CHAPITRE PREMIER

f PÊRICARDITE.

J l*^ — Palhogcnie et étiologie.

Pour rintelligence de la pathogéni^ de la péricardite, nous renverrons nos pBCtears à celle de la pleurésie. Dans beaucoup de cas de péricardile partielle, fe trouble que l'inflammation apporte à la nutrition ne détermine ni exsudât hMerstitiel, ni épanchement entre les feuillets de la séreuse; il ne se produit, k contraire, qu'une végétation inflammatoire qui donne lieu à un dévelop-

fceat exubérant, à un épaississement du tissu normal de cette membrane, ,e manière analogue à celle que nous avons décrite ailleurs. C'est de cette Ikçon qne prennent naissance les taches appelées tendineuses (tiies, taches laitÈÊKiBj etc.). — Dans d'autres cas, la végétation inflammatoire du péricarde Accompagne d'un exsudât libre. Ce dernier contient toujours de la fibrine, lÉrt les proportions varient, sans qu'il soit permis d'en conclure à des diffédans la crase du sang, comme causes de ces modifications; on doit, au lire, dans ces cas encore, considérer l'augmentation de fibrine dans le plutôt comme un fait secondaire que comme un vice de proportions priial.

Quant à Yétiologie de la péricardite, cette maladie peut être provoquée, quoirarement, par des infltiences Iraumatiques, des plaies pénétrantes de la ine, des coups, etc. — A ces cas se rattachent le plus naturellement ceux lesquels l'inflammation se transmet au péricarde d'un organe romn tel le poumon, la plèvre. — Il est extrêmement rare que la péricardite surine i*emblée et isolément des individus sains auparavant. Ceci peut arriver époques où les pneumonies, les pleurésies, le croup et d'autres maladies imatoires surabondent, quand règne le génie épidémique inflammatoire. luence de quelque refroidissement sur l'organisme est alors un fait assez lement admis, mais le plus souvent difficile à prouver. — Bien plus frètent la péricardite vient compliquer d'autres maladies aiguës ou ckror. De ce nombre est avant tout le rhumatisme articulaire aigu, surtout bfsqu*il s'attaque successivement à un grand nombre d'articulations. Suivant ks rapprochements statistiques faits avec beaucoup de soin par Bamberger, ennron 30 pour 100 des cas observés de cette maladie ne sont que des compli- Mtions du rhumatisme articulaire aigu. — Après cela, la péricardite complique

MALADIES DU PERICARDE.

le plus fréquemment la maladie de Bright, la tiiberculosej surtout celle do peimon, ou bien elle vient aggraver les maladies chroniques du C4mr ou ki vvysmes de Vaorte, Dans tous ces cas, comme nous Tavons dit ailleurs, il semble que la maladie première provoque une plus grande prédispositioii ikj pcricardite; la péricardite n'est pas, à vrai dire, une maladie consécutire,! une complication de la maladie première, et Ton ne doit pas en faire unedb-j tion secondaire dans le sens restreint du mot. — Il en est autrement de péricardites qui accompagnent la septicémie et des états morbides anahgmtyl fièvre puerpérale, les formes graves de la scarlatine, la variole, etc. hun cas, nous devons considérer la péricardite comme une suite immédiate de maladie principale, et non comme une complication : Tinfection se par une série d'accidents inflammatoires qui frappent la peau, les arti( le péricarde.

2 2. — Anatoinie pathologique.

Dans beaucoup de cadavres, surtout d'individus âgés, on trouve sur le viscéral du péricarde de petites houppes très-fines qui consistent en tissu laire, très-délicat et riche en vaisseaux; plus fréquemment encore on rei des dépôts irréguliers, blanchâtres, minces, d'appendice tendineux, auqacb a donné le nom de taies blanches, taches laiteuses, tendineuses. Ces taies sistent également en tissu cellulaire de nouvelle formation, qui se continue rectement avec le tissu cellulaire normal du péricarde. On ne les sépare de dernier que par arrachement, et l'épithélium de cette séreuse le recouvre ment. Si ces végétations du péricarde sont d'origine inflammatoire, ce s'agirait encore de prouver, elles paraissent uniquement produites, beaucoup d'hypertrophies et d'adhérences des feuillets de la plèvre, par inflammation à exsudât nutritif, une péricardite sèche, — Comme il est i sible de reconnaître pendant la vie les végétations en houppes du péricarde taches tendineuses, et que ce ne sont que des lésions qu'on rencontre aoddli tellement à l'autopsie, nous n'y reviendrons plus dans la suite de ce chapîlR-

Dans l'appréciation de la péricardite exsudative nous devons nous occafffl l*» des modifications que subit le tissu rfu péricarde; 2*» de la nature H à q^iantité de Vexsudat.

Le péricarde^ par l'effet d'une forte injection des capillaires, s'avançant i profondeur jusqu'à la surface, parait plus ou moins rouge au début de la ladie; par-ci par-là on voit des extravasats sanguins qui prennent le de taches rouges, foncées, irrcgulières, homogènes. Le tissu du péricardei suite d'une infiltration séreuse, est plus relâché et se déchire facileoMil; surface privée d'épithélium a perdu son brillant. De très-bonne heure il un aspect feutré; il s'y développe des houppes, des papilles, des plis fin» dépendent de la végétation de jeunes cellules de tissu conjonclif et qui sentent le germe de ces fausses membranes, de ces brides, entre les feuilleii péricarde que l'inflammation laisse à sa suite.

Les épanchemeiUs dus à la péricardite montrent toutes les modificaiioM

PÉUICAHDITE. 337

BOUS avons reconnues aux épanchemeuts pleurétiques. Dès les premiers temps de la maladie, Texsudai se divise en une partie liquide et en une partie solide. Quant à la première, elle est parruis peu considérable, comme elle peut aussi •*élever à un kilogramme et plus. Lorsque le liquide épanché est en faible quantité, il se réunit dans la partie antérieure et supérieure de la poche auprès du point d'émergence des gros vaisseaux, tandis que le cœur, plus lourd, prend la plos déclive; lorsqu'il est épanché en plus grande abondance, le liquide enveloppe tout le cœur, distend la poche, comprime le poumon, surtout le lobe in- Hrieur du poumon gauche, et quelquefois môme il en résulte une dilatation de b région correspondante du thorax.

