P!«EUN0;CIE CROUPALE

BttBlieniieiit assez fréquemment dans ce bien-être souvent surprenant pendant mite la dorée de la maladie, de sorte que leur appafcnce extérieure permet i fàae de soupçonner la gravité de l'affection. Comme les parents du malade ne bissent pas que de remarquer le soulagement, ils se chû^nt plus tard volontiers de suivre cette méthode qui leur répugnait tant au commencement. Dans qidques cas rares, l'application du froid ne produit pas de soulagement, et alors elle augmente tellement les incommodités des malades, qu'ils refusent i la contimer. Dans ces cas je n'ai pas insisté (i). — La pneumonie n'étant jamais coupée par ces applications, je n'attribuerais au froid qu'un effet palliatif, si par lOB emploi énergique et suivi la durée de la maladie n'était pas évidemment rac- (sorde et la convalescence accélérée dans un grand nombre de cas. En effet, fd vu exceptionnellement la crise de la pneumonie n'arriver qu'au septième J0Br» souvent au cinquième, et dans la m^orité des cas déjà au troisième jour. Ken des fois je n'ai pas réussi à retenir à l'hôpital plus de huit jours des ma* hdes affectés de pneumonies récentes.

Le froid est compté, à juste titre, parmi les antiphlogistiques les plus puissants dus les inflammations des organes extérieurs ; il contracte directement les tissus idkhés, les capillaires distendus. Il est plus difHcile d'en comprendre l'effet krs(|a'il s'agit de l'inflammation d'organes qui sont séparés du lieu d'application pv la peau, par des muscles et des os; cependant les contractions de l'utérus, ies muscles intestinaux par l'emploi du froid sur le bas ventre, prouvent la pos-» flbilité de son effet jusque dans la profondeur, et les applications de glace dans lei cas de méningite, et de compresses froides employées récemment par Kiwisch du» les péritonites, jouissent d'une juste réputation. — Je ne possède pas d'ob- «nations sur l'effet que donnent les enveloppements froids de tout le corps^ souvent répétés, tels qu'ils ont été fréquemment employés par les hydropathes; cependant il est permis d'admettre qu'ils diminuent la température du corps et ■odèreiit la fièvre passagèrement, s'ils n'ont pas une influence directe plus con- Bdénble sur l'inflammation locale. Dans les maladies d'infection, j'ai pu au Boins constater le fait, que cette manière d'agir abaisse énergiquement la tem* pèrtfnre dans un grand nombre de cas.

Tous les autres moyens thérapeutiques et méthodes curatives recommandés dus la pneumonie ne peuvent pas être considérés comme étant dirigés directement contre la maladie elle-même, mais ils se rattachent, comme la saignée, à fhdication sgmptomatiquej parce qu'ils répondent à des phénomènes spéciaux.

La saignée ne doit être employée que dans les trois cas suivants : 1® La pneumonie vient d'atteindre un indidu sain et robuste jusqu'à présent, et la tempe-râwre dépasse 60 degrés j le pouls bat plus de 120 fois à la minute : dans ce cas, le danger provient de la violence de la fièvre; la saignée, surtout si elle est copieuse, abaisse la température, diminue la fréquence du |pouls. Chez les personnes bibles, anémiques, la saignée augmente le danger de l'épuisement dû à

(1) A l'hdpitil de Prague aussi, presque toutes les pneumonies sont traitées par les applie*liooi firoides, et d'après les rapports de Smolcr, à |teu d'cxceptiont près, les maUdet se sentant «adtant soaltfés par eatte métiiode. {Noie éê rmtmir.)

153 MALADIES DU PARENCHTHE PULUONAIRE.

la maladie ; lorsque la fièvre esl d'une moyenne intensité, la saignée n'ett pu indiquée; même chez des sujets auparavant sains et robustes, elle ne peut| couper la fièwe, celle-ci continue quoique à un degré modéré, et le malade alors dans un plus grand danger que s'il avait eu à supporter une tièwe pins bnU sans avoir été afTaibli auparavant. 2° Un adhne collatéral dans le$ secttOM pounion épargnées par la pneitmanie met la vie en danger : dans ce cas, la pn sion sanguine est diminuée par la saignée, l'augmentation de la transsudatioo sérum, qui se fait dans les alvéoles, est prévenue, le danger de l'insuffisance < poumon et de l'empoisonnement par l'acide carbonique est écarté. Dès qu* début de la pneumonie la grande frèqueiue de la respiration ne peut pas H uniquement attribuée à la lièvre, à la douleur el à l'étendue du processus pna monique, dès qu'il y a ^tO-oU inspirations par minute, qu'il s'y ajoute descr»chats séreux, on fera une bonne saignée pour diminuer la masse du sang el potu modérer la pression collatérale sur les parois. 3° La troisième indication pour saignée est fournie par les symplômes de compression cérébrale, el nous ne pa^ Ions pas ici de céphalalgie, de délires, mais d'élat soporeus, de paralysies pus gères, etc. (voyez page liû).

