ENDOCARDITE. 39S

Kté d6 remplir son office, de devenir une soupape qui s'oppose pendant la systole ta reflux du sang dans roreillette. L*état de la valvule qui lui fait perdre les qualités de soupape obturatrice est appelé insuffisance. Mais les vibrations ipe fait la valvule mitrale quand elle n'est fixée qu'incomplètement, quand quelques-unes de ses parties peuvent flotter librement, quand le sang poussé lers elle ne frappe qu'en partie sa surface inférieure, tandis que le reste re- Osant dans l'oreillette déborde sa surface supérieure, ces vibrations, dys-je, éoivent devenir tout à fait anonn<ilcs et irrégulières, et contribuer pour leur pirt i la naissance d'un bruit anormal venant remplacer le premier bruit dans le ventricule gauche. — Nous avons vu que le second bruit que l'on entend du cAlé de la pointe du cœur représente, dans les conditions normales, le son que fimt naître les vibrations des vjihiiles semi-lunaires de l'aorte, son qui se protm/è jusqu'à la pointe du cœur; la pénétration du sang dans le ventricule n'est accompagnée d'aucun bruit quand tout se passe naturellement. Hais que dans ose endocardite, la surface de la val\iile mitrale dirigée vers l'oreillette soit eoQTerte d'excroissances papillaires, que le sang, au lieu de passer sur une surface lisse, vienne à toucher ces bosselures inégales, alors le frottement du courant sanguin contre ces éminenccs fera naître un bruit anorm<U que Von entendra près de la pointe du cœur pendant la diastole du ventricule. Il se peut qa'àcôté de ce bruit on entende encore celui des valvules aortiques; d'autres ibis, le bruit anormal est assez intense pour masquer l'autre et le rendre insen-* âble. Le bruit sera d'autant plus fort que les excroissances seront plus grandes et rétréciront davantage l'orifice, ce qui donne lieu à un frottement plus fort. —Dans les cas très-rares où c'est le ventricule droit qui devient le siège de Fendoeardite, des phénomènes semblables pourront se passer à la partie inférienre du sternum, là où l'on ausculte la valvule tricuspide; mais il sera tou- JMis très-difficile de s'y reconnaître, parce que le ventricule droit n'est presque jamais seul atteint, et qu'il est pour ainsi dire impossible de distinguer si kl bruits anormaux viennent de plus loin ou s'ils prennent leur origine près de la valvule tricuspide. — Les bruits qu'on entend dans l'aorte sont le plus ttnvent des sons purs, parce que les valvules aortiques sont bien plus rarement atteintes d'endocardite; dans les cas toutefois où cela arrive, quand des excroisaaoces papillaires se forment sur la face inférieure des valvules semi- lunaires, le frottement du sang contre ces rugosités fait naître un bruit pendant la sys- Me ventriculaire, bruit qu'on entend le plus distinctement à l'origine de l'aorte, fir conséquent sur le sternum et à la hauteur du deuxième espace intercostal, et qui de là se propage jusque dans les carotides. Bien plus rarement que le kntt anormal systolique dans Vaorle, on entend à cette place un bruit diasio^ Vfue. Bamberger ne l'a jamais entendu, pas même dans les cas où la valvule tlait perforée et en partie détachée de sa hase. — Knfin, dans Yartère pulmoloiff on entend pour ainsi dire constamment des bruits normaux^ l'endocar- <lile ne s'étendant presque jamais jusque-là. Par contre, on entend très-souvent, et c'est là un symptôme fort important, le second bruit très<lair et fortement •ftmfiié dans Vartère p^Umonaire. Plus cette artère est distendue par le sang, phtt vif est le choc que reçoivent ses valvules semi-lunaires pendant la diastole

▼entriculaire ; or, ane insafOsance aiguë de la valvule mitrale se défèloppiBi par Tendocardite dans la grande majorité des cas, tl fa^U que Partère puLaonaire contienne du sang en excès, et par là donne lieu à ce renforcement do* second bruit.

g 4. — Diagnostic.

n arrive tout aussi fréquemment qu'une endocardite pané inaperfiêê dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, qu'il peut arriver qu'elle ioU iiêh gnostiquée là où elle n'eonste pas. Pour éviter la première erreur, on ne dml jamais négliger d'ausculter journellement les malades qui soufirent d'un rira* matisme articulaire aigu, en Tabsence même de toute plainte, de tout trouble fonctionnel. Mais, pour ne pas tomber de Scylla en Charybde, on se gardera bien de diagnostiquer l'endocardite au premier bruit de souffle que l'on aora perçu près de la pointe du cœur. Ce symptôme peut dépendre d'un épaissiisement inflammatoire de la valvule, mais il peut tout aussi bien provenir d'une tension anormale de la valvule restée saine, tension provoquée par la violenee de la fièvre et l'irrégularité des contractions du cœur. La nature du bruit ne suffit pas pour fixer le diagnostic. Ce dernier reste douteux jusqu'au moment où l'on verra se joindre à ce bruit les symptômes de la dilatation du ventricule droit et de la distension de l'artère pulmonaire (voyez plus haut), à savoir l'extension de la matité précordiale dans le sens de la largeur, et le renforcement di second bruit dans l'artère pulmonaire.

