CHAPITRE III

PNEUMOTHORAX.

8 !•'. — Paihogénrc et éiiologie.

Il est impossible d'admettre que ce soit de l'air exhalé par la piètre qrf donne lieu au pneumothorax; par conlre, il est hors de doute que la iiMr position d'un épanchemmt plmrétiqm peut produire un développemeni dffftfi dont reffet sera de changer le pyothorax en pneumothorax, quelle que soitd*«i* leurs la rareté de ces cas. (Voyez le cas observé par nous, page 234, note.)

(I) I/hôinothorax par cause Iraumatique est traité dans les ouvrages de chinnpe; celiii|i tient ik une rupture de l'aorte ou à un an6vr\sine de ce vaisseau sera traité dans les chtpilrai «i^ rcupondanlu. USote de tmikw.) ]

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Les causes les plus fréquentes du pneumothorax sont les solutions de conlimile de la plèvre ptUnumaire ou de la paroi tharaciqtie. Quant aux premières, elles sont dues le plus souvent à des cavernes situées superficiellement, qui MmiseiU la plèvre avant que ses deux feuillets 'se soient soudés; telles sont principalement les destructions qu'entraîne la tuberculose dite infiltrée. Nous Sfons vu que cette maladie, — une pneumonie avec destruction caséeuse de Texsodat et du tissu pulmonaire, — se surajoute principalement à la tuberculose Dttliaire chronique, et que tandis que celle-ci siège au commencement dans la protNideur du poumon, la tuberculose infiltrée attaque dès le principe les kbales périphériques. C'est aussi ce qui explique pourquoi le lieu de la perfoniion correspond rarement au sommet du poumon, mais presque toujours à la firtie inférieure du lobe supérieur : à un endroit où la tuberculose infiltrée se ■aniieste très-fréquemment comme complication de la tuberculose miliaire. — Les causes qui donnent lieu ensuite au pneumothorax sont : la gangrène pulmonaire circonscrite et diffuse, les abcès du poumon, Tapoplexie pulmonaire, enfin, iiDS des cas très-rares, une rupture d'alvéoles distendus par l'emphysème. — Plus fréquemment, il arrive que la maladie en question résulte d'une perforation de l'empyème dans le poumon, perforation qui donne lieu au passage de l'exsudat dans les bronches et de l'air dans la cavité pleurale. — Il est infiniment rare que des gaz de l'estomac pénètrent dans la cavité pleurale après une perforation du diaphragme.

Des plaies pénétrantes de poitrine, avec ou sans lésion du poumon, des fractures de côtes, la thoracocentèse, plus rarement la perforation spontanée de rempyème en dehors, telle est la dernière catégorie des lésions qui entraînent le pieumothorax.

J 2. — Anatomic pathologique.

La dilatation énorme de l'un ou de l'autre cùté du thorax, les espaces intercostaux effacés ou même proéminents, permettent souvent de soupçonner la ■haladie au simple examen extérieur du cadavre. Si Ton commence par ouvrir h cavité abdominale, on trouve le diaphragme décrivant une convexité inférieure, le foie et la raie descendus extrêmement bas. Si l'on enfonce la pointe d'un scalpel ou d'un Irocart dans le côté dilaté, l'air s'échappe avec un bruit de bernent et une force assez grande pour éteindre une lumière placée devant i*oiiverture. Le gaz qui s'échappe est principalement composé d'acide carbonique tt d'azote, et ne renferme que bien peu d'oxygène; la quantité de gaz est variable; mais le plus souvent, principalement après la perforation d'une caverne Uerculeuse, elle est tellement considérable qu'elle provoque la dilatation ^rme du thorax que nous venons de signaler.

Il est rare que la cavité pleurale renferme uniquement de l'air; il suffit que

le malade survive de quelques jours seulement à l'invasion du pneumothorax,

pour qu'une pleurite ait le temps de se développer, et alors nous trouvons, in-

r dépendamment de Tair, un exsudât séro-fibrineux ou purulent dans les poches

de la plèvre (pneurao-hydrothorax ou pneumo-pyothorax) (1). La quanthé i cet exsudât est très-variable, ordinairement elle est d'autant plus grande qui pneumothorax a eu plus de durée. L' exsudât peut finir par occuper presque M la cavité, tandis que la quantité d'air devient de plus en plus faible jmfi ce qu'enfin il n'en reste plus de trace.