La digitale trouve, à juste raison, une application très-étendue dans le tnib ment de la pneumonie; elle est un antifébrile comme la saignée, elle abaisse température (Traube), diminue la fréquence du pouls sans exercer sur ]'ot$ nisme une influence aussi débilitante que la saignée; son emploi esl indiqué da les pneumonies ou la fréquence du pouls est de 100-120 pulsations; lorsqw nombre des pulsations est moindre, elle devient superllue. Le plus souvent, I ajoute aux infusions de digitale (1-2 grammes sur 180) des sels ««tires, du ni' traie de potasse ou de soude. Si ces derniers ont réellement une influence sur maj-che de la pneumonie, celle influence ne s'exerce que sur la fièvre, car à» i possèdent pas d'elTet antiplastique.

C'est ici qu'il fauL parler des nauséeux, du tartre slibié (0c'',20-0l>',30 sur li) à prendre une cuiller à boucbe toutes les deux heures) et de l'ipéca, ensuitt l la quinine, de la vératrine, des inhalations de chloroforme. Tous ces remèd peuvent diminuer l'activité du cceur, la température et la fièvre, mais ils n'eu cent pas un elTet immédiat sur les troubles locaux de la nutrition dans le pfl mon. L'emploi du t^lre slibié, autrefois très-usité, est tombé dans ces temps un peu en discrédit. Les autres remèdes dont nous venons de pad n'ont pas donné jusqu'ici des résultats assez satisfaisants pour qu'ils méril d'Être employés dans la clientèle privée. Ce n'est que pour la quinine que je { formuler l'indication d'après les expériences que j'ai faites dans les deruèn années : dans les cas où un grand danger, provenant exclusivement ou en 01 jeure parUe d'une augmentation excessive de la température du corps, nienaeei vie, on doit donner, à quelques heures d'intervalle, deux à trois doses de OPfi de quinine chacune.

Dans le plus grand nombre des cas de pneumonie, on peut se passer d« le mèdes indiqués jusqu'ici, et une mixture innocente, unepotion gommeuse qid étant donnée par cuillerée A bouche toutes les deux heures, tranquillisera le ni Jade, sufQt, avec l'emploi simultané du froid, pour faire par\'enir la maladie

PNEUMOmE CROUPALR. 155

ne terminaison npide et heureuse. Plus on se convaincra que certaines phases lien déterminées de la pneumonie commandent seules l'emploi de remèdes, pl« aosri les résultats seront heureux.

Dans la marche ultérieure de la pneumonie, Tindicalion symptomatique exige Mes souvent des remèdes dont Teffet physiologique est directement opposé à tthn des moyens que nous avons décrits jusqu'ici. Nous avons vu qu'une exsuiation très-considérable, qu'une longue durée de la fièvre, qu'une faible constititioa du snjet avant l'existence de la maladie, peuvent amener un marasme «p, un état d'adynamie excessive, même que la plupart des individus qui succmbent i la pneumonie meurent par Veffei de cet épuisenient. Les faibles contnetions du cœur conduisent à de nouveaux dangers par l'œdème passif du pou- ■oa; la paralysie commençante des muscles bronchiques ne permet plus aux bonches de se débarrasser de leur contenu, il faut donner alors des exafonfs, il faut activer énergiquement les contractions du cœur, il faut augmenter la contnctilité des muscles bronchiques. Les excitants, qui sont employés si souvent sus succès dans beaucoup d'autres maladies, parce que leur effet est (rès-pos- Mf^, peuvent donner dans la pneumonie les résultats les plus heureux, lorsque h paralysie commençante se déclare peu de temps avant la fin du processus poeomonique. Par de fortes doses de camphre, de musc, de vins généreux ou riasrit assez souvent, pendant vingt-quatre à trente-six heures, à augmenter Tietivité du cœur, à empêcher le progrès de l'œdème, à faciliter l'expectoration. D fiuit aussi recommander tout spécidement dans ces cas les fleurs de benjoin à h dose de 0'',25 toutes les heures ou toutes les deux heures.

Quand la fièvre, l'augmentation de la combustion, menacent de consumer l'orpiiisme, il est d'une plus haute importance de remplacer les matériaux brûlés que d'employer des excitants. Qu'on ne prolonge pas trop longtemps le régime iBliphlogistique, surtout chez les sujets affaiblis, et quand l'asthénie tend à se développer, que l'on donne du vin, du bouillon concentré, du lait, etc. Dans ce cas, on doit avant tout prescrire hardiment les préparations de quinqtUnaei i^fer. La teinture ferrugineuse de Rademacher, 13 grammes sur 180 grammes (feau, à prendre une cuiller à bouche toutes les deux heures, est un remède excellent. Il n'y a pas de pneumonies qui rentrent dans ce que Rademacher appelle c les affections générales à fer i, mais on voit très-souvent survenir, dans le cours d'une pneumonie, un appauvrissement du sang dont la guérison est ntant facilitée par les préparations ferrugineuses que celles de l'appauvrissement dironique du sang dans la chlorose, etc. Nous manquons d'une explication physologique sur l'utilité réelle des préparations ferrugineuses dans Tappau^Tislement du sang aigu et chronique. Dans tous les cas, ce n'est pas seulement la quantité de fer renfermée dans le sang qui est diminuée avant l'emploi des ferrugineux et augmentée après leur usage, mais encore les substances protéiques et surtout la globuline des corpuscules sanguins; il est Jacile de se convaincre qne l'effet des préparations ferrugineuses est aussi grand dans l'appauvrissement <in sang aigu que dans l'appauvrissement chronique, on n'a qu'à donner assez brdiment ces remèdes après l'épuisement produit par des exsudations pneumoniqnes et pleurétiques, et sans partager les principes théoriques de l'école Rade-

154 MALADIES DU PARENGHTHE t^ULMONAIRE. •

mâcher, on ne peut pas nier les résultats qu'elle obtient par les fermginenx dant les maladies aiguës fébriles. Malheureusement ces préparations ne sont pas ffof* portées lorsqu'il y a diarrhée.

