INFLAMMATION DES POUMONS
Les inflammations du poumon se divisent le plus naturellement en trois tonnes : 1* La pneunumie croupak : elle représente dans les alvéoles pulmonaires la même affection que le croup du larynx sur la muqueuse laryngienne; 2* la pfimiiiofit^ catarrhale : elle se rattache par ses caractères essentiels aux processus que nous avons décrits sous le nom de laryngite^ de bronchite catarrUks; pendant le cours de cette affection on remarque une augmentation de la lécrétion, une formation abondante de jeunes cellules (corpuscules de pus), sans fi'il y ait en même temps une exsudation coagulable dans les alvéoles : ces deux formes d'inflammations déposent leurs exsudais sur la face libre, sans que le liiau pulmonaire lui-même subisse des troubles essentiels dans sa nutrition; ^ la troisième forme d'inflammation pulmonaire, la pneumonie interstitielle y cenîste, par contre, dans une inflammation qui atteint les parois des cellules Nmonaires et le tissu counectif qui se trouve entre les lobules. Comme cette Inière forme est presque toi^ours une affection chronique, au moins dans l'espèce humaine, on Ta désignée sous le nom de pneumonie rhnmiquey en <fpQsition avec les deux premières formes, qui ont toujours une marche aiguë.
nniETEB. — 3* tDlT. I. ^ «
i30 MALADIES DU PABBNCliYMK PULNONAltlE.
ARTICLE PREMIER
PMEUMOMIE CROUPALE (1).
g lor.. — Pathogénie el étiologie.
Nous renvoyons à ce que nous avons dit, dans le chapitre II de la première section, sur Pinflammation croupale et sur la différence qu*il y a entre dk el rinflammation dipbthéritique. Dans la pneumonie croupale, il se dépose à h surface libre un exsudât riche, ou fibrine, qui englobe Tépithélium normal des alvéoles et les jeunes cellules qui viennent de se former; dans cette forme ainfi la muqueuse rentre bientôt dans son état normal, dès que Texsudat est éloigné.
Quelquefois les pneumonies se développent sous Tinfluence d^une dyscnâe aiguë, semblables aux inflammations catarrhales des voies respiratoires, que noai avons appris à connaître comme symptômes de la rougeole, du typhus eunthématique, etc. Ces pneumonies, qui parmi les affections miasmatiques aigvii appartiennent le plus souvent au typhus, peuvent être séparées, sous le nom de pneumonies secandaiveSy des formes qui ne dépendent pas d'autres maladies, qui constituent des maladies idiopathiques, c'est-à-dire des pneumonies primilka. Cependant on aurait tort de désigner conune pneumonies secondaires celles qui s'ajoutent à des affections chroniques, qu'elles compliquent sans en être un symptôme.
Quant à la prédisposition à la pneumonie croupale primitive, on peut dire que cette affection se montre à toiU âge^ même chez les vieillards; cependant elle se rencontre plus rarement chez le nourrisson. Les hommes y sont pins sujets que les femmes; mais ce ne sont nullement les individus robustes, bien nourris, qv sont plus particulièrement disposés à avoir cette maladie; ils ne sont pas épargnés; mais les sujets faibles, les convalescents à la suite de maladies graves, les individus qui dans le temps ont eu des pneumonies à plusieurs reprises, sort peut-être plus exposés encore que les premiers; souvent les pneumonies coapliquent des affections chroniques qui ont déjà conduit à l'appauvrissement du sang, à la maigreur, à l'épuisement. Beaucoup de malades des hôpitaux, qv ont souffert pendant des années, succombent à la fin à une pneumonie ùnÊtf' currente.
Les causes occasionneUes sont le plus souvent inconnues. A certaines époqiMSf ces pneumonies sont plus fï'équentes, pendant que le croup, le rhumatisme «gii rérysipèle et d'autres affections inflammatoires régnent en même temps et uni que les malades qui en sont atteints se soient exposés à des causes morbilques
(1) Nous rappelons iri ce que nous avons eu l'occasiou de dire à propos de la larjriifile |>ale, c'est que cette épithclc est siinpleuieiit synonyme de librineuse, et couuue la paenoMaie iiVjgvië franche est toujours une inflammation avec exsudât flhrincux typique, le uiot jmeMMik rroupale signifle jmfumonie aiguë primUive. Cette dénomination de pneumonie croupale nf proche donc deux maladies, le croup et la pneumonie ai(ni<* <>u librineuse, qui n*ont rieii àt roinimin dans leur éliolo)(ie et qui sont loin d'olTrir lus nu^mcs k'sious anatoniiques. V. C.
PNEUMONIE GROCPALE. 151
bien appréciables. Cette accumulation de maladies inflammatoires sous Tiii- Ihience de causes atmosphériques ou telluriques inconnues est généralement déiipée par le règne d'un génie épidémique inflammatoire. On obsenre ces pneumonies épidémiques principalement pendant les hiters rudes et longs, par oBTeat nord-est; cependant elles peuvent se montrer dans des circonstances tost opposées. Les données statistiques tendant à prouver que les pneumonies tout nutoul fréquentes dans les contrées septentrionales ou élevées, ont été Bises en douta dans ces derniers temps.