Le poumon est ordinairement étendu tout le long de la colonne vertébnii privé d'air et réduit à un faible volume, que la cavité renferme de l'aif seid 0 qu'elle contienne simultanément de l'air et du liquide, et ce n'est que dans k cas où des adhérences anciennes l'ont en partie soudé à la paroi thoradfi qu'il peut occuper une autre place. D'un autre côté, si le pneumothorax « enkysté, le poumon situé en dehors de la poche peut être comprimé incompUk ment et contenir encore de l'air (c'est ce qui est arrivé dans le cas cité à ém reprises où le pneumothorax s'était développé à la suite de la décomposttii d'un épanchement pleurétiquc). Dans bien des cas, on ne réussit qa*avec pdi à découvrir le point de la perforation qui est caché par des dépôts de fibfÎM pour y arriver on est obligé de plonger le poumon dans l'eau et de l'insiiil! dans ce milieu. Dans d'autres cas, l'ouverture se trouve déjà oblitérée.

Indépendamment du refoulement du diaphragme que nous venons de dlfl on trouve ordinairement dans le pneumothorax un déplacement notable i cœur et du médiastin; ce déplacement est même plus grand dans ce casqi quand la cavité pleurale ne contient que des liquides.

§ 3. — Symptômes et marche.

On peut considérer comme prodromes du pneumothorax les symptômes è maladies qui entraînent le plus fréquemment des perforations de la plèvre, p conséquent, avant tous les symptômes de la tuberculose. Mais qu'on ne s'imi gine pas que le pneumothorax ne se développe que dans la période de la tobei culose confirmée; au contraire, la tuberculose infiltrée, qui détermine la péri ration de la plèvre, se joint souvent aux périodes initiales de la tubercnla miliaire.

Le moment où la perforation a lieu parait être saisi dans bien des cas part malades; ils éprouvent une sensation, comme si quelque chose se déchirait c éclatait dans la poitrine. Immédiatement après survient une dyspihée qui fl| mente rapidement et qui bientôt est portée au plus haut degré, les malades 1 peuvent se tenir qu'assis ou couchés sur le côté malade, et chaque cbangemei de position leur donne une sensation de suffocation immédiate. Cette djsfd provient, d'une part, de cette circonstance que dans un temps très-court IM poumon a été comprimé et rendu imperméable à l'air, en même temps que I déplacement du médiastin a fait éprouver également une compression légère 1 poumon du côté sain; d'autre part, elle est due à riiypérémie collatérale dupe*

(1) Dans le cadavre d'une femme morte vingt-quatre heures après la perforation d'une amn tuberculeuse, je trouvai la cavité pleurale encore libre de tout exsudât pleurétiquc liquide.

{Xote de rmleir.)

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wm ma^ avec rétrécissement de ses alvéoles et œdème consécutir, hypérémie liofoquée par la compression des capillaires du poumon malade. De cette ■iBiire le pouipon sain même ne respire qu'incomplètement, et la dyspnée vrive à son «ummum d'intensité. — Dans tous les cas de pneumothorax surlemi subitement, que j'ai observés, une douleur poignante accompagnait la d]spiiée. Cette douleur se faisait principalement sentir dans la région des côtes inifarieares, elle s'explique par le tiraillement du diaphragme, peut-être aussi pv le développement de la pleurite consécutive. — Si les malades n'étaient pis dans un état d'anémie avant le commencement du pneumothorax, on voit Dittre des phénomènes de stase sanguine dans les vaisseaux qui se rendent au CQir droit, que la compression de l'un des poumons a privé de la moitié de m débouchés; il en résulte une cyanose aiguë et souvent, dès les premiers jovs, on gonflement œdémateux de la face et des extrémités. — Le pouls est petit, la sécrétion urinaire supprimée, les extrémités froides, et il n'est pas rare fw le malade tombe dans un collapsus général pareil à celui que nous observons après d'autres lésions graves, surtout après la perforation d'un ulcère de restomac, etc.

Aa milieu des phénomènes de la respiration insuflisante, que nous avons ttnvent exposés, le malade peut succomber après peu d'heures ou même encore phtt tôt. Dans d'autres cas, il ne succombe qu'après des jours ou des semaines, en présentant ces mêmes symptômes, ou bien il meurt épuisé par la pleurite consécutive.