L'emploi des excitants, d'un régime fortifiant, des préparations de qainqmnt et de fer, peut déjà être indiqué dans les premiers jours de la maladie, quand chez les vieillards et chez les sujets très-affaiblis l'état adynamique se déclare de bonne heure; et ce serait une faute grave si le médecin, qui a reconnu park stéthoscope que la soi-disant fièvre muqueuse n'était autre qu'une grippe nerveuse, la pneumonie, ne voulait suivre que la méthode antiphlogistique.

Les saignées locales par des sangsues ou des ventouses doivent être employée^ dans tous lés cas où les douleurs ne sont pas diminuées par le froid, où ce deN nier moyen n'est pas supporté ou dans lesquels il est refusé par les malades. Elles diminuent presque toujours la douleur, et comme cette dernière est noiH seulement un symptôme fatigant, mais qu'elle est en même temps une dei causes du trouble de la respiration, éloigner cette cause, c'est exercer une influence favorable sur la marche de la maladie. Quant aux irritants de la peau,teb que sinapisraes et vésicatoires, il vaut mieux ne pas les employer du tout; Ion même qu'ils modèrent les douleurs, ils augmentent la fièvre et peuvent de celle façon devenir nuisibles.

Enfin, l'indication symptomatique peut exiger des narcotiques, quand les ma» lades sont tourmentés par l'envie de tousser ou qu'ils passent des nuits agitées ' et sans sommeil; on ne doit pas avoir peur, dans de pareils cas, de donner le * soir de la poudre de Dower, même en cas de fièvre.

ARTICLE n.

PXEUHOmE CATARRHALE.

§ 1*^. — Pathogénie et étiologie.

Nous avons déjà annoncé qu'il n'existe pas dans les cellules pulmonsures de membrane muqueuse proprement dite possédant des glandes muqueuses, etc.; le terme de pneumonie catarrhalc n'est donc pas très-exact, en ce sens qu'il ae peut y avoir de catarrhes que sur les membranes muqueuses. — Cependant Félsl morbide dont il est ici question se caractérise essentiellement par les mêmes | modifications que la bronchite catarrhalc : augmentation de sécrétion et de jeunes cellules; et la pneumonie catarrhalc est accompagnée d'une manière fl constante d'un catarrhe des bronches, qu'elle peut être considérée comme une extension de cette dernière maladie.

La pneumonie catarrhalc est presque toujours une pneumonie lobulaire, tan* dis que la pneumonie eroupale s'étend presque constamment au moins sur aa lobe entier du poumon, et par conséquent constitue une pneumonie lobaire. Cette extension de la bronchite catarrhalc sur quelques lobules isolés du poumon ne s'observe pour ainsi dire que dans l'enfance, c'est-à-dire à une époque où le croup des alvéoles est à peu près aussi rare que le croup du larynx M GonuDim*

PNEUMOmB CATARRHALE. 155

mier parité des pneumonies chez les enfanis consiste donc en pneth UireSj caiarrhales. Plus les bronches envahies par le catarrhe sont les alvéoles se prennent avec facilité; c*est pourquoi la pneumonie iliu souvent de la bronchite dite capillaire et du catarrhe générriisé hPD période de la coqueluche. Trés-souveiil la pneumonie catarrhale 'atélectasie, et alors rhypérémie et la transsudaliun augmentée dans s'expliquent de la manière suivante : du moment que, Tarrivée de s cellules pulmonaires étant empêchée, le thorax est violemment dil se précipite nécessairement dans les parties épaissies, et les parois ' exhaleront du sérum (MendelâSohn).

J 2. — Anatomie pathologique.

?ent confondu Tatélectasie (i) avec la pneumonie catarrhale (Rokien etTet, comme on ne rencontre pas de surface de section granulée nmonie catarrhale, il peut être difficile de reconnaître, au début de la la compacité du tissu tient au collapsus des cellules pulmonaires ou |ui remplit leur cavité. Les endroits bleuâtres que Ton rencontre au pneumonie catarrhale ne se trouvent pas, comme dans l'atélectasie, du niveau de la surface pulmonaire; ils sont humides, et ne se lais- T qu'incomplètement. Les signes analomiques deviennent bien plus e fois que la formation des cellules est devenue plus prononcée et aimorphose graisseuse s* est emparée des cellules accumulées dans les nnonaires; alors les mucosités deviennent de plus en plus épaisses et les lobules malades sont décolorés, jaunâtres, et représentent des i de la grosseur d'un grain de millet ressemblant extérieurement à les jaunes (2); toutefois, lorsqu'on les incise, ces granulations doni un liquide, au lieu d'être solides comme les tubercules (3).

g 3. — Symptdmes et marche.

