CHAPITRE X

Cest un usage propre à jeter la confusion dans les esprits que de désigner du Mm de tuberculose aussi bien une forme particulière de néDpUisme qu'un mode prticalier de IransformationJ' Mnîsiy on entend i** par tuberculose une végéta- Hm de cellules et de noyaux en quantité excessive et dans des endroits circons- CQli, végétation d'où résultent des nodosités isolées; et l'on parle 2^ d'une tabarcnlisation du cancer, du sarcome, du pus épaissi et concentré, etc., lorsque m produits sont transformés en une masse jaune, sèche, caséeuse. Cette tuberciEntion n*a absolument rien de commun avec la formation des tubercules menittnés en premier lieu, si ce n'est qu'à ce point de vue particulier, ce sont surbut les tubercules qui se tuberculisent. Dans le poumon, la première forme est Mnue sous le nom de granulation tuberculeuse; la deuxième, c'est-à-dire la ■étamorphose caséeuse d'un exsudât pneumonique et du tissu pulmonaire in- MM, sous le nom AHnfiUraiion tuberculeuse. L'une et l'autre forme entraînent ^destruction du poumon, la phthisie pulmonaire. Nous rattacherons à l'exposé de ces deux formes la description d'une troisième, de la tuberculose miliaire aiguë^ fi se distingue en ce que, commençant également par une formation de granuhfions tuberculeuses, elle n'entraîne jamais la phthisie proprement dite.

ARTICLE PREMIER

TTBERCCLOSE MOiAIRE CHRONIUUE, PHTHISIE PULMONAIRE.

g t«'. — Pathogénie ci étiologie (1).

b formation de tubercules dans le poumon est le résultat d'un travail inflam- Moire ou analogue à l'inflammation, d'une irritation. Ce n'est que dans un

(1) Depnn les récent«s recherchM de M. Villeiniii, nnc question préalable doit être examinée iw rétiologie de la tuberculose, c'est la possibilité de ^son inoculation. Villeinin a démontré, en Al, que les direrses lésions de la tul»erculiHifs granulations et pneumonie, se reproduisaient ^ Boenlatioa chez le lapin et le rabiais. Partant de cette donnée, Villeniin a comparé la tifcilie à la morve et à la syphilis au double p«)int de vue de ranatoniie imtholugique et de l'élio- Ifie, et il est arrivé à faire de la tulierculnne une nialadift vindentc et inoculable. D'abord la iaibilHé de rinorulation doit donner l'éveil sur la contagiosité possible de la maladie. D'un ■de côté, l'iDoculation ne sera, esp<'roii!>-lc, juiiuiis dôniontn^e exp«!!rimentaleuient chei l'homme,

172 MALADIES DU PARENCHYME PUlMOlfAIRE.

nombre limité de cas que l'on a pu constater Faction d'un a(;enl irrilant sor It poumon, ayant pour résultat une tuberculose. Dans ces cas, la maladie eoMtiiiip primitivement un mal local qui plus tard seulement est accompagné de Irovbhl généraux. Le plus souvent une anomalie de la vie végétative, une diaihè$e euleuse^ parait former la base du développement des tubercules. Cette ne se laisse pas ramener avec certitude à une dyscrasie; nous ne connaissoni pu de substance hétérogène mêlée au sang des individus tuberculeux, et noos il savons pas jusqu'à quel point la proportion des éléments normaux du sang a pi subir une modification spécifique. La diminution des globules, Taugmentalkm dl la fibrine du sang, telles que souvent nous les rencontrons chex les individiv atteints de tuberculose, se rencontrent encore dans bien d'autres maladies A. semblent dans beaucoup de cas être une conséquence, un eflét, et non la de la tuberculose.

Quelque inconnue que soit pour nous la cause immédiate de cette maladie^ peut cependant affirmer comme positif, que le flMwms ^ai de la ««IriiMMi faibleese de la canêtUtUionj entraînent une forte prédispoiUion au dévelo| des tubercules. C'est là ce qui est cause que souvent nous rencontrons la chét les individus qui pendant leur enfance avaient présenté les phéi connus sous le nom de scrofules. La question, si un malade soupçonné f i tuberculeux a été atteint autrefois de scrofules, se renouvelle d'une façon ment journalière que nous devons en peu de mots examiner le rapport qui entre la scrofulose et la tuberculose (1). Par scrofulose on entend ces i tiens de la peau (exanthèmes scrofuleux) et des muqueuses (ophthalmies,

et ti le lait d'inoculabilité du tubercule de l'homme à deux espèces animales est im lait

et du plus haut intérôt, il n'en est pas moins vrai que jusque-là il ne peut jusUfler

les conséquences étiologiques un peu forcées que M. Villemin en a tirées. Y. G.

(1) La scrofule est certainement la cause la plus importante et la moins conteetabie M phthisie pulmonaire, soit que l'on admette que la maladie scrofuleuse engendre les dans l'une des plus graves de ses formes viscérales, ou bien, comme le croit Ifieiiie!|ar, fi^Af^ prédispose l'économie en l'appauvrissant. Lorsqu'on interroge, en effet, les noknbreox des hôpitaux, on apprend, dans près de la moitié des cas, qu'ils ont eu des maux ^^|«B| él' l'eczéma des lèvres, des narines, des oreilles, du cuir chevelu, ou plus rarement des Mais estH^ à dire pour cela qu'on puisse, ainsi que l'ont avancé MM. Milcent et Baiin« guer la phthisie scrofuleuse par le manque de réaction, par l'absence de fièvre beetiqne dant avec des lésions pulmonaires très-avancées, etc., par un ensemble de symptômes à cette forme une caractéristique spéciale? Nous ne le croyons pas; il est si fréquent da ^] surtout chez les enfants et les adultes manifestement scrofuleux, avec des écroueUes et des osseuses, la mort arriver par la généralisation à tous les organes d'une tuberculisatkm BiUUNb':] que cette dernière forme appartiendrait au même titre à la scrofule que la phthiiia à lente; d'un autre côté, la tuberculose à marche chronique n'est pas l'apanage exdniif de h M^ fuie, car on la rencontre très-souvent, à l'hospice de la vieillesse (femmes), chez les maladei |i n'ont dans leurs antécédents aucun accident de nature strumeuse. Aussi pensont-nont qw flfl des malades a une influence bien plus certaine sur la détermination des formes de la pMhU^que les maladies antécédentes; que l'enfance et la jeunesse prédisposent tout particnUèraMiSA la phthisie aiguë ou miliaire généralisée, et l'âge adulte et la vieillesse aux formas lenlai : db dit tout en réservant les exceptions, rares du reste, de phthisie miliaire chez les TieObfdt,ilA phthisie chronique chez les enfants. Mais ce qui nous paraît bien démontré et oe <|M Mtf tenons à établir, c'est que la phthisie des scrofuleux n'a rien de spécial dant M locaux ou généraux. V. C

Mes scroAtlenses, etc.), enfin ces hypertrophies et ces inflammations chroniques

les ^andes lymphatiques qui se répètent à plusieurs reprises et persistent avec

Ofiaiitralé, stns qu'une influence nuisible du dehors ait joué un rôle appré-

caUe dans leur production. Si l'on envisage de plus près l'état de la nutrition de

en enfanlEi on trouve si constamment chez eux des signes d'atrophie et de fai-

blan, que Tusage s'est glissé parmi le public et les médecins d'appeler scro-

Mbu des enbnts qui n'ont jamais souff^ert d'une tuméfaction des ganglions ni

fne opbthalmie, etc., pour peu qu'ils soient doués d'une peau mince, délicate,

hhwit paraître les veines, qu'ils soient maigres, faiblement musclés, qu'ils aient

fa oa minces et un gros ventre, — en un mot qu'ils présentent les sympt&mes

tfm mammse nutrition (1). Ces enfants, tant qu'ils sont petits, montrent une

(riiGsposîtion toute particulière pour le croup, pour l'hydrocéphale; devenus

|hi âgés, si la faiblesse de la constitution est restée la même, ils tombent sou-

wt en pnue A la tuberculose. Ce n'est pas parce que l'enfant a souffert d'un

iwflomsnt des glandes lymphatiques, d'éruptions sur la tète, d'ophthalmie, qu'il

M appelé A devenir plus tard tuberculeux; non, une seule et même cause le

frtfapose A Pune comme à Vautre maladie : la faiblesse de la constitution ^

kmamaiê Mai de la nutrition. Quelquefois, vers l'époque de la puberté, nous

njwis survenir chez ces individus des épistaxis et des hémorrhagies du pou-

;MB, symptômes qui peut-être annoncent également un mauvais état de la nu-

,Mkm des parois capillaires; très-souvent nous remarquons chez eux que les

■■des du cou, faibles et mal nourris, qui s'insèrent au thorax, permettent A

ttU-d de descendre, au point que le cou parait trop long, et, grâce A l'amai-

IMement des muscles intercostaux, une longue distance sépare les côtes supé-

Mres les unes des autres. Sous l'influence de cette cause, le thorax s^aplatit et

ïiHonge. De pareils sujets ayant l'habitus dit tuberculeux ne sont pas nécessai-

t^meni condamnés A être atteints de tuberculose, ils sont même loin de devenir

ihisphthisiques; de même les enfants mal nourris sont loin d'être tous appelés

i ooDtracter des éruptions cutanées ou des affections ganglionnaires, mais il est

iieiMileslable que ces sujets montrent une prédisposition à la tuberculose bien

fias prononcée que les individus forts et bien nourris.

Qnant A la disposition héréditaire pour la tuberculose, on ne peut pas nier fae des parents tuberculeux donnent facilement le jour à des enfants qui, dans kar jeunesse, présentent des scrofules et plus tard des tubercules; mais encore ici il but se garder d'admettre qu'une dyscrasie ait été transmise A ces enfants, qu'ils lient hérité des tubercules eux-mêmes; ils n'apportent au monde qu'une faiblesse lÊOmsiUuiion qui les prédispose A contracter le mal. D'une manière tout A fait tMiogue nous voyons une prédisposition A la tuberculose chez les enfants dont kê parents n'étaient pas tuberculeux, mais d'une constitution ruinée par la dé- Undie, la syphilis, etc., ou bien avancés en âge au moment de la procréation

(1) Quand on ne tromre pas d'engorgement dans les glandes superflcielles, on parle do glandes Irimet, fortoat de glandes abdominales. Les glandes niésenU>riques n'ont presque jamais rien il cmnmn avec le météorisme du ventre; ce dernier tient au peu de résistance que les parois mal Doorriet sont en état d'opposé à l'expansion des gai contenus dans l'intettin.

(NoU de l'auteur.)

f7'i ]fAL.%bl£.^ Dr P1RE>CHT1IC PrU05JJ]lE.

d« r^ enfants: ceflaiaement dans ces cas la maladie n a pas été tmismiae par hérédité.

La cause qui, après la faiblesse congénitale, prédispose le plus fréqueiiuiflil aux tubercules, est une nlimpnMion irraliommelle. Rien que rhabitade d'ékmr les jeunes enfants à la bouillie, an pain, etc., au lieu de leur donner le sem, sot fit pour jeter les bases de la maladie ; souvent ce rêpme est oontinné pendal toute la durée de Tenfance, et de cette façon une faiblesse de oonslitntion, kn même qu'elle n'est pas apportée en naissant, peut être iKÇUÛf , et le germe dek scrofulose et de la tulierculose être déposé dans le corps. Cest là ce quieiplif» encore pourquoi chez les pauvres gens réduits à un régime végétal et insnfBil la tuberculose se développe bien plus fréquemment que dans la classe aiaé8| pourquoi la fréquence du mal va grandissant avec la population des villes ou, M qui revient au même, avec le nombre des prolétaires : on sait que la faim et k misère se font bien moins sentir dans les populations rurales que dans celles àm villes. De même aussi nous pouvons constater les ravages de la phthisie dans kl maisons d'enfants trouvés, dans les prisons, les dépôts de mendicité.

Un fait très-intéressant et qui découle de ce qui précède, c'est que les iMhh die$ chroniques de Festomac^ surtout les ulcères simples qui ne permettent fÊÉl'assimilation des aliments, finissent par être compliquées de tuberculose (Dih trich). Il en est de même des rétrécissements de l'oesophage et de certûnes no» nomanies dans lesquelles les malades refusent de prendre des aliments.

Nous voyons ensuite que chez des personnes nées avec une forte constitntktJ et jusque-là bien nourries, il se dév«floppe une prédisposition aux tubercukl dès qu'elles sont atteintes d'une maladie qui a pour effet de miner la rtmafthH ffon. Ces maladies sont principalement le diabète sucré, la chlorose (sans compter les cas dans lesquels une tuberculose survenue chez une jeune fille est COB» fondue avec la chlorose), la syphilis tertiaire, etc. Très-souvent ce sont dfll maladies aiguës, débilitantes, qui laissent à leur suite une prédisposition aux tobep" cules, et parmi celles-ci on compte avant tout le typhus, les exanthèmes aigoii les pleurésies à épanchement abondant, etc. Rappelons ici la prédisposition qui font naître des couches nombreuses, l'allaitement prolongé; enfin, citons eneon la tuberculose des individus adonnés à l'onanisme ou aux grands excès vénérieiBi Chez ces individus, c'est bien plus souvent la phlhisic pulmonaire qui se défiloppe que la maladie, tant redoutée par eux, de la moelle épinière; nous citooH enfin certaines influences psychiques qui dépriment et usent l'organisme, d> chagrins prolongés (1), le travail intellectuel poussé à l'excès.

Comme nous l'avons dit au commencement, la tuberculose ne se dévelogp pas exclusivement chez les individus afTaiblis, mais on voit, quoique raremoli même des hommes robustes devenir victimes de cette maladie, qui, chez eaXf garnît avoir été une affection locale dans le principe, ruinant, il est vrai, prooptenient la coiislilutiou une fois qu'elle s'est enracinée. Dans quelques cas, oi

(1) C'oAt avec raison que dans Clavigo Gœtho no fait pas mourir Marie Deaumorchftb « M cœur brisô », niais que le pocte la laisse s'élioler, cracher du sang, mourir de phthisie*

(iYo(e de l'auteur.)