Rarement le pneumothorax se termine par la guérison, si l'on excepte toutefois la forme traumatique, dont la guérison est presque la règle. Dans ces cas, feisudat augmente, l'air se résorbe, la petite plaie de la plèvre pulmonaire se cititrise, et ainsi le pneumothorax se transforme en un simple épanchement pkarétique, qui peut finalement être résorbé avec ou sans rétraction de la paroi Ihoracique. J'ai traité une malade qui avait passé des semaines entières dans Célat le plus désolant, au point que d'un jour à l'autre on attendait sa fin. Cette personne se rétablit au bout de trois mois, au point de pouvoir se marier et se ■œUre à la tête d'un grand train de ménage. Chez cette malade, l'ouverture de k plèvre pulmonaire s'était fermée, tandis que dans un cas raconté par Henoch Remprunté à la clinique de Roinberg, une communication avait persisté penbat des années entre la cavité pleurale et les bronches, de sorte que de temps i antre le contenu de la plèvre éUiil expectoré en partie.

Les symptômes et la marche du pneumothorax sont évidemment modifiés onque l'ouverture se ferme immédiatement après que l'air a pénétré dans le korax, en sorte qu'il ne s*accumule que peu d'air dans la cavité pleurale et que a compression a lieu d'une manière incomplète ; cette modification des symptees et de la marche devient encore plus considérable, lorsque les gaz s'éiappent peu à peu d'un exsudât décomposé et enkysté. Dans deux cas de pneutiotfiorax observés par moi, il n'y avait presque aucune dyspnée : l'un était dô à Ute cause traumatique, Tautre à la décomposition de l'empyème.

Vexamen physique donne les résultats suivants, en cas d'accumulation conidérable de ga2 dans la cavité pleurale : Vasi)ect extérieur révèle la dilatation

2^0 3I-UJibIE» 1»E U\ PLÊMŒ.

s^iuvent énorme d'une des moitiés du thorax, mentionnée dans le | 2, FefiKi ment, voire même la saillit' des espaces intercostaux, le déplacement da ch du cœur. Ce dernier symptôme devient encore plus évident à la palpaiion^ qa dans le pneumothorax }!auche. permet souvent d* apercevoir rimpulsion du rœi sur la droite flu sternum. Le frémissement pectoral est supprimé. — Le lo (te la perriimfm est plein tant qu il y a de Tair dans la cavité thoracique, nuis ne devient tympanitique qu'autant que la tension de la paroi thoracique est in dérée; dans tous les autres cas il n*est pas tympanitique. Presque toujouTBO entend le tintement métalliifue, si Ton applique Toreille pendant qu'on percflli Dés les premiers jours, un son mat se fait entendre dans les parties déclives d côté malade; cette matité gagne généralement très-vite en étendue, e! oft cette particularité qu'elle change de place dès que le malade se met dans a autre position. Lorsque le malade est couché, le son peut être plein en avant ja qu'au bord inférieur de la cage thoracique; aussitôt qu'il se lève, ce son pa Atre remplacé par une matité qui remonte bien haut. — Même avant d'ifd appliqué l'oreille, s'il se trouve un mélange d'eau et d'air dans le thorax, on ei tend très-souvent, dès qu'on imprime une secousse au malade (succussion) s que celui-ci se redresse ou se recouche rapidement, un clapotetnent métalfiqi très-évident, analogue au bruit qui se fait quand on agite de l'eau dans une boi teille à moitié remplie. — Le bruit vésiculaire a disparu à YansadtatiMy 8fD| tome très-significatif quand il coïncide avec le son plein de la percussion; à fl place on entend, pas toujours il est vrai, des bruits métalliques, la respiratie ampliorique, mais surtout des niles à timbre métallique pendant la toux, t enfin le tintement métallique, bruits que nous avons vus se produire daus k cavernes à parois polies, régulières, bombées. La manifestation de ces brv) métalliques ne nous autorise pas à tirer la conclusion que l'air du poumon peu tre dans la cavité pleurale et en sorte de nouveau. Ces bruits peuvent même êli entendus dans les cas où la communication est supprimée, attendu que ce soi alors les bruits produits dans les poumons qui preiment une résonnance métal lique. (Que Ton ferme l'orifice d'une bouteille au moyen d'une membrane téniM et que l'on souflU; contre Torifice ainsi fermé, cela n'empêchera pas d'entcndï le souffle ani|)horiquc, et de même on pourra entendre le tintement métallicp en laissant tomber une goutte de liquide sur la surface externe de cette bst teille.) Les phénomènes physiques subissent des modifications essentielles m vaut (|ii(^ les proportions changent entre Fair et le liquide contenus dans la caiii phMirali»; ces phénomènes peuvent devenir même absolument identiques i*K ceux des épanchements pleurétiques, lorsque la quantité du liquide prend * accroissement excessif et cpie l'air se résorbe complètement. Il arrive de né* qu(^ les difl'én*nts modes de production du pneumothorax modifient plm « moins les symptômes physiques que nous avons décrits plus' haut et qui aff** tiennent tous à cette forme de la maladie qui complique les cavernes perfonilO» forme d'ailleurs la plus commune.