Les irritations directes qui atteignent la muqueuse pulmonaire, la respiration f ua air tiès-firoid on trèsHshaud, des corps étrangers qui entrent dans les voies nqwaloîres et bouchent une bronche, les fractures de côtes, les plaies du thom, peuvent être comptés parmi les causes occasonnelles, quoique entre cinquante pneumonies il y en ait à peine une qui puisse être rattachée à ces cunes. De même la forme et*onpale n*est nullement fréquente autour des néofhmes récents ou ramollis, ou bien autour d*un infarctus hémorrhagique.
Quant à Tinfluence des refroidissements, il est difficile de contrôler si un refroidisBement d'une nudure plus grave que ceux auxquels le malade s'est eiposé fréquemment et impunément ^ a précédé la maladie; les voix sont donc pvtagées sur b part que le refroidissement prend au développement de ta pneumonie.
g 3. — Anatomie ptUiologique.
La pneumonie croupale envahit presque toujours une portion asses considénble du poumon; elle commence généralement à la racine et s'étend de là au Ue inférieur, plus tard au lobe supérieur. Quelquefois un côté tout entier s'enhame, et même les deux peuvent se prendre (pneumonie double). Il est assez ednordinaire que ches les vieillards et les individus cachectiques, l'extension ^ eette maladie suive d'ordinaire une autre direction, que les lobes supérieurs •e prennent d'abord, et que, si l'inflammation progresse, les lobes inférieurs •oient atteints seulement plus tard. On distingue trois stades anaiomiques de la pneumonie : 1"* le stade de Vaccumulalian satiguine^ de V engouement; 1^ le Me 4ê rképatisaiim; y le stade de PinfUtratUm purulente.
Dnas \t premier etude^ le parenchyme pulmonaire est d'un rouge foncé, sou- Wd'un rouge brun; il est plus lourd, plus compacte, il a perdu son élasticité ^conserve l'empreinte du doigt. A Tincision, la partie enflammée crépite peu, et il s'écoule par les surfaces de section un liquide brunâtre ou rougeâtre d'une comiiiance remarquablement visqueuse. L'examen microscopique nous indique fw les alvéoles sont devenus plus petits et que les capillaires sont gorgés de corpuscules sanguins.
Dans le second stade y l'air a complètement disparu des alvéoles; ils sont remplii de petits bouchons solides formés par la flbrinc coagulée, qui, mêlée à un feu de sang, prend une teinte rosée. Une exsudation semblable s'est faite dans ^ terminaisons bronchiques. Le poumon est très-lourd, tombe au fond de l'eau, ne crépite pas, il est très-compacte au toucher, mais en même temps très-fnablt.
La surface île section présente un asped granuleux, surtout lorsqu'elle est da ciné; un le remarque plus diatinclemeiit lorsque les alvéoles sont p«nds, moins bien chez les eiil'unts, dont les rellulus pulmonaires sont plus petiUe. Les punnlaticms — formties précisément par li>s liouchons Hbriiieux qi«j nuui avon» ili^crits plus liaul — ne se délachenl pas facilement en graltani «we le scalpel ; elles adhèrent solidement aux parois des (■xtrèmités broHcliiqow et aux cellules, La surface de section ^nnlée, la compacité, la friabilité^ la roluration rouge du puumuu, doiineiil à cet organe une certaine ressenJilaiiru a*« le ((lie, et c'est ainsi que s'est formé le num );éuéralement adopté lïképaltatiiim rouge. Quelquefois, des places d'une teinte plus claire, pigment noir qui s'wl déposé dans la substance pulmonaire, les parois bluncbes des bronches et dit vaisseaux coupés, donnent A la section un aspect biiarro, t marbré. );ramlique >. au lieu de la rougeur uniforme, Plus lard, la coloratioji rougu diminue de plu en plus, soit que l'hypérémie disparaisse, soit que l'hématine se décompose, U poumon prend un aspect grisâtre ou Jaunâtre, mais la texture reste la méim!, h substance pulmonaire est toujours compacte et granulée ^bépalisation jaund L'examen micruscopiquc nous nnmtre. à cùlé de la tibrine amorphe qui remplit les alvéoles, une formation de cellules irés-éncrisique qui part probablement des cellules épitbéUales des paruis (1 ). Si dans le stade de l'bépa^salion il y a réluluUon, la fibrine et les globules de pus qui s'y trouvent englobés subissent tu» transformation graisseuse et se désagrègent. Un sérum albumineux transsudi- des parois alvéolaires, le contenu des cellules pulmonaires se liquéfie, se transfoms en une émulsion, et est en partie expectoré, en partie résorbé. Dans les panmuuies où l'exsudat est plus pauvre en fibrine et où il forme un coaçulum muiiis solide, les lésions que nous venons de décrire subissent de légères modilicntioM. Dana ces cas, la partie hépatisée est plus molle, la surface de secUon est lisse, sans granulations, c^r la présence de ces dernières dépend de la des bouchuns librineux daua les vésicules pulmonaires. Cotte forme se le pitis souvent dans les pneumouies secondaires qui se sont développées pendant le typhus et dans les pneumonies des vieillards. Quant à l'infiltration géjaliniforme des cellules et du tissu pulmonaires, nous en parlerons dans un dei chapitres suivants.