Quoique Texsudat renferme toujours des cellules de nouvelle formation, des corpuscules de pus, néanmoins la quantité de ces éléments est ordinairement très-faible, et alors la partie liquide est représentée par une sérosité assez lim* pide, incolore ou jaune. Lorsque, à côté de cette sérosité, on rencontre en même temps dans la poche du péricarde une quantité plus ou moins grande de fibrine coagulée, Texsudat est dit séfo-fibrineux. De faibles quantités de fibrine déterminent dans le liquide un léger trouble floconneux, ou bien elles se réulaissent sous forme d'un enduit muqucux et opaque sur la surface de la membrane. Parfois des filaments et des membranes délicates s'étendent d'un des feuillets à l'autre comme des toiles d'araignée. Cette disposition s'observe dans ks cas où l'inflammation est venue des organes voisins se jeter sur le péricarde. — D'autres fois l'exsudat est bien plus riche en fibrine ; celle-ci se précipite en masse sur les feuillets de la séreuse pour y former des dépôts tomenteux, réticulés. La surface du cœur prend l'iispect de la surface de section d'une éponge coupée, ou d'une tranche de pain enduit de beurre dont on aurait arraché subilonent une autre ti*anclie en contact avec elle. Un cœur sur lequel se sont bnnées ces sortes de dépôts lacérés et tomenteux est appelé par les auteurs cœur villeux ou hérissé (cor riUosnm seu hirsulvm). Cette forme de l'exsudat se encontre principalement dans la péricardite ({ui complique le rhumatisme articulaire aigu.

Quelquefois l'exsudat est accompagné de sang cxtravasé qui s'échappe des capillaires déchirés. Ainsi se forme Yersudai hémorrhagique. Quand le mélange ds sang est peu considérable, la sérosité a une légère teinte rosée; quand l'extra?asation sanguine est au contraire plus forte, l'épanchement prend les carac-^ 1ères du sang pur et se distingue par une couleur presque noirfttre. Même les dépôts fibrineux, qui sont ordinairement d'un blanc jaunAtre, sont colorés par le mélange de sang, tantôt en rouge clair, tantôt en rouge foncé. L'exsudat hémorragique se rencontre parfois dans la péricardite récente, quand cette maladie ^i à atteindre des sujets cachectiques tels que des buveurs ou des individus ^nls de tuberculose, de maladie de Dright avancée, etc.; la même chose s'ob- >^e plus souvent encore lors({ue ce n'est pas le péricarde proprement dit, mais le tissu cellulaire nouveau, développé sur cette membrane, que l'inflammation vient d'envahir. Dans ce tissu nouveau se sont formés des capillaires trèsl«]ges et en même temps très-délicats, à parois ténues, pouvant facilement se déchirer. Dans les cas que nous venons de citer, on remarque souvent, simulta-

MENEYER. — 3'' ÉblT. I. — 23

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nément avec l'exsudal hémorrhagique, des fausses membranes renfermant des tubercules miliaires, et ce double produit, exsudât hémorrhagique et tubercules dans les fausses membranes, se rencontre très-communément dans ces formes de la péricardite désignées sous le nom de chroniques, et qui permettent déjà pendant la vie de reconnaître les recrudescences répétées de Tinflammation.

Si de jeunes cellules et des corpuscules de pus sont mêlés en grand nombre à Fexsudat, le liquide épanché devient jaune et opaque et prend Taspect d'an pus peu consistant : les dépôts fibrineux deviennent également très-jàbnes, moins élastiques, plus friables et même crémeux. Celte forme de Fexsudat s'sippelle exswlal pumlenl (pyopéricarde). Il naît de la môme façon que rempyëme, soit que la péricardite à épanchement séro-fibrineux iiit duré un certain temps, soit qu'elle ait montré dès le principe une grande disposition à produire des cellules de pus, en sorte que Fexsudat même récent est purulent. La péricardile se comporte ordinairement^de cette dernière manière ((uand elle survient dans le cours d'une septicémie, d'une lièvre puerpérale, etc. Dans la pyopéricardite, il peut se former, quoique plus rarement que dans Fempyème, des corpuscules de pus au milieu du tissu même de la séreuse, et, par conséquent, des ulcéntions peuvent se produire sur le péricarde.

Dans quelques cas excessivement rares, il arrive que Fexsudat se décompose, qu'il prend une mauvaise odeur, une couleur terne; des gaz s'en échappent, el dans ce cas encore on observe des érosions du péricarde. C*est cette décomposition de Fexsudat péricardique qui donne lieu à Yexswlal khi^^euj:.

La snbslance musciUaire du cmw ne subit souvent aucune modification essentielle dans les péricardites récentes; mais lorsque la maladie a duré longtemps, les parois de Forgane sont imbibées de sérosité : ce phénomène se produit, à ce qu'il parait, d'assez bonne heure, lorsque la maladie a eu une grande intensité; les parois sont devenues plus molles, plus tlasques, en sorte que des dilatations même considérables du cœur peuvent se joindre à la péricardite. Les exsudils hémorrhagiques purulents rendent le cœur excessivement flasque, en altèrent h couleur et le ramollissent. Enfin il n'est pas rare (|ue dans la péricardite le cœur soit en même temps le siège d'une myocardite.

