CHAPITRE PREMIER

lifFLAMNATION DE LA PLÈVRE, PLEURITE, PLEUBéSIE. S !•'. — Pathogtoic et étiologie.

Noug Terons connaître an para$a^phc 2 denx formes de pleurite. La première

A)nne ne donne lien qu*à des épaississements de la plèvre et à des adhérences

^ntre Tun et Tautre de ses feuillets. La seconde fait naître également des épais-

^isseniients, mais en même temps elle donne lieu k un épanchement plus ou

n^oins riche en fihrine et en corpuscules de pus dans la cavité pleurale. Tout

'^comment encore on sMmafcinait généralement que Tépaississement et Tagglu-

^nation de la plèvre étaient dus à Texsudation par la surface libre de la séreuse

^'un blastème amorphe, < lymphe plastique » qui s'organiserait d*abord en ceU

'iiles fusiformes et ensuite en jeune tissu conjonctif. Presque tous les traités

d*aiiatomie pathologique ont laissé tomber de nos jours Thypothèse d'une orga-

'^ifiation de l'exsudat eh jeune tissu.

En adoptant nous-môme la dernière opinion, nous considérons les pseudomembranes organisées comme la conséquence d'une végétation (proliferalio) du ^iasu conjonctif normal de la plèvre. Il ne s'agit pas ici d'une exsudation qui se ^^mi à ^té du tissu et entre ses éléments ; l'exsudat est au contraire parenchy' ^f^oieux nutritifs c'est le contenu même du tissu qui représente le blastème (Virchow). Dans la deuxième forme, il se produit à côté de cet exsudât paren* ^hymateux un exsudât interstitiel^ et c'est de lui que dépendent les épanchementi Pf^urMiquês.

Quant à VHialogie de la pleurite, nous pouvons renvoyer pour les points es* ^ntiels à ce que nous avons dit de l'étiologie de la pneumonie.

Encore ici nous devons dire que c'est une mauvaise habitude de considérer ^omme secondaire toute pleurite survenant chez les personnes qui n'offrent pas Pv'écisément le type des individus bien nourris et robustes; s'il devait en être ^tisi, le nombre des pleurésies secondaires dépasserait de beaucoup celui des pleurésies primitives. Ceci s'applique même aux pleurésies qui s'ajoutent si ^'^uemment à la maladie de Bright; on doit envisager ces affections comme ^ne complication de cette dernière maladie. Encore chez les individus convalescents d'une grave maladie et chez d'autres sujets très-affaiblis on remarque extrêmement souvent, et plus fréquemment que chez les personnes robustes, des ^^ de pleurésie. Il ne s'agit ici que d'une prédisporition augmentéej et il faut le encours d'une cause nouvelle, quoique légère, pour développer la maladie.

Nous devons appeler au contraire pleurésies secondaires toutes celles provoquées immédiatement par un état pathologique du san^ par une infection de ce liquide. Ici doit figurer avant tout la pleurésie qui constitue un des siptipUimes les plus essentiels de la septicémie (voyez III** section, chapitre IX), et qui se manifeste en coïncidence avec des inflammations d'autres séreuses, surtout articulaires, sans qu'une nouvelle influence fâcheuse ait agi sur Torganisme. Telles sont encore les pleurésies de la fièvre puerpérale, de la scarlatine, du typhus. Dans ces cas on a presque toujours affaire à une pleurite qui dépose un exsudât riche en corpuscules de pus, à un pyothorax.

Quant aux causes déterminantes de la pleurite, nous devons citer : 1^ Les lésions qu'éprouvent la plèvre et les côtes, lésions auxquelles se rattache intimement la pénétration dans la cavité pleurale de corps étrangers ou de liquides tels que du pus ou du sang. Tous ces accidents entraînent les diverses formes de la pleurite, surtout celles qui produisent un épanchement abondant, riche en fibrine.

Viennent ensuite : 2® Les inflammations des organes voisins, surtout la pneumonie intéressant les couches périphériques du poumon, la carie des côtes, etc., qui provoquent une pleurite à exsudât libre, généralement peu abondant, mais extrêmement riche en fibrine. Ici nous devons encore mentionner les pleurésies dépendant de processus morbides qui ne peuvent être rangés parmi les inflammations proprement dites, tels que le cancer ou la tuberculose di) poumon, lorsque ces productions hétéroplastiques atteignent le voisinage de la plèvre. Dans ces cas, souvent il ne se développe qu'une pleurite à exsudai nutritif, d'autres fois une pleurite à exsudât interstitiel, rare et riche eu filTTine; enfin il peut ar« river que des cancers et des tubercules prennent naissance dans le jeune tissu conjonctif (voyez les chapitres respectifs).

a"" Dans beaucoup de cas enfin, les causes déterminantes de la pleurite nous sont inconnues : la pleurésie est alors dite rhumatismale, et l'on attribue la maladie à un refroidissement sans que rien y autorise ; car il est rare qu'un refroidissement extraordinairement fort, tel qu en général l'organisme ne le supporte pas facilement ni sans préjudice, soit positivement reconnu comme ayant pu être la cause de la maladie. Nous devons au contraire avouer que cette pleurite idiopathique rhumatismale ou primitive dépend presque toujours de causes atmosphériques et telluriques inconnues, et qu'on l'observe à certaines époques très-firéquemment à côté d'autres maladies inflammatoires.

