S60 HAUDIES DES GROS VAISSEAUX

La division des anévrysmes selon la forme a plus d'importance. A ce point de vue, on distingue d'abord Yanévrysme diffus et Vanévrysme drconscrit (1).

Dans Yanévrysme diffus^ la dilatation s'étend sur un espace plus ou moins grand et comprend toute la circonférence du vaisseau. Lorsque la dilatation s'arrête subitement ^ l'anévrysme est dit cylindrique; lorsqu'elle va en s*effilant progressivement, l'anévrysme est fusiforme. L'anévrysme diffus est tovyours un anévrysme vrai dans le sens de Scarpa. On le trouve le plus souvent dans l'aorte ascendante et dans la crosse. Très-souvent cette forme s'allie à la suivante, c'est-à-dire que, sur l'artère dilatée par un anévrysme diffus, se rencontrent en outre des évasements circonscrits. Vanévrysme circcmscrit représente une dilatation de l'artère sur un court espace. Ici encore il se peut que l'artère se dilate dans tous les sens, et l'anévrysme forme alors une tumeur qui intéresse toute l'épaisseur de Tartère. Hais il arrive bien plus fréquemment que cette distension se borne à une partie seulement de la circonférence du vaisseau, et l'anévrysme dont les parois forment un angle avec la direction normale de l'artère constitue ainsi une tumeur latérale. Sur cet anévrysme primitif, sacciforme, on trouve également, comme dans la forme précédente, des évasements secondaires sous forme de petites bosses plus ou moins considérables. Au commencement, l'anévrysme est composé le plus souvent de la totalité des membranes, et forme un anévrysme vrai dans le sens de Scarpa; mais dans les grands anévrysmes sacciformes, les tuniques intérieures ne se laissent poursuivre que dans une étendue limitée sur les parois de l'anévrysme, sur le sommet duquel h tunique moyenne finit par disparaître complètement, tandis que par-ci par-là on remarque encore des traces de la tunique interne dégénérée. — On a désigné comme une espèce particulière de l'anévrysme sacciforme Vanévrysme comm^ niquant avec Vartère par un collet. Dans ce cas, une très-petite place de la paroi artérielle est dilatée. Lorsque cette dilatation devient considéraJjle, la paroi de l'anévrysme se rabat sur celle de l'artère. A l'endroit correspondant se fait un repli qui, vu de l'intérieur, prend l'aspect d'une croie saillante, et, regardé

avons pu vérifier, M. Ranvicr et moi, sur un très-^and nombre d'auévrysmes aortiques : U membrane moyenne, dans certains cas d'athéromo, est modifiée de telle sorte que les lamn élastiques ayant dispani par dégénérescence graisseuse, elle est formée de tissu ronjonctif jeune, souvent vascularisé, unissant conunc par jm pont la membrane interne et la membrane exterwi composées elles-mêmes de tissu ronjonctif en hypcrplasie. Dans ces parties où la meinbrjoe moyenne a perdu son ressort, son élasticité, elle n'est plus assez résistante pour supimrter la pression sanguine et le vaisseau se laisse distendre. Il en résulte un anévrysme qui n'est ni vrai ni faux, puisque l'une des membranes manque et que lu poche est formée à la fois par U tunique interne, par la tunique moyenne modifiée et par la tunique externe.

L'histologie pathologique de ces anévrysmes nous a montré aussi un fait trt's-intéressant, r'eil la modification du tissu conjonctif de la tuni(|ue externe qui le rend tout à fait semblable aa tissu composé de cellules anastomosées et aplaties du tissu conjonctif de Li membrane inlerne (voyes la note de la page 283) : aussi s'expliquc-t-on très-bien cette opinion de Rokitansky. qw souvent les anévrysmes sont formés par une dilatation de la tunique interne. Cet aplaUssenxnl des éléments dans la tunique externe, de mémo que dans les tissus en rapport avec la tumeur, est évidemment causé par la pression du sang. Y. C.

(1) Ajoutons aussi à ces variétés anatnuiiqurs Vanèvnjsnie dissêiiunnt de Liennec, dans Ifqori le sang sépare et dissèque, dans une grande étendue, la couche interne, ou plutôt la uio\ninf de l'aorte. V. C,

ANÉVRYSMES DE L' AORTE. 361

lérieurement, fait paraître ranévrysme comme étranglé à sa naissance. Dans lanémysmes sacciformes, la tunique moyenne ne se laisse poursuivre que sur . eoort tnjet; au delà du collet, bientôt elle se perd, et la paroi n*est pins née que par les deux tuniques interne et externe (anévrysme mixte interne > hemiidre des auteurs).

Dus les très-grands anévrysmes, toutes les tuniques disparaissent à la fin M la pression, et les organes ou tissus voisins avec lesquels Tanévrysme fait rfs, finissent par en former la paroi. Si l'accroissement se fait lentement, la fitation du tissu cellulaire peut rendre la nouvelle paroi très-forte et trèsttise, tandis qu'elle reste mince quand le volume de la tumeur augmente mptement, ce qui donne lieu à une rupture précoce de cette dernière. Lorsle le sac rencontre des parties résistantes, surtout des os, il éprouve, ainsi que s derniers, une usure, et après la destruction du périoste, l'os dénudé vient roèminer au milieu de l'anévrysme.

