de compression partielle du poumon, etc. ; 2* par son siège : il se montre constamdans une partie du poumon primitivement saine et plus ou moins éloignée du point de l de lésion initiale; 3* par le moment de sa production et piu* sa cause prochaine : il se îi an moment et par le fait même de l'inspiration, qui en est l'agent secondaire, la cause ■te.

eoutraire, l'emphysème idiopathique se manifeste, à l'endroit mémo où agit la cause mor* eMBoie lésion organique ou fonctionnelle directe du poumon (de là le nom latin cm/iAj/sviefafifinim), et non à distance, comme lésion secondaire et effet ultime d'un processus iteur. Quelquefois, il est vrai, il est causé par une obstruction vésiculairc; mais, même eas, son mécanisme diffi^re de celui de l'emphysème supplénieiitiiire. Ce mécanisme invariable; il se modifie avec la cause qui le provoque. L'emphysème idiojKitbique peut se produire, selon les cas, à l'un ou à l'autre temps de la respiration. nejer signale dans sa nouvelle édition trois causes d'emphysème qui lui avaient échappe rédition précédente. La première donne lieu à un emphj'sème supplémentaire, les deux à un emphysème idiopathique.

ht^fftème iupplémentairt dû à l'exintence d'adhérence* entre le* deux feuilUt* de la plèvre. Têtai normal, toutes les portions du [Himuoii se dilatent à i»eu près uniformément iiendaiit nfîoo, malgré le peu de mobilité des parties postérieures do la cage thoracique. Ce défaut ■pensé dans l'état physiologique par la mobilité du poumon, qui se déplace d'arrière en et de haut en bas, pour suivre les mouvements des côtes et du diaphragme. Les lobules eort de l'organe s'épanouissent librement de la sorte, à mesure que l'air pénètre dans Meules. Il en est tout autrement quand le iM)uinon est fixé à la pann tlioraciquc par des oeea rigides et étendues. Alors les lobules |)ostiTieurs dcnicurcnl confinés dans l'angle 'erlébrai, dont l'étroitesse et la rigidité relative s'opiH)senl à la libre ex|>aiision des vési- En même temps un vide se forme en avant et en bas dans ki |K)rtion du thorax qui de- Ire normalement occu|»ée par les parties antérieures et inférieures du |>oumon. La près-

94 MALADIES DU PARENGHniB PDUfOKAIRE.

luche, qui se voit presque excluâTemeni chei les enlanis. La dispositioii i physème est augmentée par un âge avancé, car à cette période de la catarrhe chronique des bronches, la cause la plus fréquente de Teniphysèi une des maladies les plus répandues.

De violentes quintes de toux, des efforts habituels soit pour aller à la seU pour d'autres raisons, doivent être considérés, d'après ce que nous avoi comme des causes détermifMtUes de l'emphysème idiopathique ; l'imperméi de quelques parties du parenchyme pulmonaire est la cause déterminai l'emphysème vicariant chronique; enfin, l'imperméabilité de grandes po du poumon pendant les maladies aiguës sera la cause déterminante de Tei sème vicariant aigu.

g 2. — Anatomie pathologique.

Vemphfisème vicariant chronique autour des parties pulmonaires coUs devenues imperméables, nous montre les différents alvéoles sous la fom petites vessies transparentes, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle

sion de l'air y devient, par là même, plus considérable, et Temphysème a lien dans ce consécutivement à la distension exagérée des vésicules.

3" Emphysème idiopathique consécutif aux troubles nutritifs des parois rêsictiiofret. — variété, décrite pour la première fois par M. Villemin, avait déjà été signalée par M. dans une note que Ton retrouvera à sa place dans le corps de l'ouvrage. Niemeyer s'est è ment inspiré de cette note dans sa seconde édition française.

3* Emphysème idiopathique consécutif à la dilatation rigide du thorax, — Cette signalée par Freund, donnerait lieu, suivant lui, à une dilatation inspiratoire persistante de cnles, et par suite à l'emphysème. Elle résulte d'une dégénérescence hypertrophique dei lages costaux, qui augmentent de volume dans tous les sens et deviennent en mémo tem] durs et plus rigides. Le sternum se trouvant ainsi refoulé en avant par les cartilages, il se en entraînant à sa suite les cotes, qui se fixent définitivement dans la position qu'elles oe normalement pendant l'inspiration. L'ampliation du thorax est alors permanente, et 1 phragme devient le seul agent véritablement actif de l'expiration. 11 y a consécutivemen et accumulation progressive de l'air dans les vésicules, distension, puis rupture ou altérai] parois vésiculaires, et en dernier lieu emphysème. Cette dégénérescence des cartilages oost la déformation qui en résulte seraient, d'après Miemeyer, un effet plus souvent qu'une ea l'emphysème. « H semble, dit-il, que les mêmes causes morbiflques qui produisent let d ments de texture du poumon développent aussi l'hypertrophie et la dégénérescence dai lages. » Quoi qu'il en soit, lorsque cette lésion existe, elle aggrave toujours l'emphysènie imprime un caractère tout à fait inusité. On voit, dans ces cas, les malades comprimer la Im thorax ou se coucher sur le ventre pour respirer plus à leur aise.

