CHAPITRE YI

BÉMORRHACIES DES 0BGA5ES DE LA RESPIRATI0?(.

Dans la plupart des cas où du sang est expectoré en grande quantité, la source de rhémorrlu^e est la muqueuse bnmekique; mais comme les hémorrhagies des bronches accompagnent ou précèdent presque toujours des maladies du poumon, nous avons préféré de les décrire à côté des hémorrhagies du tissu pulmonaire proprement dit. Nous exposerons donc sous le titre d* hémorrhagies des orgemes de la respiralian : f" Vhémorrhagie bnmchique (Andnl\ la cause de beaucoup la plus firéquente de Thémoptysie ou simple crachement de sang, et de la pneumorrfaagie, c'est-à-dire Texpulsion d*une quantité de sang plus forte; 2* les hémorrhagies capillaires dans les alvéoles sans destruction du tissu, infardus hémorrhagique; 3"* la destruction du tissu pulmonaire par une hémorrhagie, la formation d'une cavité apoplectique, Yapoplexie pulmonaire proprement dite. — Les hémorrhagies qui proviennent des cavernes, de même que celles qui se produisent par suite de la rupture d*un anévrysme et de sa communication avec les voies respiratoires, seront traitées plus tard.

ARTiaE PREMIER.

BtaORBHACIES B1105CBIQUES ; BB05CH0-HÉM0BMAGIKS.

g 1*'. — Pathogénie et étiolofie.

Toutes les hypérémies de la muqueuse bronchique ne conduisent pas à des hémorrhagies au même degré de fréquence ; on pourrait même soutenir que les hémorrhagies qui se produisent uniquement par la dilatation excessive et par It rupture finale des capillaires, atteignent rarement un degré intense. Les hémorrliagies qui accompagnent les catarrhes dans la période de crudité, les stases c^iiisidérabies par suite de maladies du cœur, les irritati ms directes de la mui\nt'MtUi bronchique, donnent rarement lieu aux symptômes qui constituent la forme grave de Texpectoration sanguine et que Ton désigne sous le nom de yneumf^rhagie.

i" DariH la grande majorité des cas, lorsque nous avons affaire à des hémor* rfaagie» trAs-abondantes de la muqueuse bronchique, nous sommes forcés d'admettre, à cAté de Thypérémie, un état anormal des parois capillaires conune rausi5 de Fhémorrhagie. Comme le sang ne sort jatimis des capillaires sans aohi- " n de amlinuilé (i), la t diathèse hémorrhagique » ne peut consister en autr»

CHIit proposition n'mt pat rigoureusement \raie, ou tout au moins elle exige qaalqMB ppementi. J'ai indiqué dans ime note de ta page b les expériences de GobMm où ert

HÉMORIIHAGIES ItRONCHIQUES. 119

chose que dans la ténuité et la Trag^ilité des prois de ces vaisseaux. Une craae anormale du sang ne peut donner lieu aux hémorrhagîes que lorsqu'elle entraîne itt suite une disposition anormale des capillaires.

Les malades chez lesquels nous observons le plus fréquemment Thémoptysie ^ la pneumorrhagie sont généralement des individus jeunes, de Tàge de quinze àTÎngt ans; très-souvent ils étaient affectés d'épistaxis habituidles pendant leur enfonce; très-souvent ils deviennent tuberculeux plus tard, même si leurs poumons étaient sains à l'époque de l'bémorrhagie. Si Ton examine plus exactement les données anamnesliques, on trouvera que souvent ces malades étaient assez tôt orphelins, que leur père ou leur mère est morl plUhisique, qu'ils ont été affectés pendant leur jeunesse des troubles de la luitrition que Ton désigne ordinairement sous le nom de scrofulose et tie rachitisme. Plus tard ils (mt grandi rapidement et sans que la longueur de leur taille n^pondit au développement des différents organes et systèmes; leurs muscles sont peu développés, la petn est fine et laisse apercevoir les vaisseaux à travers son tissu, les joues se couvrent facilement de rougeur et l'on voit des veines bleues traverser les tempes et le dos du nez. Après des maladies qui ont épuisé les forces, après un appaumsement du sang à la suite de suppurations prolongées, pendant la chlorose, le scorbut, nous voyons fréquemment survenir des hémorrhagies abondantes que nous sommes obligés de rattacher à la nutrition imparfaite des capillaires, coïncidant avec le mauvais état de nutrition de tout l'organisme; nous n'avons donc pas besoin d'aller bien loin pour chercher l'explication de l'état morbide en question, et nous pouvons admettre comme cause de l'hémorrhagie la mauvame nutrition des capillaires par l'épuisement du corps pendant la croissance rapide et par les maladies pendant l'enfance, ('ette hypothèse n'explique pas pourquoi la muqueuse du nez était d'abord le siège de l'hémorrhagie, et que maintenant c*estla muqueuse des bronches; pourquoi chez ces sujets on n'observe presque jamais des hémorrhagies dans le cerveau ou dans d'autres organes. Nous sommes réduits à constater le fait que, très-souvent, les parois des capillaires des bronches présentent une faible résistance dans les conditions indiquées plus bant, et que, chez les mêmes sujets, il se développe souvent plus tard une autre anomalie de la nutrition dans le ponnwn^ la tuberculose.