Dus la cavité des grands anévrysmes, surtout des anévrysmes sacciformes, 1 voit presque toujours des précipités fibrineux stratifiés par couches succesres. Les couches appliquées contre la paroi sont jaunes, sèches, denses; celles li avoisinent le courant sanguin paraissent molles et rosées. Entre les unes et I antres sont étendues par-ci par-là des masses de cruor d'un rouge brun, fdeor chocolat.

Les vaisseaux q^n tMissetU des anévrysmeSj abstraction faite du rétrécisseïùi que l'ossification peut y déterminer, sont encore assez souvent oblitérés r ces caillots fibrineux déposés devant leur ouverture; dans d'autres cas, leurs Aces sont changés par le tiraillement en fentes étroites; enfin, ils peuvent core être rétrécis ou fermés par la pression de l'anévrysme lui-même. Cette mière d'être des vaisseaux qui partent des sacs anévrysmaux est une précieuse mwrce pour le diagnostic de ces tumeurs.

La grandeur des anévrysmes de l'aorte varie. Sous le péricarde, ils n'atteilentque rarement une grande étendue, et éclatent de bonne heure; ceux au ntraire qui sont situés au delà et au-dessus du péricarde peuvent atteindre le hune d'une tête humaine.

L'effet des anévrysmes de l'aorte sur les parties circonvoisines est dû aux déplalaents et à la pression qu'ils leur font subir. La trachée, les bronches, l'œso- Ufe, les grands vaisseaux de la cavité thoracique, les nerfs, sont déplacés ou Uiophient sous la pression qui agit sur eux. L'atrophie, « l'usure > des os nitmême ouvrir le canal rachidien; la destruction des cartilages et des os du onx peut faire apparaître l'anévrysme sous forme d'une tumeur saillante au 'bors, recouverte uniquement de parties molles.

Comme la dilatation partielle rend la tâche du C4Btir plus difficile, ce dernier ^ipertrophie presque toujours.

^§uirison spontanée des anévrysmes de l'aorte par une accumulation de lilots remplissant entièrement le sac et produisant ainsi l'oblitération du vais- ^ est un fait des plus rares. D'autres genres de guérison spontanée, qui ^ent avoir lieu pour les anévrysmes périphériques, sont impossibles pour ^ de l'aorte.

.^1 IAI.ADIES jES MBm VAIS8EAUX.

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ir3uia*< -"lains. ^«r«mie '••iirprturp «e lait «ians le péricarde ou dans la pUm,

•st ini* -ruLLe "^DTurp mi l ieu l r-fadroit le plus mince. — Dans Hé^ rTf!ir i«^ a racnetr. f ine jrnactie. lie Tijesophage. rourerture se &dt ifrii .* unrar»««iefii Treaianie ie a ^udure «les deux parois, soit également p« k -au f iiut rnooirp. -oit jor a jnMtncnou «fane escbare qui se détache et am .'utf'Trc^me. — L^ 'ummunii'anon iTee ipielqne Taissean voisin se bit oïdinw nent mn^ m. unmcissemeot pn»^resBi des parois préalablement sondées; lH 3iuai -arp me 'me^r^sne .i':ifihere '{u'à la tunique externe de ce mssaH,! •rat' :e ians. mm ^ lenoratiiin ie L'endroit adhérent, s*épanche enlrs m mniooM -■xxeme?^ ouwefme. Li mptnre tm tiehors d'un anérrysme qui apésM k -nvefç a loi^i -ti4>nu::inie Lmve. s^jU ipr» la déchirure des téguments qna iunt insensbiement muui-». soit, et .'eci est le plus comumn, après la fan» don -l'iiuf mnim^nÉ* Keienumee par la tenàun excessive de la peau et réliaiii rion -le L*-^-narB >im "^n -fst la iuite.

L» ineTTTsnes jcruoe !it .e plus :'requemment Viu^rte astendai^e en deçi è La laiâsann* m T^^m* nnomine. et dIus souvent la convexité que la concafiléè 'Vtti* pari»* m ■■".iis5*f:iu. Les uifVT^smes atuês en dehors du péricarde, le phi Miivent tP'^-rii lumineux, se •iiriœnt jnlinairement du côté droit du stenM et ie muatrent nix -Mnanins des L'tjies et cartilages costaux supérieurs droill. Li plus itmveat lis inissent 3ar i'juvrr 'ians la plèvre droite ou à Textérienr. lai anevrvsmes partant lie la coacavne de l'aurte ascendante se développent ei a diriireant vers ie T*)ne de rmêpf pulmonaire on vers Voreillette droite, et pii' vent pérorer 'es jnpnes. Les inevrvsnies partant delà convexité de la croMé '* îi.rr^ 'î''*tend»*ni -^^aienieiu i ir.Mte. en avant et en haut, et se montrent i ffl" teneur iii\ envirijns ie ■' iruruiaDoti stemo-claviculaire droite. Les anévriBS* qui prennent n^ùssaatv sur ia cuncavite de la croise rencontrent la trachée, kl brmrhes. f ps4)pha^e. et peuwat les pertorer. Les anévrysmes de Yaorteéaei^ >1i}flr0> fhi.rié'hpi^ •'«■•ra prime lit ïret^uemment la j|Tosse bronche à gauche, pluii*' r^.rf\^T\t iVMfipha^e, et 5'«)iivn?nt le plus si.>uveiil dans la plèvre gauche. Di ëffjMVY^t Ia r.ili.nne vertébrale, et peuvent se montrer sur le cùté gauche daé* l^-< ;*n^*vrv^mes de l'-p-rfr' ,ilhhnùmUe arrivent parfois à un développeofll ^rK*rm**: ils peinvnt également ennler la colouue vertébrale, et s'ouvrir dmh ^»*r;t/.io« hM dans le tissu cellulaire retro-péritonéal.