de des sy ptô.nes qu'offre la bronchite capillaire ne se trouve pas Mjue l'évoiation de la maladie va comprendre les alvéoles, et de cette ive que jamais la maladie ne peut être reconnue d'une manière posilen physique ne donne point de résultats, parce que jamais le tissu

aiéiectasie est sjnonymc de Vétat fœtal de la plupart des auteurs français. V. C. i de ces granulations, pneumonie vésiculairo (Rilliet et Barthes), grains jaunes (rfes (Legendrc et Baillv), ne sont autres qu'un groupe d'alvéoles pulmonaires remtement par un exsudât cuniposô de leucocytes et souvent aussi de cellules à plu- . Cet exsudât ne se distingue de celui de la pneumonie croupale que par l'absence

t une épidémie de coqueluche, à Greifwald, presque tous les cas de mort étaient tatie et à la pncuinuiiio caUirrliale, que l'on pouvait confondre avec la tuberculose. microKopiques s'accordent parfaitement avec ceux obtenus par Lœschner.

(NoU de routeur.)

156 MALADIES DU PAUnCHmS PULMOHAIKE.

du poniDon n*est condensé dans une étendue assex considérable poormodilarll son de la percussion et produire la respiration bronchique. Lorsque Ton a gnostiqné une atélectasie acquise trés-étendue et qu'on ne réussit pat i de nouveau accessible à l'air le poumon affaissé, on peut, an bout de qaalfMï semaines, admettre presque avec certitude qu'il existe une complication depâi* monie catarrhale.

g 4* — Traitement

Le traitement de la pneumonie catarrhale se confond avec celui de la farsk. chite capillaire et de l'atélectasie. Des vomitifs souvent répétés sont sortoit^ dignes de recommandation.

ARTICLE m.

PMEDHOinE IHTCaSTmELLE. — GOEHOSE DU POUIfOH. — BEONCHECTASIE SACOTOail (1). ^

S l*'. — Pathogénie et étiolosic*

Le poumon sain ne contient que peu de tissu conjonctif, contribuant en ainsi que les nombreuses fibres élastiques, à former les cellules pulmo Une autre partie de ce tissu réunit entre eux les différents lobules pulmo une troisième enfin appartient aux vaisseaux. Dans beaucoup de cas nous vous, au lieu de ces simples traces de tissu conjonctif, un tissu calleux, qui est venu se substituer à des parties étendues du poumon. Toutnaturell on se laisse aller à donner à cet état pathologique le même nom que l'on a à la formation surabondante du tissu conjonctif dans le foie et à son raconÛH? ment dans cet organe en un tissu calleux, fibreux, en quelque sorte tendineq^ Si le foie, qui à l'état sain renferme presque moins de tissu conjonctif eneaî|«| que le poumon, se trouve par le fait d'une maladie chronique presque entièi% ment transformé en tissu de cicatrice, dans les interstices duquel il est i peii||'< possible de reconnaître quelques restes du parenchyme hépatique normal, cMtf^ là un état désigné du nom de cirrhose du foie ; avec Corrigan et StockeSi appellerons par conséquent cirrhose du poumon un état analogue i ce organe dans lequel les alvéoles ont été détruits et remplacés par un tissu

La pneumonie interstitielle se montre rarement à l'état de maladie i£apip

(1) Dans ce chapitre, Nîemeyer confond dans une même description la pneamonie et la dilatation des bronches (6rofic/^c((»ie). S'il est difficile, et le plus souYent même i ble de diagnostiquer du vivant des malades ces deux affections, il n'en est pas moins Jtd M' leur distinction est facile sur le cadavre. C'est ainsi que M. Charcot a rapporté dans m ttW (thèse d'agrégation, 1860) et que nous avons recueilli dans son service à la Salpèlrièn» ' observations de pneumonie interstitielle avec formation de cavités ulcéreuses qu'oo ne pMi rapporter ni à la tuberculisaticAi pulmonaire ni à la dilatation des bronches : de pareOi I sont parfaitement établis et ne sont même pas très-rares à la Salpétrière. D'un aotre eMé« ■ croyons que la coïncidence de dilatations bronchiques avec la pneumonie intenUtieBe n*M | asseï constante pour qu'on puisse confondre complètement ces deux affections. V. C

PNEUMONIE INTERSTITIELLE. 157

i|ae et primîlhre, tandis que rien n'est plus commun que cette maladie compliaai d'autres affections du poumon. Elle accompagne : 1* la pneumonie croU' Iê Èraânie en longueur; et de cette façon s'explique la terminaison de la Mmonie par induration, ainsi que la dénomination de pneumonie chronique iffiquée i la pneumonie interstitielle. Le fait que dans les phénomènes inflain- Mtoires il se produit, indépendamment de Texsudalion dans les interstices, une bis grande quantité de liquide nutritif, et qu'à raison de cette circonstance le MO normal, surtout le tissu conjonclif, végète et augmente, qu'il se forme en a mot un jeune tissu conjonctif aux dépens de l'ancien, ce fait, disons-nous, Mt sTobserrer tous les jours dans l'inflammation des membranes séreuses. hos toyons la plèvre, le péricarde devenir plus épais de plusieurs millimètres i Imdte d'une pleurite et d'une péricardile; il doit se passer quelque chose de M analogue lorsque le tissu conjonctif peu abondant du poumon végète et aug- ■ente dans la pneumonie chronique au point de finir par effacer les alvéoles. L'opoion d'une transformation du plasma exhalé en tissu conjonctif, émise au- IrebHS par Rokitansky, parait devoir être abandonnée.