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g à* — Diagnostic

Ce n'est que dans le cas ou Ton se trouve auprès d'un malade qui, près de sufiMpier, ne sait donner aucun renseignement anamnestique sur son mal, que l'on eiteiposé à confondre l'emphysème et le pneumothorax; dans tous les autres cas, le prompt développement de l'apnée dans le pneumothorax, et son développement très-lent dans l'emphysème ne permettent pas le plus léger doute. Dans cacas douteux, si peu nombreux, on s'en tiendra aux signes suivants : 1*^ l'emphjsème — ordinairement double — dilate l'une et l'autre moitié du thorax; le pieumothorax, presque sans exception simple, n'en dilate qu'une; 2^ dans l'emfhjième, les espaces intercostaux forment des surfaces planes; dans le pneumotkonx, ils sont effacés ou proéminents; 3^ dans l'emphysème, le bruit vésiculue est faible, mais encore sensible, ou bien l'on entend à sa place des bruits koachiques; dans le pneumothorax, on n'entend jamais de bruit vésiculaire, Buis souvent des bruits métalliques; U"" dans l'emphysème, on sent le frémissevent pectoral; dans le pneumoùiorax, il manque presque toujours.

Les points de repère suivants servent à distinguer le pneumothorax de vastes cnenies vides et superficiellement placées, au niveau desquelles on entend le m métallique à la percussion, et à l'auscultatioa le souffle amphorique et les files à timbre métallique : 1*^ aux points de contact avec ces cavernes, le thorax est affaissé; dans le cas de pneumothorax, il est dilaté; 2* le frémissement pectoral au niveau des cavernes est conservé, souvent même renforcé ; en cas de pneu- Mhorax, il manque; 3^ les râles dans les cavernes sont plus sonores et plus ibondants, ceux du pneumothorax sont plus faibles et plus rares ; U^ lorsqu'il y I carême, les organes voisins n'ont subi aucun déplacement; le pneumothorax, m contraire, donne lieu à des changements de rapport évidents.

g 5. — Traitement.

Le traitement du pneumothorax ne peut être que palliatif et symptomatique. Dus bien des cas, surtout dans ceux où la masse du sang n'est pas encore di- ■iaiiée, au moment où le pneumothorax se manifeste, une saignée générale peut ^nir nécessaire; c'est ce qui a lieu surtout pour la forme traumatique. Il est Mme possible que Ton soit obligé de revenir à la saignée lorsque le poumon M comprimé est tellement hypérémié qu'il ne fonctionne que d'une manière tteomplète. Les douleurs dues à un tiraillement du diaphragme et aune pleu- Ae commençante seront combattues par des saignées locales et des compresses hides. Les opiacés sont indispensables pour modérer les souffrances du ma- '•fc et lui procurer du repos.

La ponction à l'aide d'un trocart fin ne doit être entreprise que dans le cas où Gemment l'autre poumon a été également gêné dans ses fonctions par le refou- ^'i&ent du médiastin. Tant que la plaie du poumon persiste, la ponction ne peut ^^idemmeat pas être suivie d'une dilatation nouvelle du poumon du côté ma-

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242 «aLaI'ŒS t-E La nîxkL.

X plearêckiiie.

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La tmiUrOMrhi du pr^riifjj'/tkvnLi •i^ns s«< p-rri-.-i*^ uiiérirares doit se bin <uif axit 1er priricip^ mii cii a^àLt pijur le tnitcincLt dtr U plcorite.