TrDERCrLOSK DU POl'MON. 17.')

trouve dans les occupations cl dans le gpiirc de vit; du mcilnde une musc d*inribtîon continuelle de Torgane. A ce puint de vue, rertains mêliers prédisposent à h tuberculose : ainsi la maladie est très- fréquente chez les tailleurs de pierre, chei les tailleurs de limes, chez les chapeliers, chez les ouvriers employés à la fabrication des cigares, et chez d'autres qui travaillent dans une atmosphère remplie de poussière. Des catarrhes répétés et négligés prédisposent également à la tuberculose.

Les causes déterminantes, occasionnelles, pouvant donner lieu à un développement de tubercules chez des individus plus ou moins prédisposés, nous sont inconnues. On doit reléguer parmi les fables les prétendus efTets d*un liquide hoid bu au moment où le corps est échaufTé.

Pour ce qui concerne enfin la frérpieiur dr In iiibtrnihse et son extension llographiqu€f on admet que dans environ la moitié des cadavres on trouve des tubercules ou des restes de ces produits, et que pour le moins un cinquième de long les cas de mort doit être mis sur le compte de la tuhcrculose (Wundcriich). Dus le fœtus et chez les tout petits enfants la tuberculose pulmonaire est trèsnre, et même chez les enfants plus Agés la tuberculose intestinale et ce qu'on ippelle rinfdtration tuberculeuse des glandes bronclii({ues et mésentériques Mot plus fréquentes que les granulations tuberculeuses du poumon. Vers FAge ée la puberté et plus encore entre la vingtième et la trentième année, la tubertnlose arrive à son plus haut degré de fréquence, ensuit(t la prédisposition détroit sans disparaître d'une manière absolue, même à Tàge le plus avancé. Les faunes et les hommes montrent une disposition à peu près égale à contracter k maladie.

Lliypothëse qu'un climat chaud est peu favorable au développement de la ttladie, et qu'un climat froid y expose au contraire fortement, a été réfutée tout ricemment par des recherches statistiques d'une grande exactitude; toutefois il est incontestable que des personnes qui quittent les régions méridionales pour habiter le nord deviennent facilement phthisiques, et que réciproquement k transport dans des contrées méridionales d'individus qui .ivaient contracté une loberculose dans le Nord, exerce une influence favorable sur la marche de la ttoladie. Les contrées marécageuses infectées de malaria paraissent jusqu'à un certain point mettre à l'abri de la tuberculose.

Nous devons finalement mentionner que les maladies qui ont pour effet des Stases sanguines dans le système veineux et dans les4|uelles Toxydation et la décarbonisation du sang se font d'une manière incomplète, prêtent à celui qui en est atteint une certaine immunité contre la tuberculose; rarement nous vojips survenir cette maladie chez les bossus, chez les individus atteints de maladies du cœur, d'emphysème et de cirrhose du poumon.

{I 2. — Aiiatomie piithologiqiio.

Au début de la maladie, nous voyons disséminés dans le parenchyme pulmonaire des corpuscules de la grosseur d'un grain de semoule à celle d'un grain de luillct, grisâtres, opalins, possédant une certaine résistance, en un mot des

tubercules miliaires crus (1). Ces produits sont isolés, discrets^ ou bien rteoî par groupes formant ce qu*on appelle des conglomérats granuleux* Veuamm microscopique des tubercules crus laisse apercevoir un grand nombre de nojM et de jeunes cellules n*ayant nullement une Tonne spécifique et ne difféna sous aucun rapport d'autres jeunes cellules (2); on y découvre en outre éa corpuscules de pus, des globules sanguins blancs, etc. Quelques-uns de m éléments atteignent quefquefois une dimension considérable, et Ton renonln dans leur intérieur plusieurs noyaux, ce qui semblerait annoncer une nndliplication endogène des éléments du tubercule. Cette circonstance suffit ëj/i pour donner du poids à Topinion d'après laquelle les cellules épithéliaks M^ maies des alvéoles ou les cellules de tissu conjonctif du parenchyme senintb

(1) Cette dénomination de tubercule miliairo cru est employée ici par Niemejfer dans ni Mtf; tout différent de celui que lui attribuent Laennec et Louis. La description da tuberarievv de ces derniers correspond en effet aux caractères microscopiques que nous savons maînlaHi appartenir à la pneumonie lobulaire tuberculeuse. Niemeyer, au contraire, l'emploie dm M sens de granulation. Y. C

(3) La granulation tuberculeuse, ou tubercule, est de toutes les lésions anatomiqnet à l'autopsie des phthisiques, celle qui se montre avec les mêmes caractères et se dans tous les organes; c'est en un mot la lésion caractéristique de la tobercolose. YoWjMI caractères anatomiques : petite et semi-transparente à son début, elle devient opaque, jjUUttU à son centre. Elle est dure, dense, entièrement adhérente aux parties où elle s'est déreloppili et sphérique ; elle se laisse difllcilement écraser ou dilacérer. Examinée au microscope, A Wê montre composée d'éléments ronds, noyaux ou petites cellules sphériques, mesurant de lyMI à 0,006, rarement plus volumineuses, agglomérées très-près les unes des autres dans stance fondamentale amorphe, finement granuleuse ou fibrillaire : ces éléments sont oiles à séparer les uns des autres, et sont intimement unis ; par leur réunion, ils la petite masse dite granulation ou tubercule. Au centre du tubercule, ces éléments s'i et deviennent granuleux. A sa périphérie, le nodule se continue sans ligne de démarcatioB té^ tement tranchée avec le tissu en prolifération au sein duquel il s'est développé. Le liea 4» Éè^ veloppement de ces petites tumeurs est, ainsi que Virchow l'a bien démontré, le tissa eo^JMrff des organes, et en particulier l'atmosphère celluleuse des vaisseaux. Un phénomène aussi et trèfr-important, c'est l'oblitération des vaisseaux par de la fibrine, toutes les Ml fM des capillaires ou des petits vaisseaux artériels ou veineux sont compris dans les tuberculeuses isolées et groupées.

Ce qui précède sur l'anatomie du tubercule appartient à tous les tissus, mais dans d'eux et dans chaque organe, la granulation est accompagnée de lésions inflammatoires, par exemple, que l'inflammation fibrincuse ou non des membranes séreuses, le catarrhe et cération des membranes muqueuses, et dans le poumon les pneumonies. Celles^i seront spécialement dans l'article 11 sur la tuberculose infiltrée.

Dans le poumon en particulier, la granulation tuberculeuse a pour siège de prédiladkt iKl tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux et les bronches, celui qui circonscrit les ioboleB,iii^i la surface de l'organe, soit dans son intérieur, et enfin le tissu coiyonctif des cloisons. M 3 ce dernier cas, une granulation occupe la place d'un infundibulum tout entier on de pIsMiM infundibula; mais, môme dans la tuberculose miliaire aiguë, ces granulations sont rarM^I? l'état de simplicité dans le poumon et presque toujours elles sont entourées par des ahM.^ pulmonaires qui présentent dans leur intérieur des corpuscules de pus et des cellules éfÊà^'i lialcs devenues vésiculeuses, par de la congestion et de la pneumonie, en d'autres termes.

Consultez, pour plus de détails : Villemin, Du tubercule, 1861; Virchow, Pn/Jtofoffc é^' tumeurs, t. II; Hérard et Gomil, De la phthisie pulttumaire, in-s^ 1S67; Nîeneycr, cliniquei sur la phthisie pulmonaire^ 1867.

mnt de départ des tubercules qui se produiraient par le fait d*une végétation B noyaux dans Pintérieur de ces éléments, et ne se développeraient pas d*un lasma libre. Toutefois cette supposition n*a pas encore été sanctionnée par une spérience positive.

Dans la tidierculosc chronique, les granulations tuberculeuses ne sont presque

junais également réparties dans le poumon, elles occupent au contraire de pré*

Hrence le lobe supérieur et surtout le sommet. Les conglomérats tuberculeux

détiennent là de plus en plus volumineux; plus tard, plusieurs d'entre eux se

féamasent et des parties assez étendues du parenchyme finissent par être privées

f air et se transforment en une masse dense et résistante. Ces poussées subsé-

fKntes se trouvent ensuite pour la plupart à l'état de crudité, tandis que les

premières ont déjà subi une métamorphose ultérieure. Les lobes inférieurs sont

tootà fait libres ou ne contiennent que quelque rares conglomérats se trouvant

(ènéralement aux périodes initiales de leur développement.

Le tubercule miliaire cru qui ne possède ni stroma de tissu conjonctif, ni vaisseaux, n*est susceptible d*aucuii développement ni d'aucune organisation ultérieare; ses cellules et noyaux se détruisent graduellement, se mortifient, parce fi'ils ne sont pas nourris, ils se racornissent, deviennent anguleux et dentelés (cwpuscules tuberculeux de Lebert) (1). Des molécules de graisse se montrent par-ci par-là dans leur intérieur, et c'est ainsi que le tubercule cm passe o/h hikrcule jaune^ caséeux. La petite nodosité grise, demi-transparente, est devenue, à partir de son centre, trouble, opaque, lactescente, enfin de plus en plus jnne, et a fini par prendre la résistance d'un fromage dur.

Si la maladie n'avance pas, il est possible que les éléments organiques disparais- Kiit peu à peu de la masse jaune et caséeuse, tandis que les éléments inorgani" fMs, surtout les sels calcaires, restent et prennent peut-être même de l'acerois'* iment. Le tubercule jaune se transforme successivement en une bouillie calcaire piise et onctueuse, et enfin en une concrétion solide, semblable au mortier : en on mot le tubercule se crélifie.

Dans d'autres cas le tubercule jaune passe petit à petit à une espèce de fonte purulente ou icboreuse, t{ se ramolHt. Uans ce cas, le blastème amorphe qui uiisait entre eux les noyaux et les cellules tombés en détritus parait se liquéfier; k pus tuberculeux représente un fluide assez lié, homogène, crémeux, dans kq^l le microscope permet de constater une masse très-finement ponctuée à la« quelle se sont réduits les éléments de tubercule jaune, ou bien encore quelques cellules et noyaux irréguliers, rongés : en un mot, un détrUuSj mais plus de

(1) Les éléments que Leb«rt nommait corpuscules tuberculeux n'étiicnt pas seolwnent ceux in fnnnlatiuns tuticrculeuscs passées à la trunsfurniation granuleuse, mais aussi des firagmeots ■iUrés de graisse provenant des cellules é]»ithéliales des alvéoles pulmonaires. M est atigour- Ari bien reconnu que les corpuscules tuberculeux que Lebert donnait comme des éléments ipéâ&qnes n*ont rien qui appartienne on propre au tul>ercule. Deux ordres de produits carme** IMient la tnberculisation : les premiers sont les granulations tuberculeuses qui se retrouvent Mec les mêmes caractères macroscopiques et microscopiques dans tous les organes, parce qu'ils H développent au milieu du tissu conjonctif «lui est la gangue commune, et les seconds qui OBiiitent en inflammations spéciales particulières à chaque organe, et portant sur le Bjitèma (poeamonie tobercnleuse, bronchite, ulcérations intestinales, etc.)* V. G.

lIEMSTEa. — 3« iMT. V. — VI

ctirpuscules de pus frais, ronds et réguliers. Lorsqu'un jiureil fojpr se reuconlre dans le poumon, on l'appelle une vomi<iue on cavnnf ttiberculfuae. et l&ntqoe celle-ci ne communique pas avec une bronche, on l'appelle romifiw fenaéê (\e contenu de retle dernière, sous des rumlitions favorables, peut i^alement ém. épaissi et crélifié). Lorsqu'une bronche s'ouvre dans la caverne, le pus Inberculeux est évacué; mais la caverne ne realo pas vide, sur ses parois se formeol des corpuscules de pus, et il se produit un ramollissement et une foute des imtvellfts granulations tuberculeuses qui s'étaient déposées ullérieuremcut dans sei parois et qui, EUspeudues dans un liquide muqueux, remplissent au moine «o partie la caverne.

Partout où se trouvent déposées de grandes masses luberculeuses qui compriment les vaisseaux nourriciers du parenchyme pulmonaire, celui-ci participe i la destruction qu'éprouve le tubercule lui-mérne. Les cavernes luberculeuM sont des lacunes creusées dans le parenchyme qui a été détruit à ces cndrrà). Quelquefois on reconnaît manlfeslement dans lu masse de détritus qui les resplil, les fibres élastiques des cellules pulmonaires aux spirales qu'elles décrivttL Aux environs des cavernes ou du parencliymc mortilié en même temps que la tubercules, et transformé en une masse caséeuse, on trouve les lésions dth pneumonie interstitielle àses différentes périodes, ayant pour cITetsoit d'enlqsUr les cavernes, soit de produire à leur tour des cavilés bronchectasiquei. b s' agrandissant de plus en plus, les vomiques formées les premières peuvent ■ réunir par plusieurs, d'où résultent à ta lin des excavations irréguliëres, anbtt^ lueuses, allant jusqu'à la grosseur du poing et au delà, ou un assemblage de »• vernes communiquant entre elles par des ouvertures plus ou moins laides; Ai» celte façon il est sauvent dîflicile de décider quelle est la pari que prend in> excavations la tuberculose et quelle est celle qui revient à In dibtAlioo bronches. Les progrès de la deslruclion sont beaucoup plus rapides dans les où ce n'est pas la pneumonie inlerstitielle que nous avons déjà apprise i t naître, et qui se caractérise par une hyperplusie de tissu conjaticlif, qui et plique la tuberculose, mais une pneumonie qui nous reste à décrire dans l'ut suivant et qui a pour résultat une métamorphose caséeuse du produit d'ïnfihfttion et une mortification du tissu pulmonaire. Enfm, ce qui peut encore coallfbuer à agrandir les cavernes, à hâter les progrès de la pblhisie pulmonaire, c'i la transfontiation en eschares des parois de ces cavernes, due à l'aclion coi de leur contenu; nous avons vu au chapitre VIII, art. m, qu'une pareille fie«tion {teut s'opérer dans les cavernes bronchectasiques; elle a lieu d'tOlHri plus facilement que le parenchyme qui environne la caverne est plus caUrax* plus inextensible.