2* Le dépôi de tuberculesy et de plus encore, le ramolissemeni de foyers tubercu* mr, le développement d'un cancer dans le poumon j l'infarctus kémorrhagiquey 'epaplexie pulmonaire j l'abcès pulmonaire y entraînent également à leur suite une ■eomonie interstitielle à exsudât nutritif (Virchovr) (1). C'est à elle que sont Ihs ces capsules de tissu conjonctif qui isolent* les produits ou les résidus de ces iriadies du tissu pulmonaire sain.

S* La pneumonie interstitielle atteint le tissu pulmonaire- aux environs des VMdies d'un fort calibre dans la bronchite chronique^ et contribue dans ce cas Mr une bonne part à la terminaison de cette maladie par induration du paren- Ifne pulmonaire et à la formation de cavernes bronchectasiques.

Le tissu conjonctif nouvellement formé éprouve dans le poumon les mêmes tiigements que nous observons dans d'autres organes, où un travail inflammairire a été suivi d'une formation nouvelle du tissu conjonctif. Ce tissu, riche en Mig an commencement, et parcouru par de nombreux capillaires, se racornit plvtsrd, ses capillaires sont comprimés et oblitérés, le tissu calleux, enfin, pa- Bit pauvre en vaisseaux et en sang. (Nous verrons que la cirrhose entraîne l'ac- Mnidalion d'un excès de sang dans le cœur droit et des phénomènes de stase hs le système veineux, parce que la destruction s'élend également sur les capillins normaux.) Hais si le tissu conjonctif qui s'est substitué aux alvéoles se rainai plus tard en un tissu calleux j si de cette façon une portion de poumon faunue de volume, il faut, de toute nécessité, qu'il en résulte encore d'autres lodifications : i* le thorax s'affaisse^ autant qu'il lui est possible de céder, au de la partie rapetissée du poumon; 2° l'étendue de l'affaissement ne poupas dépasser certaines limites à raison de la structure même du thorax, cage ne pouvant pas diminuer dans la même mesure que l'enveloppe sé-

(l) Aioiitoiit à cet causes de pneumonie interetitiellc la phthisie i/fi ouvrien mineuri et aiguidut laquelle on ne trouve généralement pas de granulations tuberculeuses, et qui se par répaisutaenent, FiiidaraUon du Ustu conjonctif* le dépôt du pisment noir, l'efladea aivéolet et la formation det cavernes. V. C

i.)8 MALADIES Dr PARE5CHT3IE PULMONAIRE.

reose du foie lorsque ce dernier organe se racornit, le Ussu pulmonaire, à qu'il se rétracte, écarte tes parois des bronches enrironnantes, et €M aimi fti naissent les bronrheetasies : de vastes canaux ou cavités formés par la dililÂi des bronches remplissent l'espace que TalEûssement du thorax ne suffisait fm4 combler après la rétraction du poumon.

S s. — Anatomie pathologiqae.

U est rare que Toccasion nous soit donnée d'observer la pneumonie inMit tielle avant qu'elle ait donné lieu au racornissement (1). Dans ces cas, d*aprèil| description de Rokitansky, le tissu, dans les interstices des lobules pulmmitfi et entre les petits groupes de vésicules, parait rouge pâle et tuméfié; las fU| cules pulmonaires elles-mêmes sont pâles et plus ou moins comprimées seksik degré de cette tuméfaction du tissu conjonctif, à moins qu'elles ne soient Ù même temps le siège d'une infiltration. Dans un cas où des cavernes bronchait tasiques existaient près de la base du poumon, au milieu d'un tissu calleux, J!i eu l'occasion d'observer dans le parenchyme sain des traînées d*une substMl rouge pâle, homogène et composée de jeune tissu conjonctif. «^

Il arrive bien plus souvent que Ton rencontre des espèces de rubans hhv châtres ou colorés en noir par le pigment, denses, criant sous le couteau, oi A| masses sans forme déterminée et composées de la même substance, qui se

vent disséminées dans le parenchyme pulmonaire ; ce tissu enveloppe des

cules existant depuis longtemps, devenus jaunes déjà, des cavernes tuberculeuilM des abcès dont la formation remonte à une époque éloignée, des concrétiom cÉ caires, résidus de ces abcès; des lobes entiers de poumon sont enfin traii8lorB| en tissu noirâtre et calleux lorsque la pneumonie croupale s'est terminée yÉ induration.