Les terminaisons de la péricardite dépendent essentiellement du d^é d'êpaississement du péricarde et de la ({uantité des éléments coagulés dans l'exsndat. Lorsque Fépaississement est insignifiant et que Fépanchement est pamTeed Mirine, Fexsudat ordinairement se résorbe complètement, d'abord dans ses parties liquides, plus tard dans ses parties solides ; pour cela, la fibrine et les cellules de pus doivent auparavant subir une inétainorpliose graisseuse qui lei rende aptes à la résorption. Les épaississenients du péricarde persistent à rétat de plaques tendineuses étendues et épaisses, ou bien il se fait luie adhérence entre les deux feuillets, phénomène qui n'a pas une haute importance iorsqie l'hypertrophie du péricarde n'est pas très-considérable; cette terminaison peut donc encore être considérée comme une terminaison heureuse. — Lorsque la péricardite a duré un temps assez long, le travail de végétation est devenu le plus souvent tellement considérable que, dans le cas mémo où la résorption se fait, il n'en subsiste pas moins des troubles fonctionnels graves et persistants :

PKRICARDITK. 339

tissu cellulaire de nouvelle formation se chsinge en une matière fibreuse el sole, elle feuillet viscéral forme, en fin de compte, un étui épais, couenneux, iveloppant le cœur. Le feuillet pariétal est ordinairement moins épsiissi; il peut Kore, lorsque la résorption de Texsudat a eu lieu d'une manière complète, se mir intimement et sur tous les points avec le feuillet viscéral. Mais il arrive ses souvent que la résorption n*a lieu que d*uile manière incomplète : les sillets du péricarde n'adhèrent alors que partiellement entre eux; dans quelles endroits se rencontrent des résidus de Texsudat sous forme de matières informes ou caséeuses, qui plus tard peuvent se transformer en une bouillie itacée ou en concrétions calcaires solides. Ces concrétions peuvent être logées IDS la paroi du cœur ou s'y trouver en quelque sort*» incrustées. Lorsque la mort arrive au summum de Tintensité de la périrardite aiguë ou us le cours d'une péricardite chronique, on trouve sur le cadavre les restes de cyanose et assez souvent des épancliements liydropiques.

IJ 3. — SyniiitAmcs et marche.

Comme la péricardite n'atteint presque jamais un homme jusque-là sain, sous rme d'une maladie isolée (;t idiopathique, il est difficile d'en trticer une image en nette et à traits saillants. Ajoutez à cela que la péricardite, quand elle se nt à une maladie déjà existante, en modifie ordinairement si peu les sympnes, que l'on fieut très-facilement la laisser passer inaperçue. Lorsqu'une ^réiie ou une pneumonie se propage jusque sur le péricarde^ le diagnostic, ^e le soupçon de cette complication, est souvent impossible à moins d'un unen physique, et comme très-souvent, précisément dans ces cas, même nmen physique nous laisse sans ressource, il arrive qu'une faible pailicipan du péricarde à rinflamm«ition n'est reconnue souvent qu'à l'autopsie. Lorsqtêe Ui périrardite sufvieut dans le cours d'un rhumatisme articulaire m, il arrive rarement qu'une fièvre plus intense ou même un frisson initial, e fréquence excessive ou un ralentissement anormal du pouls, une douleur eou sourde dans la réj^iondu cœur, des pal piUitions, des angoisses, la dyspnée, ident attentif à la péricardite qui vient de surgir. On doit s'imposer la stricte igation d'ausculter journellement tout malade atteint de rhumatisme articu- "eaigu, quand même il ne se plaiiulrait pas; car tous les symptômes ([ue nous mkêd'énumérer peuvent faire défaut, et la péricardite, voire même un épaniment considénd)le dans la poche séreuse, n'en être pas moins survenue, mi les phénonièn(*s sulijectifs qui, dans d'autres cas, accompagnent cette ne de la péricardite, des douleurs dans ta région du cceur et des palpiiatimus t encore les plus communs. La douleur occupe le côté gauche de l'épigastre, radie de là plus ou moins loin sur la poitrine, est tantôt pongitive, tantôt rde, et s'exaspère prescpic toujours lorsqu'on exerce sur l'épigastre une pres- 1 profonde et dirigée de Ikis en haut. Une douleur très-intense annonce prèstoujours une participation de la plèvre ou du poumon àTinlIammation. Nous os vu que les malades se plaignent de battements de cœur, toutes les fois les contractions sont devenues plus difliciles et ((ue l'organe a dû faire un

3^l0 MALADIES Dr PÉRICAUDE.

effort pour remplir ses fonctions. On comprend facilement que la péricardite puisse rendre difficiles les fonctions du cœur, soit à raison de la pression qie 1 exsudât exerce sur cet organe, soit à raison de l'imbibition séreuse des musdei cardiaques, soit enfin à raison de la participation de ces derniers à Finflammatioi; on est, au contraire, étonné que les plaintes de battements de cœur et d*aiilrci symptômes annonçant quelque gène apportée à Taccomplissement des fondiem de cet organe, ne soient pas observées plus souvent dans la péricardite. Dut quelques cas, au moment où la péricardite complique le rhumatisme articnliiK aigu (1), le pouls devient îrèÈ-fréquent ; plus rarement cette fréquence a été précédée d'uH ralentissement passager. Nous avons appris également à connattn ce symptôme à l'occasion de Tendocardite, et nous avons dit à ce propos que l'explication du phénomène psir une irritation des ganglions du cœur sous Tiftlluence de l'inflammation voisine n'avait que la valeur d'une simple hypothèse. Lorsque le pouls devient d la fois très-rréquent et très-petit, la péricardite peil offrir un ensemble de symptômes qui ressemble extrêmement au typhus et à d'autres fièvres asthéniques. Les malades s'affaissent, manifestent une grande inquiétude, dorment mal, sont agités par des secousses nerveuses, ils délirent; enfin un état soporeux vient à se développer. Plus les contractions du cœur sort incomplètes et tumultueuses, plus apparaissent les phénomènes qui dépende^ de l'impossibilité où se trouve le sang de se rendre dans le cœur incompléiement vidé : la face devient bouffie et cyanosée, la respiration s'accélère. Qu'u nouvel obstacle à la respiration vienne s'iijouter h celui que détermine l'hypéiémie pulmonaire pîissive, qu'un grand épanchement dans le péricarde aille comprimer le poumon, alors la dyspnée pourra atteindre un degré très-élevé : kl malades sont couchés sur le côté gauche, parce que le poumon est principikment comprimé de ce côté', et qu'ainsi ils laissent plus de jeu à la partie dmle du thorax; d'autres fuis ils sont assis dans leur lit et penchés en avant, lléae lorsque les fonctions du cœur ne sont pas essentiellement compromises par b péricardite, la compression du poumon peut amener la dyspnée, voire roéoe l'orthopnée avec les particularités que nous venons de mentionner. Ainsi, n les cas peu nombreux d'une accélération du pouls dans cette maladie, nousdetotf appeler l'attention sur les douleurs (2) dans la réfjion du cœur y snr les Wte-