Peu de choses à noter dans le paragraphe consacré à l'anatomie pathologique. L'aute remarquer qu'il existe plusieurs erreurs, dans les éditions précédentes de son livre, sur li tion du cœur dans l'emphysème. Voici tout ce que nous trouvons à ce sujet dans la ne édition : « Si tout le poumon ou si les lobes supérieurs sont le siège d'un emphysème dérable, les bords antérieurs des deux poumons se touchent dans une grande étendue; 1 mon gauche recouwe souvent le péricarde presque complètement, le poumon droit d4 jusqu'à la septième cête ; le cœur, reposant sur le diaphragme et ordinairement très-hyperlr a une position plus horisontale. » Quant à la commotion produite à Fépigastre par le el cœur, Niemeyer pense avec Bambergcr que cette commotion, qui d'ailleurs n'est point cooi est duc à l'hypertrophie plutôt qu'au déplacement de l'organe. T.

EMPHYSÈME PLLMONAIKE. 95

ffÛB, de cbënevis; cet emphysème a rarement une grande extension. Dans T^iitjiiythwg fdeariaiiU aigu qui s'est développé pendant Tagonie, les bords antérieurs du poumon renferment des places d*un rouge pâle, quelquefois blanches, Cflostitaées par de petites vessies, souvent d'une étendue assez considérable, qui trancheiil fortement sur la substance pulmonaire saine, remplie de sang, foncée; ces places sont douces au toucher, s'aflaissent rapidement quand on les incise; lesabéoles sont agrandis, leurs parois sont amincies, quelquefois leurs cloisons ont fiipara, et plusieurs se sont confondus pour former des vessies plus ou moins gruides. L'affaissement rapide de ces parties qui sont comme insufflées, prouve que leur élasticité persiste, et que cet état d'insufflation dépendait, avant l'ouvertare du thorax, de l'obstruction des bronches : c'est ce qui distingue essentiellement cette forme de la suivante.

Vemphysème idiopathique (1) a, comme nous l'avons dit, son siège principal au sommet du poumon et dans les lobes supérieurs. Quelquefois il est plus développé et plus étendu dans un des poumons que dans l'autre. La dimension du lobe malade est souvent considérablement agrandie, et par cela tout le poumon piTiit si volumineux, qu'on dirait qu'il n'a pas assez de place dans le thorax ; il fUt saiUie, si l'on enlève le sternum. Le poumon a perdu sa rétraction aux endroits emphysémateux, et il ne s'affaisse pas quand, par suite de l'ouverture du thorax, la pression de l'air atmosphérique devient la môme en dedans et en deiKffs du poumon. Même quand on incise les parties emphysémateuses, l'air ne i^écbappe que lentement, sans qu'on entende ce bruit crépitant spécial qu'on perçoit en incisant un poumon sain. Les poumons se touchent presque partout pur leurs bords antérieurs, le gauche recouvre souvent tout le péricarde, et le èoit descend fréquemment jusqu'au rebord des côtes. Les alvéoles eux-mêmes «ont jusqu'à la grosseur d'un pois, ont une forme irrégulièrement bosselée ; soufent les parois intercellulaires sont atrophiées et il reste des séparations incompltes, ou bien les alvéoles (2), atteignant à la fin la grosseur d'une fève, n'offent plus sur leurs parois que des bandes saillantes. Le tissu pulmonaire est bis-sec et vide de sang aux endroits emphysémateux, parce qu^un grand nombre de capillaires ont disparu avec les parois; il n'a pas l'aspect rose claire ou blanchUre comme dans la forme précédente, il est plus ou moins pigmenté, par suite de rimperméabilité des capillaires et de la transformation de leur contenu en pigment. Dans les parties du poumon restées* saines, le tissu est riche en sang hunide, cedémateux.