C'est à raison de cette pneumonie interstitielle que, chez les phthisiques» 311 produit un alTaissement des fosses sns-claviculaire et sous-claviculaire; c*0itH cirrhose du poumon qui, â la suite d'une pneumonie chronique, prodiût souvMl l'affaissement de la partie inférieure d'un des cùtés du thorax, voire même deli côté tout entier : ainsi, pour suppléer à rinsufllsance de cet affaissement, 3# forme près du sommet du poumon, indépendamment des cavernes résultaflll|l la destruction des masses tuberculeuses, des cavités bronchectasiques, et, W^^ qu'il y a cirrhose à la suite d'une pneumonie croupale ou d'une bronchite M^' nique, un poumon entier est transformé en espaces creux accumulés les uuët' les autres. *

Rokitansky décrit ainsi qu'il suit la dilatation sacciforme des bronches :

€ On trouve un tube bronchique dilaté â la manière d'un sac, arrondi tné fuseau; dans le premier cas, la dilatation l'emporte souvent dans un sens, et h plus grande partie du sac est placée en dehors.de l'axe du tube. La diflMH sion de ces sacs bronchiques peut atteindre, dans quelques cas rares, celle d*ai

(1) Nouf réuMisflOM tout aussi rarement à voir sur le cadavre la première période de k ôr* rhoM do foie. {NoU de tëMimÊr,)

P.NEl'MOME INTKRâTITlELLi;. 159

Mille; d'ordinaire leur capacité ne va pas au delà d*unc fève, d*une noiit au plus d*une noix. De plus, tantôt ce n'est qu'un seul tube bronchique ente ce renflement, en deçà et au delà duquel ce tube est d'un calibre tantôt, au contraire, toute une série de ramifications présente cette dilaalors un (prand nombre de ces sacs de grandeurs diverses sont placés les té des autres, de manière à ne former en définitive qu'une grande cavité tnosités très-nombreuses, dont les divers compartimenta sont limités et les uns des autres par des replis des parois bronchiques proéminant en ions forme de rebords ou de valvuleç. » Rokitansky, toutefois, ne consi- I la dilatation des bronches et l'épaississement calleux du parenchyme dre comme une conséquence de la pneumonie interstitielle; il croit, au s, que cette anomalie est due à cette circonstance que, dans la bronchite le, quelques ramifications ou terminaisons des bronches seraient ré- «r le gonflement catarrhal ou oblitérées par le produit de la sécrétion, *air aurait disparu des alvéoles communiquant avec les br<lnches obli- Dans la direction du parenchyme pulmonaire affaissé et privé d'air, la onchique céderait sous l'influence des fortes inspirations, et la bronche se it ainsi distendue et dilatée par la pressiun de l'air, rface interne des cavités broiichectasi(|ues est lisse au commencement, tes muqueux se sont aplatis et effacés par la distension excessive de la se. Celle-ci ayant ainsi de plus en plus perdu son caractère pour res-

i une membrane séreuse, la sécrétion des cavernes bronchectasiques gaiement au début le caractère de la sécrétion de ces dernières memet son produit constitue un liquide glaireux semblable à la synovie, tel ) rencontre dans la vésicule biliaire distendue outre mesure ou dans lice vermiculaire oblitéré. Dans les périodes ultérieures, la paroi interne a poli et le contenu des cavités est modifié. Le produit de la sécrétion ne e évacué que très-difficilement, à raison de la structure calleuse du paae environnant, qui ne se laisse pas comprimer même sous l'influence >ux énergique. Se trouvant ainsi exposé au contact de l'air et soumis à ipérature assez élevée, ce produit commence à se décomposer et se transin un liquide ichorcux, jaune pâle, d'une fétidité très-pénétrante, qui une action corrosive sur les parois au point de les transformer en esii d'enlever le poli de leur surface (1). Souvent il se produit des hémorquand les eschares se détachent. Dans d'autres cas, le contenu septique emes bronchectasiques fait naître une putrescence diffuse du poumon, s cas les plus rares, la bronche qui communique avec l'excavation s'obli-

alors le contenu peut gagner plus de consistance et se transformer en caséeuse ou en une bouillie calcaire.

phénomène absoluniont 5cnibl.ibl« se passant ^ji^alemcnt dans les cavernes tuberco- . peut devenir iinpossililf*, dans un caA donne*, de distinj^ier une caverne broncheclanie caverne tuben'ulcus^.», surtout si elles se rencontrent l'une et l'autre dans le sommet OD, comme souvent cela arrive. {Xoie dç Vauteur.)

IM HALAUES DC PABESCaiTSE PITUHHIAnE.

n esl presque impossible de reconnaitre avec certitiide h pneomonie iak thieUe du» son premier stade. Dans les cas oô la résolution d'âne pnemM cronpale se Eut attendre, où la matité â la percussion persiste pendant des maines, où la respiration reste bronchique ou indéterminée (Skoda), on est droit de supposer que la pneumonie croupale se terminera par induration; e supposition est surtout fondée si le malade est exempt de fièTre et se remel { à peu, ce qui permet d'exclure une terminaison par tubertulisation du piM de rinfiltration pneumonique. Ce n'est que quand le thorax s'aSusse i Fend correspondant, ou que les signes de caTemes bronchectasiques s'ajoutent i e qui viennent d*ètre mentionnés, qu'il y a posâbilité de diagnostiquer la mah avec certitude.

Les choses se passent d'une manière tout â fait analogue lorsque 1^ pneu nie interstitielle accompagne la tuberculose. Cette complication étant prei constante, on peut supposer, sans risquer de se tromper, que la compadté parenchyme pulmonaire doit contribuer tout aussi bien que la présenoa tubercules à la matité du sommet ; mais dans ces cas encore une certitude al lue ne résulte que de l'affaissement du thorax. De la même manière Fafl sèment du thorax au niveau d'un abcès reconnu du poumon annonce que parenchyme est devenu imperméable aux environs de cet abcès.

