GANGRÈNE PULMONAIRE

g 1er, ^ PaUiogénie et étiologie.

Nous avons appris à connaître dans les chapitres précédents différentes espèces de mortification dans le poumon, telles sont : la terminaison de la pneumonie pur formation d'abcès, la terminaison de l'infarctus hémorrhagique par fonte du pirenchyme. La gangrène du poumon se distingue de cette simple mortification ^ ce que la décomposition putride succède à la mort locale, en ce que les parties mortifiées tombent entièrement sous les lois chimiques. Une putréfaction, nue décomposition des parties frappées de mort locale, se produit le plus facilement dans les organes exposés au contact de l'air : sur la peau, dans le poumon. Dftnsle cerveau, dans le foie, dans la rate, il n'arrive pas facilement que des parties de tissus mortifiées entrent en décomposition tant qu'elles sont entourées de leurs enveloppes normales. Le passage de la mortification à la gangrène tient principalement à la mise en contact d'un ferment (substance en voie de décomposition) avec le tissu mortifié qui, dès ce moment, se trouve disposé lui-même à entrer en décomposition.

Cest ainsi que l'on s'explique pourquoi l'infarctus hémorrhagique que nous *ivons vu se produire sous l'influence des maladies du cœur, peut entraîner une itmgrène pulmonaire circonscrile surtout dans les cas où la compression des parois alvéolaires a non-seulement fait naitre des coagulations dans les ramifications de Fartère pulmonaire, mais encore intercepté l'arrivée du sang des vais-

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seaux nourriciers (artères bronchiques). Dans ces cas, b partie du poumon dont h nutrition est entravée peut, sî la circulation ne se rétablit pas, entrer en décomposition putride sous l'influence de la température du corps et par le ad contact de Tair; A plus forte raison Tinlarctus hémorriiagique dû A un emhole originaire d'une partie tombée en gangrène doit-il facilement se terminer par b gangrène pulmonaire.

La gangrène pulmanam difiue se déclare, dans quelques cas rares, pendaM la période d'état de la pneumonie, lorsque la stase inflammatoire derient complète, lorsque aucun échange de sang, aucune nutrition, ne peut plus se foire dans les parties enflammées; ce passage A la gangrène est encore fovorisé lorsque laslaie dans les capillaires donne lieu A des coagulations dans les branches de l'artèn pulmonaire et surtout dans les artères bronchiques. Les pneumonies qui entrai nent le plus facilement la gangrène diffuse sont celles qui proriennent du pasaagi de quelques restes d'aliments dans les voies aériennes, pour la raison bien ample que ces matières y sont exposées A se putréfier.

Quelquefois la gangrène diffuse du poumon se déclare sans avoir été précédée de pneumonie; cela peut arriver lorsque le contenu en putréfaction des cavernes bronchectasiques donne lieu A la décomposition putride du tissu pulmonaire.

Pu ne s'explique pas facilement la manifestation d'une gangrène diffuse da poumon chez les buveurs, ou bien chez les individus dont la constitution a été minée parla misère et le manque d'aliments; il en est de même de la fréquence de cette maladie chez les aliénés, même sans que des corps étrangers aient pén^ tré dans les bronches, comme aussi de sa manifestation dans le cours des fièvres asthéniques graves, du typhus, de la rougeole, de la variole. Il semble, en effet, que dans les organes dont la nutrition a déjA été altérée par des troubles antérieurs, un nouveau désordre inflammatoire entraîne facilement la mort des parties malades (Virchow).

g s. — Anatomie pathologique.

Depuis Laennec on distingue deux espèces de gangrène pulmonaire : la gangrène circonscrite et la gangrène diffuse (1).