Vemphysème itU^lobûlaire forme sous la plèvre de petites vésicules remplies

(1) L'emphysème idiopathique est, d*après Villcmin, une maladie loujoun primitive du poih- 9m. l^wprH cet obiemleur, les noyaux ou cellules de tissu conjonctif qui existent dans Tépaistm des parois alvéolaires s'hypertrophient, puis deviennent granuleux et enfin se détruisent. CsBBie te paroi est très-mince, elle se trouve perforée dans ces iK)ints : tel est le début de la hnalion des dilatations des alvéoles ; la rétractilité propre au tissu élastique fait tendre alors *i Ibres et l'on a des cavités plus grandes.

tu) Les grandes vésicules sont toujours constituées par un grand nombre d'alvéoles pulmoftaires réunis dans une dilatation unique par l'aplatissement des cloisons élastiques primitives eoBtre la paroi de la dilataUon. Il est facile de s'assurer de ce fait. Y. C.

d'air, donnant à cette séreuse Taspect d'une membrane soulevée par de récume Ces vésicules se laissent déplacer par la pression, et par cela on distingue lacile ment l'emphysème interlobulaire du vésiculaire. Souvent l'air extravasé se txtmn dans le tissu cellulaire interstitiel entre les lobules du poumon et les circonseril complètement. Plus rarement on trouve de grandes vessies par lesquelles b plèvre est séparée du poumon sur une large surface, et il n'arrive presque jamais que la plèvre elle-même se déchire et que l'air entre dans la cavité pleoraie, ou bien que l'air, ayant cheminé sous la plèvre le long de la racine des poumons, se répande dans le tissu cellulaire du médiastin et enfin dans le tissa cellulaire de la peau, et forme ainsi un emphysème sous-cutané.

§ 3. — Syinplùiiics cl marche.

Vemphysème vicariant chroniqtu^j vu son peu d'étendue, ne peut être diagnostiqué que très-rarement; tout au plus peut-on le soupçonner, si le son mat qu'on entendait par la percussion à l'un ou l'autre des sommets du poumon devient peu à peu clair, et si Ton ne peut pas admettre que l'épaississement du parenchyme qui avait donné lieu à la matitc, ait disparu. Nous rappellerons qu'i une certaine époque, lorsque pendant une phthisie pulmonaire on observait ce changement dans le son de la percussion, non-seulement on le rattachait in développement d'un emphysème vicariant, mais on lui attribuait encore une influence curative sur la tuberculose, et l'on s'efforçait même (Ramadge) de produire artificiellement cet emphysème (1).

Si l'agonie du malade était longue, si les signes d'une hypostase étendue oat été très-prononcés, si pendant les derniers instants le thorax a été violemment dilaté, si les bronches étaient remplies de mucosités, on peut s'attendre sùr^ nient à retrçuver Vemphysème vicariatit aigu sur le cadavre.

Les symptômes de Vemphysème chronique idiopathiqne se déduisent bciiement, comme conséquences physiologiques nécessaires, des modifications automiques du parenchyme pulmonaire, modifications dont nous avons parlé dani le paragraphe 2.

Si les parois des alvéoles pulmonaires ont perdu leur élasticité, si elles sont devenues rigides, il ne s'échappera qu'une faible partie de l'air qu'elles renferment; la plus grande partie reste' dans les alvéoles; l'inspiration suivante se pourra ajouter qu'une minime partie d'air atmosphérique à celui qui s'y troivait déjà. — Ce renouvellement incomplet du contenu des cellules pulmonaires doit nécessairement mettre obstacle à l'arrivée de Toxygène dans le sang etu départ de l'acide carbonique, car l'oxygène ne peut se mêler au sang, l'acide carbonique ne peut s'en dégager, que si le contenu des alvéoles est plus riche en oxygène et plus pauvre en acide carbonique que le sang. Si l'air des alvéoles

(1) I^ phthisie pulmonaire repose, disait-on, sur la crase artérielle du sang, mur un exc^ d'oxygène dans ce liquide ; une crase veineuse, un manque d'oxygène, peut Tempteher et m arrêter le développement ; en produis;mt un emphysème artificiel on diminuerait l'arThrie de l'oxygène ; et c'est de ce raisonnement (pi'est rcssortie la rcconnnandation de r^ttc méthode.

{Xoie de l'avltwr.)

EMPHTSÈME PULMONAIRE. 97

pas reaouvelé, rechange des gaz cesse complètement; si ce renouvellement est iacomplet, comme dans Temphysème, le sang doit être surchargé d'acide cartoHique et pauvre en oxygène, — En outre, nous avons vu que dans les pou- Bons emphysémateux les parois des alvéoles ont disparu en partie et avec elles les capillaires qui s*y trouvaient. Plus le nombre des points de contact entre Faîr et le sang est considérable, plus rechange des gaz est facile; la disparition des capillaires est donc nécessairement un second obstacle rssentiel pour la respiration. — Nous avons donc affaire, chez les emphysémateux, à une vénosité augmentée du sang.

