PNEUMONIE GROUP ALE

nomènes que nous examinerons de plus près en parlant de la tuberculose par infiltration.

Quant i la terminaison de la pneumonie croupale par induration, par cirrhose pulmonaîrey nous renvoyons à un des chapitres suivants.

Sjfwipiémes physiques de la pneumonie cronpale. — Vaspect extérieur du thorax ne nous donne aucune anomalie de forme; cependant on observe assez souvent que les mouvements respiratoires sont modifiés, qu*un côté se dilate iiien et Tautre très-peu, et quand rînfiUration occupe les lobes inférieurs des deux côtés, les malades respirent en ne dilatant que la moitié supérieure du thorax, Tabdomen reste immobile, parce que le diaphragme ne se contracte pas (tfpe costal). Il est toujours utile d'appliquer la main sur la poitrine pour contrôler les mouvements respiratoires.

La palpation nous fournit une impulsion plus forte du cœur i la place nar^ maie (un point très-important pour distinguer cette maladie de la pleurésie du cèté gauche). Déjà pendant Tengouement, et plus encore dans le stade de Théfitisation rouge, la voix met le thorax plus distinctement et plus fortement en vibration, le frémissemeni pectoral est augmenté. A Tétat normal, le tissu pulmottire, par son élasticité, exerce une espèce d'aspiration sur la surface interne do thorax, et fait par là que la pression que supporte la paroi interne (pression atmosphérique moins l'élasticité du poumon) est autre que celle que supporte la paroi extérieure (pression atmosphérique seule); si maintenant le tissu pulmo- Bave qui touche la paroi interne a perdu son élasticité, qu'il n'exerce plus cette aspiration, on se trouvera dans les conditions qui facilitent les vibrations éa thorax. Cest de ce fait que dépend la plus grande intensité du frémissement I pectoral pendant l'engouement, symptôme que, pour ma part, je n'ai jamais vu ^. manquer. Cette augmentation est encore plus forte pendant l'hépatisation; dans i ce cas aussi, le poumon a perdu son élasticité, mais un nouvel élément s'y I igoote; les vibrations que les cordes vocales communiquent à l'air de la trachée et des bronches parviennent plus complètement à la paroi thoracique, parce qu'elles ne sont pas obligées de traverser des milieux différents (air, paroi alvéolaire, etc.), mais un parenchyme également compacte. Si les bronches sont bouchées par des produits 4e sécrétion pendant la résolution de la pneumonie ou dans le troisième stade, les ondes sonores ne peuvent pas parvenir juqu'à la paroi thoracique; dans ces cas, rares à la vérité, le frémissement pec^ tonl est diminué ou supprimé.

La percussion donne, pendant l'engouement, un son tympanitique souvent modèle. Le poumon, à l'état normal, se comporte, par suite de son élasticitéi comme une vessie qu'on a violemment distendue; le son n'est pas tympanitique; le poumon, dans le stade de l'engouement, se comporte comme une vessie dont on a laissé échapper une partie de l'air : les parois alvéolaires, privées de leur élasticité, ne sont pas fortement tendues sur leur contenu, et le son devient tfmpanitique. — Si l'hépatisation se déclare, le son devient mat et t?ûfe, mais Molement si l'endroit hépatisé touche immédiatement le thorax (Traube désigne trts-bien ces différences de son par les mots peu intense et aigu). La matité, la bible intensité se produit parce que la percussion ébranlé difficilement le tho^ RmoETEa. \. -^ \A