^2. — Anatoniic pathologique.

Au début de la pleurite, la plèvre est rougic par une injection ayant son si^ dans le tissu conjonctif sous-séreux ; on y rencontre surtout des points et des stries rosés, provenant d'une injection très-fine. Indépendamment de cette turgescence capillaire, on trouve souvent de petits cxtravasals sanguins, de petites ecchymoses sous forme de taches irrégulières d'un rouge foncé, dans lesquelles il est impossible de découvrir des ramifications vasculaires. Le tissu de la plèvre est imbibé, les cellules épithéliales en sont détachées pour la plus grande partie; la

inrLAMNATiON DE LA PLÈVRR, PLEUIUTE, PLEUliÉSlE. 217

«bee, d'onUiudre polie et brillante, est devenue trouble, et la plëvre elle-même alun pea gonflée. Petit à petit la surface libre prend un aspect rugueux, feutré, foi tient au développement de plis fins et déliés, et de granulations papillibnies solidement implantées, et que Ton ne doit pas confondre avec des précipités fibrineux. Vues au microscope, ces granulations paraissent composées de cellules fusiformes de nouvelle formation, et de minces faisceaux de tissu conjonctif ondulé, dont les capillaires considérablement allongés se recourbent «H» formes d'anses dans les granulations (Fôrster).

Ces modifications se retrouvent dans chaque forme de pleurite, qu'il se fasse ou Bon un épanchement dans la cavité, que cet épanchement soit très-abondant, fi'il soit pauvre ou riche en fibrine, pauvre ou riche en corpuscules de pus; c'est à elles ieulei que les fausses membranes et les adhérences de la plèvre doivent leur origine.

i** La forme la plus fréquente de la pleurite est celle dans laquelle les modifeations décrites jusqu'à présent se présentent seules, et que Ton peut désigner do nom de pleurile sèche ou de pleurite à exsudât purement nutritif. Il est vrai que l'on a rarement Toccasion d'examiner anatomiquement la pleurite sèche immédialement après qu'elle a pris naissance. Cependant là où cela peut se faire (Fôrster), on ne trouve aucun exsudât libre, mais uniquement l'excrois* nnce de la plèvre que nous venons de décrire. En outre, cette circonstance, ^e nous rencontrons souvent entre les feuillets de la plèvre les adhérences les plus étendues, qui se sont produites pour ainsi dire sans donner lieu à des tjmptômes; cette circonstance, disons-nous, prouve jusqu'à un certain point fue ces adhérences se sont faites indépendamment de tout exsudât libre; car BOUS YOjons, réciproquement, des exsudations de peu d'importance s'accompagner de très-vives douleurs.

2* La pleurUe à exsudât rare, mais très-riche en fibrine , est celle que nous foyons accompagner presque constamment la pneumonie croupale ou des affections chroniques du poumon. Ici un coagulum fibrineux, très-mince et sem« Uable à une membrane, couvre bientôt la plèvre enflammée et modifiée de la nanière susdite; ce coagulum communique un aspect encore plus trouble à la iéreuse, et ce n'est qu'après avoir été enlevé avec le manche du scalpel, qu'il i.U8se apercevoir la surface injectée et ecchymosée de la plèvre elle-même. Dans ^f autres cas, cet épanchement très-riche en fibrine est un peu plus abondant, et îalors on aperçoit sur la plèvre des dépôts blancs, épais de plusieurs milHinètres, assez mous, et très-analogues à des membranes crou|)ales. Il est éviléeai que dans ces cas l' exsudât était d'abord liquide, et qu'il ne s'est coagulé foe plus tard; mais souvent il est impossible de trouver dans la cavité pleurale partie liquide à côté de cette partie solide de l'exsudat. Lorsque cette le de la pleurite doit guérir, les dépôts fibrineux, sans doute toujours après nr subi la métamorphose graisseuse et s'être ainsi liquéfiés, se résorbent; les Egélations de l'un et de l'autre feuillet pleural se rapprochent, et l'adhérence Bit ordinairement par avoir lieu. — La pleurésie rhumatismale suit ordinaiemenl une marche tout à fait pareille.