2* Dans la plupart des cas, les hémorrhagies de la muqueuse bronchique ne précèdent pas, mais accompagnent la formation et le ramollissement des tubercules du poumon; il n'y a pas de période dans la tuberculose où les hémorrha-

• vu des globales blancs sortir lies capillairp» cl des petites veines par les orifices et csndiits normaux des parois vasculaires dans rinflamaialion. En même temps que les globules UaiKs et derrière eux sortent aussi dos {(lobules rouges. J'ai pu voir aussi, avec M. Ranvier, <ki globules rouges s*érhapper des capillaires sur la membrane natatoire irritt^e de la grenouille rtptMer dans te Ussn environnant, sans qu'on puisse découvrir k l'examen microscopique te orifices de sortie et bien que les vaisseaux ne présentassent pas de solution de continuité. ^ ^i simplement le globule rouge s'arrêter, s'allonger, puis sortir en entier ou bien s'engapreo partie, puis se fragmenter; la partie fugagAe <l«^jii sort, tindis que celle qui reste dans ^ vaisseau est entratn^te par le courant sanpiin. Ce fait nous rond trcs-bien compte de la" pré- ••**« df ((lobnles mages dans le grand nombre des inflammations qui s'accompagnent de snp- I, par exempte dans les bronchites de la pneumonie. V. G.

i20 MALADIES DC PARE5CHT1IE PCLHOMIBE.

fries bronchiques ne se dédareoL Dans cette maladie, le parenchyme pulmonaire défient plus lâche, de même que les parois bronchiques; les capillaires, environnés d'un tissu qui cède facilement et qui n offre pas de résistance à leur dilatation, se laissent distendre d*une manière eicessive, leurs parois s'amincissent, et nous avons ainsi une nouvelle cause de la facilité avec laquelle elles se déchirent. A cela vient s'ajouter un autre fait, c'est que des conglomérats de tubercules compriment les vaisseaux longtemps avant qu'ils puissent être constatés par. l'examen physique, et produisent des stases devant la partie comprimée, et des fluxions dans tout leur pourtour.

§ 2. — Anatonie paUiolotiqiie.

A Fautopsie des individus morts par suite d'une hémorrfaagie bronchique, on trouve les voies respiratoires remplies de sang caillé ou liquide sur une étendue variable et à des degrés différents. Quelquefois la muqueuse a une teinte uniforme d'un rouge foncé, lorsque du sang s'est épanché dans le tissu de cette membrane; elle est alors gonflée, d'une consistance plus molle, et saigne si on la comprime. Dans d'autres cas, tout le contenu des capillaires semble s'être vidé, la muqueuse est pâle et exsangue. Une solution de continuité mécanique on ulcéreuse, comme source de l'hémorrhagie, ne peut être retrouvée. Les poumons eux-mêmes présentent dans les parties correspondant à la bronche malade, des taches d'une couleur plus ou moins rouge, dues au sang qui avait fusé vers les alvéoles, et comme le contenu sanguin des bronches empêche Tair de sortir, les parties correspondantes du poumon ne s'affaissent pas après l'ouverture du thorax. Les cadavres montrent une anémie considérable de tous les organes, si la mort est survenue par suite de la perte de sang.

J 3. — Symptômes et marche.

La présence d'une petite quantité de san^, de quelques stries rouges dans l'expectoration catarrhale, est un symptôme très-fréquent, mais sans valeur.

Des quantités plus fortes, soit de sang pur, soit de mucus sanguinolent, sont quelquefois expecU»rées après des commotions du poumon, des contusions du thorax, des efforts extraordinaires, après Fiiispiration de vapeurs irritantes et après d'autres formes d'hypérémie considérable du poumon et des bronches (voyez chap. V). Cependant ces crachements de sang ne persistent d'ordinaire que peu de temps, et ils disparaissent quand les causes dont nous venons de parler sont écartées; ils ne présentent pas de danger, au moins par la perte de sang, et récidivent rarement.