Tout, dans Textérieur des malades, indique la gène dans la respiration, trahit la dyspnée, la soif d*air; ils emploient toutes leurs forces pour dilater le thorax, les ailes du nez battent, les contours des muscles du cou font une saillie considérable à chaque inspiration; ces muscles s'hypertrophient même par suite de leurs efforts continus, et contribuent beaucoup à donner au thorax la forme que nous décrirons plus tard comme propre aux emphysémateux. Enfin, au défaut (Toiydation et de décarbonisation du sang sont dues la faiblesse musculaire, la lenteur, Tapathiti, que nous observons chez tous les malades.

Si à ces obstacles permanents à rechange des gaz il s'en ajoute un autre, si les intestins remplis empêchent le diaphragme de s'abaisser et le thorax de se dilater, si surtout les bronches sont considérablenuMit rélrécies par Texacerbation du catarrhe, la dyspnée prend une intensité extrême; les malades passent des nuits entières sur un fauteuil, parce qu'ils croient suffoquer dans leur lit; leur visage prend une teinte terreuse, sale, les yeux expriment la fatigue, le lensorium se prend, les battements du cœur et des artères deviennent petits et irréguliers, les extrémités se refroidissent ; les sympt(^mes de la présence d'une trop grande quantité d'acide carbonique dans le sang augmentent et prennent le caractère de l'empoisonnement aigu par ce gaz pernicieux. De pareils accès, qui se répètent chez les emphysémateux plus ou moins fréquemment et avec plus ou moins d'intensité, ont le plus souvent été considérés et décrits avant Laennec comme asthme nerveux.

Une seconde série de phénomènes se présente chez les emphysémateux dans les trotibles de la circulation^ qui sont produits par les modifications anatomiques du parenchyme pulmonaire. Avec la disparition des cloisons intercellulaires et, par suite, avec la diminution des capillaires, les débouchés pour le sang du cœur droit ont diminué, comme dans l'atrophie sénile. Les capillaires qui restent ne peuvent pas recevoir complètement le contenu du ventricule droit; le ventricule droit et, par suite, l'oreillette droite sont remplis outre mesure et se dilatent, et iHeotôt il s'y ajoute des phénomènes de stase dans les veines caves supérieures et inférieures. Les veines jugulaires se gonflent et présentent quelquefois un mouvement ondulatoire à chaque systole ventriculaire, parce que les vibrations qu'exécute la valvule tricuspide, pendant la systole du ventricule droit, se communiquent à la colonne sanguine qui repose sur elle (voy. le chapitre In- SCFFISARCE DE LA VAL\TLE mitrale). La face devient cyanosée, les lè\Tes se gonflent et bleuissent, les joues et les ailes du nez deviennent variqueuses; la déplétion incomplète des veines cérébrales fait que les malades se plaignent de

RUanCTEB. — 3« tDIT. V. — 1

xiL&ME^ DT rjua>«:snŒ mJMMiAlU.

qttkûd 1^ ouJaii» UxisSitrfit. — Ilan^ le dxmûiM' d^ U mne cave uftrieapf r«iKtf>if*e éipkmieDt 4tr$ 5yiDpt>nie« de sUs^ saupiiiie. Lr loie aoçnieiite de ^ l'iriM; [ort^ qut^ ré^//uiem>rat da san^ épr^niTt: des obâljrl«$. H an drlà de veîfM; p/jtU: cet einbamti de b chraUboa §'éiend am t^^îiics de FestoBac et € inte«tljaf « et d^/Ufie lîro an calarrbe de ces deux organes. Par le même inéc niMne. le) veînr« 4a gros ÎDleçtin sont sooTrnt ^«joilêes et devienneot fn qoeiises «tameurç hémorrfaoîdalfs«. f> dernier état est presque toujours acee| des malades ave^ j'/ie: ib tpjitfut avoir recûnna Ir f^yer Téritable^ la cause pri «rspale de leurs rnain. et espèrent tout d'un écroulement hémorrlioîdal rritiqi ît en est de même lorsqu'ils souffrent d'un catarrhe de restomac accompa^Bé manque d'appétit. c*est alors cet organe qu'ils acruseut comme la source leurs mauY, et ils désignent leur toux sous le nom de < toui de Testomac ».