Si la pneumonie passe au troisième stado, à Vinfiltritlmi purulmie, la formrtin de jeunes cellules prédomine, Undis que la fibrine se désagrège de la laanién ((ue nous avons dite plus haut. Les granuluUons disparaissent, la surface de MC'
|1) Dniii ce lecoiid *Uil« «le U |>iteuiiiuuie. s\ on Inve lo iimiiTinn. il devîmil f^ritHm deratfl na'A êlMil, el lu ilviioiniimlioii il'hË|>iilUulioii i:rJK puurrail lui i>Uw ■|i|ilii|ui>R ù tiirl. IhM c «Inde, l'exsudul Fil ciiniixM^ nu ([ruiiilc (xirtic licE |;lubulcs iIg [lui C[i|[lul>te pur île b IWM on j Iroun) iins«i iiai'lquci (tmuM feUiiIbs cantensnt de deui ù ilix iiojraax. !iiir dw pwnM i|ui ont èUi iluriiis ilaira l'ulfool, lu tevUmiB niincet eKHinîiii^iri uu Iilicr09r0|i« nioalrMl V rcxMiilal eonlient dam Im deux (iremiert degrét de la pneuinoiiie un eerlaio noinbn d* fl' kiulci roue». I) exiElc donc drs globules da pus dte le dËliul de la pnonmaniv, ain« bM M la lidriodc d'engoucmiml que dans IbiipAliintion ruugo, de Ivlle surta qu'eiiUw c« dwlt <l i wivuiil ou c^otui d'innilriiticii pnrulonlP, la seule diffûroiico eal ijuei dons ce dcmiar, IVfl billot de lins, au lieu d'Aire englobas duu de la Abrlm loUdo, «Ml lOm, Ot peniont n*r ■ iiar nir Irs mirrn de liicriii A pnnsllliwr lin lll|Utde. ' " ' ' * '^1t
PNEUMONIE GROOPALE. 155
tîMi eti tfun gris pAle ou d'un gris jaun&tre, un pus épais, gris rougeàtre, en déeoule et peu! être bdlement exprimé en grande quantité. Le tissu est excessileaient firiable et se déchire facilement sous la pression du doigt; mais la sfmc- IsTf HUime dn poumon n^esi pas modifiée, le tissu propre du poumon n'est pas ditrwL Dans ces cas, par conséquent, la guérison complète n'est pas impossible; les ^oboles de pus peuvent être en partie expectorés, en partie résorbés, après ifoir subi la métamorphose graisseuse.
Terwmmiiom. — 1* La pneumonie se termine rarement par la formaiùm fa^ ch. La forme croupale de l'inflammation, dont il s'agit pour le moment, exclut la destmcfion du tissu enflammé; si un abcès se forme, l'inflammation a pris un cmctère qui se rapproche du processus diphthéritique; le tissu même du poumon est infiltré et meurt sous la pression de l'infiltration ftbrineuse. De cette manière, U se forme de petites cavités remplies de pus et de détritus de la mbitanee pulmonaire; quelquefois il y en a peu, d'autres fois elles somi en plui grand nombre, disséminées dans le poumon infiltré de pus. Par suite du progrèa de h fonte, le foyer peut s'agrandir, plusieurs foyers peuvent se réunir, et enfin b plus grande partie du poumon peut être transformée en un abcès unique. Cet abcès conduisent à la mort par suite d'une phthisie pulmonaire ulcéreuse, ou bien ils se rident dans la cavité pleurale; cependant ce dernier cas est plus rare. Dans d'autres cas il se forme sur leur pourtour une pneumonie interstitielle pr»» tectrice qui entoure l'abcès d'un tissu cicatriciel solide dont la paroi interne de* Tient lisse. S'il reste une communication avec les bronches, le contenu s'écoulera de temps en temps, mais le pus sera bientôt remplacé par une nouvelle collection qui le formera sur la paroi interne. Si la cavité se ferme, le pus peut s'épaissir et se transformer en une bouillie caséeuse, ou bien en une bouillie calcaire, mémo en une concrétion calcaire, par suite de la disparition des substances organiques^, et être enveloppé d'une cicatrice solide, calleuse.
2* La gangrène pulmonaire diffuse est une terminaison de la pneumonie ph» rare encore (1). Elle semble ne pouvoir se déclarer que lorsque l'arrivée du smg aux parties enflammées est complètement empêchée par suite de coagulumi étendus dans l'artère pulmonaire et dans les divisions des artères bronchiques par lesquelles le poumon est nourri. De cette façon la pneumonie peut déjà, dans le stade de l'hépatisation rouge, se transformer en gangrène pulmonaire, l'exsudat se changer en un liquide grisâtre, ichoreux, et le tissu pubnonaire en une bouillie noirâtre.