Il en est tout autrement quand il s'agit de cette hémoptysie qui est due à la diminution de la résistance des capillaires bronchiques : dans ce cas, le médecin attentif peut prévoir le cracliement de sang souvent longtemps avant qu'il arrive, en se fondant snr riiahitus du malade décrit plus haut, surtctut si cet liahitus est a<rompaj;né d'une» teinlanre aux battements du c<pur vl h Thypérémie pulmonaire. Il est assez rare qne rainés lui-même soit précédé de prodromes vérita-

HtMOBRHAGIES BRONCHIQUES. 121

blet,tebi que la sensalion de conslriction sur la poitrine; il arrive beaucoup plus HMvent que le crachement de sang, redouté depuis si longtemps, arrive subitemM et au moment où Ton s'y attend le moins : les malades éprouvent la ieaittkm d*un liquide chaud qui remonterait derrière le sternum; ils perçoivent SI |oAt particulier, douceâtre, dans la bouche ; ils expectorent, et remarquent dors quMls rejettent du sang pur ou des mucosités sanguinolentes, c qu'ils oicbent du sang ». Généralement cette découverte produit même sur les plus «Kffageux une impression très-pénible. Quelque petite que soit la quantité de oog qu'ils ont perdue, on les trouve ordinairement pâles et tremblants, sur le point de tomber en défaillance. Bientôt après que cette partie du sang a été éloignée par l'expectoration, il se produit un chatouillement dans le cou, une envie de tousser; on entend dans la poitrine de gros râles humides, une espèce de bouillonnement; vient ensuite une toux brève, grasse, par suite de laquelle on loit sortir du sang écumeux d'un rouge clair, souvent par le nez en même temps qae par la bouche. Entre les différents accès de toux il y a de courts intervalles pendant lesquels le sang semble s'épancher et se réunir de nouveaux, et c'est ainsi que dans peu de temps souvent de grandes quantités de ce liquide sont rejetées (il peut aller de quelques onces à une livre et plus). L'accès que nous Tenons de décrire cesse d'ordinaire au bout d'une demi-heure, quelquefois plus tôt, assez souvent après quelques heures seulement. Les mucosités qui viennent enniite sont encore teintes de rouge et mêlées de sang, mais les crachats ne sont plus constitués par du sang pur. Il arrive très-rarement que les malades n'aient qu'un seul accès d'hémoptysie, presque toujours il se répète après quelques heures ou le jour suivant, c malgré le traitement le plus rationnel »; dans la gnnde majorité des cas, on observe de nouvelles attaques le second ou le troilième jour, ou même pendant toute une semaine, jusqu'à ce que le malade, devenu à la fin pâle et exsangue, finisse par être débarrassé de ces crachements de sang; souvent il reste libre de tout accès pendant des mois, même des années. Cest de la façon indiquée que marche la broncho-hémorrhagie, qu'elle aceooipagne la tuberculose ou qu'elle existe seule (qu'elle soit c primitive >), et même, dans la plupart des cas, elle se présente d*une façon remarquablement HQJforme. Rarement elle menace la vie, et ceci peut expliquer comment les accès graves de pneumorrhagie ont été interprétés de différentes façons, qu'un aleiira considéré cette maladie comme une hémorrhagie provenant d*une ca- ^vme non remarquée, et qu'un autre croit que la muqueuse bronchique est la •ooroe de l'hémorrhagie. Quelques rares autopsies rapportées par Andral et f ntres, tendent à faire adopter cette dernière opinion, et il est peu vraisem- UAIe de supposer que, dans tous les cas oii de fortes hémorrhagies atteignent des personnes ayant les apparences de la santts des cavernes du poumon restent inaperçues. Enfin il n'y a rien d'extraordinaire d'admettre qu'une hémorragie de la muqueuse bronchique puisse épuiser le malade, qu'elle puisse même ieltre la vie en danger, lorsqu'une simple épistaxis dont on ne peut se rendre ■altre produit un effet identique. Il est important de savoir que rarement la ■ort arrive pendant l'accès même, malgré tous les symptômes d'une fin prochaine.

m MALAME^ W riMJMJilJnL mJM9JJBE.

La BurdK TiNriietircr d^ b brr^DclM^-bnBorrfape mitrr le fias fHfe 40' b tab'!ft«k/se qai saoer^fk- btewHM a ^rjtlKPEBl de san^ «■ ^ dh tt! BKHiB«iit bit 4e nfMdff proint<. si «41e exi«Uit dêfà. Ta prtîl M«dire dTob- «Tfi^iDi tm-frappuii» me bit admettre zree vue pvide Théuuiftwm pevt eondoire â b phthisie ou b bîre «vaBccr afeetioD existait déjà, par le mécanisroe sw^aat : le saaç caillé qui le» brairbef mi dans les alvéoles subit mie métamorphose caséfgp et me iaflaimiialion destruetire des bronehes et des proîs akéolaim. Je sa mpé en ce moment â rassembler an plus çrand nombre d*ohsef%alioBf éclairnr re point important. — Dans d'antres cas. les malades se fétaMimnl complètement après av<Mr expeclofé pendant quelque temps encore de petUm parcelles de sang caillé. Sî ce sang a séjourné dans nne bronche qn*il a femie complètement et qn*il a rendoe de cette bçon imperméable â Fair* fl n*ann pm une teinte ronge claire, mais une couleur foncée, noiritre.

