INFLAMMATION DE LA PLÈVRE, PLEUR)TE, PLEURÉSIE

des teines. rénales, Furine est assez souvent chargée d'albumine, de sang et de ejlindres fibrineux.

Dans d'autres cas, la mort arrive à la suite de la 'pénétration du pus dam le poumon, dans la cavité abdominale^ etc.

Bien plus souvent, dans les cas où les épanchements n'ont pas été résorbés, elle est la conséquence de la persistance de la fièvre qui, quoique souvent peu intense, consume V organisme^ d'où lui vient le nom de fièvre hectique,

E^fin, et sans doute dans la majorité des cas, il se développe, à la suite d'une résorption lente et incomplète de l'cmpyème, une tuberculose qui aiïecte presque toujours le poumon non comprimé et qui entraine la mort du malade.

^ fx. — Diagnostic.

Une distinction entre la pleurite et la pneumonie peut devenir difficile, lorsque b première est aiguë dès le début et suit une marche aiguë, sans toutefois donner lieu à un exsudât assez considérable pour déplacer les organes voisins et distendre le côté malade du thorax. La difficulté devient plus grande encore lorsque la compression du poumon est assez forte pour chasser l'air des alvéoles, mais insuffisante pour rendre les bronches imperméables, en un mot, dans les cas où la respiration bronchique s'entend également dans la pleurésie. Une circonstance qui rend avant tout le diagnostic difficile, et même parfois impossible, c*est une faiblesse si grande du frémissement pectoral au niveau des parties saines du poumon, que l'absence de frémissement aux parties malades perd toute ▼aleursémiotique.Dans d'autres cas, le diagnostic est facile. Il se fonde : !• sur les anamnestiques : rarement la pleurite se distingue par un frisson violent et «nique au début, et ne se reproduisant plus par la suite, le contraire a lieu pour la pneumonie; 2° sur la marche : rarement elle est aussi cyclique dans la pleurtae que dans la pneumonie; 3" sur l'examen des crachats : dans peu de pneumonies l'état caractéristique des crachats fait défaut; dans le cours de la pleurésie les crachats conservent au contraire le caractère catarrhal ; 4" sur l'examen physique : celui-ci, comme nous l'avons vu, montre dans la plupart des cas de l^résie : a. une dilatation du thorax; b. l'absence du frémissement pectoral; c* le déplacement du cœur, du foie, de la rate; d. une délimitation nette et une forme particulière de la surface mate; e. le plus souvent l'absence du bruit giratoire ou la respiration bronchique faible; au contraire, dans ]Bi pneumonie fe thorax n'est pas dilaté, le frémissement pectoral est renforcé, les organes voisins ne sont pas déplacés, la surface mate a une autre forme, et l'on entend P«sque toujours une respiration bronchique forte (1).

n n'est pas rare que l'on considère comme atteints d'une maladie du foie des nidiridus qui présentent un épanchement pleurétique abondant du côté droit, et

(1) Niemeyer ne parle p«is, dans ce diaf^nostic de la pleurésie avec la pneumonie, des modifl- ^'^ de la voix. La bronchophonic n'appartient pas, en effet, exclusivement à la pneumonie, ^ ^^ophonie, qui est loin de s'observer dans tous les cas de pleurésie, peut se montrer dans '^rtaineg pneumonies, môme indépendamment de tout épanchement liquide. V. C.

JTALAniES DE L* PLÈVRE.