Les brimfhex sont en partie comprimées et oblitérées en même temps que 1« vusseaux, aussi bien par les tubercules eux-nu^mes que par la pneumonie iulefh tilielle, et c'est ainsi qu'il arrive que parfois on ^ouve dans le poumon de ^nUito caveities dosa de (oufe pari. Mais à la fin la destruction progressive du tiw ramollit une bronche qui araît résisté â la compression et à l'obi îtératûif parois sont détruites, et c'est ainsi que nous voyuns une, quelquefois bronches de fort calibre s'ouvrir dans une ciivcnie par un trou ti

TUBERCULOSE DU POUMON. f79

tantôt ovale, et rencontrer cette caverne dans une direction plus ou moins oblique; jamais cette communication ne se fait d'une manière insensible et de telle sorte que les parois de la bronche semblent n*ètre que la continuation de celles de la caverne. La muqueuse bronchique, sur une étendue plus ou moins grande, montre les lésions qui appartiennent au catarrhe bronchique (1).

Les vaisiêaux tanguins s'oblitèrent de même que les bronches ; on les retrouve dans les parois de la caverne sous forme de rebords saillants, ligamenteux, ou bien ce sont des trabécules et cordons qui forment des ponts allant d'un côté de la caverne à l'autre. Il est rare que les parois vasculaires prennent part i la Bortification avant que les vaisseaux soient oblitérés, et alors des hémorrhagies dangereuses peuvent se déclarer. Nous devons enfin appeler l'attention sur une distribution particulière du sang que Ton retrouve très-souvent dans les pouvons tuberculeux. En même temps que beaucoup de branches de l'artère pul- ■onaire s'oblitèrent, les divisions des artères bronchiques se dilatent et amènent du sang artériel au poumon dans lequel de nouveaux capillaires prennent naisiiBce', les artères intercostales deviennent également le point de départ de vaislenix nouvellement formés qui, traversant les adhérences de la plèvre, se contÎMent dans le poumon. — C'est ainsi que le poumon tuberculeux reçoit pins de sang artériel que le poumon sain; une partie de ce sang arrive dans les veines pslmonairea, une autre dans les veines bronchiques, une troisième enfin à îra* «Tf iff adhérmctê plenrélique$ dans les veines intercoelales. Les veines de la* peau, ne pouvant pas facilement se vider de cette manière dans les veines intercflsUles trop remplies, sont gorgées et dilatées, et l'on voit des réseaux bleuâtres le dessiner dans les téguments du thorax.

La plèvre montre presque toujours les lésions appartenant i la pleurite chroaiquei pour peu que la tuberculose approche de la périphérie. Elle s'épaissit et les deux feuillets se réunissent entre eux. Cet épaississement peut devenir si con- Âdérable, que, surtout aux environs du sommet, le poumon est coiffé d'une ttpèce de couenne épaisse, compacte, fibreuse, et en général on ne réussit pas dans ce cas i séparer les deux lames de la plèvre Tune de l'autre sans déchirer M même temps le poumon. Dans beaucoup de cas, les deux feuillets adhèrent Mrs eux dans toute l'étendue du poumon, la cavité pleurale a cessé d'exister, ^lon même que la destruction vient s'emparer de la plèvre elle-même, il est ÙDpossible qu'il se produise un pneumothorax; il arrive plutôt que la destruction s'empare du périoste, des côtes, des muscles intercostaux, et qu'il se fasse une P^ribration de la peau. Si dans une tuberculose miliaire chronique il se produit an pneumothorax, cehi est dû presque toi^ours à une complication de tiÂercu*

(1) Oatre les lésions du catarrhe chronique, les bronches peuvent présenter des olcéntioiii ^ des granulations tobercnleuses, soil à la surlîice de leur muqueuse, soit dans le tissa ceUuto qui les entonre. La pré»ciicc des grauulatiuus Inberruleuscs, à la surrace et au pourtour ^ petites et des moyennes bronches, est un fait très-important dans la production des caf- ^araes pohnonaires dues souvent au ramollissement et à la fonte de ces néoplasmes. Dans ces i«» let flbyers qui ea résultent s'outrent à la/nrfMe de la bronche, et eansent des cavernes qui U sont latérales. T. a

1H4) M\L\L'J^ l'C FAAE5i:inilE PCLMOKAIIiE.

lose iiiillirée qui penntrt Mcrn ^ lu5 îV-ilémeat à b deslructîon de s'avancer j« qu'à la plèvre avant que cellr-d sôit solidement soudée.

Même après que la tubenrul*jse pulmonaire est devenue une phthisie puloM naire. la gueripjn eft fncùrt f0j<*iHe. Les cavernes tuberculeuses peaveni comme cela a été dit plus haut à Pcccasion des abcès du poumon, être enkystée par le dèvcrlupp«:mexit d'une purumri^nie iDterstitielle et se rétrécir petit à peti par l'affaissement du tborax et par la dilatation des bronches environnantes, i condition que la formation et le ramollissement de tubercules nouveaux vieil' nent à cesser eu même temps. Dans celte période de la tuberculose en voie di iniérison, la mort peut arriver subitement par Feffet d'une hémorrhagie; si dan la paroi d*une semblable caverne serpente un vaisseau non oblitéré, la partie qui ne se trouve pas enfermée dans le tissu calleux inextenûble, se dilate, s'amincit insensiblement et finit par être perforée sous Timpulsion du sang; ei peu d'instants les cavernes et les bronches sont gorfiées de sang ainsi épanché. Si un pareil accident n a pas lieu, et si la caverne n est pas trop vaste, ses panii se rapprochent de plus en plus et finissent par se toucher et se souder ensemble. On trouve dans ces cas à la place de l'ancienne caverne une lame fibro-cellO'* Ivuse contre laquelle les bronches se terminent en cul-de-sac; la plèvre pulmonaire lait voir au-dessus de ces endroits des plis et des rétractions très-aeah blables â des cicatrices, le thorax est affaissé, et tout autour existent ni emphysème vicariaut et des bronchectasies. Au milieu de la cicatrice on retroufi quelquefois des restes de Tancien contenu, consistant en bouillie crétacée ou en concrétion calcaire durcie.

Quant aux modifications que Ton rencontre dans les autres organes, nom irouvous presque toujours une tHmêfiU'iioH dfs glandes bronchiqueêj très-souvenl une 4 infiltration tuberculeuse > de ces organes, c'est-à-dire une métamorphose caséeuse des nouveaux éléments cellulaires formés en très-grande abondance; à une roupe pratiquée dans ces glandes, ces dernières sont jaunes, sèches, homogènes, dans d'autres cas ramollies, même il se produit des vomiques qm peuvtriit se vider, eu perforant surtout la trachée à sa bifurcation, ou bien ;rroMe bronrhe: enfin on trouve des glandes bronchiques qui contiennent kiouillie crétacée et des concrétions calcaires solides, principalement dans iei ras où les résidus d'une tuberculose éteinte se montrent sous le scalpel. Celle dégénérescence tuberculeuse u't sous ce nom nous aussi nous désignerons b métamorphose caséeuse des glaïuk^s bronchiques hypertrophiées) suit, chex kl enfants, une marche plus rapide et prend chez eux une plus haute significatioi qae b maladie du parenchyme pulmonaire ; dans ce dernier, on ne trouve pa^ fois que quelques conglomérats peu nombreux de granulations tuberculeuei crues et jaunes, tandis que les glaudes sont gonflées jusqu'à atteindre le volume d'une cerise et sont dégénérées.

Très-souvent la tuberculose du hiryiLv complique la tuberculose pulmonaire

^««vez section l,chap. IV). Dans les dernières périodes de la tuberculose pul-

îre il se développe en outre assez faciUMnent des ulcères ronds, superficieb,

laux (aphtheux), dans le larynx et dans la trachée. Ces ulcères ontletf

litour des glandes muqueuses.

I des 11

vfeailies i

TUBEncrUlSE DU POOMON.

! de cas la lubernih»e hUestînnfe se joint à la U

W piilmunairi! : un trouve, au commencement surtout, dans la partie in(

lie l'iléon l't s'étendatit de là sur le gros intestin, des ulcères tuberculeux p

ii|ï, autremeul dit, des pertes de substance rondes, dues â la fonte de ^

latinnti tuberculeuses isolées. Plus tard on voit des ulcères mvimdairfi r

»i.'nUnl de vasles destructions de la muqueuse, ajaiit une tendance

ie extension anniikire et accompagnés d'une tuberculose de l'enveloppe sê-^

use correspondant à l'iTidruil miiliiile. Les ulcères tuberculeux secondaires

L fntiennent d'une rormaliuii nouvelle de t^ranulations tuberculeuses tmx tmi-

t ulcftres primitifs. Pres^iue toujours les glandes mésentériqnes i

s en même temps et montrent la transformation de leurs éléments 1

! tuberculeuse jaune et caséeuse (1>.

g, sans être considérablement agrandi, esl le plus souvenl jaune c

I mortes; il est d'une consistante pAteuse; après l'avoir incisé ou

t an enduit de graisse sur le couteau; l'examen microscopique rnil voir

■ gouttelettes de graisse de diverse grandeur dans les cellules. Il est ptos

e trouver à )a place du fuie gras une dégénérescence lardacée, amyloîde

d organe; dans ce cas il esl beaucoup plus grand, très-lourd, trés-dur, se

« comme le lard, el sa surface de section, rouge pâle au lieu d'être jaunAlre,

n brillant très-analogue à celui du lard*, les cellules hépatiques paraissent

I, rondes et renferment une substance opaque, amorphe.

1 commencement de la maladie le rœnr droit est assez souvent dilati.' et

rophié, l'écoulement du sanj; qu'il renferme élanl rendu plus dilficile par

n des capillaires pulmonaires et l'im perméabilité du parenchyme.

misse du sang diminue, et dès ce moment le c(pur s'atrophie.

nt flasque et rapetissé.

%reini, dans heaucoup de cas, offrent les signes d'une dégénérescence de

rt commençante; ils ne sont pas considérablement tuméfiés, mais aux points

a des pyramides et de la substance corticale on trouve de petites stries

î blanc, qui sont dues à une dégénérescence graisseuse des cellule*

héliales de la muqueuse rénale aux endroits que nous venons de nommer.

, il n'est pas rare que sur la langue et le palais des phthisiques un

oane pulpe blanchiUrc, caillebotlée et qui, vue au microscope, est com-

^ de filamenls et de spores {oïdium albicant, muguet).

Uvres des individus morts de phlhisie montrent un grand amalgrisse-

ilo graisse a disparu ; la peau, pâle, est souvent couverte de squames

niques. Très- fréquemment les pieds sont cedëmaliés, assex souvent l'une

'I MDvetil ca mnt Im vâsicnlei closes de l'inlésliii qui sont lo point de déparl dw

ktliniHix dons In phlliiiie. Os glnniles devIcnniMil gratses cl iiilllariles, le reinpli»-

e purifurrae, séreux ou o|iiqua el juunfLlre. s'tiki^reiit \ leur i^pnlre, fl il se

3B an nlri^ rond. Les (^ninnlstians milinirK se déirelofipent en minn)

it dam le liwa eellulitfre BuQs-muqacux qat forme le fond de l'aleiM

entre l« deux couches de libres iimsvnlHirvs inipstinoles el

NtMB^férikinéïl. Ici, comme dans le larynx ri les bronrhea, un Iroutc à la foii ■

i'îrrililions nlnndulaires el de grannlaljons mHiaiTti &b«âi

n te Umo eanjonctir. 'S . t:..'*

Mmpressiun d

Bjuine D

18S MALADIES DC PASCfOmiB PI7UI05AIRE.

OU Tantre veine cmrade est oblitérée par un coagnlmii adhésif, et alors tonte h jambe correspondante est le siège d'an gonflement hydropîque fort considérable. Tout le cadavre est exsangue ; ce n*est qoe dans le cœur droit que Ton peut trouver des caillots aaseï considérables, mais mous, et seulement lorîqaa Fagonie a été longue.

2 3- '— SynptdaMS et Bmche.

Parmi ks^rorfromei de la tuberculose on compte à tort les affections sersfuleoset de l'enfance, les épistaxis habituelles, Thabitus dit tuberculeux. Il iTei faut que tous les enbnts scrofuleux ou disposés à saigner du nei devienneM tuberculeux par la suite; le cou long, le thorax affaissé (paralytique), voilà du sjmplômes qui annoncent un défaut de nutrition des muscles du cou et èi thorax, Hiais bien des hommes dont le thorax présente cet aspect au plus haU degré restent également exempts de cette maladie pendant toute la durée de leur existence.

Un phénomène plus sérieux, c'est Ykémoptysie, abstraction faite des cas dam lesquels le crachement de sang est le symptôme d'une tuberculose confirmée oi commençante. Plus la cause morbifique qui a provoqué l'hémoptysie est imignifiante, plus on est forcé d'admettre que c'est un défaut de nutrition des paroii capillaires qui a provoqué l'hémoptysie, et que cette altération de la nutritiou dûis l'étendue des artères bronchiques sera suivie plus tard d'une autre, à savoir de la tuberculose pulmonaire (I). Qu'un malade se rétablisse en apparence complètement d'une pareille hémoptysie, il n'en est pas moins vrai qu'il courre le plus grand danger de devenir tuberculeux.