L'eiamen physique de la poitrine donne, dans b majorité des cas. m riaallM négatif, et il est bien imprudent d'agiter les malades en les auscultant et les p9cotant sans ménagement et à différentes reprises. H n'arriTe presque jannii assex de sang dans les cellules pulmonaires pour remplir de grandes portions de poumon et pour rendre le son mat à la percussion. A rauscultationf on entend quelquefois des bruits de râle ou un bruit respiratoire faible, si Tair arme ea moindre quantité dans les ahréoles; ces symptômes sont les seub qui puisMi nous indiquer le siège de la maladie. ^

î i. - Dugnoitic.

Les hémorrbagies provenant de la muqueuse bronchique sont souvent conUmdues avec les épistaiis, quand ces dernières proviennent de la partie poslMeMt des fosses nasales, ou bien lorsque les malades étaient coucha sur le dos pea» dant lliémorrhagie. Dans ces cas, le sang s*écoule dans le pharynx, parvient jai- S qu'au larynx et est souvent rejeté par la toux, à la grande terreur du malade d j de sa famille. Avant l'arrivée du médecin, on a déjà donné les quantités obUghi j de sel de cuisine et de vinaigre, et il importe qu'au milieu de cette eonstemiiiit -^ générale le médecin examine tranquillement, qu'il inspecte les gencives et II ^ gorge, qu'il s'informe exactement si le malade n'a pas saigné du nei dans bs» rée précédente, pour qu'il ne tombe pas lui-même dans l'erreur.

Quant au diagnostic différentiel des hémorrhagies bronchiques et des hémr* rhagies du parenchyme pulmonaire, ou bien de celles provenant de la mplflt d*un anévrysme ou de l'ulcération d'un vaisseau dans l'intérieur d'une cavanii nous en parlerons lorsque nous aurons appris à connaître les symptômes de cm différentes maladies. Le diagnostic peut encore présenter des difficultés dans hl cas d'hémorrhagie de l'estomac, surtout quand il s'agit de déterminer la sooitt du sang rendu il y a quelques années. Souvent la toux qui accompagne l'hént^ tysie provoque des envies de rendre ou des vomissements, ou bien du saag t été avalé et a été vomi plus tard; l'inverse a lieu aussi : les vomissements èl sang énergiques sont presque toujours accompagnés de toux, parce qu'il j ait

HÉVORRHAGIES BRONCHIQUES. 125

petite quantité qui est entrée dans le larynx, et c'est ainsi qae les malades M peuvent pas toujours dire exactement si le sang est venu en vomissant ou en t««nnt. Nous entrerons dans plus de détails sur la distinction de ces deux états npsrluit de Thémorrhagie stomacale, et nous ne ferons observer ici qu'une dMÎe, e*eit que, d'abord, il faut s'informer si la toux s'est ajoutée au vomisseneatoa ri le vomissement est venu après la toux; en second lieu, il faut rechercher exactement ri des symptômes de cardialgie ont précédé ou non l'hémorriiagie; en troisième lieu, on examinera avec soin si rhémorrhagie a été suivie de lelks noires et poisseuses, ou bien si dans les jours suivants le malade a expec- , iNié desmacorités teintes de sang. Si l'on a l'occasion d'examiner le sang rendu, : «tronveraque celui qui provient des voies aériennes est le plus souvent d'un ; (ii(e ckûr, écumenx, d'une réaction alcaline; s'il se forme un caillot, il est mou I et d'un faible poids spécifique parc« qu'il renferme des bulles d'air. Le sang [ qui est vomi est, par contre, foncé, même noirAtre, à moins qu'une grosse artère de l'estomac n'ut été entamée ; ce ne sont pas des bulles d'air qui s'y troulent mêlées, mris des restes d'aliments; sa réaction est généralement acide; le caillot, s*il s'en forme un, est lourd et résistant.

S 5. — Pronostic.

Le pronostic, quant au danger immédiat, est, comme nous avons vu, en gênéni favorable, malgré les phénomènes en apparence si dangereux. Mais le proiostic qtioad rakifêdinem œmpletam est très-défavonèle. Dans les trois quarts des cas, ou bien la tuberculose existe, ou bien elle est imminente. Le crache-

' aent de sang a une signification d'autant plus grave, que les causes morbifiques fd oal agi sur le malade ont été moins intenses, que les causes occasionnelles font pris une part moins importante. Le pronostic est plus favorable quand des lÛons directes de la muqueuse bronchique, ou une activité exagérée du cmr, ou d'autres causes intenses ont provoqué une hypérémie considénd)le de ia aniqneuse bronchique avec rupture des capillaires, et quand ces causes mor- Mqœs peuvent être éloignées. La suppression des menstrues ou des hémorilttMes ne doit être comptée parmi ces causes qu'avec beaucoup de précaution, fuique les malades soient toujours disposés k mettre leur crachement de sang ■r le compte de ces anomalies, et qu'ils soient tranquillisés quand le médecin fvtage leur opinion. Dans la grande majorité des cas, la suppression des règles

i l'est pas la cause, mais la conséquence de la maladie, et cela est encore vrai èillux hémorrhofdal qui, existant avant l'accès, a cessé de paraître pendant ou ■près Fattaque.