qpmH

il importe que dans lous les cas où l'on trouve à la palpalion et à la le foie dépassant le rebord des cùles et l'hypochoiidre droit disleridu, si le foie est augmenté de volume ou simplement refoulé en bas. La dîstinclioa ressort des faits suivants : 1° le foie augmenté de volume ne pousse que ruvmeut le cliapliragme en haut, et alors même cela ne peut avoir lieu qu'avec \e concours du uiétéorisme des intestins ou d'une accumulation de liquide dan l'abdomen; dans ces cas, la percussion du thorax donne une nialilé qui s'éleod plus haut qu'à l'étal normal; 2" cette mutilé s'élève bien plus haut sur la fïce antérieure du thorax que sur la face postérieure, le contraire a lieu dans la épanrhements pleurétiques; 3° la matité du thorax, de même que la limite inférieure du foie, descend pendant l'inspiration et remonte pendant l'expiraliao, quand le foie est augmenté de volume; c'est te qui ne peut avoir lieu lorsque, comme cela s'observe dans l'épanchemenl pleurétique, le diaphragme fonu, même pendant l'expiration, une convexité qui fuit saillie dans l'aMomea; b'ii résistance du thorax, dans les cas d'agrandissement du foie, passe sans transition à celle de ce dernier organe, tandis que l'on trouve presque lAujours ou zone étroite d'une résistance moindre entre le rebord des cétes et le foie tiiRplement déplacé par en bas; 5° lorsque le foie est gonflé, les <^6tes inférienns sont souvent un peu dérivées en dehors, mais Jamais les sillons intercDStaux u sont effacés (1).

La distinction entre un épanchemenl pleurétique faible du côté gauche el gonûement de la rate s'établit d'une manière toute semblalile : ici le prind^ fait à noter consiste dans la diiférencu entre les limites de la matité, l'inspiration et l'expiration, différence qui ne s'observe point dans les èpandu» ments pleurétiques, mais qui ne manque jamais dans les augmentations de m» lume de la rate.

Enfin, la persistance de la fièvre, l'am^ûgrissement, la pflleur, peuvent évoUcf le soupçon d'un développement de tubercules. Il ne faut pas perdre de vue q« la fièvre et l'amaigrisse me ni peuvent dépendre de l'empyéme seul; mus, autre côté, on doit toujours avoir présent devant les yeux le spectre menatul de la tuberculose, pour revenir sans relâche à l'examen physique de la

a poil^m

La pleurite sèche est un mal absolument insignifiant el inoffensif; la pi

exmidilt séro-fibrilmir faible n'est jamais dangereuse par elle-même, quoique la douleur qui l'accompagne, et qui est la cause essentielle de la dyspnée, anf-

(1) Ajoulonn, pour lervir au itiaftnostte dMvarièU-srIelH pleurésie d'après son siège, )M <i|M donnés par M. Noël Gufiieiiu de Mussy lArrhivtt ginératei de inMeàne. isas) pour TSMOa'* la pleurésie diaphmgnialique. Le sjinijtâine domioant est une orlliapiiéc telle que le imtadli' obligË de rester assis dans son lit, le corps ponctié en avant. En uulre do In douleur ipt'm fTtvoque en refoulant do bas en haut rhjgiorhondre. Il existe deux pninU daulouraui : l'on «i* le« deux attaches inférienres du muscle slerno-elâido-miistuïdion, sur le Intjel du nnrf phrWf»: l'autN i l'inlenection de deux liKnea dont l'une cunliiiuerait la direction île I» |iirli>^ naH!* de la ditiéme cite, cl l'outre prolungerait le liord externe du stoniuin. V. f~

niFLAlCMATION DE LA PLÈVRE, PLEURITE, PLEURÉSIE. 231

mente le danger de la maladie principale, soit pneumonie, soit tuberculose, etc. Parmi les pleuritesèex^tidol séro-fibrineux abondant y celles qui se caractérisent parmi début brusque et une marche aiguë sont du meilleur pronostic; celui-ci devient beaucoup plus fâcheux lorsque la marche de la maladie est traînante, à raison surtout de la tuberculose qui survient souvent comme maladie consécutife dans les cas mêmes où la résorption de l'exsudat a été complète. Vempyèmej lorsqu'il n*est qu'une temriinaison de la forme précédente, donne lieu à un pronostic analogue, tandis que Tempyèmc d'emblée est d'un mauvais pronotic à raison des maladies primordiales telles que la septicémie, la fièvre puerpérale. Comme signe favorable^ nous devons avant tout considérer la diminution de l'eisttdat, diminution dont le diagnostic doit être mis à l'abri des illusions que nous avons signalées antérieurement. Immédiatement au second rang des éléments d'un pronostic favorable, nous devons placer le bon état des forces, le danger le plus menaçant étant généralement celui de la consomption. Enfin, plus la résorption se fait rapidement, plus l'espérance est fondée de voir le poumon reprendre son élasticité, et le malade mis à l'abri d'une déformation du thorax. Comnie Hgnes fâcheux pour le pronostic, nous devons signaler les symptômes de l'œdème pulmonaire et de la décarbonisation incomplète du sang, se manifestant dès le début de la maladie; en second lieu, la rareté des urines, fait qui prouve que les artères sont peu remplies. — Des symptômes encore plus fâcheux sont ceux de la pléthore veineuse, la cyanose et Thydropisie, ainsi que l'apparition de l'albumine, des cylindres de fibrine et du sang dans l'urine. — Plus Texsudat et la fièvre concomitante persistent, plus la consomption augmente, et plus aussi le pronostic devient mauvais. — Enfin, on doit considérer comme dé- &Eforables pour le pronostic toutes les terminaisons autres que la résorption, ipoique à des degrés divers, comme cela résulte du paragraphe 5.