3* Une terminaison plus fréquente est ce qu'on appelle VinfUtratian tubereu-leue. Si dans le deuxième ou le troisième stade de la pneumonie il se fait une transformation graisseuse de la fibrine exsudée et des cellules purulentes qui remplissent les alvéoles, mais que les parois alvéolaires ne sécrètent pas le aé» rom en suffisante quantité, ces masses graisseuses se dessèchent et se transfor* ment en une matière caséeuse jaune, plus ou moins dense : eUes seîubereuUseni. Nous reriendrons plus tard sur les modifications subséquentes qu'éprouvent les
(1) La pneumonie fibrineuM du cheval et de l>iip*cc bovine se termine tr^s^nvent par des mnHîft«!lion» dn tîMU pnlmonnîrr. V. C.
cellules pulmonaires devenues le siège d'une infiltration tuberculeuse, et now verrons combien il est peu rationnel de donner une dénomination oommum i cet état pathologique et aux granulations tuberculeuses, et de faire croire ahisi à une certaine identité dans leur nature.
Enfin, /i* une terminaison rare des pneumonies qui se sont traînées en kmguenr est VmdurtUum^ la cirrhoie du poumon^ avec formation de cavernes bronchectasiques. Cette terminaison est due à la participation des parois alvéolairei et du tissu interstitiel à la pneumonie croupale; nous en parlerons avec plus de détail à la page 156.
Les sections de poumon non enflammées sont, comme nous Tavons dit, le slégi d*une hjpéréroie considérable, même, dans beaucoup de cas, Toedème de cet parties devient la cause de la mort. Partout où Tinflammation s'étend jusqu'à h périphérie, la plèvre y prend part, elle présente des injections fines, dentritiques, des eoehymoses; elle est trouble, opaque, gonflée, couverte de couches mineei de fibrine. Le plus souvent, le cœur droit est gorgé de sang, parce que ci liquide ne pouvait pas s'écouler à cause de la stase étendue dans les capillmei pulmonaires; le cœur gauche est plus vide que d'habitude, parce qu'il recevait trop peu de sang. Par les mêmes raisons, on observe une stase sanguine dam les veines jugulaires, les sinus cérébraux, le foie, les reins. Ce qu'il y a de plus frappant, c'est la composition particulière du sang : la plus grande partie du sang renfermé dans les gros vaisseaux n'est pas liquide, mais coagulé sous h forme de masses jaunes, compactes; des morceaux de fibrine coagulé se rencontrent dans le cœur, où ils se trouvent solidement fixés entre les colonnes char^ nues et les valvules; on peut retirer de toutes les artères des caillots longs, polypiformes, denses et résistants.
g 3. — Symptômes et marche.
Nous traiterons les symptômes des pneumonies secondaire» en parlant du typhus, etc., car il est impossible de présenter un tableau de la pneumonie secondaire sans entrer dans tous les détails sur les symptômes de la maladie principale.
Le débuH de la pneumonie primitive est presque toujours indiqué par un frisson qui peut durer une demi-heure, même plusieurs heures, avant d'être remplacé par la chaleur. — On sait que le froid n'est qu'un symptôme subjectif, el que pendant le frisson déjà la température est augmentée d'une manière sensible au thermomètre. — Ce frisson est important pour le diagnostic autant que pour le pronostic. Nous ne rencontrons guère des accès d'une pareille intensité que dans la fièvre intermittente et la septicémie, et dans ces maladies les accès se renouvellent, tandis que le frisson qui marque le début de la pneumonie ne se répète plus, dans la plupart des cas, pendant tout le cours de la maladie. Cest i partir de ce frisson encore que nous comptons, si nous attendons une crise le cinquième, le septième ou le neuvième jour de la maladie. Chez les enfants, on voit quelquefois le frisson être remplacé par un accès de convulsion.
A l'augmentation de la température, qui dépasse rarement 39-^0 degrés oenti-
PNKUXOME CROrPALE. 135
grades, 8*ajoute ^accélération du pouls, Tauinnentation de la soif; la face rougit, las malades se plugnent de céphalalfôe, de douleurs dans le dos et aux lombes, fm abattement douloureux des membres; on remarque une grande faiblesse museulaire, la langue se charge, rappéiit disparaît; quelquefois il survient des. fomusements. Comme ces symptAmes précèdent assez souvent de un à deux jours les phénomènes locaux, on les a rattachés à l'augmentation de la flbrinedansle sang (à Thypérinose); même on est allé jusqu'à dire (DietI) que la pneumonie n'était pour ainsi dire qu'un phénomène critique, et à prétendre que ces troubles ne disparaissaient que si Fexcès de fibrine était éloigné du sang. Tous les symptômes que nous venons de citer appartiennent à la fièvre et se rencontrent à des degrés plus ou moins intenses dans toutes h^ affections fébriles, que h quantité de fibrine soit augmentée, diminuée ou qu'elle reste à l'état normal. Comme toute fièvre est liée à une plus grande activité dans l'échani^e des matérianx el dans la combustion, la composition du sang doit en être modifiée, les produits de cet échange doivent s'y trouver en plus grande quantité. Cette crase forîinUière à la fièvre suffit pour expliquer les modifications dans la nutrition et dans les fonctions des organes pendant les affections fébriles (1).
La fièvre et les troubles de l'état général se montrent souvent plus tôt que les symptômes des modifications que sul)it le poumon dans sa nutrition, mais nous sfons très-souvent l'occasion de faire la même remarque dans les catarrhes fébriles et dans d'autres inflammations accompagnées de fièvre. Dans d'autres cas, les symptômes qui dénotent le trouble dans les fonctions du poumon suivent immédiatement le frisson ou se montrent en même temps.