ra:.. qim luu'nn uiit ha-iit in i«miiiuul - iimnaLif' qui amortit le son (1). Le vk wi 'avun* ff* iruQui lîic- r nii- ;i lUisS; l'îut comeDU dans le thorax est dinjiuiHft e: qut it iitiniir- urr^urminur ts aiipueult:. Nc^nsn entrerons pas dans CKf> btfUiiii fiir it^ dia'.'UsâiHiÂ- ou 7^ <i>iE *^«^*ref ]*[iQr expiliqner la manière dont b*. uTuauL 11 bia ^iDt açu. dâ:*u=siuis^ oïl. ôc reste, ne sont pas encore ternjiiit9«ft. «:: nuitt LnUb iilcxu*!;^ l ati r^r 1 ati£;iuiuL snr ce iaiL qui a quelque anajuçit ir»^. ':t DUi Ill•u^ vtoiL*!:^ £iî '^ui: . Lssî^ui? que rest&mac et le gros intestin buiiutiu: L iL iii£^.nfS5iiiL ui mil m^îh ^; iiss*. munis que l'intestin grêle donne un bui «iiiii; tfi vjQt:. X»eK inHaimiiiitH*?. mr.mt r«:r-t4Qidnes. dans le stade de l'hépar iumitin- iK niifdiiiei:: n& j^ ««la Dr il intnnisSiiiL quand le siégp de la maladie uv^io* i« rïi'.iaH?» t^ jr î-tTiTt CHS ]itiuniiii&.

t * {ib4"ii/:tf'« i]L i.i î»^r:\«r. ^lJt'l^ur'.'^îf^. itt'iic&m lenfonement, au lieu de la 7m»riiULa Vfsi'-UAitiTî . ill ir-i.iî r'^mau: i s-oLiiiiiiJe à celui qui se produit quauL uL ^àt DL fe-1 cui^ jî h-L nL cTUi^iic nL ÎTLiisse des cheveux entre les ouiftt h Ific:-^ ôt r\c-t^-ji ."i-jn: :r:'iiiUiHùi rùt mpiiant de Laennec) est, «uiTfc Auitt i« icTL^ ùîr rmt. IL î»:u? LTït . i-uTif cîL>îie St* passe dans les endroits i^ ynii riîîr*-.vi*. cli;* j^* l^ '.•;«< ••: ji< î-.miJiiiSiin* des bronches; ce bruit est it }iiiff fct:* jiarvt ul"- fer ir.is^: ikiis i: uqt'ai k plus TÎsqueux. Peut-être il yniut au». untaLu: r at il iLtu^rt sii-vu.îi : jes puruis alvéolaires sont collées tnib!siuiiit pbr TiT^s'uiii: -AourLi î»tL«aiJ:; I:\:«.rhiJî-iL. tandis quelles sontvîoi*:mni«i: beuarr*^ :*: Ifir^t j? ft.: :-. n.^: ::nsî«:ratji'n. — Dès que la partie ûi iiuunji'L eu iju- .^t If ù».T-iA îts :\'jL.'H-U'zni'Z:X innltrée, la respiration ^ fcivuiuir»; cL:b;«i.'i^ :jij'.t r.,r jtrs ijir.v:< îi. :.: .it »tr.us inaccessibles à l'air- Elle w. *vui;*;a'.i»}t }it: a "i^én^-f.n, l'.ff^'h.iu' •• . i'tshà-dire par ce bruit que ta L»trtVKni*/ic i* : a? ;»r.c-; ; „.. jrs :::.:> it iriibfr ti dans les bronches, mail qiL i«r. jiai vujcil* & ;..:f:.jc z^u ]z :*in-z.::.y:^v j.ulmùnaire à Vétat «flin, cai it ^ui:i:i;uf: »ii4:Lgt*'rJri: 3^: -.Lr-, i^T. j»:^.-! i:ir..kirt\ etc., diminue la conâuuùûi--t. S. vi^i r.TrZf v\ les ^jàiScts rr '..:'&-:•> ii tAÎsle un milieu homoçiïW: u iffiu Cit tixzêziKZJi u Se tTir.s^Jt; i i\«rr.ile. on entend la respiratioi