Il n>ftl pafl rarf; que les individus atteints d* anévrysmes de l'aorte soccoinbcil MtUtU'Wf.ui fi tVuuf. manière inattendue à une hémorrhagie interne, avant ^ 1h tiifrif'iir »it f?ii \f tr^nips d'occasionner des troubles appréciables; dans d'aiM f'HH, li'N ftoiilTnuircs df^H malades sont d*uue nature si obscure, qu'elles rr&M iMi|ioHHit»li* un dia^nnstir certain ; dans d*aulres ras onfîn, les phénomènes flr-

AMÉVÎRYSIfES DE L'âORTE. 363

|Klib et (AjecUb permettent de reconnaître la maladie avec un degré plus ou Min grand de certitude.

Lm phénomènes que provoquent les anévrysmes de Taorte dépendent, soit du iUui d'espace dans le thorax et de la compression des organes voisins dont MUS afons parlé au paragraphe précédent, soit de l'arrêt de la circulation qui MMopagne toujours les grands anévrysmes.

La mmpresiUm du jHmmon ou des grosses branches fait naître la dyspnée, qui fMt aller à un haut degré. Lia plus forte dyspnée, accompagnée d'un sifflement paticolier pendant la respiration et la toux, se fait remarquer dans les ané- «{■nes de la crosse de l'aorte quand ils campriment la tradUe Me-mime. Oînid le nerf vague ou le nerf réeurrent (1) est tiraillé ou irriié par l'ané- «jsme, la dyspnée prend un caractère spasmodique, asthmatique, parait avoir Ml siège dans le larynx, et se manifeste par paroxysmes. — Donc la dyspnée srt un des symptômes les plus fréquents et les plus cruels des anévrysmes de fiofte.

Une deuxième série de phénomènes dérive de la compression de VoreillHte ènitej de la veine care, ou des reines innominées. Quand la compression iiserte sur la veine cave ou l'oreillette, les veines jugulaires enflent, des réiMx veineux bleuâtres apparaissent sur la peau du thorax, les veines du bras Mt gorgées de sang, le malade devient cyanose; même il n'est pas rare que rkydropisie se développe de bonne heure dans la moitié supérieure du corps. Le d^orgement difficile des veines cérébrales peut occasionner des maux de ile, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, et Ton peut être dans le cas fobserver des pertes de connaissance momentanées. Si l'une ou l'autre veine hiominée se trouve seule comprimée, la dilatation des veines s'observe sur une Mole moitié de la tète ou de la poitrine.

A raison de la pression et du liraiUement qu'éprouvent les nerfs intercostamt ih plexus brachialy il n'est pas rare que de très-fortes douleurs se déclarent Ims le côté droit de la poitrine, dans le creux de l'aisselle et dans le bras kmL Les douleurs se manifestent souvent par accès; comme la plupart des Nndiiles occasionnés par les anévrysmes, elles peuvent priver le malade de oouDeil, et Lauth les compte au nombre de ces symptômes qui amènent une Wt précoce due à l'épuisement.

hst le fait de la compressiofi du tronc innominé on de la sous-davière gauche^ s pools radial peut devenir excessivement petit de l'un ou de l'autre côté, et Bâme disparaître entièrement Ce symptôme est d'autant plus commun et plus nportant pour le diagnostic des anévrysmes de l'aorte, que la traction contiindlement exercée sur les orifices artificiels, ainsi que leur obstruction par des ^tillots, peut également entraîner cette inégalité du pouls.

(1)1jI compression du nerf rérunrent d'nn seul cAU^ peut déterminer une paralysie d'une corde Me, arec aphonie. Dans uu cas rapporté par M. Potain, cette paralysie constatée au laryn- Nttpe, et accompa^rnée d'une dévialiuu du larynx, a pu faire supposer un anôvrysme aortiqne t aeUre ainsi siir la voie du diagnostic. Les accès de suffocation et l'œdème de la glotte ont, Imi certains cas, fait prendre un sinôvrysnic aortique pour une affection du larynx et conduit à *ltii|iier la trachéotomie. Cette opération, du reste, peut prolonger la vie du malade lorsque le de tafrocatioD vient uniquement de la complication laryngée (Gairdner). V. C.