Quant au dibiU de la maladie elle-même, les premiers symptômes, suivant la description classique d'Andnd, sont généralement ceux d'un catarrhe des voies aériennes, et souvent d'un catarrhe du larynx et de la trachée plutôt que des petites bronches. Les malades sont légèrement enroués, ils se plaignent d'ut chatouillement dans la gorge, plus tard d'une sensation de chaleur ou d'éeor» chure sous le sternum, et petit à petit seulement le catarrhe semble se propager aux divisions les plus fines de l'arbre bronchique. La maladie étant arrivée i ce point, le pouls commence à s'accélérer, la nutrition souffre, et bientôt les symptômes physiques de la tuberculose pulmonaire se dessinent.

Dans d'autres cas, on se trouve dès le commencement en présence des symptômes d*un catarrhe bronchique; mais après que celui-ci, malgré les soins bi plus attentifs, a duré un temps asses long, la dyspnée, l'amaigrissement, bi sueurs nocturnes abondantes se déclarent, et bientôt le doute disparaît conM dans le cas précédent.

Plus fréquemment encore on observe que des individus, pendant une sépi d'années, s'attirent avec une remarquable fréquence des catarrhes en apparetM légers. A peine un accès est-il passé qu'il en revient un autre. Andral distingiB

(1) Lm vaiMcaux nourriciers du poumon appartiennent, comme ou le sait, aux vtèm Irtf" rhi^ues. (/^«fe ie rtminir,)

TUBERCULOSE DU POUMON. iSS

de» catégories de semblables malades et les dépeint sons des traits frappants que nous chercherons à reproduire dans ce qui suit. Les premiers conservent, malgré des accès répétés de catarrhe bronchique, pendant longtemps une santé bonne en apparence, la respiration surtout reste libre, la nutrition normale; mais enfin le catarrhe bronchique récidive avec plus de violence et dure plus longtemps que les accès précédents; dès ce moment l'état général s'en ressent, le catarrhe ne cesse plus, et après un temps plus ou moins long les symptômes de la tuberculose sont arrivés à leur complet développement. Une deuxième catégorie est formée par des individus d*une constitution délicate qui, également tourmentés par des catarrhes bronchiques répétés, ressentent de bonne heure ose perturbation de l'état général. Le moindre effort les fatigue, les échauffe, les dérange; ils ont généralement le système nerveux très-irritable, le pouls accéléré, la paume de la main brûlante ; la respiration parait libre quand ils gardent le repos et le silence; ils prétendent n'éprouver aucune dyspnée; mais dès qu'ils parlent vite ou qu'ils engagent une conversation animée, ou bien lorsqu'ils marchent vite, qu'ils montent, ils sont hors d'haleine. Andral fait observer avec nison qu'on est étonrïé de voir que ce trouble de la respiration si facile à recon- Dittre pour un observateur attentif, semble échapper au malade, soit qu'il en Bt pris l'habitude, soit qu'il veuille se tromper lui-même. D'autres sujets plus attentifs ou plus sensibles se plaignent, il est vrai, d'une gène de la respiration, qoi se présente par intervalle ou d'une manière continue, ils prétendent être isttunatîques, etc. De bonne heure on observe chez ces individus un amaigrissent trés-suspect, mais beaucoup d'entre eux se maintiennent dans cet état pendant des années sans quitter leurs affaires, jusqu'à ce que le mal ait empiré de pins en plus et qu'il s'y soit joint encore d'autres symptômes de tuberculose. Lorsque nous remarquons chez un malade une petite toux opiniâtre, unpauU fftfienty de Vamaigrmenvmt, de ht pàleuVy une respiration accélérée^ cet ensemble de symptômes est fait pour nous inspirer les plus vives inquiétudes. Qu'un pareil malade soit le fils de parents tuberculeux, qu'il ait présenté dans ton enfance des symptômes de scrofules, qu'il ait craché du sang quelques années auparavant, que nous lui trouvions enfin un thorax paralytique, alors il ne peut guère y avoir de doute sur la nature tuberculeuse de la maladie.

Il n'arrive pas toujours que la formation des tubercules dans le poumon coïncide avec une fréquence du pouls modérée au commencement et ne devant «^exagérer que plus tard; an contraire y dès le principe la fièvre peut être violenté. En même temps se déclare une toux extrêmement fatigante, et si la faible exci« ttlion fébrile qui accompagne le développement lent des tubercules suffit déjà pour altérer la digestion, à plus forte raison trouvera-t-on ici des troubles digestib graves, comme ils ne manquent pour ainsi dire jamais de se présenter dans ks fièvres intenses : la langue est chargée, la bouche pâteuse, l'appétit nul, l'estomac rempli de gaz. Cest de ces cas qu'on a l'habitude de dire que la tubercukie s'est présentée sous le masque d'une fièvre catarrhale, d'une fièvre gastriipie, d'une grippe.

Enfin, dans quelques cas, rares il est vrai, la formation des tubercules com- QKnce avec un accès ^hémoptysie. Si l'on se bornait à ajouter foi aux dires des

IM MALADIES Dr PAROCHTME PULSO^AIRE.

flubdef , sans les examiner plus atteatiTement. on se laisserait aller à considérer ces cas comme beaucoup plus communs qu'ils ne sont réellemment : il n'arriw que trop facilement que l'expectoration d'une grande quantité de sang soit pov le malade un événement tellement important qu'il garde difficilement le souvenir des indispositions antérieures. Si l'on l'interrû^^e avec plus de soin, on finit par apprendre que sans doute il avait souffert d'une toui légère déjà quelques moii auparavant, qu'il avait pâli, maigri, et qu'il s'était senti un peu plus de chaleur vers le soir. Dans des cas semblables, l'héraorrhagie s*est ajoutée purement d simplement à une tuberculose déjà existante. Toutefois, quoique bien plus rare- OMut que cela n*est cru par le public, un observe des cas dans lesquels il m peut ; avoir aucun doute sur la santé antérieure des malades, et sur la coïncidence frappante entre les premiers symptômes de la tuberculose et rhéroopt]fse. Ce sont là des cas dans lesquels Thémoptysie doit être considérée comme le ijfmptûme (Tinta^ian de la nialadie.

On peut soutenir, en général, que chez les sujets âgés la tuberculose se déisloppe lentement; qu'au contraire, chez les jeunes sujets elle débute plus bruiquement, et qu'elle est plus fréquemment inaugurée par des hémoptysies.

La marche ultérieure de la maladie montre des difTérences analogues. Qneiqnefoiselle traîne pendant un grand nombre d'années; dans d'autres cas, que l'on désigne du nom de phihme aiguë ou galoifniiU\ elle ne dure que peu et mois ou quelques semaines. C'est encore à un âge plus avancé que la maladie suit de préférence la première de ces deu\ marches ; cependant il existe encore des exceptions à cette règle, et même dans cette condition d'âge la maladie penl suivre une marche aiguë, surtout si elle survient à la suite d'une couche, on, comme cela arrive également souvent, d'une pneumonie, d'une pleurite ou d'une rougeole. Enfin, nous devons faire mention d'une troisième forme dans laquelle une tuberculose jus({ue-là caractérisée par une marche chronique devient tout i coup envahissante, allume une fièvre violente et emporte en peu de temps le malade.

Lorsque la maladie suit une marche chronique j la toux devient de plus es plus fatigante, l'expectoration augmente et devient pathognonionique (voyez ptai bas); dans les sommets un reconnaît une augmentation de densité du parenchyme qui s'étend lentement; souvent toutefois les malades se trouvent dansua état supportable en été, ils toussent moins, ils rejettent des crachats peu abondants, sans que la nutrition s'améliore pendant cette rémission des autres phénomènes. En automne et en hiver la maladie s'exaspère, les crachats et l'examei physique ne permettent plus de révoquer en doute la destruction du tissu pulmonaire; la respiration devient plus courte, la voix assez souvent enrouée, pane qu'à ce moment le larynx commence à prendre part à l'afTeclion; il se manifeste des diarrhées passagères ou continues et opiniâtres ducs à leur tour au développement de la tuiierculose intestinale; le pouls devient plus fréquent surtout vATi le soir, les malades transpirent pendant la nuit, Tamaigrissement arrive très-haut degré. De cette manière la maladie offre souvent, pendant dei I, des exacerbations et des rémissions jusqu'à ce (pie le malade finisse par iber.

Si la maladie doit suivre dès le principe une marche plus aiguëy cela se remnait le mieux à la grande fréquence du pouls. (Celle-ci offre toujours le MiUeiir point de repère pour Tappréciation de la durée de la maladie.) La iène offre vers le soir des exacerbations trés-frappantes qui peuvent même replier les paroxysmes d*une fièvre intermittente; d* abord des horripilations ou hs frissons véritables, ensuite une sensaticm de chaleur sèche, une forte coloratbn des joues; le malade se sent extrêmement souffrant, inquiet, cherche en m i dormir et se réveille le matin baigné de sueur, si toutefois il a pu trouver le sommeil après minuit. Ces symptômes, qui se développent tardivement et mnoncent une fin prochaine, lorsqu*ils surviennent dans une tuberculose à Murehe chronique, succèdent ici rapidement à la première hémoptysie ou à la pvre perturbation de Tétat général due à la fièvre, et par laquelle peut s'annoncer la première formation des tubercules. Très-souvent Thémoptysie se renouvelle, M»-souvent aussi des accès de fièvre intercurrents et violents, dans lesquels la ijspnée et la toux augmentent rapidement, annoncent un développement aigu le tubercules nouveaux; à la violence de la fièvre correspond le rapide amaigrisement des malades, la toux est excessivement fatigante et à peine supportable, I dyspnée devient très-forte, souvent des points pleurétiques se manifestent lans les côtés et rendent la respiration et la toux encore plus pénibles; l'examen Ajsique de la poitrine montre de bonne heure des épaississements étendus du orenchyme et une formation dé cavernes dans le poumon. De mf^me on trouve le bonne heure dans les crachats des traces de tissu désorganisé. Le plus soutnt enfin la tuberculose du larynx et de l'intestin survient à une période peu Kfincée; les malades s'enrouent et sont pris de diarrhée. Il arrive ici bien plus vmnent que dans la forme précédente qu'un temps d'arrêt s'établisse dans la ■arche de la maladie, qu'il y ait en un mot des périodes où le malade se trouve ■ieux. Ordinairement la maladie, après peu de mois, se termine par la mort.

Enfin, comme nous venons de le dire, il n'est pas rare que la maladie se naintienne pendant des années de la manière que nous avons décrite en pre- Bùer lieu; ensuite une ou plusieurs hémoptysies surviennent, ou bien le mal ;vend de l'extension avec un ensemble de phénomèn<'s fébriles violents, des fatmctions de tissu se font en peu de temps, et le malade succombe rapide- Mit en présentant les symptômes de la phthisie aigne.

U terminaison la plus fréquente de la tuberculose, c'est la mort ; et quoii|ie celle-ci puisse survenir d'une autre manière, elle est le plus souvent le rtnhat de la eonsomplion, de Yépuiiienietily en \\n mot de la phthisie, L'amaipiiMment arrive à un degré extrême, l'épiderme se desquame, les cheveux knbent, tout le pannicule graisseux sous-cutanné est disparu, les arcades zygomtiques font saillie au-dessus des joues enfoncées, le nez parait plus long et phs effilé, les orbites, privées de toute leur graisse, paraissent trop vastes pour kl yeux; même la courbure des ongles, que Ton remaniue presque toujours fans les dernières périodes de la phthisie, dépend de la fonte du coussinet tnisseux de la dernière phalange des doigts. De même tout le système musculiire s*atrophie, le malade est privé de toute force, les apophyses épineuses ffoéminent fortement le long du rachis, les muscles fessiers eux-mêmes peu-

IW HJkLiDIES Dr P1BE!CC3IIVE PCUTOKAIBE.

v«vt to«r atrophiés à un tel point que Ton reconnaît distinctement la conflgiimiiâii du tiassin. Tandis qu'au commencement Thumeur du malade était nani* sade et acariâtre, nous la voyons maintenant s^améliorer, le patient prairiji coorage et forge soureot des plans d'avenir. Peu de temps avant la morty à J ■esure que la fièvre prend davantage le caractère de 1* asthénie, le sensorium if .^ prend, le malade délire ou tombe dans un état de somnolence et souvent iéktÊâ] sans agonie.

Mais il peut aussi arriver que la mort, lors même qu'elle est due à l'épail ment, survieime au milieu de souffrances assez vives et souvent très-< Parmi celle-ci il faut compter la toux continuelle qui prive les malades du de nuit, surtout lorsqu'il existe en même temps une tuberculose du Dans d'autres cas, le muguet, qui se manifeste dans la bouche et le pi rend la mastication et la déglutition très-difficiles. Dans d'autres cas encon, se développe des eschares de décubitus qui font éprouver au malade les plus nibles souffrances. EnAn un cedème très-douloureux peut se manifester l'une ou l'autre jambe lorsqu'un thrombus obturateur dû au ralentissement i la circulation s'est formé dans une des veines crurales et empêche ainû le de retourner au cœur. Par contre, les œdèmes dus exclusivement à Th] deviennent rarement intenses et douloureux (à moins que la maladie de ne vienne compliquer la tuberculose), et cela sans doute parce que la masM sang elle-même a subi une diminution directe.

Il est assez singulier que la consomption finale ait lieu rapidement, dans les cas où la maladie a suivi une marche chronique et quand peu de maines auparavant les malades, en dépit des plus terribles destructions, s'ét ti'ouvés dans une situation supportable et avaient pu vaquer à leurs Lorsque ces malades se décident enfin à garder la maison, la consomption poursuit souvent avec une extrême rapidité (1). Dans d'autres cas cette d( période dure à la vérité trop longtemps pour le médecin, pour les parenli it« même pour le malade ; ce dernier appelle de tous ses vœux la délivrance, tout lorsqu'il est empêché par la toux de dormir, par le décubitus de couché tranquillement et par le muguet d'avaler ses aliments.