(1) Dam la pcricardilo, dont les symplômos sont souvont si ohscurs, nii^ine lor8(}u'oii aBfoAe cl ppri'iito les inaladcit, \c tracé s|>liy^iiio^'ra]>liii]iir> du pouls préseutc une bnisquerie parttcdiiàf qu'on no nMU'oiilro ^urro ({uo dans l'insunisaiico anrtitpin (Marcv); toutefius la méprise e»t inf i^ihle, car il n\ a pas dans la péricanlitc lV;nunne aniplitudo du pouls de (>oiTi|;au. Vuici UB ift* cinicn de cette forme de pouls remanpiablc. par raruit(<^'.ln sumnict di> la (»ulsatiuu.

Fn;. 7. - - PcTlcarditi'. V. T..

(2) Dans la péricardite sans coni|)lications du côté dos plèvres et du poumon, il n'y a jiiuutfif doulour, et la douleur, lurs^piVIlo existe eu nièrne ti'uips «[u'une péricardite, est duc à une cMr plicatiun. ("est là un fait sur lequel M. Honillaud insisli: avec raismi et qu'on doit forkimlfr «" loute assurance. In cxenq»le souvent cité de la «kudenr dans la péricardite est celui de Mirai**

PÉRICARDITE. 5/il

unit de rœurj phui tard compliqués de dyftpnéey eomme étant les symptômes ndqeetifs les plus communs de la péricardiie, si tant est que cette dernière occa- Mnne des troubles fonctionnels.

Lmrsqtie la péricardite devient une complicaiion de la tuberculoêey de la ma- Me ie Brigla^ des anomalies chroniques du cœur ou des anétrystiies de Voùrte^ die affecte ordinairement une marche tout aussi latente, plus latente même que Il pMcardite du rhumatisme articulaire ai(;u. Sans examen physique, le diagnostic deviendrait, pour ainsi dire, impossible dans tous les cas. Lorsque la nui- Mie dure depuis. un certain temps, il surgit un ensemble de symptômes que MB décrirons à l'occasion de la péricardite chronique.

Lorsque enfin la péricardite surrient dans le cours de maladies graves du MRjf, les symptômes subjectifs font absolument défaut. Daus toutes ces maladies, ieiensorium est ordinairement pris par suite do^la fièvre asthénique qui les accimpagne, et la grande apathie rend les malades insensibles à des souffrances bencoup plus grandes encore que celles provoquées par la péricardite. C'est précisément dans les cas où il se fait un épanchement purulent que la maladie jnnUle plus facilement atteindre les fonctions du cœur; mais sans les données ikrexamen physique, jamais on ne parviendra à savoir si Texagération de lafréipenre du pouls, déjà si graiulo auparavant, sa petitesse et la grande prostration liépendent ou non de la péricardite.

Qoant à la marche et aux terminaisom de la péricardite, elles sont le plus Murent heureuses dans les formes qui accompagnent la pneumonie, la pleurésie Bt le rhumatisme articulaire aigu. Dans ces cas, la marche est assez aiguë et la nhdie se termine par wne guérison complète. Lorsque la maladie, comme cela vme si souvent, n'avait pas fait naître des symptômes subjectifs, ce dénoûment kesreux ne peut également être constaté que par l'examen physique. Y avait-il Ici battements de cœur, des douleurs, de la dyspnée, alors ces symptt^mes disfinissent le plus souvent au bout de peu de temps; on peut en dire autant de Il fréquence accidentelle du pouls. Cette marche heureuse et la terminaison !Vla guérison sont bien plus rares dans les formes de la maladie qui complijientla tuberculose, la maladie de Rright et les maladi(>s chroniques du cœur; des sont surtout rares dans la ])éricardite suppurée qui dépend de la septiémie.

La mort n'est pas précisément une des terminaisons fréquentes de la péri- Mite aiguë; du moins elle n'est que rarement le résultat immédiat et exclusif ^ la péricardite. Quand cela a lieu, les symptômes de désordre dans les fonçons du cœur prennent, dans la péricardite du rhumatisme articulaire, etc., lo ^lactère de la paralysie, parfois subitement, (Kantres fois graduellement : le ïqIs devient toujours plus petit et pins irrégulier, la perte de connaissance ^ent complète, la stase dans les veines pulmoiuiires conduit à l'œdème pultondre, et le malade meurt au milieu des symptômes de cette deniière aRecon. La mort peut arriver encore plus vite quand la pneumonie, la pleurésie se

«rt avec de» douleurs int(ilt*rnblos dans la n'f^ioii du cœur. Il y avait une pi*rirardile, mais rn ène temps une plcnréfiic purulente. Y. C.

362 MALADIE:» Dl' PKRICAHUE.

joignent à l'inflammation du péricarde. — Chez les malades atteints de tnbei lose, de maladie de Bright, etc., la péricardite peut encore venir hâter le noûmenl fatal, mais cela a lieu presque toujours au milieu des symptômes d péricardite dite chronique. — La péricardite dont Texsudat est purulent ai commencement, est suivie, il est vrai, presque toujours de mort; mais û difDcile de reconnaître quelle est la part prise à celte terminaison par la ■ die primitive, et quelle est celle qui revient à la péricardite.