{ 6. — Traitement.

hiUniion console. — Si l'activité augmentée du cœur, si des fluxions collalérales ont pris une part considérable à la production de l'hémorrhagie brondiiqne, dans ce cas seul Vindiratian ramale peut exiger une saignée. Dans la plupart des cas, l'augmentation de la pression sur les parois contribue peu à pro-

Ml MILAMD BC ri

rhéMTflfeape; c«lle-n m cese |ms fn^ h puMJiiB a éié «ûnA fet ijjf Mil, qnadces itriiiers isbI ftwa^mt fïfcsct fw le ailale a pis de Moarir fmÂmt. Qa'ea soa^ as ■iliA'n deal b fpse a b bta» chear de b dre pr sote fme éphiiii», et aaii|Beb ob taifOBae les dent m rimm poor se raidre naifre de nimmthàpt^ et Tea a*an pasreeoanil baertte qaaod radhilé da csar an luMe^eat aapMalè; qa'oa rcilreipi b laipiée aa cas oi des snaplèaMs fane hjfitimàt fabiM>aaîre Uti graii emleal à eMé d'aae hèaianbape et peisisleat Bilgfé eBe. Daat toas fea aaM cas 9k, peadant le cradieaKBl de taa^, le poob est pleia et dar, où rùBpdriN da eœar est aapaeatée, où des dépôts êteadas de tabercales, b fomiircHhi d'aa des poanMNis, etc., foat sapposer aae sapneaUmi de b pressioB dsfl les capilbiies qai saigneat; dans ces cas, on dminera ane iniasioB de digilÉhi i à 3 grumes snr 180, à prendre ane mîUerée à bouche foules les deux hesna Le plus soufent on afoule à cette infusion 8 gnnunes de nitrate de polasw si de sonde. Mais aussi lon^emps que nous ne sommes pas parvenus à expBqai la eaase de b minceur et de b fragilité des capillaires, conditions principsb de rhémorrfaagie bronchique, nous darons «rouer que la plupart du temps Piw dication causale ne peut être remplie, que nous sommes impuissants à opposa à b diathése hémorrhagique des moyens spécifiques rationnels. H est toiyomi impossible de modifier cet état anormal des parois capillaires d^one manikv ah bite et pendant le crachement de sang; il faut plutôt recommander aux mahlÉ qui sont menacés d'une broncho-bémorrfaagie, ou qui ont traversé heureusaaMrij un premier accès, de se garatUir eonire îoiaie camfe fat jNHirratI entrwmlli nmtritûm normale. Un régime simple, analeptique, non échauflant, des exeidlril modérés à l'air libre, des soins à porter à la r^larité des fonctions inl défense de tout excès m Baccho ei Venere^ éviter toute excitation psycl si b sang est pauvre en corpuscules rouges, l'usage des préparations légères* fer, de l'eau de Pyrmont, de Dribourg : voilà les mesures à prendre; les ger, ce serait commettre une faute grave. -4

Vindicaiion morbide exige, avant tout, beaucoup de précautions dans b CM(j duite à tenir envers le malade. D'abord il faut tranquilliser son esprit très^affecté; et comme les accès se répètent presque toujours à plusieurs prises, je recommande de prévenir le malade, pour le garantir d'un m choc moral, c qu'il viendra encore du sang », et de nier, en souriant, b sibilité de la mort par hémorrhagie; certes il est permis, dans ces cas» tromper le malade et de lui présenter la perte de sang comme un événenai salutaire (1). Avec un peu d'habileté, le médecin quitte le malade consslitf tranquille, lui que peu de temps auparavant il avait trouvé dans l'inquiétadali plus pénible; et c'est certainement un succès important. On aura soin que h chambre soit modérément fraîche, on dérendra toute boisson chaude, on fM prendre les aliments un peu refroidis, on défendra absolument de parler^ M engagera les malades à combattre énergiquement l'envie de tousser. La toax Et

(1) Je rappelle ici Tinfluence de 1a conjuration, de certaines prières, snr le moral et teiBia dairement for les héroorrhagiet. (Mote de rmêiemr,)

