CHAPITRE VIII

MÉTASTASES DANS LE POUMON. g !•'. — Patho^nie et étiologic.

Les expérimentations si instructives de Virchow, ainsi qu'une série d'autopsies Ues par lui avec le plus grand soin, ont prouvé A l'évidence que les hémorriuigies, les inflammations et les abcès désignés depuis longtemps sous le nom de phénomènes métastatiques, peuvent effectivement dépendre d'une métastase, c^est-A-dire d'une translation de la maladie d'un endroit A un autre par un tran»pirt de caillots, de parcelles de tissus, etc. Après avoir introduit dans la veine jigalaire d'un chien des morceaux de fibrine ou de chair muscnlaire, de moelle de sureau, etc., Virchow vit naître des oblitérations dans les ramifications de Tirlère pulmonaire et des accidents analogues A ceux que nous décrirons au pvagraphe suivant, et réciproquement dans les cas où des désordres de ce

!M XAL.i£>CE5 Dr PABE^IHTiœ PCKJiOSrAlRE.

X'^nrp 3e r^ncontnieat dans ii«s poamoos hnmaiiis, on pourait constater d*iiii iTianl^re «vitieate qo«» les artères pulmonaires étaient oblitérées par des par oelk» d'un coa^Iom de san^^ veineu. Virchow in^ste avec raison sur la néee» «ité de laisser tomber la pTohêmie et de reconnaître à sa place : 1* TinfelBtioi .septique; ^ remb«:)lie, c'est-à-dire Teatralaernent dans le torrent de la circula' tion de corps solides plus ou moins Tohunineux. Le simple mélange du pus avei le sang ne donne lieu à aucune maladie, tant que le pus ne renferme pas à parties coagulées. Le contact, avec le sang« d'un liquide ichoreux, d*un pus a voie de décomposition putride, fait naître la septicémie^ c'est-à-dire une fitm asthénique très-intense, caractérisée par des Erissons et souTont compliqua d'inflammations des membranes séreuses, des articulations, de la plèvre, elc Lorsque des corps plus ou moins Tolumineux, des caillots obturateurs composa de sang reineux ou de petites parcelles de tissus mortifiés, se trouvent entntnè par le courant sanguin, il en résulte des oblitérations d'artères d*un petit cali' bre, et an delà de Tendroit oblitéré, des phénomènes métastatiqlies. Très-soO" vent l'embolie se déclare en même temps que la septicémie, dans d*autres ca Tune des deux maladies peut se déclarer sans l'autre.

Très-fréquemment nous rencontrons des phénomènes métastatîques dans k poumon, lorsqu'une vaste inflammation à caractère gangreneux occupe les extrémités ou d'autres endroits périphériques, mais surtout lorsqu'il existe une lérioB du crâne, car dans cette région les caillots peuvent pénétrer avec une extrême facilité dans les veines béantes du dipioé. On comprend facilement que ta pénétration d'un embole (1) dans les veines de la grande circulation doit déterminer de préférence l'oblitération de petites divisions de l'cirfère pHimonaire. L'embob l»^^ut cheminer sans obstacle dans les veines, qui s'élargissent de plus en pluei mesure qu'elles approchent du cœur; il arrive au cœur droit, dans l'artère pu]« monaire, et finit par obturer un petit viiisseau, généralement dans un endroit oâ il HH divise et où il devient par conséquent encore plus étroit (2).

A la «iuite de cette oblitération, nous obsonons : P de petites pneunumki lohuiairei, une transsudation de fibrine dans les alvéoles; 2" des infardm hémffrrhafjique^^ sang qui se coagule et qui imprègne les alvéoles et leurs inteislices; y Mtui mortification partielle, des abcès méiaslatiques qui se déclarent u delà de l'endroit oblitéré. L'extravasatioii de sang et de plasma sanguin s'explique facilement lorsque, comme cela arrive ordinairement, Tembolc est en quelque mrU; à r.heval sur le point de division d'une petite artère dont il oblitère plu ou moins les branches. Ludwig décrit de la manière suivante l'influence qu'exerce le rétréciMement d'une artère sur les capillaires de ce vaisseau : c La tenâoB

fl) 5mi<i it»âttir'mn la mot emfro/iM, qiii signifle le corps obturant, par emhole. Quant i II fl^nition du miti ttmholi^^ elle a été donnée par Tauteur. (Sote des tradurteun.)