Comme une troisième terminaison de la péricardite aiguë, nous devou gnaler la transition de rétal aigu à Tétat chronique. La péricardite dirm n'est, il est \Tai, dans un asMS grand nombre de cas, que le développen ultérieur de celte forme de la maladie qui complique le rhumatisme articel aigu; mais on l'observe de préférence comme complication des cachexies cl niques et des maladies du cœur, -dont nous avons si souvent parlé. Lors m que hi mahdie a suivi dès le début une marche aiguë, la résorption ne pei faire que d'une manière partielle, et, après un temps plus'ou moins long (coi cela a été dit pour la pleurésie), il se fait une recrudescence de l'inflammali l'exsudat devient énorme et la dyspnée augmente; après quelque tempa symptômes peuvent de nouveau céder, mais très-souvent surviennent de nouv aggravations, et la maladie traîne pendant des mois. Nous avons vu que précisément dans cette forme de la péricardite que les parois du cœur se n lissent à un haut degré, changent de couleur et se relâchent. A ces altéra correspond un pouls très-petit, très-souvent irrégulier, les veines sont gor| le malade est cyanose et hydropique. Plus la quantité de l'exsudat dans le j carde est grande, plus augmentent, non-seulement la dyspnée, mais encoi cyanose et l'hydropisie. Dans ces cas, le sang est en moins dans les artères en plus dans les veines, et ne peut être contenu pai* le cœur droit qui se tn comprimé par l'exsudat et se dilate moins que d'habitude (Traube). Dans da rares seulement la péricardite chronique se termine par la guérison; le souvent arrive la mort au milieu des symptômes de l'œdème pulmonaire ei l'insuffisance de la respiration ; dans presque tous les antres cas il reste des ladies consécutives.

Les maladieH consérutives à la péricardite sont : 1° l'adhérence entre le p carde et le cœur, dont nons parlerons au chapitre suivant. — Comme mal consécutive que la péricardite laisse h sa suite, d'autant plus facilement qn' a duré plus longtemps, nous devons citer : 2'' la dilatation du cœur, que o avons appris à connaître au chapitre II. — Lorsque le cœur n'est pas dégén la dilatation, comme nous l'avons vu au premier chapitre, donne lieu à rbjf trophie, et, par conséquent, 3" une hypertrophie, presque toujours totale, < ^tre considérée comme une suite assez fréquente de la péricardite. — B /i** la nutrition du cœur est en souffrance sous la pression continuelle des ex dats péricardiques et sous l'imbibitiou constante des parois, tl'oii résultent i atrophie et une dégénérescence graisseuse du cœur.

PÉRICARDITE. 9^3

Sympti^mes physiques.

Ma^ieci exiérietir permet quelquefois de constater une voussure précordiale évidente, lorsque l'exsudat est considérable et que les parois du thorax cèdent fadlement. Plus les cartilages costaux sont ossifiés, plus ce soulèvement des parois thontciques se fait ditYicilement, en sorte que la voussure ne se rencontre guère que chez les enfanU^ et chez les jcnines sujets.

lApalpalion permeiy au commencement de la maladie, de sentir Timpulsion à tt place normale et quelquefois m(>me avec une force inusitée. Dans les grands eiflidats, Fimpulsion devient ordinairement plus faible qu*à l'état normal, A moins que le cœur ne soit hypertrophié ou extraordinairement agité; quelquefois même elle disparait entièrement. Il n*est pas rare que l'on sente Timpulsion quand le malade se met sur son séant, et qu'ensuite elle disparaisse de nouveau quand il se recouche, parce qu'alors le cœur est replongé dans le liquide et s'éloigne de la paroi. Si l'impulsion peut être sentie, c'est ordinairement A un endroit plus bas que d'habitude, parce que le péricarde, rempli de liquide, refoule le diaphragme. Knfm, par l'imposition de la main on sent quelquefois un frèlement manifeste qui est produit par les feuillets rudes du péricarde frottant Tnn contre l'autre.

LapfTCtMnon, dans les exsudats même assez forts (de 200 à 300 grammes), pour peu que le poumon soit engagé entre le péricarde et la paroi thoracique, Délaisse apercevoir aucune anomalie; dans d'autres cas, une matité anormale se montre de bonne heure, matité qui est comptée au nombre des symptômes les plus importants de la péricardite, et à cause du lieu où on l'observe au commencement, et à cause do la forme qu'elle prend plus tant. Au commencement, comme le liquide tend à s'élever au-dessus du cœur, qui occupe le fond, on remarque Un son plus mat au-dessus des points d'émergence de l'aorte et de Tartère pulmonaire; cette matité s'élève en haut jusqu'à la seconde côte ou plus loin, et dépasse le bord droii du sternum. Quand l'exsudat s'accumule dans le Picarde, il baigne de tout côté le cœur, et la matité forme un triangle à base dirigée en bas et à sommet tronqué vers le haut; devenant de plus en plus large Pv en bas, la matité dépasse souvent de beaucoup la ligne mamillaire gauche et k bord droit du sternum.

A Yattëcnltnlionj les bniits du cœur sont souvent trcs-peu distincts et quelquefois à peine sensibles, à moins que cet organe ne soit hypertrophié ou vio- I^ment agité. La disproporHon entre l'extension de la matité et la faiblesse de rimpalsion et des bruits est encore d'une haute signification pour le diagnostic ^iesépanchementspéricardiques. Viennent enfin les bruits de froltetfietki (1), qui

(i) Les bniitu de froUeiiient pniiirciiiriil ditst soiil souvent précédi^, au di^bnt de la péricardite, P^ nue modification du rhythuic des bniits du C(eur. On entend alors une mesure à trois temps appelant le bruit de tjahp d'un cheval.