HtoORRHAGIES BRONCHIQUES. 125

ii nuisible quand on crache du sang, que Tactc de se moucher et de s'essujer le nei quand on a une épistaxis. Enfin on éloignera tous les vêtements foi compriment et serrent le thorax, et Ton fera garder au malade une position à demi assise dans le lit. Le moyen le plus énergique pour combattre ThémorilHfie, c'est le froid; on l'emploiera sous la forme de compresses froides, et dus les cas graves, sous la forme de compresses glacées (1). En dehors de cela, on fiera avaler de petits morceaux de glace pure, ou bien on donnera de petites doses de glace à la framboise, etc. Enfin, on emploiera le froid sous forme de ImBeBls, auxquels on ajoute par habitude un peu de vinaigre. A côté du froid il y a une série de substances qui jouissent de la réputation d'arrêter le sang, mm qu*on puisse s'expliquer cet effet autrement que d'une manière empirique. Aeel ordre de moyens appartiennent avant tout deux remèdes : le sèl de cuisine elles acides, qui, chose étonnante, pris en excès, conduisent à la composition iDorbutique du sang, entravent la nutrition des capillaires et donnent lieu à des UnMrrhagies. Malgré cela, on engagera les malades à prendre, dès qu'ils exfeclorent du sang, quelques cuillerées à café ou à soupe de sel de cuisine fine- Mol pulvérisé et à l'état sec ; les acides sulfurique et phosphorique se recom- ; aindent encore davantage, et surtout l'élixir acide de Haller, dont on donnera toutes les deux heures dix gouttes mêlées avec quantité suffisante d'eau. À ces Miides se joignent une série d'autres antihémorrhagiques auxquels on n'attrihm pas généralement un effet aussi favorable qu'aux acides, et qui, doués d'une activité plus énergique, méritent par cela même moins de considération. De ce ianbre est l'acétate de plomb, à propos duquel les médecins anglais surtout pré- Indent que dans les hémorrhagies internes il n'y a « nuUum simile aut secun- Am »; il faut y ajouter encore le seigle ergoté, Thuile de térébenthine, le iMttme de copahu, la ratanhia, etc. Wunderlich recommande surtout le seigle «|oté par doses de Off',25 à Off^^so, jusqu'à ce qu'il y ait fourmillement et «i|Nirdissement dans les doigts; une formule très-usitée dans les cas d'hémortkigie bronchique est la suivante : baume de copahu, sirop balsamique (2), eau et menthe poivrée, alcool rectifié, aa 30 grammes; esprit de nitre dulcifié, 3 grammes; à prendre toutes les deux à quatre heures une demi-cuillerée a Wiche. Ces remèdes ne doivent être employés, comme nous l'avons dit, que le$ cas triêHiangereuXy et l'on ne devra pas oublier combien l'action de ces remèdes styptiques est faible quand il s'agit d'une épistaxis grave, où «pendant ils entrent directement en contact avec l'endroit qui fournit le sang. Les narcotiques méritent une large application. On prescrira les opiacés avec iwlUni plus de hardiesse que le malade sera moins tranquille et que la toux plus violente; on fera prendre le soir de la poudre de Dower, et pendant la

{i) On remplîra une bauinoire de linc ou do enivre avec de la glace, du lel oa de Teau, on k pheera lur une compreite bien eiprimée, dont les parties aqueuses se transforment bienlôl ftiglaee. Ces compresses sont de beaucoup préférables à la lourde vessie de glace.

(lYo/e de Vauieur.) fS) Le sirop balsamique est préparé de la manière suivante : On fhit macérer une parUe de da Pérou dans 13 parties d'ean et l'on ajoute quanUté sufllsante de sucre au liquide.

(Note du traducteun,)

126 XALAUES m: pamemmïme pi:uh»5aibe.

journée uat émiibioa avec laudaumn, 2 gnumnes, ua iiior|ihiiie, gramnies (1>.

ARTICLE IL

l l•^ — faUMféoie et éliolofie.