Avec la déplétion incomplète des gros troncs Teineui on Yoit surrenir a ftaise dans le canal thoracique. Si la sous-clavière est gorgée de sang, Fécoal rnent de la hmphe et du chyle doit se Caire aussi difficilement que TécouleoM du sang des vaisseaux qui se rendent dans la sous-clavière ; et si la lymphe i la source de la fibrine du sang, comme le prouve Virchow jusqu^â révidence, elle lui amène les matériaux fîbrinogènes, ou comprendra facilement pourqc le sang des emphysémateux est pauvre en fibrine, pourquoi « la crase veineu exclut rhypérinose, Taugmenlation de ûbrine dans le sang «. — L^obstacle ij porté à récoulement du chyle doit entraver la régénération du sang et la nuli tion de t^>ut Torganisme ; cet obstacle est encore une des causes qui explique) Tamaigrissement général, le marasme prématuré des emphysémateux, et peul être la pauvreté du sérum sanguin en albumine, pawrreté qui favorise la prodw tion des phénomènes hydropiques.

Nous avons vu que Temphysème empêche la déplétion du cœur droit par suif de Tatrophie d'un grand nombre de capillaires ; par la même raison, il fait qn le cœur gauche ne se remplit pas complètement, parce que les sources d*où k vient le sang sont taries eu parties. Celle trop faible quantité de sang dans I cœur gauche produit la petitesse du pouls, la teinte terne de la peau, enfin I diminution souvent très-sensible de la sécrétion urinaire (Traube) (1).

L* urine sécrétée en faible quantité est concentrée, épaisse, trouble; pareeU raison, les orales, qui ont besoin de beaucoup d'eau pour se dissoudre, se préci pilent souvent sous la forme d'un sédiment rouge brtquelé. Mais la précipitalio des urales ne dépend pas uniquement de la concentration de l'urine, d'une aii{ mentation relative de ces sels; elle peut encore ôlre due à une augmentation al solue de ces composés, à la formation d'acide urique aux dépens de l'urée, l'oxygène, absorbé en trop petite quantité, n'oxyde pas les produits azotés d corps jusqu'au point d'en former de l'urée, mais seulement de l'acide uriqu( qui est un degré d'oxydation inférieur.

(1; Nous verrous plus tard que la quantité de l'urine dé|>ond eu grande partie, même os quement, de la quantité de sang renfermé dans rartcre rénale et les gloménites de MalpighL

(Sole de rauieur.)

ESfPHYSÉME PCLVONAIHK. 99

Enfin, nous devons encore faire mention d'un trouble de la circulation dans le poumon emphysémateux lui-même. L'obstacle apporté à la circulation dans les portions du poumon malade augmente la pression du san^; dans les vaisseaux des parties saines, c'est-à-dire des lobes inférieurs. L'appareil circulatoire de ces régions est traversé par une trop grande ({uantité de sang, la lumière des wsseuix s'agrandît, et le catarrhe des bronches, souvent même l'œdème chronique des lobes inférieurs, en est une conséquence forcée.

Tous les antres symptômes attribués à l'emphysème appartiennent aux compGcations de cette maladie, par exemple la toux, qui est un symptôme de la bronchite chronique, et qui disparait souvent complètement en été, tandis que Temphysème persiste.

L'examen physique du thorax ne fournit des résultats que lorsque l'eni- (Aysème est étendu et que le poumon est sensiblement agrandi. Dans tous les nitres cas, on ne peut pas reconnaître* physiquement l'emphysème.

Vasped extérieur nous révèle d'abord celte forme particulière du thorax connue sous le nom de c thorax emphysémateux », mais seulement lorsque l'emphysème s'est produit pendant que cette cage ét^iit encore fl(*xible. C'est une fomie toute spéciale, le thorax est visiblement bombé, surtout jusqu'à la sixième cMe; le diamètre antéro-postérieur est considérablement agrandi, le sternum décrit une courbure antérieure, souvent la colonne vertébrale est voûtée. Jamais les espaces intercostaux ne s'effacent pour contribuer à Tagrandissement du thoru, au contraire, ils forment, chez tous les malades, des sillons bien visibles. Les fosses sus- et sous-claviculaires se montrent remplies, le cou paraît plus court, puce que te thorax est tiré en haut par les muscles sterno-cléido-mastoîdiens et les scalènes, cette cage se trouve, d'après la juste observation de Traube, dans («position de l'inspiration, même pendant l'expiration. La base du thorax, l'endroit où s'insèrent les muscles abdominaux, ne prend naturellement aucune part i la dilatation; et, de cette manière, sa forme ressemble, jusqu'à un certain point, à celle d'un tonneau. Pendant l'inspiration, les côtes se soulèvent peu, la ^e monte en totalité, elle descend de même pendant l'expiration, sans qu'elle soit agrandie ou rétrécie sensiblement.