' S^ut •* H'içm; iW i irti-iiL? i; :r.:.rk3t. ic T.Lrrr;:r>T:>' 7c:':a>-iire, de Tair enrermé qn lifvdutMTu I» bia t. A ;*r:iiî-*.. i. i^,*. ; .^i j:> ,;^. . .r^-j-^ > Ui>ri\ ne peut èin que dilBci- MnMAx: •îii'ttui... 1* i.,-! V. .L >::-*f. - ■: : : .r: :/■ ..* .:::f->f. !i«"ïiï* Jans le* deux dernifln ts*, t !«ii: îfÇ'>*>>.u.'*-^<.: -,.* ,.; -.:, ...;^^ «. -. ■ ,.- ;, * ^■.- -^.uvemoni pour pouvoir, de

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ï Z/.tfb9u» jfc .'tsî'Lii:^.'! ::/l:l :>: u *..::?.:' :-Sir? *\ui:)i. riio a lieu seulement p«- M4 J«>»r»û'.«L. L',tr>^u* ;ii*r;iiij.i::.- e-: ii* ,uf. ;■? >«:?.-: iv.su? iu\ Jeux temps de lar» ^^■*- * ^« ** fvbvj-j:...^ -..n ne l-:>Ker\e ?:.:* .;.:\i *;>\prA:î..3. Il est remarquable <p« •M^M Mvsmi-.^u». j#ri î.'.ieLK k fai.se u:..iu»- :.•.•::.; a i'c\pîrAlu^n. aussi bien dans toflte i M^i^^éft Ce jo-^.-^ q-ie dijfs h pTiruEiviîio .tif--.. V. C.

% U tti, t«a ^i'.v:.'^.^ i5^ uri hui, suri^u: ja: Us r\ri'rieT;i:->s do MM. Chauveau et BondA ^■t bi Mwift «M-.! »■::«. ^^:-.-.o «:ii ;uo. .i- ji r.>j r.r.; :\ :.•..; Ir. -.AÎûqr.»»' ri-Mile dans le réti*- ^n«* ^pe Jftt Mr.r»r* lie h ^1..::^ f,.r:urn: s jr ie ir.yr: iio i •;: \^i outre dans le poumon <* ' Mtft. U^tq^'tu effet on cyuj< Li ir.i..lii-o thci un .r.::\ a1, 1.* n^spiration bronchique eesii ■^"^"^ * ** racine d*f bronches, el la respintion w^ivuKiire seule persiste. XX. Ch» lAtribneot les bniiu de U re«piraùou aux reines Guides de l'air qui entre a

NEUMOWE CROUPALE. i&7

bronchique, mais seulement quand les bronches communiquent atec la trachée, quand Tair les traverse, ou au moins quand l'air qu'elles renferment est mis en aottvement et en vibrations à chaque respiration. Si la sécrétion bouche les bronches, comme cela arrive souvent d'une manière subite, surtout dans le troisème stade de la pneumonie, la respiration bronchique disparaît. — Dans ces Btmes conditions se développe la bronchophonie. En parlant, les vibrations des cordes vocales se transmettent à la colonne d'air renfermée dans les grosses bronches, mais l'oreille appliquée sur le thorax ne les perçoit que comme un bourdonnement confus lorsque entre elle et les grosses bronches il y a du pa- Tenchyme pulmonaire normal, un bien mauvais conducteur du son, comme nous Favons vu. Si le parenchyme est épaissi, on entend plus distinctement la voix en ippliquant l'oreille sur le thorax, il y a bronchophonie; quelquefois la voix est mez articulée, il y sl pectoriloquie ; si les nerfs sensitifs de l'oreille sont frappés désagréablement par l'ébranlement de la paroi thoracique, on a la bronchophonie foriSj qui, d'après cela, comprend en partie l'augmentation du frémitus pectoral perçu par l'oreille appliquée sur le thorax. Très-souvent la voix qu'on entend dans l'intérieur de la poitrine a quelque chose de nasillard, de chevrotant, phénomène qu'on appelle égophonie^ et pour lequel on n'a pas trouvé une explication satisfaisante. La bronchophonie disparaît comme la respiration brondûque, dès que les bronches sont obturées par du mucus, dès que la colonne d'air qu'elles renferment ne communique plus avec celle de la trachée. Pendant la résolution de la pneumonie on entend des bruits de rdles; quelquefois, quand Lfiir entre de nouveau dans les plus fmes bronches et les cellules pulmonaires, m perçoit des râles très-fms; mais comme la sécrétion est moins visqueuse que pendant l'engouement, les râles sont aussi moins secs que dans cette dernière période, on les appelle râles de retour (crepitatio redux). Les râles qui prennent naissance dans les grosses bronches peuvent être entendus dans les mêmes rirconstances qui donnent lieu â la respiration bronchique et â la bronchophoue, et portent le nom de râles bronchiques sonores.