Il est bien plus rare que pendant la durée de la tuberculose la mort iintl| par le fait des hémorrhagies. Cela peut avoir lieu dans les cas où un rampe sans être oblitéré comme d'habitude le long de la paroi d'une cavertt 4^ finit par être ulcéré. Dans ces cas, la pneumorrhagie est accompagnée d'un eir | lapsus instantané, ou bien le m«iladc succombe avant qu'il ait perdu Uml itt sang, et même avant d'en avoir expectoré, par le fait de l'asphyxie; car, la » chée et les bronches étant gorgées de sang, l'air ne peut plus arriver tf poumon.

La mort par pneumothorax est tout aussi rare, parce que dans la tuberailMI miliaire chronique les feuillets de la plèvre sont en général fortement adhêreril

(1) A HaUe, j'ai vu un crieur de nuit fairo son service jusque huit jours avant M 'lulopsie permit de constater une vnslc df'sorganisation du parenchyme pulmonaire, eiine maladie aiguë intercurrente. La mort avait pu lieu par épuisement.

(Sole de rautmr.)

TVBBHCULOSB DU POmON. i87

sfint qu'une caverne ait eu le temps d*arriTer jnsqu à cette enveloppe

ë 4e la perforer. Lorsqu'un pneumothorax s'ajoute à la tubermlose miliaire

dranque, celle-ci est presque toujours compliquée d'une tuberculose infiltrée;

or dans cette dernière maladie, la destruction se propage bien plus souvent

Hé snr la plèvre et avant que des adhérences aient eu le temps de se

. (Voyes chap. X, article ii.)

Les wioladieê inierenrrenies ou les complirafions enlèvent de bonne heure les

fmmnes tnbemileuses, bien plus souvent que les hémorrhagies et le pneuroo-

ftm : telles sont la pleurite, la pneumonie, la maladie de Bright et avant tout

hlsberculose intestinale; et souvent on est étonné de voir les phénomènes de

Mection pulmonaire rétrograder pendant que la tuberculose intestinale fait

Ai progrès.

La terminaison par guérinon est en général Tare; on doit se garder de consiftcr le temps d'arrêt que la tuberculose montre de temps à autre comme un %M d'eitinction de la maladie. La toux et l'expectoration peuvent disparaître fiv longtemps sans que l'on puisse fonder là-dessus des espérances positives; Mient la maladie reprend au milieu d'une pareille n*mission une recrunce subite, et le malade, qui semblait en voie de guérison, succombe un temps très-court. Plus la tuberculose est avancée, plus la destruction lÉpsovnchvme est vaste, moins il y a d'espoir de guérison. De même aussi les Aances de guérison sont faibles lorsque le malade est jeune, que la marche est fiful et la fièvre intense. La plupart des cas où la tuberculose s'éteint sont ttn ou elle n'avait pas encore pu être reconnue. Les meilleurs signes d'un MM définitif delà maladie consistent dans le ralentissement du pouls et dans Mit amélioration de la nutrition, et c'est par le pesage que cette amélioration ta être constatée; il faut même que l'augmentition du poids du corps soit de leurs livres.

Quant aux rrachats expectorés dans le cours de la tuberculose, ils provienen grande partie des bronches qui sont constamment le siège d'un catarrhe

On est frappé tout d'abord de ce que le catarrhe qui accompagne la première fensation des tubercules, montn,' des crachats pauvres en éléments organisés it par conséquent transparents. C'est donc avec raison que l'on tient pour susftd un catarrhe dans lequel pendant li»ii<:temps il n*y a qu'une expectoration de Mi < crachats purement muqueux «, crachats crus.

Les éléments organisés augmentent dans les périodes ultérieures, les crachats Mennent moins transparents, t muco-purulents i». Traube appelle l'attention nr un caractère de ces crachats muco-piinilents. C'est qu'on remarque quelque- Us de bonne heure déjà dans les crachats des tuberculeux des stries d'un jaune klense, qui tranchent fortement sur les masses moins troubles et plus transparentes qu'elles traversent. Ces crachats sont excessivement suspects; presque Jhuîs on ne les voit dans le catarrhe bronchique simple. L'examen microscopique fait voir dans ces stries jaunes, au lieu de cellules régulières et rondes, u grand nombre de cellules atrophiées, ratatinées, et un détritus finement granulé, phénomènes qui annoncent que les éléments constitutifs des crachats ne

1H8 MALADIES M? PABDHaYnB fmaOKAmE.

sont pas de formatioa récente, mais qa*ils ont lon^nps séjooné àam I0 pi mon, qu'ils y ont subi une désorganisation. Il est évident que Ton ne périt] reconnaître si ces cellules ratatinées et ces masses de détritus sont des de pus ou des cellules de tubercules toutes deux en voie de destruction, raison très-simple qu'au point de Tue morphologique ces deux prodadioH 1 différent pas l'une de l'autre. Le soupçon éveillé par ces produits se Hiangi'i certitude, si dés ce moment déjà on peut reconnaître dans les matîèrai sqi torées les fibres élastiques à leurs contours nets, à leur aspect contovmé, àlîi divisions dichotomiques. Il se peut même que quelqnes^nes de ces fibresasii réunies et que l'on reconnaisse à leur disposition et à leur direction toflssi qu'elles appartenaient aux parois des alvéoles. Cd Hai des eradiaiê ê$ik9l§ certain d'une phthisie commencée.

Lorsqu'il s'est formé dans le poumon des cavernes d'une certaine éteodi l'expectoration prend un caractère que l'on a considéré de tout tempe esH pathognomonique de la phthisie pulmonaire : on trouve des crachats amii nummulaires, gris&tres. Les produits occupent le fond du vase, séparés ks 1 des autres par des quantités plus ou moins considérables d'un mucus broncU^ plus clair, ou bien, si l'expectoration est très-abondante et si on la reçoit É un verre étroit, on voit des amas irrégulièrement pelotonnés, opaques, arroadii surface inégale, comme déchirée, qui descendent lentement an fond, jpttfa^M fiindwn petentia des anciens médecins. Cest là le signe presque indnMiMt la formation des cavernes tuberculeuses. Vus au microscope, ces crachats M sistent partie en jeunes cellules granulées offrant des signes de métamorphi graisseuse, et partie en quantités considérables de corpuscules irréguliers, aa| leux, cl de détritus finement granulé; très-souvent enfin ils contiennent 1 fibres élastiques provenant des parois alvéolaires. Le manque de transparmim la coloration gris-vcrdâtrc sont dus à la grande quantité d'éléments organif qu'ils contiennent et qui s'y trouvent mêlés à raison de leur long séjour dan» cavernes; la forme arrondie tient à ce fait que, même expectorés, les end tendent à conserver la forme des cavités qui les renfermaient dans le pouM La tendance à gagner le fotid en se séparant du produit de la sécrétion en chique tient au peu d'air qui s'y trouve mêlé dans les cavernes, tandis qv sécrétion bronchique battue par l'air inspiré et l'air expiré renferme phi bulles d'air et se trouve par conséquent être plus légère.

Les petits grumeaux arrondis, casécux, fétides, que l'on trouve quelque dans les crachats et que les gens du monde prennent pour des tubereuleie mêmes, ne sont rien autre chose que le produit épaissi de la sécrétion tonsiU dans des cas très-rares ce sont des débris de petites eschares <Uphthéritif formées sur les parois des cavernes.

L'analyse chimique des crachats nous fournit encore bien moins d'étémaili diagnostic que leur examen à l'œil nu ou au microscope. Elle ne peut en 1 nous faire constater aucune différence entre les crachats des phthisiques et c des individus affectés d'un simple catarrhe bronchique.

TUBERCULOSE DU POUMON. tM

Symptômes phyiiqnei.

iàUped exUriêur nous révèle d*abord, dans un grand nombre de cas, Thabitus i^tdwrculeax, que nous avons vu se produire essentiellement sous l'influence élFalrophîe des muscles cervicaux et thoraciques. Nous savons que la forme Irtiudiète du thorax que nous avons appelée paralytique a existé dans bien des le développement de la tuberculose; mais dans d'autres, cette atrophie n'est qu'une conséquence du marasme général qui lui-même est un lAl de la tuberculose et se déclare pendant la maladie et par son fait.

las la forme du thorax subit encore d'autres modifications, consistant en ce ml^MM, endroits où une pneumonie interstitielle est venue diminuer le volume Épsumon, la capacité du thorax se trouve diminuée également. Cest ce qui fw les clavicules proéminent fortement parce qu'il se produit un affaisdes régions sus et sous-claviculaires; il en est de même des omoplates qui iUie à raison de l'aplatissement des parois latérales du thorax. Le diamètre ieur de la région supérieure de la cage thoracique est diminué, la du sternum quelquefois enfoncée. Dans d'autres cas où le thorax est sur les cùtés, tout le sternum parait en quelque sorte brisé dans le sens de r et sa ligne médiane enfoncée.

Ih flgne avant tout précieux consiste dans l'afTaissement d'un côté seulement la région sous-claviculaire, et dans la diminution, dans cet endroit, des moûts respiratoires, résulte de ce qui précède que l'aspect extérieur nous fournit des signes en partie à l'atrophie des muscles et en partie à la diminution de la dû thorax au niveau du sommet des poumons. fÊlpatian permet souvent de très-bonne heure et dans un moment où la et l'auscultation ne fournissent guère de signes, de reconnaître dans ou l'autre région sous-claviculaire un renforcement des vibrations vo- (f ). Au commencement de la maladie, l'impulsion du cœur est généralerenforcée et l'on aperçoit un ébranlement du thorax qui s'étend tout le Iw Al bord stemal gauche, signe de dilatation et (Thtfperlrophie du ventricule

K; ph» tard, quand survient l'atrophie du cœur et la diminution de la masse ■ig, cas symptômes disparaissent.

LaferciMSÛNi souvent n'offre aucune modification et cela dans un moment où lllkks syasplêmes subjectifs et la longue durée d'un catarrhe occupant l'un des IMmIs ne permettent plus de douter que le malade soit tuberculeux, ou bien pi^ue h présence de fibres élastiques dans les crachats prouve que la phthisie ^eommencée. Hais petit à petit et à mesure que l'air s'éloigne des alvéoles, le hi.de la percussion devient plus vide (plus aigu), et, parce qu'en même temps MBenchynie se relâche et perd de son élasticité, il est plus ou moins fympawi-

if

^) Le parenchyme ralâelié, privé de son éUsticîté, permet, comme nous l'avons vu antérieuphnt, i la ptfoî theraeiqM de vilM«r plos litireneot que cela n'anive quand le pournoo est ■■ et^il a conservé son élMticité. {Voit de FmOewr.)

190 MAUUMES m: PAAE3KCa\llE PnJK>5AiEE.

fifn^. Enfin, une fois qa on parenchnne prÎTé d'air louche b paroi thoncifi sur une grande étendue, le son de la percusfion df^imi emiièrewèeni tU§ i

Lorsqu'une caverne d'une certaine êitmdme. à parois éemei^ amcatm el itan se trouve située tri*-frè$ de la paroi thoraciqne, le son de la pemiiaoa pM prendre un timbre analogue à celui que Ton obtient en firappanl contre m lu neau vide; le son de la percussion devient aÊdaUifme. ConiHie le tintemenlvli tallique ne se produit pas au niveau des cavernes qui n'offrent pas toalM m conditions réunies, il constitue à la vérité un signe très-précieux pour la-éto gnostic des cavernes, sans toutefois que son absence nous permette d*enhi des excaialioDS, qnelqneii» méiiie trà-vastes, du parenchyme pulmonaire.

Le son de la percussion est parfois accompagné d*mi bruit particulier, qu'on appelle le bruU du poi fêlé. Ce bruit se produit dbaa Im cas oi caverne s*appuie si directement contre la paroi thoracique, qu'une forte sion peut chasser une partie de Tair qui se trouve dans son intMeur; si^li pareille caverne communique avec une grosse bronche ou avec une autre CMVril par une ouverture étroite, Tair s'en échappe avec un bruit sifBant quoJ|f entend concurremment avec le son de la percussion, et c'est ainsi que pread idl sance le phénomène en question, qui n'est pas des plus fréquents.

VauscuUaiion fournit très-souvent des symptômes pathognomoniquas, que comme tels on ne considère pas exclusivement la respiration bronchiqimj bronchophonie, ou les bruits amphoriques, mais encore les sgmfUtÊm catarrhe quiy pendant des semaines ou des moiSy reste borné à Fum ov d fi sommet du poumon. Comme cela a été dit antérieurement, on entend que ment en ces endroits des ronchus; un signe bien plus fréquent consisli que le bruit vésiculaire y est devenu faible et indistincij ce qui tient au sèment et à roblitération d'un certain nombre de petites bronches, aussi la respiration est plus rudej le bruit d'expiration proUmgi^ ce qui un frottement plus fort, éprouvé par l'air inspiré et surtout par l'air expiriï long des bronches rétrécies ou comprimées par suite du catarrhe, la de ces bronches ayant en outre perdu son poli. La durée de l'expiration mil vent plus longue dans ces cas que celle de l'inspiration, et il arrive mène souvent que Ton observe une respiration saccadée. Ce qu'il y a de plus enfin, ce sont des râles fins dans l'un ou l'autre sommet, qui ne que d'une manière passagère après quelques accès de toux violents (i).