Us bruits de frottement sont aussi tri's-variables : tantôt c'est un fjrattement léj^, superficiel, ^ se liniitanl |»as à un orifice, mais au contraire étendu sur une lar)^ surfoce, et susceptible de "^ déplacer ou de disparaître momentanément; tantôt c'est un fnUement^ un lapement ou no bmit

Si^l^ MALADIES DU PÉRICARDE.

donnent à roreilic de Tauscultant Timpression d*un frùlement, d*un raclement, etc. Ces bruits de frottement, loin d'être entendus seulement comme ceu de la pleurésie après la résorption de Texsudat liquide, se font entendre an contraire quand le liquide est très-copieux dans le péricarde. Ces bruits de ilrottement sont dus au glissement du cœur le long de la paroi thoracique, glissemeiU qui va alternativement en montant et en descendant, et en même temps ik rotation du cœur autour de son axe, lorsque les surfaces qui doivent glisur l'une sur l'autre, au lieu d'être lisses, présentent des inégalités rugueuses. Il ea résulte bien un rhythme; mais comme ces mouvements du cœur durent beaucoup plus longtemps que les bruits normaux, le bruit de frottement n'est presque jamais exactement isochrone avec ces derniers; il les dépasse en durée, soit qu'il retentisse après eux, soit qu'il les précède. Au début de la maladie, on enlead quelquefois un léger bruit de souffle sur l'origine duquel on ne sait rien de précis. Il en est do même du premier bruit paraissant partagé en deux duu Taorte, et qui constitue un symptôme que l'on a parfois remarqué au début de la péricardite.

Au niveau du lobe gauche inférieur du poumon, le son de la percussion, pir reflet de la compression que ce globe peut subir, devient quelquefois manifestement plus grêle, il faut se garder d'en conclure immédiatement à l'existence d'une pleurésie du côté gauche. La présence du frémissement vocal de ce càHi de la poitrine offre une garantie contre cette confusion.

S /i. — Diagnostic.

La péricardite se confond le plus facilement avec Vendocardite. Les troubles fonctionnels, si toutefois il en existe, se ressemblent dans les deux maladies; mais, au reste, des douleurs dans la région du cœur surviennent bien plus souvent dans la péricardite que dans l'endocardite. 11 en est de même d'une forte dyspnée et de la cyanose. Comme les deux maladies souvent ne produisent aucua symptôme subjectif, le diagnostic différentiel s'appuie principalement sur Fexa* men physique : 1"* dans l'endocardite, on remarque l'absence de la voussure que l'on observe, sinon souvent, au moins quelquefois, dans la péricardite ; 2*^ une importante ressource pour le diagnostic consiste dans la forme de malité anor-

de frou-frou comparable à celui d'une éloflc de soie ou d'un billet de banque, ou du parchcmii. Dans d'autres ras, le frottement est plus nide et donne la sensation de bniit de cuir neuf no de craquements comparables au craquement sec du sommet dos poumons chez les lubemlnx* Laennec ne connaissait que le bniit de cuir neuf, et encore liési tait-il ii le rapporter an pMciu'de ; les autres bruits et leur relation avec la péricardite ont été découverts par M. BouilM< Dans certains cas de pi-ricardite, et surtout de péric^irdite chronique avec plaques laitease», ti ]>eut entendre un bruit semblable au bruit de souffle : il se distin^^ic mal des souffles intrMai^ diaques; mais on peut arriver ù le limiter dans le péricarde, parce qu'il est diffus, non limité à un oriflce, et parce qu'en éloignant un peu l'oreille on entend les bruits du cœur (Rouillmid). Cm bniits péricardiaques ne sont entendus que lorsque la fiéricarditc existe entre la surface antériraK du cœur et la (laroi thoracique; on n'entend rien si la piTicardite est limittie à la face pnstéiifV du cœur. Dans certains cas de iK*ricardite limitée, par exemple lorsque l'exsudat ne recouvre ^ l'oreillette droite, on peut n'entendre de bniit qu'en ce point, et poser le diapiostic de périrai dite circiïnscrite. V. C

PÉRICARDITE. 8^5

k. Dans Fendocardite, au bout de quelques jours déjà la malité peut atteindre B extension anormale dans le sens de la largeur, si la dilatation du ventricule lit s'y joint de bonne heure; au contraire, dans la péricardite la matité comnee toujours dans les environs des gros vaisseaux^ et prend plus tard la ne trianfnilaire caractéristique; si la limite de la matité précordiale dépasse ;niche la pointe du cœur, et à droite, dans une certaine étendue, le bord droit ilemam, un épanchement doit toujours exister dans le péricarde. Déjà plus Dt nous avons fait ressortir Timportance de cette circonstance, que malgré dension de la matité, les bruits du cœur sont sourds et l'impulsion faible; b-d disparaît même dans le décubitus dorsal (1). — Dans Temphysëme pro- Ké, la matité précordiale peut rester normale malgré la présence d'une péri- 4ite à épanchement abondant, et alors le diagnostic est privé d'un de ses us les plus importants. 3"^ Dans la plupart des cas, les bruits normaux qui ntendent au cœur permettent de distinguer sûrement l'une ou l'autre maladie, peut attacher une certaine importance (a) à la qualité des bruits. Les bruits i naissent dans le péricarde, comme plusieurs de ceux qui naissent dans le V, sont, il est vrai, des bruits de frottement : d'une part, ce sont les surfaces les du péricarde qui frottent les unes contre les autres, de l'autre, le courant (uin touche les inégalités de Tendocarde; mais, dans beaucoup de cas, les lits donnent si manifestement la sensation du raclcment, du frôlement, que r naissance dans les feuillets du péricarde ne peut Hre révoquée en doute. 8 grande est Fimportance (b) du lieu où l'on entend les bruits. — Comme it surtout le cœur droit qui se trouve en contact avec la paroi antérieure du nx, et se déplace pendant la systole et la diastole le long de cette paroi, c'est niveau du ventricule droit, par conséquent là où l'endocardite et les anomavalvulaires sont très-rares, que les bruits du péricarde s'entendent souvent 1ns clairement. Il est encore plus important de noter (r) le temps où l'on ^nd ces bruits anormaux : dans l'endocardite il sont isochrones avec les its du cœur et s'y substituent; dans la péricardite ils les précèdent ou traît ft leur suite. Lorsque le cœur est très-agité, il peut devenir difficile de ider si les bruits anormaux sont isochrones avec les bruits du cœur ou non. !. autre différence ressort {d) de l'extension des bruits (Bamberger). Dans la icardite ils sont quelquefois limités à une très-petite place; dans l'endocar- I le torrent sanguin les propage plus loin. Enfin {e)j comme dans la péricar- \ le cœur flotte dans le liquide, les bruits péricardiques changent de place n plus facilement que les bruits endocardiques, quand le malade prend une re position.