Les symptômes physiques qui nous font connaître la formation d'une vaste excavation dans le poumon par suite d'un abcès ou de la gangrène, sont les mêmes fie ceux auxquels les cavernes tuberculeuses donnent lieu; les signes anamnestiqnes seuls peuvent nous renseigner sur leur origine véritable. Lorsque le son métallique à la percussion, la respiration amphorique, le tintement métallique, dont la production sera examinée avec plus de détails dans un des chapitres sui- Yints, se déclarent dans le cours d'une pneumonie aiguë, ils prouvent que des ttvemes sont formées.

g 4. — Diagnostic

La plupart des pneumonies qui atteignent des individus sains et robustes sont reconnues facilement, il est rare qu'elles soient confondues avec d'autres mala*

^bndioD dans les points où les canaux aériens sont rétrécis, c*estrà-dire à la glotte et au col des "hndihola. Les parois bronchiques n'entreraient en vibration que secondairement. V. G.

dies, car à côté des signes physiques il y a la fièvre, la dyspnée, la douleur, Il toux, l'expectoration, qui ne peuvent laisser aucun doute. — Par contre, il a^ rive assez souvent que chez les enfants et les individus très-faibles, notammeB les vieillards, les pneumonies passent inaperçues; cela arrive chez les enbats surtout lorsque cette maladie commence par des convulsions, et que la flèvn violente n'est accompagnée que d'une toux peu considérable; cette erreur m d'autant plus facile à commettre que les petits enfants ne crachent pas et qa*il ne savent pas indiquer le siège de leurs douleurs. La dyspnée, dans ces cas est rapportée à la fièvre, et si de pareils enfants ont en même temps de 1 diarrhée, le mal sera souvent pris pour une fièvre de dentition^avec irritatioi inflammatoire de la muqueuse intestinale; s'ils sont constipés, on pensera i Fh] drocéphale. Il ne faut donc jamais négliger d'ausculter avec soin les enfanta qn ont une fièvre violente en même temps qu'une respiration accélérée. — L'A sence de la tumeur splénique, de la roséole, de la sensibilité dans la régioi iléo-cœcale, le début de la maladie par un firisson unique^ et avant tout Texainei physique de la poitrine devraient mettre un terme à cette confusion si fréquenl entre les pneumonies des vieillards et des sujets très-affaiblis et le typhus.

Il sera plus convenable de parler du diagnostic difTérentiel de la pnemnoni et de la pleurésie, lorsque nous aurons appris à .connaître les symptômes et 1 marche de cette dernière maladie.

Quelque important que soit l'examen physique de la poitrine pour le die gnosticde la pneumonie, les éléments qu'il nous fournit ne suffisent jamais i eu seuls pour nous donner plus que l'existence de l'infiltration et de l'impermèa bilité des alvéoles; le caractère même de l'infiltration nous est donné par le anamnestiques.

g 5. — Pronoslic.

Le pronostic se base d'abord sur l'étendue de la maladie. La pneumonie doubl est considérée, à juste raison, comme la forme la plus dangereuse.