Lorsque la pneumonie interstitielle s'ajoute à une bronchite chronique, thorax s'affaisse plus rarement, surtout s'il existe en même temps de Templ sème, et dans ce cas les éléments du diagnostic se bornent souvent aux aecès toux caractéristiques des cavernes à parois rigides, et à la nature des crachi

Pour peu que le mal ait pris de l'extension, on voit les symptômes de la di tation et de l'hypertrophie du cœur droit s'ajouter aux symptômes précités : td bleuâtre des lèvres, bouffissure de la face, gonflement du foie, enfin hydropâ tous symptômes que nous avons appris à connaître comme étant également conséquences de l'emphysème. Ces phénomènes s'expliquent facilement si I songe que de l'imperméabilité des capillaires pulmonaires doit résulterobstacle à la déplélion du cœur droit. Dans la tuberculose seule, malgré double obstacle que rencontre ici la circulation pulmonaire, nous voyons ment survenir la cyanose; cela tient à la fièvre hectique qui diminue la du sang au fur et à mesure que les capillaires sont détruits dans le poun

Les symptômes qui appartiennent aux cavernes bronchectasiques conrâteri accès de toux qui se répètent de temps à autre avec une extrême violenee aboutissent, secondés vers la fin par la contraction spasmodique des musc abdominaux, au rejet d'un liquide jaune sale d'une fétidité pénétrante. I fois que ces matières, dont la quantité peut devenir très-considérable, • évacuées, il n'est pas rare que le malade ait du repos pour vingt-quatre heur il ne cesse pas pour cela de tousser, mais sans violence, et l'expectoration sans odeur et ne représente que la sécrétion d'une bronchite chronique simi Il parait donc que ces paroxysmes violents n'éclatent qu'au moment oA,

PNEUMONIE INTERSTITIELLE. IM

ctfités bronchectasiques ne pouvant plus rien contenir, le trop-plein se déverse lans les bronches, dont la muqueuse est irritée par ce liquide en voie de décomposition, et, en effet, elle n*est ni tiraillée, ni anémiée, ni en proie i une inflammation septique au même degré que celle qui revêt les cavités ellesnèmes. Les crachats provenant des cavités bronchectasiques, une fois arrivés dans la bouche, s*en écoulent avec une telle facilité que leur peu de cohésion étonne; si on les reçoit dans un verre on remarque que leur partie liquide n'est pas on mucus cohérent, mais que les éléments microscopiques de ces crachats Mmt contenus dans un liquide dépourvu de viscosité. Bientôt, en effet, il se pro* Init ime série de couches dans le verre : la supérieure est écumeuse parce fB*eUe renferme de Tair; celle du milieu, assez claire, ressemble à de Teau de rivière légèrement troublée ; enfin, les éléments solides, microscopiques, de ces crachats descendent au fond et forment un dépôt jaune comme on ne le rencontre pas dans les crachats qui contiennent du mucus. Nous n'examinerons pas la foestion de savoir si cette fluidité des crachats bronchectasiques dépend de ce ({ne dans ces cavités il n'y a pas de sécrétion muqueuse proprement dite, ou Uen de ce que la décomposition de ces crachats met en liberté une base alcaline (Tranbe) qui, en fluidifiant le mucus, permet que les corpuscules de pus, etc., descendent au fond. L'examen microscopique de ces crachats, que l'on est souîent très-étonné de trouver moins fétides dans le verre qu'au moment de leur eximUon, laisse apercevoir des corpuscules de pus (jeunes cellules) en abondance dans le dépôt du fond ; presque toujours cependant ces cellules montrent la ■étamorphose graisseuse que I on trouve également dans d'autres endroits où le pis a longtemps été en stagnation; elles sont remplies de gouttelettes de graisse binsformées en cellules à granulations de graisse, et l'on trouve surtout, au lieu dn cellules rondes, des corpuscules irréguliers et anguleux et un détritus compesé de granulations très-fines. Il n'est pas rare de rencontrer au milieu de ces pioduits d'expectoration putrides, une substance qui sous le microscope présente me configuration très-élégante, des faisceaux de fines aiguilles dans lesquelles n reconnaît, en y ajoutant de Téther bouillant, des cristaux de matière grasse (cristaux de margarine). Ce dernier produit, en dehors des bronchectasies, n'a M observé que dans la gangrène pulmonaire.

Qoant à l'examen physique, nous reconnaissons à la palpation et à la percussion, lorsque l'induration s'est emparée de parties étendues du poumon, que nonisaleroent la paroi thoracique s'est affaissée, mais encore que les organes voisins ont été entraînés dans la cavité de la plèvre, dont le contenu a été fortement diidinié par l'effet de la rétraction du poumon.

Le choc du cœur peut, dans ces cas, se faire sentir dans la ligne axillaire, lanUe et le foie peuvent remonter bien haut avec le diaphragme, et contribuer linsi à combler le vide qui s'est déclaré. La percussion, indépendamment de ce dèplaceroent des organes, indique encore une matité lorsque les parties indurées touchent immédiatement la partie thoracique, et le doigt qui percute sent dis« tioctement, dans ces cas, une augmentation de résistance très-considérable. A rioscaltation on entend presque toujours un bruit respiratoire faible, indétersûnè (transmis de plus loin), lorsque le malade n'a pas toussé depuis un instant

MUITIl. — 3« EDIT. V. ~ VV

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et vidé le contenu des cavernes brouchectasiijues. Si on le fait tousser et que pa suite de cette toux il rejette des ipatiêres abondantes, on sera souvent très-étonm d*entendre tout d*an coup une forte respiration bronchique et caverneuse là « tout à rheure on n'entendait qu'un bruit respiratoire faible et indéterminé.