iOrsque cette partie de la pierre qui forme le revêtement du péricarde est en- Dmée, un bruit de rottemont rhythmique peut prendre naissance, si, lors des (tractions du cœur, cette partie rugueuse de la plèvre frotte la plèvie pulmo-

I) Lorsque la matité pr^ordialc commence à la neconde C(\te, il Tant s*aMurer si le cœur ii'nufÊH été refoulé en haut iwec. In diaphragme ; car dans ce cas le phénomène ne pennetlrail pas Vrmer rexislencc d'un liquide dans le péricarde. De la même manière doit-on s'assurer si ^ matité n*est pas due à quelque anémsme de l'aorte ou bien à une dilaUition excessive de ^^îHette droite, avant de diaf^osliquer des épanchements péricardiques. (Sole de Vautnir.)

3^6 NALilDiËS DU PÉRICARDE.

n)ûre adjacente. Ce frottement en dehors du péricarde ne peut être diBtnpê de celui qui a lieu dans son intérieur.

Nous parlerons au chapitre III du diagnostic différentiel entre la péricotti et VhydropétHcarde.

Il n'est pas toujours facile de décidera quel genre d*ex$udai ontaiÉi dans un cas donné ; néanmoins, Tétiologie et la durée de la maladie permeM] des présomptions en faveur d'un genre ou d'un autre. A la péric^ffdite qui plique un cas de rhumatisme articulaire aigu correspond presque toiqooiii exsudât séro-fibrineux, quand la complication est récente ; à la péricardite le cours d'une septicémie, etc., correspond un exsudât purulent; à la périctfÉij chronique, bien souvent un exsudât hémorrhagique. Vouloir conclure de 11 niëre d'être de l'état général au genre de l'exsudat, c'est risquer de se troafo;] attendu que cet état dépend bien plutôt de la maladie première que de tel i tel exsudât péricardique. L'examen physique ne donne que ce seul rei ment, à savoir que la naissance d'un bruit de frottement permet de sa\ la présence de dépôts fibrineux à surface rude. Dans les exsudais purulents, feuillets du péricarde ne deviennent pas assez rudes pour donner lieuii bruits de frottement.

H 5. — Pronostic.

La péricardite qui complique le rhumatisme articulaire aigu ne comme nous l'avons déjà dit, que rarement à la mort. On peut en dire de la péricardite primitive idiopathique et de la péricardite trauraatique. vingt cas de ces espèces, dont dix-sept appartenaient au rhumatisme articul aigu, Bamberger n'en a pas vu un seul se terminer par la mort. Dans h cardite qui complique la pneumonie et la pleurésie, le pronostic est é( favorable, comme cela ressort des rapprochements statistiques de Bamberpr. en est tout autrement des cas dans lesquels la péricardite vient se joindre ii maladies qui par elles-mêmes ne sont susceptibles d'aucune guérison : presque toujours elle hiUe la (in, et quelquefois l'amène directement.

En parlant des terminiiisous de la péricardite, nous avons vu combien grand le nombn^ des affections consécutives que le plus souvent cette laisse à sa suite. Suivant leur nature et leur importance plus ou moins pvà^\ ces afTections aussi peuvent tôt ou tard compromettre l'existence.

Je. — Traitement.

Quant au traitement de la péricardite, nous pouvons renvoyer, au moins (Ntf les points essentiels, au traitement de la pleurésie et de Tendocardite.

La saignée générale n'est pas commandée piir la péricardite elle-mémo. Sm application doit se borner aux ciis rares dans lesquels la gène de la drcablii* veineuse provoque dos phénomènes de pression dans le cen'cau, et, paitali réclame une diminution de la masse sanguine. — Des saignées locales modM les douleurs qui peuvent exister, et sont indiquées chaque fois que ces deniiM

ADIiÊKk>'CË.S EiNTKK LE CŒL'H KT LE PÊKiCAHDË. 547

ibnennent insupportables. Le meilleur moyen est d'appliquer de dix à vingt nognies sur le bord gauche du sternum. Dans presque tous les cas, le succès CM surprenant. — VappliviUian du froid mérite encore dans la péricardite la pioi pBuAe confiance, et Ton a même recommandé de poser une vessie remplie 4e (lace sur la région précordiale. — La digitale ne convient qu'au début de la Mladie, et uniquement dans les cas où Faction du cœur est excessivement renimée et accélérée. Dans les périodes ultérieures elle devient nuisible, parce 91*6116 rend plus menaçants les dangers d'une paralysie du cœur. — Le càlomel flt les /rtctiotu mercuriellesj malgré les éloges que leur prodiguent les médecins ai|laiSy sont non-seulement superflus, mais nuisibles. — Pour l'usage des dttirëiqueij des drastUiuesy des préimnUimiH iodées^ des résicatoireSy nous renlojons à tout ce qui en a été dit à l'occasion du traitement de la pleurésie. — L'appauvrissement du sang résultant d'une péricardite prolongée exige un réfme nutritif ei YempUri des ferrugineux; l'imminence d'une paralysie du cœur, dei excitants.

Lorsqu'une péricardite vient se joindre à un rhumatisme articulaire aigu, M peut admettre que cette complication, quand même elle n'est pas soumise i DD traitement, et peut-être précisément à cause de cela, aura une terminaison keoreuse. Qu'on ne se laisse donc entraîner à aucune intervention violente, tint que l'examen physique annonce seul la péricardite. Le nombre étonnant lie cas de guérison réunis par Bamberger a été précisément remarqué à la Mite des méthodes curatives les plus anodines. On ne devra donc appliquer b froid et les sangsues que dans les conditions indiquées plus haut. Pour favo- IJKT la résorption, Bamberger attache de l'importance à l'emploi de la chaleur kmûfe et surtout des vésicatoires rolants.