Les données les plus importantes nous sont fournies par la peraission, parce ^'eWe nous indique que le parenchyme pulmonaire s'est introduit entre le cœur et la paroi thoracique, entre cette dernière et le foit*. La matité normale du weur, c'est-à-dire l'endroit où le c<rur touche le thorax, forme un angle aigu; le loniinet se trouve à la jonction de la quatrième côte gauche au sternum, l'un des côtés est le bord siernal gauche, le second est formé par une ligne qu'on tire à partir de la réunion de la quatrième côte au bord sternal gauche, jusqu'à l'en- <ln>it où frappe la pointe du cœur, et qui est situé à peu près à 1 centimètre et tknii au-deœous du mamelon, ou bien un peu plus en dedans. Sur le côté droit du thorax, la percussion donne, à l'état normal, un son mat depuis la sixième côte jusqu'en bas, parce qu'à cet endroit le foie touche la paroi thoracique. Si b matité du foie eisî diminuée ou quelle ait disparu j c'est un signe que le poumon droit est agrandi; si la matité du cœur est diminuée au qu'elle ait disparu ^ c'est on signe que le poumon gauche est agrandi.

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ment lendue qu elle est diflkîle à DMttre e* vAniîiM. cl le sim 4e b

ftîoa ne serzpaspimê dtir fKà tit^t Mraaf. Ua sm tyfaaitiqoe ae se laa-

contre pas daYantage dans Templnsêflke. Ce ft»at les rÂr«fiias itffaltfris fw

rendent un son tympanitiqne. Une vesâe ne rKid pas aa saa innuwiliqii

quandy par suite d*nne forte inMiflbliva. b teosiûa de $a paroi c<l poassée an

plus haut degré; de même b pemssioa ne donne pas on soa Ijmpnnîtiqas

quand b paroi tlioradqne est fortement tendue sar le poumon, ou qae les pnnii

akéobires le sont sur leur contenu. La rompreuiam éeTéàr, qai est diaaaaèeel

augmentée à chaque instant par les vibration», fwnfétke /« rtfmlûriU de cet n^

Ainsi, réleadne da soa dair^ lé éimimiaiGm om la éûfêhiûm 4e Im maliié iu cœur d da foie umi paihofmamomiqmes 4e Temflufêème fmkmtmmre^ mats atM le soa ercmirenieal dnir mi le mm IfmpamUiqme.

A raasra/laf ioa on n'entend qu'une respiration Tésicubire faiUe, par suite dn (aiMe échange des gai dans les akêoles. malgré b sonorité normab i h percussion et les efforts de respiration des malades: dans d*autres cas, on ent ;nd des rfaonchns qui appartiennent au catarrhe chronique* Facolyte presque constant de FemphTséme; presque toujours on perçoit des riles à petites bulkf dans les parties inférieures du thorax, à proximité de la colonne f ertébrale (1). .Nous avons vu que ces r^ons du poumon sont nécessairement hypérémiées et I : si^e d'un catarrhe et d'un œdème chroniques, à cause de l'obstacle mis à h circulation dans les parties supérieures.

Enfin, nous mentionnons que, par suite d'un emphysème considérable du c6tî gauche, b matité du cœur ayant disparu, les battements de cet organe ne peuveni plus être sentis à leur place normale, parce que le parenchyme pulmonaire s'esi i.iterposé entre la pointe du cœur et la paroi thoracique. Par contre, on seni fréquemment l'épigastre ébranlé fortement à chaque systole, phénomène qui si produit par suite du déplacement du cœur par en bas, et par suite de la com« munication de l'impulsion au lobe gauche du foie, lorsque le ventricule dnnt es hypertrophié et dilaté; le déplacement de la pointe du cœur vers la ligne médiane est rarement la cause de ce symptôme. Ûuelquefuis, enûn, un emphysèmi c«>nsidérable du poumon droit repousse le foie en bas, et ce dernier oipme peu être reconnu par la palpalion et la percussion dans Thypochondre droit; il peu dépasser les côtes de quelques travers de doigt, sans qu'il soit gonflé par uni hvpéréroie.