Z" PleurUe à exsudai abondant y séro-fibrineux. — Les modifications du tissu

218 MALADIES r)K LA PLEVRE.

de la plèvre, décrites plus haut, sont très-étendues dans cette forme, aniâ sur la plèvre viscérale que sur la plèvre costale. Mais en même temps il i^i fait dans la cavité un épanchement qui peut s*élever à 1, à 2, même 45 {^mmes et plus. Cet exsudât se compose de deux éléments, d'un sémm ji verdàtre et de masses fibrineuses coagulées. Ces dernières nagent en dans le liquide sous forme de flocons et de petits amas, en partie elles la versent en formant un réseau très-làche, en partie enfin elles se sont préd| sur les feuillets de la plèvre et s*y attachent sous forme de membrane. l'épanchement est ancien, plus ces masses deviennent solides et compactai;! la fin elles prennent un aspect fibreux, sans toutefois qu'elles se soient nisées : les corpuscules sanguins et les cellules fusiformes qu'on y rei appartiennent aux végétations de la plèvre qui s'avancent dans l'intérieiir CCS coagulums. Toujours on trouve, aussi bien dans le sérum que dans les cipités fibrineux, des corpuscules de pus isolés, ce qui fait que cette forme se distingue que par le plus ou moins de la suivante, où ces corpuscules infiniment plus nombreux ; plus les corpuscules de pus abondent, plus ans sérum est trouble et les précipités jaunes. La proportion entre le sérom fibrine varie; cependant, ici encore nous croyons que ce serait aller trop que de considérer un exsudât riche en fibrine comme la suite d'une h] autrement dit d'une augmentation de la fibrine du sang; il est an coni vraisemblable qu'une pleurite pendant laquelle des masses de fibrine sent dans la plèvre, ou sont produites par la plèvre (Virchow), doit é| provoquer une augmentation de la fibrine du sang. Souvent l'exsudat augmenter par poussées successives. Ces augmentations ultérieures n' pas produites directement par les vaisseaux de la plèvre, mais par les seaux à parois minces du jeune tissu conjonctif, il arrive que dans la pi chronique la nipturc des parois délicates de ces vaisseaux nouvellement donne lieu à un mélange de sang avec le liquide épanché, d'où résallsi plmrile à exsiulai hénwrrhagiqw* (1). Invariablement on rencontre des épanchements, soit des agglutinations par exsudais fibrineux, soit adhérences commençantes, ayant pour effet «l'enkyster répanchement pi tique, fait très-important pour la symptomatologic. Les modifkations du thorax et de sm cotUeim qui ont été exposées

(1) Indépendamment des niptnres des petits vaisseaux de nouvelle fonn<itioii des fhusiei brancs qui constituent une complication de la pleurésie, on peut trouver dans les liquide san^iinolent dont la provenance est absolument la mémo que celle des h^ méningées, et se rattache, connue dans ces dernières, à la préexistence do néomembriMi cularisées. Nous îivons vu plusieurs fois à la surface pariétiHe ou viscérale de li plârra de membranes rou{:es imbibées de sang, nn'nccs, qu'on aurait pu prendre, au premier aboid, des ecchymoses et qui se détachaient très-facilement. Dans ces cas, lo liquide épanché plè\TC était rouge et riche en globules. L'examen microscopique des membranes y très-beau lacis do c^ipillaires à parois minces, au milieu d'un tissu conjonctif imbibé de la ■! colorante du sang. Piirfois ces néomembranes vascularisées présentent plusieurs coaclM l posées, cl l'on peut voir se développer eu grand nombre dans leurs tissus, soit des gnml tuberculeuses, soit des granulations cancéreuses. (Vtïvez plus loin le chapitre IV.\

irCFLAMllATION DE LA PLÈVRE, PLEURITR, PLEURÉSIE. 219

si claire et si succincte par Rokitansky, sont les suivantes dans les cas Mptucbement considérable : « La cage thoracique est dilatée d*une manière ou moins remarquable; les espaces intercostaux, devenus plus grands, eSurés par suite de la paralysie des muscles intercostaux, due à rœdëme rihlénl; le diaphragme est abaissé et descend jusque dans la cavité abdomiirie; h médiastin et le cœur sont déplacés du côté opposé, où Tespace est par ■■éfMnt également diminué. Le poumon lui-même est comprimé par TépanhMant i un degré qui correspond au plus ou moins d*abondance du liquide, tm des adhérences plus anciennes ne s'y opposent pas, il s*applique toujours fe haot et en dedans contre le médiastin et la colonne vertébrale. On le trouve fririC au cpiart, au sixième et môme au huitième de son volume normal, aplati jÉfcMé de sa surface externe, et bombé comme une mince galette ; sa substance ipidefenue rouge pâle ou gris bleuâtre, coriace comme le cuir, et vide de sang fk#air» Réduit â cet état, le poumon a sa surface externe recouverte de cail-