Enfin, la ponction devra être faite dans les cas où les souffrances du malade, Wout la dyspnée, réclament un prompt secours. Le succès n'est que palliatif Bidinairement; mais déjà par là on aura fait un immense bien au malheureux lu, après cette opération, passera peut-être pour la première fois depuis longtemps une nuit dans son lit à dormir paisiblement. Les expériences faites jusqu'à Vésent ne permettent pas de décider si, dans certains cas, cette opération peut ïre couronnée d'un succès radical. Les traités de chirurgie donnent les instnicioiis nécessaires sur la partie technique de cette opération.

CIIAPITBE IL

ADHÉRENCES ENTRE LE CŒUR ET LE PÉRICARDE. H fc. — Aiialoinie palholo(;iqiic.

L'adhérence entre le péricarde et le cœur n'étant qu'une des terminaisons de i péricardite, nous devons renvoyer au chapitre précédent pour tout ce qui mceme la pathogénie et l'étiologie de cet état morbide.

ZW y.lLiDIEÂ DC PtelCABDE.

L*afihrri^nre ^ UnU/t partielle. Uotùt ti>lale: tantùt elle est formée par me soa4are infinie: tantôt on trouve Ats fib et des rordages plus ou moins knp qui unissent les deux feuillet?. — Les différences que Ton rencontre dans TéW du feuillet riâréral ont une si^ifiration bien plu? p^nde au point de Tue clinique. Quelquefois les deux feuillets réunis offrent un si faible degré d*épaiwsement, que Ton pourrait croire qu*il y a absence du péricarde; dans d'inlni cas. le feuillet %i«céral forme au cœur un étui calleux sans souplesse, dw répai^eur duquel des masses osseuses peuvent même se rencontrer. Il n*estfii rare que, dans quelques endroits où les deux surfaces ne sont pas entièreneil réunies^ il se dépose des résidus de Texsudat péricardique, tels que nous la arons décrits plus haut.

Snnptdiiies et marche.

Une adhérence simple entre le péricarde et le cœur ne parait pas apporta une gêne essentielle aux contractions de cet oi^ane, attendu que le péricank n*est uni à la paroi thoracîque que dans une faible étendue et par un tissa cellulaire lâche. Les troubles fonctionnels que, pendant la vie, cette modificatioi peut offrir à notre observation, dépendent sans doute toujours de dégénérescences simultanées du cœur ou d'anomalies valvulaires qui résultent d'une ctf* dite antérieure.

Il en est tout autrement de ces adhérences entre le péricarde et le cœur,qiii ont pour résultat la production d'une enveloppe solide^ fibreuse et presque carH' iaginetine, autour du centre circulatoire. Un pareil état diminue la force de propulsion de l'organe au plus haut degré; le pouls devient excessivement petit et pres({ue toujours très-irrégulier; la dyspnée, la cyanose et les phénomènes de l'hydropisie se produisent d'autant plus tut que, dans cette affection, la substance charnue du cœur est presque toujours atrophiée ou atteinte de dégéDérfS" cence graisseuse. L'examen physique doit décider quel est l'état morbide qui préside à ces anomalies de la circulation et de la distribution du sang.

Comme signes physiques de l'adhérence entre le péricarde elle cœur, ont cité l'invariabilité de la malité précordiale pendant l'inspiration et l'expiratioi. .Mais, que le cœur adhère au péricanle ou non, le poumon, dans une expintiM profonde, se retirera toujours d'entre le péricarde et la paroi thoraciqoe, d réciproquement une inspiration profonde le pressera entre ces deux milieui. Il faut donc que, dans les cis d'adhérence entre le cœur et le péricarde, h matité augmente et diminue pendant la respiration, h moins que la siiiùce extérieure du périt^arde ne soit également adhérente à la plèvre (Cejka). — Sw attachons plus d'importance à un deuxième symptôme : quelquefois, parTefet d'une adhérence entre le péricarde et le cœur, on trouve, à la place où Toa devait sentir l'impulsion, un affaissement de l'espace intercostal correspondaitt au lieu d'un soulèvement. Ce phénomène s'explique de la manière suivante: If cœur est raccourci ptîudant la systole ventriculaire, ce qui donne lieu à un ^^ et il faudrait que l'espace intercostal s'affaissât toujours, si le vide n'était p> nblé par la descente du cœur. Mais dans les cas d'adhérence entre le périfif*

HY1>H0PÉRICAHDE. 3&9

itlecoeur^ce dernier ae peut pas descendre, et il faut que Fespace intercostal iTiliisse. — L'importance de ce symptôme devient encore plus grande quand il irriv0 que, pendant la diastole ventriculaire, on observe un soulèvement dans Peipice intercostal correspondant, soulèvement qui provient de ce que, après le ninit systolique, le cœur peut de nouveau s'allonger et la pointe de Torganerelooner à sa place normale. Dans beaucoup de cas d'adhérence entre le périnnie ei le cœur, ces symptômes font cependant défaut. Les bords du poumon peuvent, à moins qu il n'y ait adhérence concomitante entre le péricarde et la piivre, évidemment remplir le vide que le retrait du cœur occasionne pendant la diastole, et réciproquement. — Lorsque le péricarde est fixé en même temps contre la colonne vertébrale, on observe quelquefois, pendant la diastole ventricu- Ure, un mouvement dé retrait de la moitié inférieure du sternum.-^ Ainsi, dans quelques cas, Texamen physique peut éclairer le diagnostic d'une adhérence entre le cœur et le péricarde. Mais, aujourd'hui encore, l'appréciation que nous trouvons énoncée dans les premières éditions du Manuel de Skoda s'applique tt plus grand nombre des cas : à savoir que < la percussion et l'auscultation ne révèlent aucun phénomène qui puisse être attribué à l'adhérence entre le péricarde et le cœur (1). i»

U ne peut naturellement èlre ([uestion d'aucun traitement applicable à cette oialadie.