Uiniarctas bémorrhagiqiie se produit pir un épancfaeinent sanginn, en partie dans les ahéoles pulmonaires et les terminaisons des bronches, el partie dans les interstices normaux des parois ahréolaires, par conséquent les fibres élastiques qui serpentent autour des cellules pulmonaires. Ce n*est fÉ dans des cas extrêmement rares, entre autres dans une observation tfAndnl, qu'on trouve à ces endroits du sanç liquide; presque toujours il est coagulé. Ce bit s'explique facilement, quand on pense que les conditions locales de Tépsacbement rendent difficile Téracuation du sang, de sorte que si le malade surA pendant quelque temps à Thémorrhagie, la partie liquide est résorbée, et fl M reste que la partie coagulée. Si le sang se trouvait dans les broncbes, fl seol éloigné par la toux, par les contractions des muscles bronchiques, enfin par kl mouvements des cils vibratiles; mais les alvéoles ne se victent qu'en paiiii même par de fortes expirations; ils ne possèdent pas de fibres musculaires, pM d'épith^lium vibralile. Le sang qui forme rinfiairctus hémorrhagique proviîil également des capillaires, et, dans le plus grand nombre de cas, c'est la iM considérable dans ces vaisseaux, stase due à l'insuffisance et au rétrédsieaiit de la valvule mitrale, qui donnç lieu à cette rupture des capillaires. L'in&nAÉ: hémorrhagique accompagne en effet ces affections du cœur aussi souvent qnefc broncho-hémorrhagie accompagne et précède la tuberculose, et ce n'est fÉ: dans quelques cas rares qu'il est dû à d'autres formes d'hypérémie. Dans b cours de la pyohémie, chez les cancéreux, dans le typhus, nous rencontrons ai modifications anatoraiques qui ressemblent complètement à celles de rinCucbn hémorrhagique, et, selon nous, elles doivent également être rattachées à i» h)pérémie capillaire considérable qui se termine par une rupture de ces Wh seaux; nous en parlerons avec plus de détails dans le chapitre XII, lorsque traiterons des phénomènes métastatiques en général, auxquels appartient cette forme de l'infarctus.

g 2. — Anaiomie pathologique.

Nous trouvons quelquefois dans la substance pulmonaire, à un ou i plusiMfS

(1) Dans pltuienn cas d'hémoptysie abondante, nous avons vu parfaitement réussir FesM goouucux d'opium employé à forte dose, à 10, 15 ou 20 centigrammes. Je dois aussi comme un moyen des plus puissants le perchlorure de fer porté directement dans les à l'aide d'un appareil à pulvérisation. J'ai pu arrêter immédiatement ainsi des hémopl|«> abondantes qui avaient résisté à tous les autres agents. Je me suis ser\'i pour cela d'iae l^ lulioD faible, k grammes de sohitiou de perchlorure à 30 degrés dans 100 grammes d'eau.

HÉMORRilAGlKS BRONCHIQUES. 127

eMboils, des foyers d*une coloration homogène , soit d*un rouge noirâtre, soit f un noir plus foncé, qui sont de la grosseur d'une noisette à celle d'un ceuf de foole. Ces foyers, denses et friables, présentent, à la section, un aspect inégalement et grossièrement granulé, et en raclant avec le scalpel on enlève une masse Boire, grumeleuse. Ces infarctus hémorrhagiques ou héinoptoïques ont le plus souvent leur siège au centre du lobe inrérieur ou dans le voisinage de la racine du poumon, rarement ils sont superficiels et peuvent, dans ce cas, être aperçus i travers la plèvre. La limite qui les sépare du tissu pulmonaire est bien tranchée, a( les parties qui les entourent sont généralement oedémateuses et gorgées de aag(i). A Texamen microscopique on trouve les capillaires fortement distendus fv les corpuscules sanguins qui se rencontrent aussi en grande quantité en dekm de ces vaisseaux. Quelquefois on trouve les gros vaisseaux qui font partie k Tendroit malade, bouchés par des coagulums.

Si les malades survivent quelque temps, Tinfarctus devient peu à peu plus file, la masse de sang coagulée tombe on détritus, la fibrine subit une métamorphoie graisseuse (comme toutes les substances protéiques, qui, sans être nourries, séjournent dans Torganisme pour ainsi dire comme curps étrangers), et, «Ms cette forme, elle peut être résorbée. L'hématine reste, se transforme en pigment, et une place noire dans le parenchyme trahit seule plus tard Tinfarctus bànorrhagique guéri (2). Dans d'autres cas, très-rares il est vrai, le tissu ne ré- Mle pas à la pression du sang extravasé; il se forme dans le poumon un abcès fû peut s'enkyster par suite d'une inflammation interstitielle du tissu environ-

t (voyex chap. XI), et plus tard il reste une cicatrice bosselée qui renfenne matière caséeuse ou crétacée. Enfin, Tinfarctus hémorrhagique peut se morliier et tomber sous les lois chimiques, surtout si les vaisseaux qui s'y rendent Mit complètement bouchés, si la nutrition cesse entièrement dans l'endroit ■iiade : l'infarctus hémorrhagique se transforme en gangrène circonscrite du poumon.

g 3. — Symptdmes et marche.