Hais le pronostic dépend beaucoup plus de la fièvre concomitante, car nooi verrous que l'épuisement et, à la fin, la paralysie (1) générale sont, dans la pfaipart des cas, la cause de la terminaison funeste. Le pronostic devient mauvaise la température du corps monte à 41 degrés centigrades et que le pouls dépiw 120 pulsations à la minute. C'est pour ces raisons qu'il est si défavorable dioi les pneumonies des petits enfants, des vieillards, des personnes cachectiqueii anémiques, des buveurs.

Les pneumonies chez les individus afiTectés de tuberculose, d'affections à$ cœur, de maladie de Bright, et celles qui se compliquent d'endocardite oo di péricardite, font craindre une issue mortelle.

(1) L0 mot paralysie est employé simplement ici comme synonyme de faiMosse, V. &

nfEUMOmE CROUPALE. 1&9

Pknni les diflKrents symptômes, l'expectoration a une valeur pronostique. L'absenee complète de crachats au début de la maladie doit être considérée eonune on signe làcheux, de même que leur coloration très-foncée, d'un rouge bnui(jii8 de pruneaux); cette couleur dénote un mauvais état de la nutrition, ne grande fragilité des capillaires du poumon, et le plus souvent l'existence f une caehexie ehes l'individu malade. Une expectoration très-abondante, trèsbpide, csdémateuse, est d'un mauvais présage. Une expectoration peu abon* lanle pendant la résolution de la pneumonie n'a que peu d'importance, si en Bàne temps la matité dispanJt; l'absence de crachats, coïncidant avec l'exîs* loiee de bruits de râles, d'un bouillonnement sur la poitrine, indique la paraifiie des bronches, Tcedème du poumon et une fin prochaine (1).

Les délires au début de la maladie n'ont pas une signification grave et dépendent de la nutrition modifiée du cerveau. Plus tard ils accompagnent si souvent répuisement, que, lorsqu'ils persistent pendant longtemps à un haut degré, ils pevfent être considérés comme un signe de l'adynamie et, par conséquent, d'un iUft grave; nous avons déjà mentionné plus haut que des états soporeux, que des ijnsmesou des paralysies transitoires sont des symptômes de mauvais augure. Le pronostic dépend enfin des terminaisons de la pneumonie. La terminaison par infiltration purulente est beaucoup plus défavorable que celle par fluidification et résorption dans le stade de l'hépatisation. — La formation d'abcès, la gagrène, la tuberculisation de l'exsudat, sont des terminaisons de plus en plus défavorables au point de vue du pronostic.

{s. — Traitement.

Vindication causale ne peut pas. être remplie dans la plupart des cas, parce qoe presque toutes les pneumonies naissent sous l'influence de causes atmosphériques ou telluriques inconnues. Il serait même très-inopportun de vouloir tniter un malade atteint de pneumonie par la méthode diaphorétique, dans la supposition qu'il s'est refroidi.

Quant à l'indicaiion morbide, avant tout il ne faut pas oublier que la pneu- Bonie a une marche cyclique aussi prononcée qu'aucune autre maladie, et qu'abindonnée à elle-même elle se termine presque toujours par la guérison, pourvu (|iie les individus atteints soient robustes et que la maladie ne soit ni compliquée ni excessivement intense. Ce fait n'est pas encore connu depuis longtemps; c'est à la méthode expectante de l'école de Vienne et aux succès des homœopatlies que nous devons cette connaissance importante et dont nous extrayons la flieur suivante : la pneumonie en elle-même exige aussi peu une inlert>ention

(1) L'une des données les plus importantes au point de vue du pronostic de la pneumonie est ^ qai est tirée de l'Age des malades. En effet, le danger augmente dans une proportion c^iriyante avec Tàge des sujets. M. Barthes, sur 313 ras de pneumonie flbrineuse d'enfants Agés de 3 i 15 ans, n'en a perdu que 3. D'après les relevés doimvs par M. Grisolle dans son excellaite monographie de la pneumonie, il meurt 1 malade sur 11^ de 16 à 30 ans; 1 sur 7 de 30 i 10 ans, et chet les personnes ayant dépassé l'Age de 70 ans, sur 10 malades, 8 succombent. ^ imiimoiile est eertainemest la eanse de mort la ph» commaiie A cet Age. V. C.