J 6. — Traitement.

Dans la pleurite il est tout aussi impossible que dans la pneumonie de satis- ^ à Xxv4%caiion Musale. Quand même on aurait de fortes raisons pour croire Jp'un refroidissement a été la cause de la pleurite, une médication diaphoréliqne n'en serait pas moins directement nuisible dans les cas de fièvre intense.

l^'indication morbide réclame aussi peu dans la pleurite que dans la pneuïïonie, la saignée générale; bien plus, la pleurésie, rien qu'à cause de sa longue ^hrée, entraînant fréquemment la pauvreté du sang, la saignée dans cette ma- Wie doit être encore plus nuisible que dans la pneumonie. Si, par conséquent, fl nous arrive encore assez souvent de saigner, non pas a à cause de la pleu- '^i, mais € malgré la pleurite », ce n'est pas ici le lieu de discuter l'oppor- ^té de la saignée, mais nous en parlerons à l'occasion de l'indication symp- *<^tique. Par contre, au début de la maladie, et pour répondre à l'indication "Morbide, l'application du froid mérite un emploi très-étendu, absolument de la ^bae manière que dans la pneumonie. Ce moyen convient d'autant mieux qu'il ^aosa pour effet de faire promptement disparaître les douleurs. — De même, noas recommandons les saignées locales, les ventouses scarifiées et les sangsues,

232 MALADIES l)E LA PLÈVRE.

à cause de leur influence favorable sur les douleurs, el par conséquent s dyspnée. Lorsque les malades se refusent à l'application du tvuîd, il faul que fn se borne à des saignées locales, au besoin renouvelées. — Les médicamenl» internes promeltenl peu de résultats. Tandis que dans la pneumonie un donne 11 préférence au nilre et au tartre slibié, les praticiens choisissent pour a)iti{iblagisliquc de la pleurésie le calomel et l'onguent mercuriel. L'utilité de ce tn^ tement est si éminemment problématique el l'influence du merfurc sur Yi^ pauvrissomenl du sang, dont les individus atteints de pleurésie sont toujoun menacés, si indubitable, que celle médication esl â rejeter.

Tandis que nous nous voyons ainsi presque réduits k l'impuissance en tutiê l'indicaliou morbide, nous pouvons répondre d'une manière plus salisraisanitl Vindkalion symptmiatique. Celle-ci exi^e avant tout que nous préveniunt It danger d'un appauvrissemeiit du sang, et que nous le traitions d'unv u rationnelle lorsqu'il a eu le temps de se produire. Pour répondre au premier da ces deux besoins, il y a lieu de recourir à l'emploi de la digitale toutes les fok que le pouls est trés-frcquenl et que la température de la peau est Irès-élei^ Traube ayant montré jusqu'à l'évidence que par ce moyen la fréquence du pooll tombe et la température de la peau baisse; dans tous les autres ess il figif renoncer. (Voyez page 1 52.) Un moyen qui mérite d'être employé sur une gi échelle et de- très-bonne heure, ce sont les préparations ferrugineuses «loi nourriture azotée, fortifiante : lait, œufs, bouillon concentré. L'opinion à'»f^ laquelle les préparations ferrugineuses produiraient des congestions, ao^eo teraient l'activité du coeur, et seraient par conséquent contre-indiquéus duu étals fébriles, ne repose certainement sur aucun fondemeut en ce qui coate la pleurésie. On peut même ajouter à une infusion de digitale Ifi grammetll teinture à l'acétate de fer de Rademaclier, en ayant soin de prévenir le ma» que le médicament a presque la couleur de l'encre.