Ces résultats suffisent à eux seuls pour rendre le diagnostic presque cependant il survient encore des phénomènes nouveaux et confirmaai miers, lorsque des cavernes ou des bronches d'un fort calibre viennent à

(1) Les i41et mnqueux à bulles fines et rares qu'on perçoit surtoat à rinqpinlioav m met des poumons, sont habituellemenl appelés en France craquemenU iec$. Les râles à huiles plus pressées, s'cntcndant soit au premier, soil aux deux temps de la resplratiea, ap|>clés habituellement craquemenia humides. Ces rftles, qui ne sont autres que des rllit m9.

queux sous-crépitants se passant dans les petites bronches, ont en effet souvent on tinln fjÉ fort que les r&les muquenx de la bronchite, parce que le tissu pulmonaire est phn m m|| induré autour des canaux où ils se produisent V. CL

TUBERCULOSE DU POl-NON. 191

de la paroi thoracique par du parenchyme privé d*air : nous voulons ler de la re^pircdUm br&nchique et de la bronclu^honie. H faut néanmoins a se pénétrer de deux faits : 1" La respiration bronchique manque et Ton ■tend que de faibles râles ou une respiration indéterminée, malgré des épaisiements étendus du parenchyme pulmonaire et de vastes cavernes dans son Menr, lorsque les cavernes et les bronches sont remplies d'un produit de se- Wm. Conclure à Tabsence des cavernes par Tabsence de la respiration bronîqae^ce serait donc un jugement beaucoup trop précipité. 2* La respiration (râchique telle qu*on Tentend en appliquant Toreille sur le thorax reste la tee, qu'elle se produise dans Tintérieur d*une caverne ou dans une bronche. « respiration bronchique seule ne permet pas de prononcer le diagnostic d'une

Dms des cas rares seulement, nous entendons dans l'intérieur du thorax des rimdus tuberculeux des bruits qui sufBsent à enjr seuls pour autoriser le diapMitk d'excavations formées dans Tintérieur du poumon (1). On les appelle Mv cette raison bruits caverneux^ et l'on désigne du nom de respiration mfàùrique le bruit respiratoire dans l'intérieur d'une caverne, et du nom de Iks métalliques \es râles qui se produisent dans ces cavités; par tintement médiqoe on entend le son métallique que paraissent rendre quelques bulles iltes en crevant. On peut produire ces bruits artificiellement en soufflant aueans de Torifice d'une bouteille débouchée, en agitant cette bouteille au devant iForeille après y avoir introduit un liquide, enfin en laissant tomber une goutte m son intérieur et en la tenant pendant ce temps près de l'oreille. Les bruits mmeux prennent naissance exclusivement dans les cas où le poumon offre s conditions semblables, c'est-à-dire lorsqu'une caverne est entourée de parois qni se comportent d'une manière analogue aux parois d'une bouteille et se par conséquent plus évasées vers le milieu. Ces bruits doivent leur ori- M anx ondes sonores réfléchies par des parois régulières. Cm n'est que dans quelques cas rares que l'emploi du spiromètre^ à l'aide dum1 on mesure la capacité du poumon, c'est-à-dire la quantité d'air qui est epiiée après l'inspiration la plus profonde possible, offre un intérêt diagnostique MT la tuberculose du poumon. Ce^sont principalement les cas dans lesquels la ■eussion et Tauscultation fournissent des résultats négatifs, tandis qu'une toux pinîàtre, telle que nous la rencontrons quelquefois chez les chlorotiques, même I l'absence des tubercules, éveille des soupçons. La capacité physiologique du mon s'élève chez l'adulte sain à environ 3800 centimètres cubes en Angle- ■n, & 3300 centimètres cubes en Allemagne. Mais elle offre des différences don le sexe, l'âge, le poids, la taille, de telle sorte que pour une taille comprise Hie 5 et 6 pieds chaque pouce de plus correspond à une augmentation d'en- M 130 centimètres cubes de la capacité physiologique. Hais même en tenant mpCe de ces variations on trouve toujours encore des différences très-notables

(1) Parmi ces bniiU, qui sufllftent |H)ur iio»or iiiiiik'di.'aciiioiil 1p diagnostic, sont les nUcs â bulles grosses et éclatantes, apiMïlûs ràlcs cavcniulcux (Hirtz), les bniiU fie gargouilles bruits d'ébuUtioD, bruits causés fwr des bulles qui éclatent dans des cavernes plus I moins cuDsidérables. V. C.

»w\iiic uuf- ' -.'i. ui^^T*- iiU7 j*^ iiu.H'i^ e^^tTït^ t^ ludiîks «■ sur des sujets cpii Mac IL J la lu ' auirr. I»e it îi lesun^ qL'«»f 'M^ênif montutle an rjDfroon fig>.f fiM'ini yfU9,r,s pfitvfi jtTi'ft l'w H*» }f^««ffif'*ic» fi<mi Mw. fMf rfn tftmîiiiilto

OM TvL ui ;*e'ji iitf ib^HTt sijT j^ c-MBfftr df îft B&aUdnsie ni de la faiblesied vMtyL-^ ;i2ifijaait-crt. |m^. h^^rès Fndiisiifii des uitpes ohUades à larespintio

'>À am*r f4 ir^qui'iniDe'Lt qut- 1& t'aî*ernilLis<' soit méconnue au début, la fan «ft e^ ftMnent au malades. On remarquera asseï souvent que ceux-ci appréck aii-<feï6oiis de leur valeur la toux H la dyspnée qui. réunies à ramaîgnsMiM et a la fréquence du pouls, soffiraieni pvur faire sauter aux yeux la maladie, leur arriie même de nier Triisleuce de tes symptômes et de n'accuser que \éyT% îroM^ 49ge$iif$, comme causes de leur faiblesse et de leur dépérissMM Ils afliroieiit que leur estomac seul est malade et que leur poitrine est lû aéaie ils se fonuaiiieut qu'on veuille les percuter et les ausculter, et cepeidi le doute sera immédiatement levé par i'eiamen physique* lors même que | cet examen ou ne constattrrait que le catarrhe du sonmiet décrit plus haut.

baus d'autres cas, surtout chez les jeuues filles, à Fàge de la puberté, il a*, rite que trop 6'>u%ent qu'une tuberculose à son début soit confondue afee dU^oif • et cela d'autant plus que dans la chlorose également les malades m prises de dyspuée a raison de la pauvreté du sang en globules rouges (1). l'usage des ferrupneux â haute dose ne rend pas la couleur naturelle à la ps et aux muscles, ou doit soumettre la poitrine à Texamen physique, qui biend fois jettera un triste jour sur la soi-disant opiniâtreté de la chlorose.

Enfin, il peut arriver, comme nous Tavuns dit plus haut, que la tubercolaie son début Wiît confondue avec un violent catarrhe fébrile, avec la gripp^^ IM qu'elle s'annonce avec une fièvre intense, des symptômes généraux graves et A trviubles digestifs. La fréquence remarquable du pouls, ramaigrissement nfà la durée de la malailie, le rétablissement lent et incomplet, préviennent àl ces cas de toute confusion, lors même que les signes physiques font défaut.

A une périoiie ultérieure il n*est pas facile de méconnaître la tuberciilos .Sans compter que les signes physiques rendent facile la distinction entre ■ tuberculose et un ratnrrhp chroniqike^ on peut même, à défaut de ces si|M reconnaître la maladie à la fréquence du pouls avec exacerbations du soifi l'amaigrissement du malade, aux accès d'hémoptysie, à l'enrouement et i diarrhée qui presque toujours accompagnent la tuberculose; ces symptômes b*i compagnent pour ainsi dire jamais le catarrhe chronique des bronches. Les ih élastiques dans les crachats lèvent tous les doutes, c'est-à-dire dans les <

(i) La tuberculose, au début, pourra être confondue aussi avec la toux nenreose ém j« mies h|itériiiuef si souvent en mémo temps chloroUques. V. G.

TUBERCULOSK DU POUMON. f9S

•edoDenioû elles montrent la disposition particulière aux fibres élastiques des

calfailet poliBonaiies.

la distinction entre les cavernes luberculeutes et les Cûteme$ hro9^dieda$ique$

ot ÛDposBible lorsque la tuberculose a eu pour résultat une formation de bron-

(^eclMies dans les sommets pulmonaires. N^avons-nous pas tu en effet que, sur le cadafre, il peut devenir difficile de distinguer entre elles ces deux d'excavation? Par contre, la distinction devient plus facile lorsqu'il s'agit de ces sortes de bronchectasies qui se développent à la suite d*un catarrhe chro- Bqne ou d'une pneumonie. Le siège des cavernes bronchectasiques formées dms ces conditions n'est pas, comme celui des cavernes tuberculeuses, de préftrence et pour ainsi dire exclusivement le sommet du poumon. L'expectoration fravenant d'une cavité bronchectasique devient, presque dans tous les cas, fétide, au moins de temps à autre; elle est en même temps trés-fluide, en sorte fw tout ce qu'elle renferme d'éléments solides tombe au fond; l'expectoration dei cavernes tuberculeuses peut, il est vrai, prendre également ces caractères, Bais c'est beaucoup plus rare. En outre, la fièvre et l'amaigrissement se montent bien plus \ài lorsqu'il se forme des cavernes tuberculeuses que dans les cas ei il ne s'agit que de cavernes bronchectasiques. Enfin, les symptômes de la tiberculose de l'intestin et du larynx compliquent celle du poumon, tandis que Fiatestin et le larynx restent sains en cas de bronchectasie.

Finalement, nous ferons observer que l'on doit se garder de fonder le diagiostic de la tuberculose sur une matité légère du sommet ou sur le bruit d'exfn6on prolongé et rude, lorsqu'il se présente en cet endroit. Ces signes, suriMit ches les personnes âgées, s'observent assez souvent sans que l'autopsie frouve Fexistence d*une tuberculose, ou au moins d'une tuberculose récente; 3 est plus commun de trouver à la place de cette dernière un tissu calleux i idtraetions cicatricielles, renfermant des masses tuberculeuses plus ou moins crélifiées, ou bien une simple induration sans tubercules; dans quelques cas même •i trouve le parenchyme sain et l'on ne doit point perdre de vue que des modiicilions légères du son de la percussion peuvent être déterminées par la structave des côtes et avant tout par des différences dans leur courbure, conditions |fle pendant la vie on ne parvient jamais à apprécier et qu'i l'autopsie même on le constate qu'avec une grande difficulté.

g 6. — Pronostic.

Koos avons dit au paragraphe 2 que dans des cas qui ne sont pas très-rares h tnberculose peut s'éteindre, et nous y avons exposé en détail les modifications anatomiques qui, dans le poumon, se rapportent à une tuberculose éteinte. Ihigré cela il est rare qu'une tuberculose rec<mnw puisse guérir; ce fait est même tellement rare que dans ces derniers temps on a prétendu que les résulsusmentionnés de Tautopsie ont été en partie mal interprétés, et que c'est exagération de croire à une extinction de la tuberculose daiis tous les cas où r«i a pu rencontrer des rétractions cicatricielles et des contractions calcaires; Efédif ement la plupart des individus reconnus phthisiques meurent, et une trè»mumia. — a tm. \* -* 1%

19Ù MALADIES DU PAllËNCllYNE PlU-MOhAIItE.

faible niiiiorit^ (guérit en réalité. Le pronostic ^st d'autant plus Tàdil fièvre est plus intense, et, réciproquement, c'est diins les cas où la miHi une marche lente avec une fréfiueiice peu augmentée du pouls, que Ton compter plus particulièremeut sur la guérison. A raison de cette circonstance, J trailemeut des jeunes sujets est généralement une lAchu plus ingrate que ceh des individus d'un âge plus avancé. Une formation bien reconnue de cavena et surtout une tuberculose intestinale ou laryngienne concomitantes rendmt pronostic presque absolument mortel.

Malgré ce peu de chances de guérison absolue, il existe à peine une malié sur la marcke de laquelle les conditions extérieures, les soins et le trailemed médical exercent une plus grande influence que sur celle de la tuberculose.

Vindifotim ramale doit avoir en vue les conditions que nous avons étuilii au paragraphe 1 : lu nuirtlion doit être mist- rfatu le meilknr ftat poitiMt l'on doit faire éciler ou combalhe aeer le plm grand soin totOe irrUtUûm i poumon. Nous ne séparerons pas l'exposé de la prophylaxie de celui de l'indicM lion causale, attendu que les mesures restent les mfimes, qu'il s'agisse de pti nir une tuberculose ou de la combattre immédiatement après sou apparition.

Si nous apercevons que des enOinls qui descendent de parents tuberculeniM atteints d'autres maladies tendent à montrer une faiblesse de coustitution quilR prédispose à la tuberculose, il est de toute nécessilé, et dans l'intérêt dsli prophylaxie, que nous ne les laissions pas allaiter par leur mère, abstnciNl faite même du danger qui en résulterait pour cette dernière. Il est tout nécessaire que l'on ne permette pas que ces enfants soient allaités arlUkieH»' ment. On doit au contraire leur donner une bonne nourrice. Aussitôt que (■ enfants sont sevrés, il faut leur donner presque exclusivement du boutlIoiM du lait de vache au Heu des panades babiluelles; de bonne heure, aussitôt iftit la fin de la première dentition, on leur donnera de la viande rûtJe. Le i régime doit être suivi pendant toute la durée de l'enfauce, que les enfants Irent des aifections scrufuleuses, une tuméfaction des ganglions, etc., ou plement l'babilus scrofuleux. La diète sntiscrofuleuse consiste, comme oak sait, dans la défense do manger des pommes de terre, du pain, des légumes, (■ un mol des aliments riches en amidon et en cellulose végétale, mais pauvreifl azote, tandis que le lait, la viande, les œufs sont permis. Il est bon de presctiH exactement la quantité de lait que l'enfant doit prendre et de permeUre qa'apfb l'avoir prise l'enfant mange du pain, etc., plutAt que de se renfermer dans qw' ques phrases générales sur les dangers du pain ut des pommes de terre a$H en trop grande quantité : une fois que l'enfant a pris sa ration de lait, il n'y « f d'inconvénient à lui accorder du pain. La prescription habituelle que t'enbnll doit rien prendre de sec est absurde : il vaut au contraire mieux que le pi mangé par l'enfant soit pris à l'état sec, parce qu'à cette condition l'iunidiui fisanunent mêlé de salive se transforme plus complètement en sucre et, plus ttciiemeat. D'un autre cùté, l'enfant boira plus de lait s'il prend

seul plttl6t que mêlé de pain. Si ce régime ne sufDt pas pour améliorer la nutritioDy on peut faire prendre Thuile de foie de morue, dont on a vanté les vertus antiacrofiileuses, aussi longtemps que la digestion n*en sera pas altérée (voyez plot bis). — La même médication convient naturellement pour les enfants ches kiquds la faiblesse de constitution qui se manifeste de bonne heure sous la forme des scrofules et qui prédispose aux tubercules^ est acquise au lieu d^ètrè congéuitaie.