A ces symptômes appartient d'abord la dynpnée qui accompagne constamment la pneumonie. Le nombre des inspirations, qui, chez l'adulte, est de seize à vingt par minute à l'état normal, monte jusqu'à quarante et même cinquante chez les malades atteints de pneumonie, et est encon^ plus considérable chez les enfants. Dans cet état, la durée de chaque inspiration est courte, la respiration est superficielle; après chaque bout de phrase, les malades sentent le besoin d'une nouvelle inspiration, le langage est rmtdé. Comme le mahide respire rapidement et en prenant d'anxieuses précautions, les releveurs des ailes du nez se contractent à chaque inspiration, les narines se dilatent, et l'on observe le jeu, le battement des ailes du nez, si caractéristique. La dyspnée dépend : 1^ de ce que dans les sections de poumon enflammées il y a un obstacle dans les capillaires, que le sang ne s'y renouvelle pas; 2^ de ce que la surface respirante est diminuée par
(1) On a reeonnn, dani les derniers tem|is, que l'aufcinenUitioii de fibrine dant le lung ne précède iniUeDienl la pneumonie, niait qu'elle te montre dans le cours de cette maladie; ou la conudère aujourd'hui presque généralement comme un produit (Lcistuug, Virchow) des pneumonies. Virchow tend à admettre que la llbrinc ou la matii'rc dont elle dérive immédiatement (tnbitanre flbrinngéne) est nn produit normal de la métimorphose dos tissus, surtout du tissu coinecUf. Pendant la nutriti(m physiologique, elle serait fonnée en quantité modérée et conduite ptf les lymphatiques dans le sang, qui de celte façon recevrait la quantité normale de Abrine. Mais pendant les iuflammaUous, la formation de la librine serait considérablement augmentée <Uns les endroits enflammés, une partie en resterait dans les tissus, une autre partie plus considérable serait apporti^e an s;ing piir les lymphatiques, et y produirait riiypérinosc.
(Noie de Vauieur,)
136 MALADIES Dr PARE.XCH^'ME PILMONAIRE.
suite de la présence d'un eisudat dans les alvéoles, qui empêche Tair d'y pénétrer; 3** de ce que dans les sections de poumon non enflammées il existe une hypérémie (collatérale) considérable qui gonfle les parois des alvéoles et diminue leur capacité; U"" et surtout de le que le besoin de respirer esl au|pmenté, abstraction faite des obstacles à la respiration que nous venons de citer; car, pendant la fièvre, il v a une consommation plus considérable d*oxygène, une formation pins grande d'acide carbonique dans l'organisme, par suite de l'exagération dans la combustion et dans l'échange des matériaux; nous verrons que si la fièvre cesse la dyspnée disparait presque complètement, quoique les obstacles à la respiration persistent. La djfspnée est due, enfin, 5*" à ce que les malades ressentent presque toujours de la douleur par les inspirations profondes.
La douleur est un symptôme presque constant de la pneumonie, elle ne manque que dans quelques cas rares. Le plus souvent, mais pas toujours, les malades eu rapportent l'origine à l'endroit où le poumon enflammé touche le thorax; dans d'autres cas, ils la perçoivent à un point plus éloigné, quelquefois même sur le coté opposé. Il doit donc paraître pour le moins douteux que le point de côté dans la pneumonie soit dû uniquement à la participation de la plèvre à l'inflammation. Chaque inspiration profonde, mais surtout les rations forcées telles que nous les observons dans la toux, l'éternument, etc., augmentent la douleur; il en est de même de la pression sur le thorax et du déplacement des muscles intercostaux. Les malades assignent généralement à la douleur un caractère pongitif, son intensité est variable. Rarement cette douleur continue avec la même force pendant quelque temps; ordinairement, dans les premiers jours, elle constitue un des symptùmes les plus désagréables, tandis que plus tard elle est faible ou disparait complètement. D'ordinaire elle passe rapidement, même elle manque assez souvent complètement dans la pneumonie des vieillards et des sujets très-faibles, surtout si l'inflammation occupe le sorouwi et le lobe supérieur. Il est important de connaître ce fait.