Quant à b marche de la maladie, cette dernière peut, lorsqu'elle s'est déw

(1)^ Cloutons comme signet physiques presque constanls et coïncidant avec rabteoee da bra /MHpMMbv, J'ioitpiraUon difficile, laborieuse et soufflante, et l'expiraUon prolongée. V. C.

nfPHTSÂME PULMONAIRE. tOI

loppée dans Tenfance, durer pendant toute la vie; beaucoup de personnes emphjséiiiateiises atteignent même un âge très-avancé, quoique, avec les années, les inconiniodités croissent, que la dyspnée augmente et que les accès d*asthme daviauienl plus violents et plus fréquents; ces malades ne peuvent jamais être pkbng. L'amélioration qu'ils sentent pendant Tété est due à la rémission du catarrhe concomitant et à la diminution de la dyspnée en tant qu'elles dépend de celte complication. La part que prend le catarrhe chronique, non-seulement à Il dyspnée, mais encore à la cyanose et à Thydropisie des emphysémateux, est tris-considérable, comme nous Tavons déjà dit en parlant du catarrhe sec.

Les malades atteints d'emphysèmes succombent rarement dans un des accès décrits plus haut et déterminés par une insuffisance considérable du poumon, à un empoisonnement aigu par l'acide carbonique, présentant les symptômes connus de la paralysie générale. 11 arrive beaucoup plus souvent que la stase sanguine dans les veines du corps, et l'appauvrissement du sérum en albumine conduisent à l'hydropisie générale. Enfin, les malades succombent, le plus souvent, par suite d'une nutrition insuffisante; ils meurent dans le marasme occasionné par le catarrhe chronique de l'eslomac, Tabsortion incomplète d'oxygène, la stase dans le canal thoracique.

g /Ii. — Diagnostic.

Un emphysème peu étendu est difficile à diagnostiquer avec sûreté. Les formes très-étendues qui conduisent à une dyspnée considérable et aux phénomènes de cyanose peuvent t^tre facilement distinguées, par l'examen physique, cfantres maladies également accompagnées de dyspnée et de cyanose. La forme du thorax, l'étendue de la sonorité allant jusqu'au rebord des côtes et au sternum, le déplacement du cœur et du foie, la faiblesse de la respiration vésitnhire, empêchent la confusion. Quant à la distinction d'avec le pneumothorax, noQs en parlerons plus tard.

8 5. — Pronostic.

Le pronostic quoad vitam est généralement favorable; la terminaison de cette naladie par la mort est rare et n'arrive que tard; on ne peut pas nier que Temphysème assure une certaine immunité contre la tuberculose, que cet effet soit dû à la t crasse veineuse i ou à la diminution du sang dans le poumon, principalement au sommet. Chez tous les emphysémateux qui sont atteints d'une pneufiionie (cas qui également n'est pas fréquent), nous devons craindre que Texsudat pneumonique ne soit pas ré orbe, mais qu'il se dessèche et qu'il soit détruit plus tard avec les parois alvéolaires, après avoir subi une métamorphose caséeuse. (Voyez la tuberculisation de Vexsudat pneummique.)

Le pronostic, au point de vue de la guérison complète, est très-peu favorable d'après la description de la marche que nous avons donnée dans le paragaphe 3.

m lAr.AiWffr X ?

VmitÎ4'(Mûm 'tmmût^ -^xice m Tnemest r^ivreBaiiie fei ^.jUiifce bffWKhM|iie, •ie la rfMfueiiidie. -Me., m iioiii< >far VTister -ts ppiçr^s «ie fcfliphystaie, car b ^eiia»r!Stm -rismaliKe tie ^lîtti* naiaiiitf -^-îc jniHiti^ie. Si le mnptf est raàt^ si, «a hiver, la c^miK^niiir^ -fst jri- qasîje. m r'en panier la ^kiisbre (Tmie mniére «ruaiiniie. Le*» naiaiift^ pu ?' iÎKfHreni utmiiveiiient sateaC trgj bîcii qod esi ie te;c^ï -ie ârtiut •jm leur -?<( luisibie -H mi luft ie< tHiipêi*ii«r de sortir.