Que, d*un autre côté, on s^abstienne d'envoyer des enfants nés de parents tnberculeux ou prédisposés à contracter la tuberculose pour quelque autre railoa, qu'on s'abstienne, dis-je, d'envoyer ces enfants dans des écoles où on les force de se priver de sommeil pour satisfaire aux exigences de l'enseignement, ip'on en fasse plutôt des agronomes, etc., si les circonstances le permettent. îkïk certainement on rencontrera des résistances, on verra des parents qui se dèelareront prêts à < n'importe quel sacrifice i dans l'intérêt de la santé de leur enfuit, mais qui se décideront difGcilement à « laisser dormir ses brillantes iptiindes > ; c'est alors un devoir pour le médecin de tenir un langage sévère et énergique pour obtenir que Ton suive ses conseils. Les enfants de parents moins lises ne se feront pas tailleurs, cordonniers, ou ouvriers de fdirique, mais, iHtant que possible, menuisiers, tonneliers ou mieux encore boucliers ou tumeurs.

Dans le cas où chez un adulte le mauvais état de la nutrition avec pAleur de la feau et des muqueuses, avec disposition aux épistaxis, etc., continue d'exister, h prophylaxie de la tuberculose demande l'usage des eaux ferrugineuses, sur- ImU de Pyrmont et de Dribourg; et ces localités sont trop peu fréquentées potir amalif.

Mais, comme nous avons vu, d'un autre côté, que le développement des tubercdes, eu cas de prédisposition, est favorisé par l'action de causes irritantes ve- Buit Grapper le poumon, que même une irritation répétée du poumon à elle leale suffit pour donner lieu à une formation de tubercules, sans qu'une prédispontion ait préexisté, nous devons rattacher aux précautions que nous venons féomnérer une deuxième catégorie de préceptes que l'indication causale rédune à leur tour. C'est ainsi que d'autres métiers encore que ceux que nous Hoons de citer sont à éviter ou à quitter, principalement ceux de meunier, de Wulanger, de tailleur de pierre. C'est pour cette raison encore que l'imminence ou Fezistence réelle d'un commencement de tuberculose réclame toutes les Mures que nous avons préconisées contre l'hypérémie pulmonaire. On maintiendra avec une sévérité inflexible, vis-à-vis des mères les plus vaines, la défense 4 danser faite à leurs filles menacées; on défendra les courses forcées, le chant, hi boissons sphritueuses, le café chaud, le thé, lorsque des individus sont pré- ^Klsés à un éréthisme du cœur ou une hypérémie pulmonaire, et il est bon, comme prophylaxie, pour répondre à Tindication causale, de les envoyer prendre k petit-lait à Interiaken, à Soden, à Salzbrunn et à Ischl, ou de leur faire suivre une cure de raisins à Meran et à Montreux. Dans les périodes ultérieures, ces taures sont inutiles, souvent nuisibles.

Des calvrlies bronchiques s^jets à récidives nombreuses exigent des soins

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A -Ti^tte -atiH;are loaarlenc iraiit liai 'es "*im Af '«nf . Ob bh pieiMl aliment, jnaai smait^ nie îjniiant;. i ies Jinfr^les rff^nikrs. en ijoantil :orte >Tue jt naûiie oeni a iaoa«jnîr'. j: meus, -.''-^st >& dioèsir dn lait i in pis 4e !a ^vhe. OioiiBe la !e suc le luit le MUStxtDe xvDenient un a ip» Il firiit^ U*y!€um. ^1*^ fâwnaeL a inaant snrvre c« rvfne« de pri ^ siutnesue ttiauii.'ale ht TaL-tiua ie irafi? rsose aocMS^ne. de sonmei .iui«fe 1 m TngdmA «»^3fr? innr init !e ?*?sQe. ida ns* falËBent fortifian ti^w^ Sfuite 1 7}rax:sne. L est sinunc juiûçi^asible que Ton d 7 Mfl^e. 4 sîfjii in lait, f lâmen^ TÛruafis. JirtenKnc èfio». car dans ce JsMt «?<»rri»nit loe i^T'.îticioa ctjq iiibfe sur bi nnifnettse habitaêe i une JtfSiMi jtns 5\rv. *t rii^-st'ifi lii lut « «nit ^ «Ène de h sécrétion

te suUii^ le /:.i«iîi:»a3ieru i c-ôie fi îift ijat Q peot prendre plnsienn fv finr. vv: in pafa blis.r. fc ïi:c:"l!.>a et de il rànde rOtîe. Le lut de swsn çiî i:^;«iiftr*t Ph^t-e «i» av-xiUfî^, sorwat le lah de chètre et atai te l«t ^iM:«ie. YAÈ^ft^X if on* v.>pK t.Hrte partJcnlière. et il est ntile d*ei te< nA'rnAtH atieiati d'une tabrrca]-:<se i^xkv^ dans des localités où es </MflK à Interlaken. à WiesKi>len. i S;.vk:i. i Obersabtoinn. des étal menti de petit-Uh et où il est facile de se prv.vurer du lait frais et de ! q«alrlé. Les îmKrîdns atteints d'une tnbervnlo^e aiancée se trouTent bien i d'vne tore de ce ?enre qne d*nne cnre de petit4ait on d*ean minérale, i ^nne indication spéciale ne réclame cette dernière i^^oyei pins bant). Le les cireonstances ne permettent pas d'envoyer les malades dans des localH

't. C'etI to «M expérience que chaom peat (aire sar » perMone': le Uit icn toléré d tHfHM «|q« ie« ïlîiTMtiU pHi eo deboTi de lui seixNil plus irritants; k Uit paucra an eo ^ÈHÊMiA nù0imx «pi'oa se rtf treindra davantage à son uso^ «etd on acrompagné de qi 4wui et anodin». ..Voie ék rmOewr,)

TUBEBCUL08E DU POUMON. 197

|Mre de cellat que nous Tenons de nommer, on leur fait suivre i domicile la sure de lait (c*est le nom qu'il faut donner à la prescription afin que le malade faccepte et la suive régulièrement). J'ai traité un grand nombre de malades qui cooientaient i boire sans résistance, pendant des six mois, un et demi à deux Ulret de lait par jour, surtout lorsqu'ils s'apercevaient que leur nutrition subis<^ ail ane amélioration appréciable au poids.

Aux cures de lait se rattache immédiatement l'administration de Yhuile de foie iewiaruey que l'on peut associer à l'usage du lait quand les malades la supportent n est plus que douteux que l'huile de foie de morue possède une vertu ifécifique quelconque contre la tuberculose du poumon. Son contenu d'iode est tellement faible que l'on ne peut en tenir aucun compte, et il est probable que eatte huile n'agit qu'en faisant profiter davantage le corps de l'alimentation aïolée par l'ingestion simultanée de la graisse, c'est-à-dire que la consomption da corps est retardée lorsqu on y introduit une substance susceptible d'être Mée i la place des éléments de Torganisme (I). Généralement l'huile de foie de morue est tolérée bien mieux et plus longtemps qu'on ne devrait le supposer^ ponnru que de temps à autre, quand la répugnance du malade est devenue irréttdble, on suspende l'administration du médicament. Un fait qui vient bien à Tappui de l'explication que nous avons donnée sur la manière d'agir de l'huile de tue de morue, c'est cette circonstance que la graisse de chien constitue un remède populaire aussi ancien qu'éprouvé contre la phthisie pulmonaire. Dans les cas où l'huile de foie de morue donnée intérieurement n'est pas tolérée, on peat y suppléer par des frictions à Taide de cette huile ou de lard faites sur la peilrine ou le corps entier.

Des soupes faites avec de la fariiie de seigle grossière^ contenant, indépendamment de l'amidon, de l'albumine végétale et du gluten, constituent encore u aliment convenable et sont renommées depuis longtemps pour leur efficacité das le traitement de la tuberculose. Les potages de farines de lentilles et de files {Ervalenta arabica)^ voilà encore un aliment très-recommandable, à raison d'une substance azotée très-nourrissante que ces farines renferment, la lé- (imine.

Des médicaments beaucoup moins dignes de recommandation sont les gelées, iplement fort en vogue, que Ton obtient à l'aide de substances animales et vélétales : tels sont les bouillons d'escargots et surtout la gelée si connue de lichen flslande.

Bien que les moyens que nous venons d'énumérer ne soient au fond qu'une Unière de remplir Tindication causale, ayant pour but de réparer la mauvaise litrition du corps par laquelle la prédisposition aux tuberculoses est favorisée, 3 Ulait cependant en faire mention en parlant de l'indication morbide, attendu ^ tonte maladie contre laquelle nous ne possédons pas de remède spécifique,

(1) Lt preave que la déftaftsiiuilation de Tazote devient moindre lorsqu'on introduit de la Nae dam le corps, est fournie par les expériences de Bischoff, qui trouve moins d'urée dans ^"^in d'un chien nourri arec de]la viande et une certaine qnanUté de graisse, que dam celU ^ «lire chien nourri avec une égale quantité de viande* tant graisM.

(NoU de rauUur.)

f M MALADIES DC PABCfOmOS PTUMiCAIBE.

mais qid, comme h tnbermlose, est snsceptîble de s'éteindre, ridane de aoln part les efforts les plus éner<nques pour soutenir For^nisme jusqu'au monea où cette heureuse éventualité pourra se présenter.

Incontestablement des catarrhes intercurrents et des hypérémies pulmonaiRi de même qu'ils peuvent faire naître la tuberculose, favoriseront le panage éê li t%berculo$e à la pktkisie; Reinhardt est même allé jusqu'à croire que la fmnle dh mânes iuberculeuges jaunes^ caséeMsn^ dépend toujonn ftÊne wteéraiiom fenfi de$ hnmckes qui les trarersent : et c'est ainsi que Findication morbide réclam également le soin de prévenir les catarrhes et de les traiter avec sollicitude UM fois déclarés. On est revenu avec raison de l'habitude de faire faire aux tubeicO' leux un long séjour à Nice, à Madère, etc. ; bientôt on en dira autant du Caire, Par contre, il est bon de faire suivre la cure de lait dans des endroits qui sont i Fabri des vents iroids; ce qui vaut encore mieux, c'est d'épargner aux malada les rigueurs d'une suson d'hiver en leur faisant passer Fautomne |à Wiesbadea, i Soden ou à Héran, le commencement de Fhiver à Venise, le fort de Fhiver i Rome ou i Païenne, ou mieux encore au Caire, à Alger ou sur File de Madère, n est très-rationnel de recommander aux malades qui ne peuvent pas jouir de ces avantages, de faire usage du respirateur de Jeffrey, appareil qui consiste i faire respirer à travers un tissu métallique échauffé par Fair expiré.

Parmi les remèdes réputés spécifiques, nous avons déjà fait mention de Fhuilc de foie de moroe, qui n'est pas plus spécifique que le chlorhydrate d'ammoniaque, que les sources riches en C2ui>onates alcalins et en chlorure de sodium, telles que Selters, Ems, Obersalzbrunn, que la phellandre, le jus de concombres, Facétone et d'autres moyens dont on a voulu faire par-ci par-là dei panacées. Les tuberculeux de nos jours sont généralement à Fabri des traitements par les nauséeux, le mercure, les saignées méthodiques; l'applicatioi d'un cautère ou d'un séton, c pour détourner le mal de la poitrine i, n'est malheureusement pas encore discréditée d'une manière aussi générale. Plusieurs observateurs dignes de foi ont mis en usage et préconisé le procédé de Ramadge, qui consiste à provoquer artificiellement des inspirations profondei

Indication symptomatique. — Le symptôme de beaucoup le plus importiirt de la tuberculose, c'est la fièvre. C'est elle qui avant tout est la cause de h phthisie, c'est-à-dire de la consomption, mais malheureusement aussi c'eit contre ce symptôme que nous sommes le plus impuissants. Il faut rejeter d'une manière absolue Femploi des saignées, du calomel, du nitre, même au pool de vue de la médication symptomatique. La digitale mérite au moins que Fm en fasse Fessai, lorsque la fièvre se manifeste de bonne heure et avec une grande riolence. Elle forme Félément essentiel des pilules si répandues de Heio. (Pr. : poudre de digitale, 60 centigrammes; poudre d'ipéca, poudre d'opiuii} aa 25 centigrammes; extrait d'hélénium, q. s. pour 20 pilules saupoudrées de poudre d'iris. S. une pilule trois fois par jour.) Lorsque la fièvre prend un CIFl^ tère typique, que les exacerbations du soir deviennent plus prononcées, et 80^ tout lorsque ces exacerbations commencent très-manifestement par de légeff

wons, Femploi de la quinine devient très-utile et Ton peut en ajouter i^ySO i

nasse pilulaire ci-dessus. Par ce moyen, on réussit en effet quelquefois i

Waye

TTBERCtLOSE DU POIMO». 199

fayep la fièvre pour un temps plus ou moins long. Contre les svfura nortwties A n'y a pas de mal à prescrire de failtles doses d'i^lixir d'acide de Haller, ou à faire prendre le soir une inrusion Troitle de feuilles de sauge, ces moyens jouistnnt d'une répulatiori, peu fondée, il est vrai, contre ce symplOme qui est pénible à un tel point qu'il serait cruel d'avouer h un malade qu'il n'existe aucune substance capable d'y remédier. Il rauljrejeter d'une manière absolue l'emploi de l'a^^ric blanc, médicament aussi inutile que dangereux.