Bientôt la toux vient s'ajouter à la fièvre, à la dyspnée et an point de côté. Il n'y a que les cas de pneumonie dont nous venons de parler, chez les vieillards, etc., où elle peut manquer coinplèlement. Au coinmenceinent, elle est brève, éclatante, rude; les malades essayent d'y résister, ils n'osent pas tousser, leur figure se contracte douloureusement pendant la toux, de sorte que la phy- Hioiioniie d'un enfant qui tousse est un point de repère important pour distinguer une bninchiti; d'une pneumonie. Presipie dans tous les cas on remarque assez tôt iU'jk nue expectoration spéciale, paihogiiomuiiique pour la pneumonie. Ces rraclialH correspondent dans leurs caractères esstMitiels an liquide visqueux, collant, que nous avons vu s'épancher dans les alvéoles pendant l'engouement (voyez S 2). Ils renferment, de même que ce liquide, du sang dans presque tons les cas, car l'exsudation pneumonique est presque toujours accompagnée d'une rupture des capillaires, suivie d'exlravasation sanguine. Ici encore les piiennKMiies des vieillards font exception ; souvent chez eux l'exsudat pni*umonique n'i^st pas hèmon'lingi(|ue, de même «pie rhépalisaiioii est de prime aboni
■u* et iinii pas rouge. Les crachats pnfMiiiioni(|ues sont, nu commencement de ladie, si visqueux et si collants, (ju'ils S(»nt diriiciles à éloigner de la lion-
PXEUMOME CROUPALE. 137
B, et que les malades sout obligés de se servir de leur muuchoir; ils adhëreut Eorteinenl au vase qu*on peut le renverser sans que h contenu s*en écoule. Le ig qa'ik renfennent y est plus intimement mêlé que dans n'importe quelle tre maladie où le sang se rencontre dans les mucosités bronchiques. La couir des crachats dépend de la quantité du sang qui s'y trouve mélangée; elle ni être d'un rouge clair, rouillé, rarement d'un rouge briqueté ou d'un rouge DB (1). L*examen microscopique nous montre le plus souvent un grand nome de corpuscules sanguins intacts, faciles à reconnaître par leur forme et leur oleur, en outre on observe une petite quantité de jeunes cellules, enfin on voit ifbîs quelques rares cellules renfermant du pigment et provenant des alvéoles ibMnaires. L*examen chimique nous dénote de l'albumine qui se coagule par iddition d'acide nitrique, et du mucus qui S4^ coagule par l'addition d'acide étique dilué et forme un nuage sur la surface du produit de l'expectoration ébngé d'eau. Des bouchons librineux provenant des cellules pulmonaires ne ' retrouvent pas dans les crachats, mais on y rencontre, lorsque la pneumonie Me au second degré, de petites masses en apparence sans structure, mais qui, Mit démêlées, se reconnaissent à un faible grossiss^'ment pour des coagulations visées et subdivisées par dichotomie. Ce sont les empreintes lîbrineuses des os petites bronches.
Presque tous ces symptômes de la pneumonie se sont développés dans l'esce de deux jours, et dés ce moment l'examen physique de la poitrine (voyez H bas) ne laisse plus de doute sur la nature de la maladie; pendant tout ce Bps la fièvre croit et l'intensité des phénomènes morbides généraux augmente, i température, qui dépassait rarement trente-neuf degrés le premier jour, va iqa'à quarante degrés et plus (2). Dans la matinée, il y a une rémission trèsu sensible. Quelquefois la température diminue, mais d'une manière très-peu nsidérable, pendant les quelques jours qui précèdent le moment critique de la ibdie, piiur augmenter et atteindre son maximum immédiatement avant cette <oque. Le pouls (qui dépasse rarement 120 pulsations à la minute dans les mimonies simples des adultes) augmente de fréquence ptmdant les premiers lin de la pneumonie, et souvent même d*une manière continue jusqu'à la ré-
ïi Les crachats visqueux de la pneamonie ont nouvent une rmiletir heaucnup inoins arcrntii^e ont été comparés à une solution de gomme, d'autre» Un» \U sont safRiii/'s. Assez simveut ils it ^ Yisqueux, spumeux, transparents, semblables k du jus de réglisse. Quelquefois ils ont foalear du jus de pnmenii, particularitr qu'un :i nipportiV au troisième stadt^ de la pneumo- '. Ces ditTérents aspects des rmf'h.its sont assez carartérisliquos pour qu'on puisse afnmMir, A rseole inspection, Texistenc^ d'une pneumonie. V. C.
'2) L'appréciation thermométriquc de la tenqW'rature est tn's-importjmte , surtout chex les iBardi. Chez eux, en effet, la plupart des svnqitônii^s fonrlioiniels peuvent manquer, il peut tfoir, par exemple, ni ftoint dn côté ni rrarliats; la chaleur des extn'^nn'tés peut être remleée par de la cyanose, et l'apathie de leur intelligence peut être telle qu'ils n'attirent pas tention du médecin sur une nialadi** do |Hiilrine. Mais alors la liMn|N>rature centrale prise à ssellc ou au rectum accuse 3*) ou 10 degn's, et coninio la pneunioiiio est prnsquo la seuk* bdie inflammatoire aigui* de cet Age, on p<Mit déjà, sur co m*u1 signe d'une aussi haute éléion de la température, sou|M;onuer uno pnouinonic. Nous avons vu ainsi .M. Cliarcol diagims- HT une pneumonie centrale chez une vieille femme, constatée deux jours apn's |iar l'exis^ ''• t|#»< rTilfM} rn''iii(:iiit< îi»!«îquf il lîîil.nrr s;* fut i'l»Midur» :i la surface du poumon. V. C.
f«^ VALAMFJ^ Dr PABE5CinirE PCLMOXAIRE.
ffiÎMion siihit^. qui imlique U fin dn processus pneumonique; tandis qii^i d^bnt d^" la maladie il était plein et dur, il devient plus tard asseï soufent ftfi fî Merri. Il faut se ^nJer de ronriure. d'après ces symptômes, qu*un étal iêf namique ta se dérelopper.