&fbrineux, et ces derniers passant du poumon sur la plèvre costale, Torgane BB quelque sorte exclu de la poche qui renferme répanchemenl pleurétique. «xiste des adhérences, comme résidus et suites de processus inflammatoires , elles s'opposeront, à raison de leur siège, de leur étendue, de la de résistance du tissu par lequel elles sont constituées, â un déplacement poomon, dans la direction susnommée, et le déplacement, modifié par ces lions, 9e fera dans un autre sens. > — Le poumon du cùté sain est, comme FaTons vu au chapitre V de la section 11°, constamment le siège d'une collatérale très-prononcée, et en cas d'issue mortelle, presque toujours CBdème collatéral surabondant.

e cette forme de la pleurite doit se terminer par la guérison, l'exsudat

ntre de plus en plus (d'où il résulte qu'au commencement la résorption

narcheravec beaucoup plus de rapidité que plus tard); enfin, Télément

peut disparaître entièrement; les surfaces pleurales, devenues rugueuses

efetdes précipités fibrineux, se touchent; ces précipités eux-mômes sont

rphosés en graisse, deviennent liquides et se résorbent, et dès ce nio-

il se produit toujours une adhérence entre les feuillets, devenus génénilc-

fort épais, de la séreuse. Au milieu de ces adhérences persistent quel-

des dépôts jaunes, caséeux, qui sont les résidus des miisses fibrineuses

résorbées, et plus ou moins riches en corpuscules de pus. Nous avons vu

Ton désigne quelquefois cette métamorphose caséeuse du nom de luberculi-

de l'exsudat pleurétique, et que l'on no doit pas la confondre avec le

ent des tubercules sur la plèvre.

la résorption se fait de bonne;heure, le poumon comprimé peut de recevoir de l'air et s'épanouir; les espaces intercostaux reviennent â primitif: le médiastin, le diaphragme, et avec eux le cœur et le foie ces reprennent leurs anciennes places.

m d'autres cas, les alvéoles depuis longtemps comprimés s'agglutinent ou ident entre eux, de sorte que l'air ne peut plus y entrer, ou bien il se

sur le poumon comprimé des (précipités compactes de fibrine qui em-

"Qient la di^nsion. Le moment où ce changement définitif a lieu ne se laisse

pos bien apprécier. Si la résorption de l'eisudat se Gui dans ces produit un vide qui exige, pour être comblé, le concours du Ihorai et ganes circonvoisins entraînés en quelque sorte dans Tintérieur de celle le eôlé correspondant du thorai s*affaisse, peut devenir concave an liei convexe ; les espaces intercostaux deviennent de plus en plus étroits, ja qu'enfin les côtés se touchent; en même temps Tépaule s'abaisse, i colonne vertébrale se dévie. Dans la pleurite droite, le foie, d'abord dépl lement par en bas, remonte maintenant en haut, souvent jusqu'à la li côte; dans la pleurite gauche, le cœur, qui d'abord était déplacé au delà stemal droit, remonte ensuite jusque dans le creux axillaire gauche.

6* Pleurite à exêudût purulent, empyème, pyolkorax. — Cette fi déclare dès le commencement dans la septicémie et dans d'autres infed sang; mais il n'est pas rare non plus qu'elle ne soit que le développemei rieur d'une pleurite à exsudât séro-fibrineux existant depuis longtemps, tie liquide de l'exsudat est dans ce cas tellement riche en cellules de pus, forme un liquide opaque, jaune et épais. Les précipités fibrineux ren également des corpuscules de pus en grande quantité, ce qui les fait mous et d'un jaune remarquable. Encore ici l'exsudat peut être réaor ses parties séreuses aussi bien que dans ses parties fibrineuses et pur les dernières après avoir subi les métamorphoses si souvent mentionné dans cette forme, et sans doute uniquement dans cette forme, la pleures quelquefois se terminer d'une autre manière : il se produit des cellules non-seulement à la surface libre, mais encore dans l'intérieur même du I la membrane; celle-ci se trouble, se ramollit, et des pertes de substanc gnlières s'y déclarent. Si ces pertes de substance pénètrent dans la prof et si c'est la plèvre costale qui en est le siège, l'empyème peut se faire dehors, et, dans les cas les plus heureux, être suivi de guérison, surto poumon peut de nouveau se dilater. D'une manière toute semblable s' parfois la perforation de l'empyème en dedans, dans le poumon, et Tévi (lu pus par les bronches ; mais dans ces cas encore la guérison est exi ment rare.