Puur rvotmiin^ 4 'r*«iMLi':iniHt muriuit. Lienam' 1 rvfijiniiuuiile Fenploi périoiiii|ae «ie^ ▼'.•Qiitic*>: rar îi^^ •ffCur^ >ie 'nffm&^tfmems?» 3ar la coalractioA conviil- «¥« «le» !nii««rii!< ibitiHniiiaiix. ?4Mua lui. le ±iim -îe nKnîcirail an point que f air senit «-âa^^ -iifs ilv-f«jies -»i lue ••??< ieniers nême [wrneiiilraieDi à se rftggemjr. Xais «'e -lenier 9ut l't^ït jas» utemt. le> li'vtfiiîes lioal tair e$l ei- ;>rmie ae nî^teat i}a> jiainemp*^ liminue^ -ie v<iJuxneL le pcvauer bat peot être ifteuu. •iiii>faiie le ^tmm^^ m diun^L le 3uis?e ;yas 4tri* ?eii5Îbleflient rétréci, même par les •!aacrR*tiitEi> Le< uiiis eae^st(utfï^ ie^ muscler abd>>miiiaax. Dans D)iki iei l'a:», «rec -^et in v jimcii i><i -riiftn* 'lue nailiaoïV et il ùu\ en restrein- •ire r remploi itii -*!>•>• i»ie< .'ti :a s^tuiiuieactf. i;i atfU'i ''Dnie, le ^ya\< petit, etc.. e\ia»*at impen»?a5eaieat v.iif -^vm-îKiGim ie^ iivM«ite> -fi id. n*n«jUTellement de f'HT'iMie. Lje> «r-'atrii-Ct-'CL? ies ii'iM.-:if< iuauiniiuiit 3r>iiiite< au moTen d*UD appaml 'f uiiiu«:tio>i. par fine nain ■f\^n:tfe« me on ifiret 'H^mMable. même plus (Hiensûpie: oa p^um les éurf >ui'vnf le pn.iDiUiies m^pintioas par l*excitatifNi liirecte lies oertk phn^oiques.

La reirumman«ia£it>a des ioaii(ues. îa pnfsrnpdua «ie la n^MX Tomîque« de la :)try4!hniae, du seide er^^jce, À*ai bu^eet^ <ur U ih«?i^he et n'ont pas été sancdimnèes par Texp^frieuce: il en e<t Je tn^axe de la ceinture de (oMia la^a, ^i ^«Mvenl eiBployi^ et >i hautement ^xtcee po«ir S4>a effet £iiFvrable sur Femphysème.

r/apr« les «penences ^ll'ou x ûuies ea Kniue. b respiration d'un air comprim** 4 un effet pailîdtii e\(:e[le:ic >:ir la i^s^uu-e, oeite -mî d'air, et sur Tétat ^ni>nil de> emphy^mateux. Le> niaLiJes ^e ^entent revivre dans ces appareils, rrulhenreusemeat tpjp eher^, parve quM5 peuvent taire panenir dans les al- »^-ide» 4e> «puntîtès irair comprime qui suitisenl au\ besoins de la respiration nval^ê le^ ûibie> •lèplai:eme:;t^ du ihvrax.

Vac ïfr* mi-me^ rus«ins, Mti recomnuiiuWni au\ malades de séjourner, pendant r^t*^, dan:* le> ior^V' de pins, surtout .iu\ endrvnis ou. d'ordinaire, la rosée est ^\tfpu4^tiUi : îLs ni; peuvent («as asseï se louer du bieu-ètre qu ils épjrouTenl dans ^-elle atmor*pb^re ri#rhe en uiy^ène.

Il est tr^^-important que les malades suivent un régime exact, cpi^ils éfî- Oml le^ alimenta venteux, qu'ils mandent j»eu le s<.>ir, enfin qu'ils aient des «^ll*s réfrnlîfrr^. Dan- ce dernier but, on peut employer avec avantafse la poudre de rfiffl't^^. rompi/sêe comme remède évacuant, léger et sûr. La raison de têiîÉ' pr^'triptiori est «évidente : le diaphragme, le nuiM*le le plus important de

DDammoN dc volume d*air des alvéoles. 105

risspiralîon, est déjà entravé dans ses fonctions parce quUl est moins convexe, et l'inspiration se fera d'autant plus difficilement que l'abdomen est plus tendu et les intestins plus remplis.

Vindicaiion symptomatique exige, avant tout, un traitement convenable des reeradescences de dyspnées que l'on a désignées, pour plus de brièveté, sous le nom d'aslhme. Dans ces cas, on fait plus de mal que de bien, si Ton attribue les symptômes cérébraux à une compression par le sang et qu'on saigne. La paralysie qui menace de survenir à la suite de l'empoisonnement par l'acide carbonique est encore hâtée par les saignées; on doit donner tout aussi peu les narcotiques dans les accès d'asthme des emphysémateux, à moins qu'ils ne soient indiqués par un spasme des bronches. 11 faut préférer les excitants : le camphre, le musc, et surtout le benjoin, à la dose de 2.') centigrammes; m<ais, avant tout, il faut employer les vomitifs, par les raisons que nous avons indiquées pins haut.

Dans les cas d'hydropisie, on prescrira les diurétiques, qucbiue faible que sort l'espoir de réussir.