1* La gangrène pulmonaire circonscrite représente la forme la plus fréquente. Nous voyons dans quelques endroits, de retendue d'une aveline A celle d*una noix, le parenchyme transformé en une eschare tenace, d'un brun tirant sur b vert, humide, horriblement fétide, et qui ressemble A une eschare produite sur b peau par la potasse caustique. Elle est renfermée dans des limites très-nettee et n'est entourée que d'un tissu œdématié. Ce foyer gangreneux, et assez dense au commencement, qui adhérait d'abord fortement aux tissus environnants, le

(1) De ces deux formes de gangrène, lorsqu'elles sont consécutives à des pneumonies, la pieroière, ou gangrène pulmonaire circonscrite, est consécutive ù des Ilots de pneumonie lobtdiirp, ^ et H peut y avoir alors une assez grande quantité de petits foyers ramollis ou gangreoés; b laeoiidê forme, on gangrène diffuse, survient dans les cas de pneumonie lobaire : la •ft piécédèe et accompagnée de pneumonie catarrhale, la seconde de pneumonie fibrinenM.

GAlIGRÊlfE PULMOMAIRE. 169

■il bientât en un liquide ichoreux qui renferme au centre un bouchon assez \ vcft-nair, .entouré de débris de tissu tomenteux faciles à déchirer. Le siège k guigrène pulmonaire circonscrite est ordinairement à la périphérie du poun et en fénéîral au lobe inférieur. Il n'est pas rare qu'une bronche s'abouche fafer gangreneux, et qu'une bronchite intense se développe à la suite du pasge de richor dans l'intérieur de ce canal.

Dus certains cas, une formation d'eschares a lieu sur la plèvre, l'eschare se Bollit, richor coule dans la plèvre et une pleurite grave en est le résultat, eorite qui devient un pyo-pneumothorax dans les cas où le foyer communiait avec une bronche. Dans d'autres, la gangrène pulmonaire circonscrite ment une gangrène diifuse; dans d'autres encore, l'érosion des vaisseaux est nie d'hémorrhagies. Dans les cas les plus rares de tous, une pneumonie intersidle se forme autour du foyer gangreneux et l'enkysté; les masses gangré- MNBS sont rejetées et finalement le foyer se cicatrise à la manière décrite A Mcnîon de l'abcès pulmonaire.

T La gangrène puhnanaire diffuse atteint souvent un lobe entier, dont le pa- ■diyme est transformé en un détritus friable semblable à l'amadou, noirâtre, tide, imbibé d'un ichor noir-gris; le mal n'est pas, comme dans le cas précé- •t, renfermé dans des limites bien tranchées, la destruction envahit au con^ ■re graduellement le parenchyme environnant œdémateux ou hépatisé. Lorsle la gangrène, dans sa marche envahissante, s'avance jusqu'à la plèvre, celle-ci I également détruite. La guérison ne peut avoir lieu dans ce cas, parce que le ahde succombe à la grave atteinte de l'état général.

L'nne et l'autre forme de la gangrène peuvent donner lieu A la pénétration du détruit dans les veines, à l'embolie, à des abcès métastatiques dans les orles plus variés.

g 3. — Symptômes et marche.

Roos avons vu que les signes de l'infarctus hémorrhagique, qu'il complique a maladies du cœur ou qu'il résulte de l'embolie, sont extrêmement obscurs, le même la gangrène pulmonaire circonscrite^ qui succède à l'infarctus hémorkigii|iie, ne peut être diagnostiquée le plus souvent que lorsque l'ichor de la ■grène est arrivé dans une bronche d'où l'expectoration l'a expulsé (1). Dès s moment l'odeur cadavéreuse de la respiration, les crachats gris-noiràtre, liiides, très- fétides, ne permettent plus le moindre doute. Quelquefois la fétidité ^rkaleine précède de quelques jours l'expectoration caractéristique. Les crabb de la gangrène pulmonaire se partagent bientôt en plusieurs couches

(I) n but donc, pour que le diagnostic de la gangrène puisse se faire, deux conditions : fK la partie morUflée ait subi la putréfaction; or la mortiflcation précède parfois de plu- ■B jours, ainsi que j'ai pu m'en assurer, l'état putride et la fétidité de la partie malade; fÊt ee foyer communique avec une grosse bronche. C'est ce qui explique pourquoi la gan- M palmooaire passe parfois inaperçue pendant la vie, surtout lorsqu'on a affaire à des pla- 8 de gangrène plaeées soperflcieUement sous la plèvre et par conséquent n'intéressant que plof flnei dhritiont bronebiques. V. C.