ihérnpeutiq'w <]iie rérysipite, la variole, la routfeole et d'(mtre$ marche cydiqtte, quand ces afferlinm aîteignent des indivûlm anparatOfH %M portants, qu'elles ne sont pas complûjuéfs el qu'elles ont une monenne intentùi^ Il est prouvé même qu'une intenention énergique a une influence fâcheuse sar la marche de la maladie, à moins que des phénomènes morbides bien àtiaminés ne justiAent cette inlen'ention. Ceci est vrai surtout des saignées, et DiMI a raison en prétendant que les pneumonies Irailées par les saifnées se lertninetU plus fréquemment par la mort, que celles dans lesquelles on n'a pas pris it sang; il est dans le vrai, mais aailtaent lorsqu'il compare les cas où la saipife a été Taile à cause de la ptieumonie, à ceux dans lesquels on s'est abstenu dt saigner d'une manière générale. Il en est tout autrement lorsque l'on compare les cas où la saignée a été faite, non pas à cause de la pneumonie, mais msl^ la pneumonie et en vue de certaines complications, à ceux où l'on n'a jamui tiré de sang par principe. Si une personne qui m'est chère était affectée rie pneumonie, je préférerais plutôt la voir entre les mains d'un homœopalhi qu'entre celles d'un médecin qui croit tenir la guérison de la pneumonie i U pointe de sa lancette, quelque inonde que soit k valeur que j'attache à la saignée quand elle est réservée, dans le cours de la pneumonie, à des accident! bien déterminés.

Les expériences de Diell, qui prouvent que la saignée n'est pss un spécifiqnt contre la pneumonie, qu'elle ne coupe pas court à l'évolution de celte maladie, sont encore confirmées par le nombre des saignées qui ont été pratiquées pir Bouillaud et par d'autres défenseurs des saignées coup sur coup. Il fallait, ei effet, ouvrir la veine assez souvent et assez longtemps pour atteindre, en saignant, le troisième, le cinquième, le septième jour, c'est-à-dire le terme où It cycle du processus pneumonîque était révolu.'

Enfîn, qu'on se rattache à l'une ou à l'autre des théories qui ont cours nr l'inflam'mation, aucune n'est favorable à l'inHuence spécifique des saignées nr la pneumonie. Malheureusement on oublie ce fait d'expérience journalière, qu'une hypérémie considérable ne suflit pas à elle snitepour conduire à la pnn^ monie croupale, que la dilatation des capillaires que nous observons dans Itl lésions valvulaires du coeur gauche peut bien donner lieu à la splénification eti l'œdème, mais jamais par elle seule au croup des vésicules pulmonaires.

Les symptômes qui dans le fours de la pneumonie exigent la saignée sefiltf cités quand il s'agira de l'indication «ymptomatique, — car c'est kl smle fl« où l'indication de la saigm'e doit ftre traitée.

J'ai fait dans le traitement de la pneumonie une large application du froU, el m'appuyant sur un grand nombre de résultats très-favorables, je suis en iMl de recommander cette méthode. Je fais toujours couvrir la poitrine du indub, surtout le côté atfeclé, de serviettes qu'on a plongées dans l'eau froide et qv'u a exprimées après; ces aompresses doivent être renouvelées toutes les cinq n^ nutes. Presque dans tous les cas les malades assurent qu'ils éprouvent un sonligement sensible après peu d'heures déjà, quelque désagréable que soit tf^ manière de traiter; la dyspnée, souvent même la fréquence du pouls sont nioiO' dres, quelquefois la tenipéralure s'abaisse de tout un degré. Mes maladts m