Lorsque la dyspnée est assez forte pour menacer de produire un cmpoisoni ment du sang parjl'acide carbonique, on doit sans retard recourir à la mfpk, dés que l'on s'est convaincu que l'accumulation du sang dans le pouiiioB ti joue un rûle important dans la dyspnée. L'indication de la saignée devient e core plus pressante lorsqu'il y a un commencement d'œdème du poumon, hict que la lluidification du sang par l'elTet de la saignée augmente le danger il'ui transsudation séreuse dans les alvéoles, si des e\accrbations so produiseol. Il n'est pas rare que l'on soit forcé de recourir deu\ et trois fois à la saignée, para qu'elle est réclamée par Vindication xymptormUiliiis. Enfin, la saignée peutttn exigée contre les stases veineuses, quoique ces dernières atteignent rarement n degré dangereux.

Parmi les médicaments au moyen desquels on se propose d'activer )a réso)^ tion de l'exsudat, le calomel et les frictions mercurielles doivent être rejMcf.- Mais même l'emploi des révulsifs, dont on fait usage tantôt sous forme dtii catoires volants, tantôt sons celle de vésicatuires entretenus, est d'une utilité M problématique, tandis qu'à coup sûr le malade en éprouve de grandes ddulfl et beaucoup d'ennuis; même il n'est pas rare que ce moyen augmenlc la tt el diminue encore davantage les forces du malade. ^11 est possible que 4l

HYDROTHORAX. 233

certains cas la saignée ait pour eiïet une plus prompte résorption de Texsudat, parce que les vaisseaux ayant perdu une partie de leur contenu, absorbent plus iacilement les liquides; mais ce n'est pas là une raison suffisante pour procéder à la saignée. — Dans les cas où répanchemenl, après la disparition des phénomènes d'inflammation, persiste au même degré, on doit ordonner les diurétiques, surtout la crème de tartre, la crème de tartre soluble, le carbonate de potasse, l'acétate de potasse. Quoiqu'il soit difficile de fournir une explication physiologique de l'effet de ces médicaments, leur vertu diurétique ne peut être absolument iiiée; mais que la résorption puisse être favorisée par une diurèse augmentée, c'est ce qui s'explique facilement après ce que nous avons dit des effets possibles de la saignée. Pour des motifs semblables on peut administrer de temps à autre de forts drastiques aux malades dont le tube digestif est sain. On a remarqué, en effet, à la suite des déjections aqueuses surabondantes, dans le cours du choléra, une prompte résorption d'exsudals pleurétiques qui avaient résisté avec opiniâtreté à tous les essais thérapeutiques. — Enfin, à une époque récente on a préconisé les préparations iodées, une solution d'iodure de potassium, avec ou sans addition d'iode, et surtout l'iodure de fer, comme moyens capables de favoriser la résorption. Leur efficacité a encore besoin de confirmation. A Greifswald, dans la clientèle polyclinique des enfants, nous avons observé quelquefois une prompte résorption de l'exsudat lorsque les malades prenaient un mélange de sirop fiodure de fer (8 grammes) et de sirop simple (60 grammes) par cuillerée à café toutes les trois heures.

La paracentèse de la poitrine, ou thoracocentèse, dont la partie technique est traitée dans les ouvrages de chirurgie, ne doit pas être entreprise tant que la Dialadie va en augmentant. Plus tard, il faut en limiter l'emploi : 1° aux cas où ^ ï se montre un endroit fluctuant au thorax; 2° aux cas où l'hypérémie collatéfile et l'œdème collatéral du poumon sain devenus menaçants ne cèdent pas à 'a saignée; enfin 3° aux cas où un épanchement abondant et de longue durée '^isle avec opiniâtreté à la résorption (1).