170 SL\LADIE5 DU PARE5CHnE PrUfO!iAIRE.

comme les crachats des cavernes broachectasiques : une couche saperfideli écomeuse, ane couche moyenne fluide, et un sédiment plus épais. Les cnchii sont noirâtres, bruns, d'un mauvais aspect; on y trouve, quoique cela ne soitpi toujours, des fibres élastiques tournées en spirale, des amas pigmentés de wr, semblables à de Pamadou, et souvent des masses pelotonnées, molles, conlaniC des aiguilles de mai^arine.

Quelquefois l'examen physique fournit des renseignements plus amples, b son de la percussion devient tympanî tique, plus rarement mat; dans quelqw : cas se produisent les signes d'une caverne.

Quelques malades montrent dès le principe une grande prostration; le vînp > est changé, blafard, le pouls petit et excessivement fréquent; les malades péri»^ sent au bout de peu de temps d*une fièvre asthénique (putride); d'autres np^ i portent avec une merveilleuse facilité ces graves désordres, leur état générdeid à peine troublé, ils se promènent, sont exempts de fièvre et leur maladie potj traîner pendant des mois. Dans ce cas, des hémorrhagies surviennent qnel^ai!î| fois plus tard, qui épuisent le malade, ou bien il finit par se manifester IM '^ fièvre asthénique à laquelle le malade succombe après avoir vu pendant pltf^j sieurs mois son état taftitôt s'améliorer, tantôt empirer. Lorsque la guériNl{ s'opère, la fétidité des crachats cesse, peu à peu ces derniers deviennent et peuvent enfin disparaître une fois que le foyer gangreneux a été enkjHé' isolé.

Lorsque la gangrhke diffi^se du poumon procède d'une pneumonie, on tout à coup dans le cours de cette dernière tes forces tomber, le pouls petit et irrégulier, la face se décomposer, et bientôt une haleine fétide et ét^ crachats peu consistants, noirâtres, d*une otleur pénétrante, compléter le W^ bleau. Si la gangrène difTuse se développe en dehors d'une pneumonie, onok^ sene dès le commencement les svmptùmes d*une adynamie extrême, semblaMfr^ à celle que nous voyons succéder à la pénétration de substances septiques le sang; des frissons interrompent de temps à autre le délire, la stupeur, le quet des malades. Dans cet état, souvent IVxpectoration cesse complétemeott soit que la muqueuse bronchique tombe elle-même en gangrène et devienM j insensible, soit que les malades ne réagissent plus contre aucune irritation : dkj ce moment les crachats sont souvent avalés après être arrivés dans la gorge, tf j l'on voit survenir des diarrhées opiniâtres.

L'examen physique fait entendre dans la gangrène diffuse un son d'abflri tympanitiquc, plus tard mat à la percussion. \ l'auscultation on entend M\ kniits respiratoires indéterminés et des râles, plus tard du soufile broncMiil et caverneux.

Si II, — Traitenicut.

liC traitement de la gangrène pulmonaire est assez impuissant. Les inhahtii d'eKsenre de térébenthine recommandées par Skoda méritent d'être prises « considération, vu (|u'e1les émanent d*unc autorité qui se distingue par son ice^ licisme en matière thérapeutique. Il parall «louleux (jue ces inhalations soient dr*

|idqiie utilité dans les fonnes de gangrène palmonaire autres que celle qui se iésaloppe aux environs des cavernes bronchectasiques. Un régime fortifiant, du iby la décoction de quinquina, les stimulants : tels sont les moyens que peut rédnaer Fétal générd; mais la gangrène elle-même n'en est pas modifiée, pas ibi que par Tacétate de pbmb, par la créosote et par le charbon.