Les anciens praticiens voiraient déjà dans < Toppression du pouls et dans I fausse faiblesse > l'indication de la sai^ée. Ce n*est pas Timpuissance du èM qni est la cause de la petitesse des ondes sanguines qui arrivent dans YmHÊ radiale, mais c*est h faible tfunnlité ^^ Mng qni ne Iroure dans le veiiirieé gmirhe. Si la pneumonie a une certaine étendue, il existe un obstacle à la ÔÊfH lation par suite de la stase et de la compression dans tant de capillaires, fri mal^ Taccélération dn courant sanguin dans les vaisseux restés libres, il nM rive pas assez de sang dans le ventricule gauche ( l>. -*
A ce fait s<? rattachent immédiatement et nécessairement des phénomènes fl dépendent de Fécoulement difficile du sang hors du ventricule droit, et de fe déplétion incomplète des veines qui se rendent dans le cœur droit trop renpii Les joues <et, phénomène inexpliqué, souvent Tune plus que Tautre) prsMMtf une rougeur bien limitée, très-foncée; la teinte peut même devenir violette 4 bleuâtre, ainsi qu'aux lèvres. ":
La céphalalgie que nous avons vue accomp:igner le début de la pneiimiiM^' croît ordinairement avec la fièvre pendant la période d*augment, mais elle 1»* vient surtout violente si des stases considérables se développent dans le veineux. Elle ^est presque toujours accompagnée d'insomnie, ou bien le soi est troublé par des rêves, et chez les malades quelque peu irritables on o! des délires légers (2), symptômes qui se rattachent à la fièvre et à la incomplète des veines cérébrales, et qui ne permettent jamais à eux seuil Éj conclure à une complication du côté du cerveau. **
Quand même il ne se développe aucune complication du côté des organes 1| la digestion, la langue reste chargée, souvent même elle montre une tendaieel la sécheresse, l'appétit manque complètement, la soif est vive, les selles ifll souvent retardées. Dans beaucoup de cas de pneumonie on voit se former venK deuxième ou le troisième jour une éruption herpétique aux lèvres, plus mi* ment au nez, sur les joues et sur les paupières; la présence de ces vésindtflî remplies d'un liquide transparent, étant très-fréquente dans le cours de la pae» mofiie, (ii h>iir existence n'ayant presque jamais été observée dans le tjphiii Therpès peut acquérir dans les cas douteux une valeur importante pour k db* gncMitfc.
f>imme le sang trouve des difficultés à s'écouler du fùte^ l'engorgemenl tmA dér»ble des vaisseaux peut donner lieu à une augmentation de volume appiédible de cet organe, il peut même, dans quelques cas rares, rendre difficile récoult' ment de la bile hors des cellules hépatiques et des conduits biliaires. Ckmune kl
(1) l'tiA rotnpliratioii tr(>s-(crave et non rare de la pneumonie a été signalée par M. r'Mt la |iérir4irilile vkx^w nbrincuM*. V. C
(3) Il eut A rpinarqner, aiiiM que l'a montré M. le )>roro»^;u^ Bouillaud, que le délire surtout dann la pneumunio du souunet. V. C
PNErMONIE CROrPALE. 139
du foie se croisent avec les conduits biliaires, un trop-plein des premières I eiercer sur ces derniers une compression qui devient un obstacle à Fécoulenl de la bile, obstacle qui uVst levé que lorsque la pression dans Tintéffdea conduits, par suite de Faccumulatioii de la bile, est aussi Torteque celle islérieur par les vaisseaux. De cette façon on comprend pourquoi on observe Ifiiefois dans les pneumonies, comme dans les maladies du cœur, une teinte ■Ûre de la peau et de la sclérotique, et la présence de pifmient biliaire dans ine, c*esl-à-dire des symptômes d*une stase et d*uite résorption faibles de la i; les selles ne sont pas décolorées, ce qui prouve que le passage de la bile M rintestin n'est pas complètement arrêté (I). Cet ictèn; léger peut à peine I considéré comme une complication de la pneumonie, il ne modifie presque la marche de cette maladie et doit être distingué de la forme, qui, symptôme ■ catarrhe gastroduodénal intercurrent, est beaucoup plus intense et modifie ■dérablement le tableaiu de la maladie.
(■ant à la sécrétion den reins^ son produit est peu abondant, concentré, foncé esnleur, car, malgré sa sécheresse, la peau élimine une plus grande quantité parties aqueuses pendant les fortes fièvres; li*s produits azotés se trouvent en I forte proportion dans Turine. Les malades affectés de pneumonie qui preni une nourriture où il n'entre pas un élément d*azuto, sécrètent une urine qui ferme autant de substances suEotées que celle d*un homme qui se nourrit ique exclusivement de viande et d*œufs. J*ai vu de pareils malades éliminer vingt-quatre heures liO grammes d*urée, tandis que quelques-uns de mes rea qui avaient pris absolument la même nourriture n'éliminaient que 13 à punmes dans le même temps. C'est une preuve de Tactivité énorme des aiifes organiques chez les malades atteints de pneumonie (fait qui est encore lontré par la diminution considérable de poids que les mahules ont subie dant leur pneumonie). Ordinairement, Turine devient trouble dès qu'elle se «idil, parce qne les urates se précipitent; cependant ce phénomène est dû à •Dcentration de ce liquide, à la diminution de l'eau qui ne suflit pas à mainir ces sels en dissolution par une température basse, plutôt qu'à une produci excessive de ces substances (2). On n'a qu'à échauffer un peu l'urine pour iisoudre les sels et faire disparaître le trouble.