I 4. — Diagnostic.

La distinction entre une diminution de volume avec épaississement du paren* chyme pulmonaire par Teffet d'une pneumonie interstitielle et le même phénomène résultant d*une compression prolongée, peut devenir extrêmement difficile Après l'un et l'autre genre de maladie le thorax s'affaisse, le cœur, le foie, la rati se déplacent, et ce sont les auamnestiques qui souvent peuvent seuls nous renseigner. Lorsqu'il est impossible de découvrir si c'est une pneumonie ou uu pleurésie qui a précédé, le diagnostic reste douteux, quoique bien certainemenl une pneumonie interstitielle donne lieu bien plus facilement au développemenl des bronchectasies qu'une compression prolongée du poumon, suivie de la résorption du liquide compresseur à une époque où le poumon n'est plus en étal de reprendre son élasticité.

Nous reviendrons plus loin sur les différences qui caractérisent les cavenui bronchectasiques et les cavernes tuberculeuses; cependant, nous noterons d$ ici : 1* que les cavernes bronchectasiques se rencontrent très-souvent dans le lobe inférieur, tandis que les cavernes luberculeust's ne s'obsenent pour ainsi dira qu*au sommet et dans le lobe supérieur; '1* i^ue, malgré leur amaigrissementi les individus atteints de bronchectasies n'ont pas de fièvre; 3^ que l'enrouement et la diarrhée n'existent presque jamais dans la bronchectasie, tandis que dans la tuberculose avancée ces symptômes ne manquent pour ainsi dire jamais; enfin 4* qu'à côté des bronchectasies il existe souvent un emphysème des plus prononcés et même trës-étendu, ce qui arrive rarement dans la tuberculose (1).

J 5. — Pronostic.

Comme la pneumonie interstitielle ne constitue presque jamais un mal idio' pathique, le pronostic dépend essentiellement de la maladie première. Cela est surtout vrai pour les cas où la maladie s'ajoute à la tuberculose. L'imperméabilité de grandes portions du parenchyme pulmonaire, lorsqu'elle est le résultat de pneumonies traînées en longueur, ou bien lorsqu'elle accompagne un catarrhe chronique de la muqueuse bronchique et l'emphysème, peut longtemps exister sans mettre la vie en danger, même quand il y a eu formation de ca-

(1) Les symptùmcs et le diagnostic de la pneunioiiio interstitielle avec dépôt de charboo dei mnrriers doÎYent être indiqués sommairement ici. On les a divisés en trois périodes : 1« d'in^ mis; S" d*BSthmo on de gène respiratoire; 3<» de runiollissenient et de fonnation de eaTen» Dans ces deux dernières dominent les signes tirés de l'état du poumon, de l'induraUon et é^ catarrhe bronchique, et enfin les signes d'auscultation et de percussion fournis par rexistencadtf cavernes. Dans ces deux périodes, le symptôme carar.téristiquf do la maladie consiste dans nv

^ectoration de pus noir contenant des leucocytes et des rra^^ments de pigment et de charbofl'

mAtastases dans le poumon. i63

ernes bronchectasiques ; plus tard seulement, les malades périssent dans le ttrasme et au milieu des symptômes de l'hydropisie. Dans d'autres cas, la vie st subitement compromise par des hémorrhagies provenant de la paroi de la aweme on par une putrescence diffuse du poumon.

{ 6. — Traitement.

Lorsque la pneumonie interstitielle est arrivée à cette période où elle peut être reconnue, il est tout aussi impossible de réussir A faire disparaître cette ■liadie qu'il est impossible de ramollir d'autres tissus de cicatrice et d'en obtem la résolution. Nous sommes tout aussi impuissants A faire quelque chose pour aUitérer les cavernes bronchectasiques. — Il ne nous reste donc plus qu'A faciliter l'évacuation du contenu de ces cavernes, de peur que le produit de la sédition, en se décomposant, ne provoque la corrosion de leurs parois ou du pvenchyme pulmonaire sur une grande étendue. Une deuxième indication con- »te A limiter la sécrétion elle-même, soit dans les cavernes bronchectasiques, mit dans les bronches dont les mucosités paraissent fuser vers ces cavernes. Le meilleur moyen, pour répondre A cette double indication, consiste dans les inbaliticms d'essence de térébenthine, que nous avons préconisées page 72; nous vous fait voir que cette médication fait diminuer effectivement la sécrétion, et il ttt bcile de se convaincre qu'après avoir fait des inhalations d'un quart d'heure Kolement, les malades sont pris presque constamment d'accès de toux éner- IKpes aboutissant A l'évacuation du contenu des cavités bronchectasiques. On ripète les inhalations de trois A quatre fois par jour; j'ai vu certains malades Mir, après avoir fait usage de ce remède, de l'état le plus désespéré et se retnnnrer pour longtemps dans une position très-supportable.