Dans beaucoup de cas, l'infarctus hémorrhagique n'est pas reconnu pendant Il vie, et se rencontre accidentellement sur le cadavre d individus morts à la nite de lésions mitrales et d'hydropisie. Les raisons que nous avons données en parlant de la difficulté qu'éprouve le sang de s'échapper à rextérieur, difliculté d'où résulte sa coagulation dans les alvéples, expliquent poun|uoi l'hémoptysie n'est pn un des symptômes obligés de l'infarctus. Dans d'autres cas, il peut parvenir

(1) Presque conetamment rinfarctus hémoptoïque est entouré par un tÎMu pulmonaire prétout lee canetèree de la pneumonie catarrhale, hépatisé, à surface rie section rosée ou dans lequel les alvéoles pulmonaires sont remplis de corpuscules de pus et rie cellules ^pilbéliales plus ou moins altérées. V. C

(}) Dans rinfarctus hémorrhagique, les alvéoles puhuoiiaireA conlioiineut un grand nombre et cellules épitbéliales distendues, splirrique», et mircnnant dans leur iiitôrieur <lu pigment no^in, d*abord coloré en rouge, ou méinc des cristaux d'hématoïriinc qui, pins tarri, se transfiMinent en pigment noir. Y. C.

128 HALAIMBS DC PAUSiamK PTUMMUAB.

assez de san^ jusque dans les brondies pour donner lieu à rhémoptjaie; eelle-â peut même être trës-abondanle. Une Ibis qu*on a reconnu l'alliBction du eooryOA peut se baser sur h fréquence de la complication par rinlarctns pour poser, dam ces cas, le diafnostic d'un infarctus tiémorrbapque; car nous avons tu, dans la chapitre précédent, que les hémorriiapes bronchiques atendonfet s'associent n> rement à des affections du cœur. Si rhémoplfsie est pr« œnsidérMej ou ù Feapectoration n'est constituée que par des mucosités sanguinolentes, on peul être dans le doute sur la question de safoir si c'est h muqueuse bronchique ou les ahéoles qui sont le sié^ de riiémorriiafne. Dans quelques cas rares, lorsque les foyers hémorrhagiques sont nombreux et étendus, il peut se déf elopper instanlap nément une dfspnée très-considérable* parce qu'un grand nombre de ceUules pulmonaires sont pritées d'air, et si cet embarras de h respiration coinrids avec le crachement de sang, c'est une raison suffisante pour porter le diagnostic : infarctus hémorrhagique. Enfin, dans quelques cas exceptionnels, des sectioas assez considérables de la périphérie du poumon deviennent si compactes et si vides d'air, que la percussion donne un son mat, que la respiration devienl bnNh chique ou disparait complètement; ce n'est que dans ces rares circonstances qui la makidie peut être diagnostiquée avec succès.

S ft. — Tnitement.

Quand même on a reconnu l'infarctus hémorrhagique dans le poumon, le tement de cette affection reste presque le même que celui de la maladie du qui y a donné lieu. L'hémorrhagie, quand elle est considérable, exige les méme^ mesures que le crachement de sang qui provient d'une hémorrhagie bronchique « Si l'on voit survenir les signes d'une grande dyspnée par suite d'infarctus étea— ^ dus, une saignée peut devenir nécessaire pour modérer la pression du sang les capillaires restés sains. (Voyez chapitre V.)

ARTICLE m.

■ÉMOBSIAGIEft PUUiOIlAmES AVEC DtonKCaE DU PAIEHCHTME. AFOPUEXIE POUMIUBI.

g f. — Pathogénie et étiologie.

Dans cette forme d'hémorrhagie pulmonaire, le tissu est détruit par le extravasé; il se forme une cavité anormale. Presque jamais l'hémorrhagie aa/Or lairejne conduit à la destruction du tissu pulmonaire; ce n'est que dans las cai où des vaisseaux d'un certain calibrCy surtout des artères, sont entamés par Ftfl' cération ou sont déchirés, qu'on observe de semblables destructions. Dans qm^ ques cas rares, ce sont des dégénérescences athéromateuses de l'artère pulmonaM* qui conduisent à une dilatation anévrysmale, et enfin à la rupture de la pocb^* Beaucoup plus souvent ce sont des blessures, des contusions, des ébranlemeol^ du thorax, qui donnent lieu aux apoplexies pulmonaires.

HfFLAMMATIOfr DES POUMONS. 129

g ). — Anatoiiiie iNiibulogique.

On rencontre dans le poumon une masse composée de san^ raille et de san^ liquide, entourée de lambeaux de tissu pulmonaire déchiré. Si l'apuplexie a sou 8Îége à la périphérie, la plèvre se déchire souvent et le sang coule dans la cavité pleurale. De pareilles hémorrhagies sont probablement toujours mortelles, de •orle qu^on sait peu de chose sur les modifications régressives que subissent les fDjers* apoplectiques.

2 3. — Symptômes et marche.

Une expectoration de sang très-violente qui conduit rapidement à la mort après «ne lésion considérable du thorax, dans d*autres cas une suffocation par le sang qui remplit les bronches, même avant toute expectoration, enfin la mort subite par hémorrhagie interne, tels peuvent être les symptômes de cette maladie excèsâvement rare qui, étant presifue nécessairement mortelle, n*est susceptible (faucun traitement.