il) Pour b niènni rainfin, des einboles de l'intestin oblitèrent des branches de h veine ports et entraînent ile^ rriétiKtascs dans le foie; des eniboles provenant du poumon ou do gaiirlie o|jlit«T^'ril Ifs :irt«:n>s de la rato, des reins, du cor^'cau, etc. S'il se présente des "'«A A rette r^gle^ si l'un est furcé d'admeltrc qu'un cmbolc a di> passer par des GapUlaiivSi I obnhle qu'il était petit au coniiiicnrenient, et qu'après coup, pondant qu*ii circulait, h I, etc., s'eit précipitée sur lui et a augmente son volume. (Sole de foMteiir.)

MÉTASTASES DAMS LE POUMON. 165

trtérielle au delà de l'endroit rétréci doit diminuer, par la raison qu'un liquide en circulation perd une plus grande partie de ses forces vives lorsqu'il passe à travers des tuyaux étroits que lorsqu'il traverse des tuyaux plus larges. De là, il n'est pas permis de conclure qu'un rétrécissement survenant dans une petite artère doive avoir pour eflét de rendre les capillaires qui en dépendent moins pleins, et les tissus alimentés par ces capillaires plus pâles : dans le courant plus lent qui traverse alors le système capillaire, il doi7, au contraire, arriver que les corpusddes Mfi^tfM Hani plus lourds s'amassent et se réunissent. Or, comme deux ou plusieurs globules sanguins juxtaposés s'agglutinent facilement entre eux d'une manière durable, il peut se former une sorte de bouchon sanguin qui obture les capillaires eux-mêmes; aussitôt que cela est arrivé, la tension doit de nouveau ^accroître, parce que dès ce moment les capillaires sont devenus des appendices borgnes des artères. » Ajoutons à cela que les capillaires, dont les parois sont il minces, une fois oblitérés, se trouvent soumis à une pression aussi forte que oUe des artères qui communiquent avec eux, et que leurs parois distendues Uaient échapper tantôt du plasma, tantôt du sang, et nous pourrons nous expSipier d'une manière très-simple la pathogénie de pneumonies lobulaires métastatiques et des infarctus hémorrhagiques; d'un autre côté, il est facile de comprendre pourquoi ces derniers ont une forme conique ^ la base tournée vers la périphérie, le sommet en dedans : près du sommet se trouve le vaisseau rétréci, à la base correspondent les ramifications capillaires qui en dépendent. Enfin, c'est ainsi que l'on peut s'expliquer pourquoi le tissu, immédiatement à cMé de l'infarctus, pourvu qu'il soit alimenté par une autre branche artérielle, eit aaiii, tout au plus œdémalié par une fluxion collatérale. Pour apprécier la manière dont les abcès métastatiques naissent d'une pneumonie métastatique et d'an infarctus hémorrhagique, on doit prendre en considération qu'indépendamment de la pression de l'exsudat ou de î'extravasat sur les tissus, la stase absolue peut facilement entraîner la mort locale ; et si dans quelques cas la mortification pirtielle, les abcès paraissent venus d'emblée et sans qu'il y ait possibilité de les nUacher à des pneumonies ou à des infarctus hémorrhagiques, on est en droit dcsupposer que dans ces cas l'embole a eu pour résultat, non un rétrécissement, miia une obstruction absolue.

Indépendamment des fontes gangreneuses et des oblitérations veineuses, il niUe plusieurs maladies, telles que le typhus dans ses périodes ultérieures, dans Ittquelles nous voyons se produire des infarctus hémorrhagiques, etc., sans que BOUS puissions les rattacher à un phénomène d*embolie. A une époque où la doctrine des crases était fort en vogue, on admettait dans ces sortes de cas l'existence d'une crase sanguine, « avec tendance du sang à une coagulation endo- |tne>;et en effet une pareille tendance se manifeste pendant ces maladies, tnrtout dans les veines crurales, etc. Cependant il n'est pas probable que la tendance à la coagulation se fonde sur autre chose que sur le ralentissement du ^rant sanguin dans ces fièrres aslhéniques. Que dans les veines les plus Soignées du cœur, surtout aux endroits où (*ll<*s ont une pression à supporter, pir exemple à l'endroit qui correspond au ligament de Poupart, il se produise nne coagulation, c'est ce qui est facile à comprendre; mais on peut aussi faire la

166 MALADIES DU PABKMCimiE PCLMONAIBE.

sw]tposilion qu'à raison du ralenlisseinent de la circulation, il se précipite Ar h fibrine dans les arlères aux endroits correspondant à leurs divisions, ce liai dooner^t lieu à des thromboses sur place (Virchow), dont l'effet serait le mbae que celui des emboles.