Quant à la toux et à \'e.rpe(loralii)n, nous pouvons renvoyer à ce qui en a été ilil A l'occasion du catarrhe chronique des broncbes. Il est tout aussi irTalionuel, ilans le ratarrjie chronique des bronches qui accompagne la tuberculose, d'empluyer sans choix rigoureux les soi-disant expectorants les uns après les autres, i[ae d'y recourir dans n'importe quelle autre forme du catarrhe bronchique. Il tiul rejeter absolument les substances douces, délayantes, mucilagineuses. Dans les conditions citées antérieurement on peut recourir tantôt aux eaux acidulées, Unlilt au séuéka, h la scille et à d'autres excitants, tantôt aux médicaments qui limitent la sécrétion. Si auparavant déjà nous nous sommes prononcé en faveur des balsamiques et des résineux en vue d,6 ce dernier but, nous devons de mi'me, dans la circonslanee présente, recommander le saccharure de myrrhe et U mixture de Griffith (voyez page 71), mais nous ajouterons qu'un grand nombre iCobservaleurs exaltent surtout l'acétate de plomb comme un médicament préliem dans ces conditions. Pour calmer la toux, on doit avant tout prescrire les narcotiques, dont l'emploi est tout à fait indispensable dans la phthisie. Comme noiis l'avons fait remarquer antérieurement, ce n'est pas l'effet sédatif, sopori- Bqoc. dont les malades se félicitent, surtout après les premières doses d'opium ou de morphine; ils se réjouissent au contraire de tousser moins et plus facilement, et de sentir que leur toux se détache mieux ; en effet, si nous songeons qiifla toux est une cause d'irritation pour la muqueuse malade des bronches, »*fe principal de la sécrétion, il ne paraîtra pas étonnant que cette sécrétion HIe-mfnie soit diminuée en même temps que la toux (1). Tuntefois on doit se garder Svmph^fr trop tôt les narcotiques : on en prescrira de faibles doses au commencement, par exemple, au lieu d'opium, l'extrait de laitue vireuse à la dnse de 2 centigrammes et demi à 5 centigrammes sous forme de poudre ou de looch. Si l'on se h;lle trop d'administrer les narcotiques, il se peut que plus tard, p«at-étrr au moment même où l'on en a le plus besoin, et quand la toux fatipnle d'une laryn go phthisie ne laisse reposer le malade ni jour ni nuit, ils ne pniduisi'nt plus d'effet. 11 semble d'ailleurs qu'à partir du moment où l'on est fiiné d'autimenter les doses d'opium, les progrès de la consomption sont plus npides, ce qui doit nous engager en général à nous abstenir de prescri] rupiam aussi longtemps qu'un temps d'arrêt parait survenu dans la marche i Il tuberculose, ^pn dmt diriger une attention toute particulière sur la complication de I

BBtM pTMquo loat les cas oi'i l'on nnloiinc ila l'nr^liilc ilo plomb, on le pfMeril luociAl rt pln^fuo effet Bttribuù au plomb revient de droil il l'opium,

IMnl» lie l'^nl^ttlT.^

200 MALADIES DU PAREKCHTME PUIJI05AIRE

tuberculose par la pleurésie. Il convient surtout, aussitôt que de vives douleon et des bruits de frottement se manifestent dans la poitrine, d'ordonner Tapplication de quelques sangsues. Quant au traitement de la laryngaplUhine et de Yhémoptysiey il en a déjà été question. La tuberculose intesiinde fera l'ol^ d*un autre chapitre. De même, en parlant des maladies du foie nous ferons voir que le foie gras des phthisiques ainsi que le foie lardaci n'est susceptible d'aucune formation régressive, et néanmoins onj rencontre tous les ans i KarlAii des phthisiques que leurs médecins ont eu l'imprudence d'envoyer dans eette localité pour les guérir d'un gonflement plus ou moins considérable du foie.

ARTICLE II (1)

TCBEICULOSE GCFILTaÉE.

g l«r. — PaUiogènie et étiologie.

Nous avons annoncé plus haut que la tuberculose pulmonaire infiltrée n'eit qu'une terminaison d'un processus inflammatoire, et nous avons fait remarqiur que par tuberculisation il faut entendre un état dans lequel les éléments ceUnlaires et le tissu dans lequel ils sont déposés, se sèchent, s'atrophient et le réduisent enfin en un détritus moléculaire finement granulé.

Une transformation de ce genre peut s'observer : 1^ sur les jeunes cellukl . qui, englobées dans un exsudât fibrineui formé en même temps qu'elles, remplissent les alvéoles pulmonaires dans la pneumonie croupale; cette méta^lo^ ' phose de l'exsudat pneumonique est loin de se produire exclusivement ches kl malades atteints de la tuberculose miliaire chronique, mais on la rencontra également chez ceux dont les poumons étaient sains auparavant, et surtout chei ] les individus qui avaient été atteints d^mphysème. Il parait efiectivement que dans ces cas la tuberculisation de l'exsudat dépend de conditions puremeÉ locales, quoique nous soyons privés d'une connaissance plus approfondie de cei conditions. Une supposition assez séduisante est celle d'après laquelle la defliecation de l'exsudat se ferait sous l'influence d'une vascularisation incomplète dei parois alvéolaires, d'où résulterait un obstacle à la transsudation du sémm nécessaire pour l'imbibition de l'exsudat; d'après une autre supposition, kl vaisseaux des alvéoles seraient comprimés par un exsudât déposé en méoi

(1) Nouf recommandons tout spécialement à l'altcntion du lecteur Tétude de ce ehapilrt.

Sous le nom de tuberculose infiltrée, Niemeycr décrit les différentes formes de la pneamoiii

parUcuIière, pneumonie tuberculeuse ou caséeuse, qui accompagne les néoplasmes tuberaden

décrits dans l'article précédent; c'est rinflltration crrise et TinAltration jaune de Laeonee il

des auteurs français, ainsi que les tubercules jaunes crus du poumon, et même ce que Ba|ls ■

décrit parfois sous le nom de phthisie tjranuUuse. ?iiempyer croit eu outre que cette ktm

de pneumonie se rencontre assez souvent indépendante des granulations tuberculeuses. Us

qui y sont exposées dérivent en ligne directe des travaux de Reinhardt et de Vircbov.

\ du reste, celles qui prêtent actuellement le plus de prise à la discussion et sur les-

nous nous trouvons dans le plus complet désaccord d'obsen'ation et d'inteipcétilîM

TUBERCULOSE INHLTRÉE. SOI

npt diBi le pareachyme pulmouaire, le résultat deviendrait le même que dans s cas précédent; ces explications toutefois n*ont d'autre valeur que celle de impies hypothèses; car Tinfiltration tuberculeuse d'individus parfaitement sains nparavant peut se compliquer de tuberculoses laryngienne et intestinale secon- Uns, ce qui nous force bien d* admettre chez ces personnes une diathèse aherculeuse.

n est bien plus commun que Tinfillration tuberculeuse survienne : 2^ chei des Mbdes atteints de tuberculose miliaire chronique. Elle constitue alors le plus Murent une affection purement lobulaire, rarement étendue sur un lobe entier dt poumon; et généralement dans ces cas le trouble nutritif inflammatoire se distingue dès son début déjà par des caractères qui le différencient des altérations anatomiqnes d'une pneumonie croupale. En effet, une faible quantité de Sbrine seulement est versée dans les parties enflammées du poumon, tandis qa'ane hyperplasie cellulaire très-considérable s'opère aussi bien dans l'intérieor des alvéoles que dans les interstices du parenchyme. Cette forme de la psenmonie chronique est désignée ordinairement sous le nom de pneumonie à fjcmiat gélaîiniformey à exmdat c frai de grenouille i, de pneumonie catar* rittie chronique, ou scrofuleuse de Virchow.

Enfin, 3** la tuberculose infiltrée, limitée au parenchyme pulmonaire entourant les bronches, accompagne très-souvent les catarrhes bronchiques chroniques tnris de la destruction des parois bronchiques. Si le nom < infiltration tubercubne 1 n'était pas de nos jours encore si répandu, j'aimerais mieux définir ainsi p'il suit l'état dont il est ici question : Une des maladies les plus fréquentes du tarenchyme pulmonaire, c'est la pneumonie chronique avec transformation aséeuse et désorganisation consécutive du tissu enflammé, pneumonie qui, ijantson point de départ dans les parois des bronches, envahit le parenchyme ^rimonaire environnant, et entraine ainsi la phthisie pulmonaire.

A priori déjà, on peut admettre que les parois des bronches et le parenchyme nliionaire ne possèdent aucune immunité contre certaines inflammations chronqaes destructives auxquelles tous les autres organes du corps peuvent être iiposés; bien plus, il semble avant tout naturel que dans les minces parois des knières ramifications bronchiques, et en vue des causes nombreuses d'irritaioB qui peuvent les atteindre, des affections destructives doivent se présenter iea plus fréquemment que dans d'autres organes moins exposés.

Si les traités de pathologie et d'anatomie pathologique modernes font à peine lention des ulcérations chroniques des parois bronchiques et des cellules pulnimaîres adjacentes, si la phthisie simplement ulcérative du poumon trouve à prine encore une place dans la nosologie, cela tient sans doute à cette doctrine ^trop enracinée, qui veut que la tuberculose soit la cause unique ou princi- |iie de la phthisie pulmonaire. Il en résulte que les lésions cadavériques, au b« d'être jugées sans opinion préconçue, ne sont appréciées qu'au point de vue hop exclusif de cette doctrine. Si l'on incise un poumon dont le parenchyme 'iiODrant les bronches est dans beaucoup d'endroits le siège d'une pneumonie liieiise, il est tout naturel que sur la surface de section on remarque des places 'viindnéeSy plus ou moins grandes, pour la plupart rondes, jaunes, caséeuset»

dépassant de très-peu le niveau du tissu environnant, et pouvant être confondoet par bon nombre d'observateurs avec des conglomérats tuberculeux plus oa moins grands. Si dans ce poumon on rencontre en d'autres endroits des cavernes, on suppose tout naturellement qu'elles résultent du ramollissement des prétendus tubercules, bien que les plus petites, les plus récentes de ces cavemei aient une forme allongée, tubulée, nullement arrondie, sphéroîdale, et que kl destructions les plus vastes, celles qui, par exemple, s'étendent sur tout le son» met d'un poumon, montrent des prolongements en tube. Plusieurs auteurs tieinent compte, il est vrai, de la forme allongée de beaucoup de ces cavernes, ei ce sens qu'ils considèrent de pareils excavations comme des bronchectasies sop* purées. Pour ma part, je suis loin de révoquer en doute le passage à la suppv* ration des cavités bronchectasiques, mais je suis intimement convaincu (pie b plus grand nombre de ces cavernes oblongues n'est pas dû à une dilatation dei bronches avec ulcération consécutive de leurs parois, maisà une destraetÎMI ulcérative primordiale de la paroi bronchique et du tissu environnant.

Depuis longtemps je suis arrivé à me convaincre que la doctrine de la phthitti pulmonaire, qui a cours aujourd'hui, aurait besoin d'une réforme radicale. Telsoigne, comme mes élèves le savent, depuis nombre d'années dans ma clinique, que la cause la plus fréquente de la phthisie ne consiste nullement dans la for* mation et dans la destruction consécutive d'un néoplasme, mais dans les inflaomations chroniques, destructives des bronches et du parenchyme pulmooint environnant. Je dois réserver pour une autre occasion l'exposé développé d raisonné de cette théorie (1), et me borner pour le moment à n'ajouter que den simples observations à l'abrégé que Ton vient de lire.

(1) Dans les leçons cliniques qu'il a publiées récemment sur la phthisie pulmonaire, Nieneyv a généralisé et développé ses idées sur l'origine inflammatoire de la pneumonie caséeuse. Tflrilfr pneumonie, toute irritation broncho-pneumonique on bronchique, quelle que soit sa ctaM,4l c'est le plus souvent un refroidissement, peut se terminer par une marche chronique et à une inflltration graisseuse de Tcxsudat, ù la pneumonie caséeuse, lorsque les indiTidoi étaient affaiblis et d'une constitution chétive et vulnérable. Les hémoptysies dans lesqnettei Éjl sang peut se coaguler dans les flnes bronches et les alvéoles deviendraient ainsi, d'après hiiv II point de départ des pneumonies chroniques, avec tendance à la destruction. En un mol» Itt causes conununes des inflammations seraient l'origine la plus puissante des pneumoiiiM i^ séeuses chez des sujets affaiblis.

Mais ce n'est pas tout : les granulations tuberculeuses ne seraient autre chose que le d'une infection secondaire à la destruction de ces foyers de pneumonie caséeuse; c* que les granulations tuberculeuses qu'on rencontre à la surface périlonéale de l'intestin causées par la destruction ulcéreuse des plaques et nodules caséeux de la surface muqneuNi < que les granulations tuberculeuses du poumon et de la plèvre seraient un produit d'mMka secondaire à la résorption de masses de pneumonie caséeuse.

Cette dernière opinion s'appuie sur ce fait anatomique que les granulations stégent €■ •» à la périphérie des masses caséeuses ou des ulcérations ; mais on peut faire à TopiniOB ^ fessée par Niemeyer des objections qui nous paraissent parfaitement fondées. D'abord, Feri^ tence d'ulcérations ou de masses caséeuses ne peut pas nous rendre compte de la m^iorHè •■ cas de tuberculose miliaire généralisée. Dans ces cas, en effet, si l'on trouve en cherehnA M* quelques foyers trè»-restreints, très-petits, de pneumonie caséeuse ou quelque ganglion !«•* chique caséeux, il paraît bien pou logique d'attribuer à ces reliquats d'inflammation aneiMM un rôle infectant, tel que toute l'économie soit envahie à nn moment donné par nne poonfte <i