i les matières azotées sont augmentées dans l'urine, par contre les sels inoriqiies, et surtout les chlorures alcalins, sont diminués, ils manquent même i|riétement lorsque l'exsudation atteint sa plus grande intt*iisité. Si dans ces on iyoute à l'urine, rendue acide, queUpies gouttes d'une solution de nitrate fent, on remarque à peine le trouble sensible qu'on obsene dans l'urine I homme sain par suite de la formation de chlorure d'argent. Il ne faut pas
I Ea traitant des maladies du fnio, mms verrons i\\ie. l'irlôro, dans la pneimioiiic, peut sr topper par suite do la foute rapide des corpusrules sanfniin» et de la polychnlie considérabh* «D dépoid. {Note de routeur,)
1 A priori, il parait naturel de supposer qne la formation de l'acide urique devrait (Mre m plus augnienttie, parce que ratis«»r|dioii de l'oxygône e^t diniinwHî et qu'en mèuie teni|)s uoft des inatifriaux est au^nienti'' dans nos tii^sus. Ola rtant admis, ces pnHinits de comlifln, moins nsydtVt, detraietit rtre élimina stms In fonue d*iu*ide urique.
{Note de i'wleiir.)
140 MALADIES hV PABE^CHTITE PULMONAIRE.
oublier que la plus grande partie du chlomre de sodium de rurine promnl d'âne nourritnre renfermant dn sel marin, de sorte que h diète à laquelle m sonniet les malailes affectés de pneumonie, explique déjà Mi^ diminuiim^ des chlorures. Mais comme chez les animaux privés de nourriture les chlonm alcalins ne distparaiêsenl pas complètement de Furine, il est permis d'admettre que la partie qui se produit aux dépens de nos tissus est éliminée arec Texsudit pneumonique dans les cas où ce sel ne se rencontre pas dans l'urine.
Enfin, si la stase devient considérable dans les Teines rénales, l'urine peat contenir des traces d'albumine qui cependant ne permettent pas de conchfl» à la complication d'une maladie de Bright. N'ous ne Toulons pas entrer ici due des détails sur les causes de l'albuminurie en général; cependant nous obserw rons que la ligature des veines rénales proToque constamment une albuminvrii considérable; d'après cela, il est facile à comprendre qu'il puisse y avoir un pet cralbumine dans 1 urine, si la déplétion des veines rénales est incomplète. E»' la peau des malades affectés de pneumonie, qui, au début, est ordinairemeÉ sèche, devient moite dans les premiers jours déjà, elle se couvre même souvoi d'une sueur abondante, sans que le malade en soit beaucoup soulagé.
La période d'augment, que nous avons décrite jusqu'ici, a une durée variakkf
elle ne passe nullement d'une manière insensible à la pén^iode de dédin^
cette transition se fait d'une manière $i stibile, qii'an n'm trouve pas éPe3Em0
dans le$ autres maladies. Lorsque la pneumonie a atteint sa plus grande
mesurée par nos moyens physiques, avant le troisième, le cinquième, lèse
rarement le neuvième jour, que la température est montée au plus haut
souvent à /iO degrés centigrades et plus, que le pouls a atteint son maximum
fréquence, que l'état du malade inspire de sérieuses inquiétudes par suite d|
la dyspnée et de l'état général grave, tout d'un coup nous voyons, dans T
d'une nuit, la température baisser, le plus souvent, d'une manière considérMir
En même temps, la fréquence du pouls diminue, et le sentiment d'un p9Èit.
soulagement remplace un état général si grave; la dyspnée est diminuée Mllj
complètement disparu. Il n'est pas rare d'obsener qu'au bout de vingt-quatre IH
trente-six heures la température et le pouls sont normaux; le bien-être est ee0(^
plet, le malade a bien dormi et demande à manger. Dès ce moment la connhl^]
rence commence pour un grand nombre de malades. Pendant cette période, M
température tombe souvent au-dessous de la normale, et nous avons vaéee^jj
rendre le pouls à quarante pulsations à la minute, sans que le malade ett friij
un grain de digitale. Le sang disparait tantôt peu à peu, tantôt subitement, A^
l'expectoration qui devient un peu plus abondante pendant la résolution drfc.
pneumonie; mais cette augmentation est si peu considérable, qu'on est Mf^
d'admettre que la plus grande partie de l'oxsudat est résorbée, et qu'une
quantité seulement est rejetée par rexpecloration. En môme temps que le
disparaît des crachats, ces derniers perdent leur viscosité et leur transparenee^li
détachent plus facilement, dexîennent jaunâtres : crachats cuits; la col
jaune est due au mélange de jeunes cellules qui montrent des traces phis
moins prononcées de la métamorphose grais.seuse. A côté de corpuscule
lents faiblement granulés et de cellules remplies de gouttelettes do graisse : «4-