5 î. — Anntomie palliolofique.

On trouve premièrement, surtout dans les couches superlîcie))e3 du poumon, des foyers disséminés, de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noix, M qui ressemblent sous bien des rapports aux infarctus hémorrhagiqws que notu avons décrits au chapitre Vl, art. u. Ces foyers, lorsqu'ils touchent la plèvre monaire, ont une forme conique, grossissant vers la surface, s'amincîssani ven le centre ; leur couleur est foncée ou d'un rouge vif; ils sont privés d'air, denstt, mais friables; leur coupe, d'abord humide, plus lard sèche, est inégalement [;»> nulée. Au microscope, tous les vaisseaux sont gorgés de corpuscules rouget, mâme les interstices et les vésicules pulmonaires se montrent remplis de s extravasé et coagulé. Deuxièmement, les pneumonies tabulaires tiiétatlatii montrent des modifications tout à fait semblables; la forme, le siège, l'étendu^ sont les mêmes, il n'y a que la coloration rouge noire des infarctus liâmuirluigiques qui manque. Dans les périodes ultérieures de l'une et de l'autre alTecliaii, le milieu de ces foyers commence par se décolorer et se fondre. Il se prodnil des creux remplis d'une matière jaune, consistant en débris de la substance pulmonaire et en résidus provenant de la fonte moléculaire du sang épanché ou de la fibrine, ne contenant pas de corpuscules de pus au commencement, en on mot, des abcès métastaliqves. Si l'on verse de l'eau sur la surface de section, m voit flotter des rudiments du tissu pulmondro dans la cavité de l'abcès. Pelili petit la destruction fait des progrés, et c'est à peine si l'on reconnaît encore dm les parties périphériques une trace de cet épaississement auquel nous avoM donné le nom d'infarctus et de pneumonie métastatique. Lorsque les abell siègent sous la plèvre, il se forme à la surface de cette membrane des déptt jaunes pseudo-membraneux qui agglutinent les deux feuillets pleuraux; au-d» sous on reconnaît les foyers purulents sous forme de s proéminences arronditf. noueuses, semblables A des furoncles » (Hokitansky). Déjà nous avons fait remarquer que des abcès de ce genre semblent quehguefuis se produire sans Sn précédés d'un infarctus ou d'une pneumonie métastatique.

S 3. — SympUnies et marcho.

Nous avons vu que la septicémie et l'embolie se compliquent l'une par I'mW, sans que t^ette coïncidence soit forcée. Lorsque dans le cours d'une alTectioii gangreneuse il se déclare des frissons violents, une fièvre asthénîqur irte-i»tense, une inflammation des articulations, on est en droit de supposer, ikn même que pendant la vie il serait impossible de découvrir des symptflmes Imwb du cété de la poitrine, que des foyers métastatiques se sont développés dans l> poumon, à raison même de la fréquence de cet accident. Celte siipposîtion peni

GANGRÈNE PUUIONAlliE. 16t

une certitude lorsqu'il se présente de la dyspnée, de la toux, et une expectoration très-caractéristique, d*un rouge brun sale. Jamais il n'est possible de reconnaître des foyers métastatiques par Texameu physique.

n n*est pas facile de décider si des infarctus hémorrhagiques du poumon se sont qootés à un typhus prolongé, parce que les crachats caractéristiques sont tris-rares dans ce cas. Du reste, ce n*est pas seulement le poumon, mais tous les oflines qui peuvent offrir des infarctus dans cette maladie.

Les maladies qui occasionnent des abcès métastatiques se terminent ordinaire* aeit par la mort, même en l'absence de cette complication. Contre les métastases elles-mêmes nous sommes réduits à l'impuissance; il paraît donc inConce* viUe qne les auteurs des traités de pathologie même les plus répandus aient recommandé contre les pneumonies pyohémiques l'usage interne et externe des nercuriaux jusqu'à salivation, l'iodure de potassium, les diaphorétiques, les purp6h et enfin les vésicatoires.