Plus difficile encore est le diagnostic différentiel entre une endocardite récente compliquant un rhumatisme articulaire aigu et une maladie valndein ancienne, surtout l'insuffisance de la mitrale, quand on la rencontre chea nn malade atteint de rhumatisme articulaire. Ces cas ne sont nullement rares. Peu de maladies montrent une disposition aux récidives aussi grande que le rhumatisme articulaire; même on rencontre des malades qui, à partir de II première atteinte, en ressentent de nouvelles, plus ou moins longues, presque chaque année. Si l'on n'a pas vu et par conséquent pas examiné ces maladei auparavant, et qu'appelé à les traiter d*un nouveau rhumatisme on entende un bruit de souffle systolique près de la pointe du cœur, que l'on trouve II matité plus large, le second bruit plus fort dans Tartère pulmonaire, on reelem dans le doute, à moins que les symptômes de dilatation du ventricule droit ne s'élèvent à un degré qui ne peut évidemment pas dépendre d'une insuiBsuiee aiguë. Dans d'autres cas, on pourra apprendre par des renseignements lif après les accès antérieurs do son rhumatisme articulaire, le malade avait ton* serve de la dyspnée, etc.

8 5. — PronosUc.

Quelque rare que soit l'issue mortelle de l'endocardite par elle-ntme, b pronostic n'en est pas moins fâcheux au point de vue du rétablissement eonh plel; même dans les cas où l'on a pu reconnaître la maladie, elle lainaem potf

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tàm dire loojoure i sa suite des troubles qui tôt ou tard compromettront l'eus* ience. L*endo€ardite qui occupe la paroi musculaire offire, il est vrai, beaucoup VMins de dangers; mais elle est très-rare et jamais on ne la reconnaît.

Les symptômes qui donnent lieu de craindre une terminaison Acheuse de rendocardite en elle-même sont ceux qui annoncent une forte participation de h substance musculaire à Tinflaromation, par conséquent une grande accélératioD du pouls avec diminution du contenu des artères. Tout aussi dangereux, nàne plus graves encore sont des frissons, une douleur dans la région splé« Bique, un gonflement aigu de la rate, des vomissements ou la présence du sang et(feralbumine dans l'urine, ou bien encore des symptômes d'hémiplégie, etc., es un mot, les phénomènes de métastase.

g 6. — Traitement.

n est le plus souvent impossible de remplir YindicatUm causale dans le traitement de l'endocardite. Sans aucun doute, un rapport de cause à effet existe entre le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite, soit que la première de ces deux maladies ne fasse que prédisposer à la seconde, soit que la corrélation ait on caractère d'intimité encore plus grand. Mais quel que soit le nombre des médicaments et des méthodes curatives proposés contre le rhumatisme articulaire aigu, leur infidélité n'en est pas moins patente. — Nous sommes tout aussi impuissants en face de l'albuminurie, des exanthèmes aigus et des autres maladies d'infection qui déterminent l'endocardite ou y prédisposent.

S'il est vrai que Yindication morbide réclame la méthode antiphlogisUque,

long devons ici rappeler de nouveau que le plus grand nombre des c antiphlo-

girtiqoes i, et avant tout la saignée, portent k tort ce nom, bien que dans les

ioflimmations on soit quelquefois forcé d'y recourir. Il n'existe peut-être aucune

maladie où les saignées ordonnées sans motif particulier, ainsi que l'emploi du

adomel et de l'onguent mercuriel c pour diminuer la plasticité du sang »,

aireiit plus de danger que dans Tendocardite, quoi qu'en puissent dire les

médecins français et anglais, et Ton doit absolument se ranger à l'avis de

Bamberger, qui pense que la plupart des malades morts dans le cours de l'en^

iecardite elle-même ont succombé, non à la maladie, mais au traitement. Même

las saignées locales ne doivent être appliquées que dans les cas où il existe des

dodeors dans la région du cœur, et alors nous avons presque toujours affaire A

foelque cdtaiplication. Pour ce qui est enfin de remploi du froid, dont nous

bisons un aussi large usage dans les inflammations des organes internes que

<hns celles des organes externes, nous n'y avons pas recours dans l'endocardite,

i moins que l'activité exagérée du cœur ne nous en fasse un devoir; nous nous

^ abstenons d'autant plus volontiers, que le froid appliqué en même temps sur

ks articulations enflammées ne procure, d'après notre expérience, qu'un soula-

SBfflent faible et passager dans le rhumatisme articulaire aigu. — D'après cela,

m mqourd'hui le plessimètre et le stéthoscope permettent de reconnaître beau-

Mp de cas d'endocardite, qui autrefois auraient échappé au diagnostic, le

traitement, hélas! n'en est pas plus avancé; bien plus, si la preuve de Tens*

teace de cette maladie devait engager le médecin à agir avec énergie, il vaiidnit mieux pour le malade que son médecin ne sût pas ausculter.

Vindicalion iymptomalique réclame une saignée dans les cas où une son* mutation de sang dans les vaisseaux de la petite circulation, accumulalioB qiî compromet la vie, demande un prompt secours par la diminution de la mtm du sang, par exemple, lorsqu'il y a imminence d*un œdème pulmonaire.^ Une grande accélération du pouls indique la digitale pour les raisons sonveil mentionnées, à moins que les contractions du cœur n*aient en même tenpi perdu toute leur force, au point de faire craindre une paralysie prochaine d» l'organe. — Lorsque ce dernier état se présente, il faut avoir recours ik excitants, comme d'ailleurs dans tous les cas de paralysie imminente du cam»