CHAPITRE VIL

S l**". — Pathogénie et éliologie.

Parmi les oiptnes internes c'est l'estomac qui, le plus fréquemment, se trouve atteint de cancer; ordinairement il est le siège primitif de la maladie, il arrive plus rarement qu'une dégénérescence eau* eéreuse d'autres organes s'accompagne secondairement d'un carcinome dn l'estomac ou que cette affection ne soit qu'une conséquence de la propagation ft l'estomac d'un cancer de quelque organe voisin*

Les causes du cancer de l'estomac sont aussi obscures que celles dn cancer en général. Dans quelques familles la maladie parait hérédw

588 MALADIES DE l'ESTOVAC.

taire : Napoléon I" est mort d'un cancer de restomac, ainsi qae son pèit et sa sœur. Quanta l'influence exercée par le sexe, l'âge et le genre de vie, il est à remarquer que les hommes sont plus sujets au cancer de l'estomac que les femmes, que le plus grand nombre des cas tombe entre quarante et soixante ans, qu'avant l'âge de quarante ans la maladie crt rare, qu'elle est tout à fait exceptionnelle avant trente ans, qu'cnâa aucune classe de la société n'en est exempte ; si le cancer de Testoroac s'observe plus communément sur les personnes de basse condition, cela tîol uniquement à celte circonstance que ces personnes sont en général et majorité. Tout ce qui a été dit des excès alcooliques, des souffrances morales, de la suppression des exanthècnes, et de la guërison brasq» des ulcères (J. Frank) est dépourvu de preuves.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Le cancer se développe le plus fréquemment dans la région pyl^ rique de l'estomac, plus rarement dans la région cardiaque ou i h petite courbure, et surtout rarement dans le grand cul-de-sac et i la grande courbure. Il montre presque dans tous les cas une tendjnce à s'étendre en travers, ce qui fait que les cancers de la petite coorbore avancent vers la grande et que les cancers du pylore ou du cirdii produisent facilement des rétrécissements circulaires. Le rétrécissancit cancéreux du pylore s'arrête exactement à la valvule, tandis que presqae toujours le cancer du cardia envahit plus ou moins l'œsophage.

Des diverses formes du cancer de l'estomac celle qu'on observe le plis fréquemment est le squirrhe, une forme moins fréquente, c*est rencé^^ loide^ la moins fréquente de toutes est le cancer alvéolaire ou co/fof'e. Souvent les diverses formes de cancer se combinent entre elles, surtout k squirrhe et Tencéphaloïde.

hesquirrhe presque toujours débute dans le tissu sous-muqueux; flj détermine tantôt des nodosités isolées, tantôt un épaississement diffus qai prend un aspect bosselé par l'inégalité de son accroissement. Le prodvl hétéroplaslique montre les propriétés caractéristiques du cancer dnr eti^ trouve formé par une masse d*un blanc mat, dense, et d*une dureté Mvent cartilagineuse. — De bonne heure la muqueuse se confond aveckfitduit sous-jacent de nouvelle formation, plus tard, en se ramoUissaal, db se réduit en une bouillie noirâtre qui s'élimine 'et laisse t nu la sarte cancéreuse. — La musculeuse s'bypertrophie ordinairement sur unegmA étendue et prend alors Taspect cloisonné que nous avons décrit aillean;

plus tard elle peut s'atrophier sous la pression du néoplasme ou disparatlre entièrement en s'identiiiant avec lui. — La séreuse augmente d'épaisseur et prend un aspect trouble dû à une péritonite partielle; elle contracte des adhérences avec les parties voisines et se recouvre fréquemment de dépôts qui forment des plaques dures et laiteuses. — Après la destruction de la muqueuse le cancer mis à nu commence à s'ulcérer en donnant lieu d'abord à des érosions superficielles et plus tard à des fossettes plus profondes. Ainsi prend naissance Tulcère cancéreux de forme irrégulière, à bords durs et calleux et semblable aux ulcères cancéreux des téguments externes. Quelquefois aussi on aperçoit sur le fond et les bords de l'ulcère squirrheux une végétation de masse encéphaloïde.

Si le cancer prend dès le début la forme encéphaloïde^ on sent déjà dans le tissu sous-muqueux la mollesse plus grande des nodosités et des épaississements diffus qui s'y produisent, et Ton y reconnaît cette matière semblable à la substance blanche du cerveau qui, lorsqu'elle est incisée, laisse suinter en abondance, sous la pression des doigts, ce liquide particulier, semblable au lait, qui caractérise ces sortes de tumeurs. L*encéphaloïde a une marche envahissante beaucoup plus prompte que le squirrhe et végète bientôt sur la face interne de l'estomac sous forme d'excroissances molles et fongueuses, saignant facilement. Ordinairement le produit néoplastique se réduit vers le milieu en lambeaux mous et noirâtres tandis que toutà l'entour la végétation fait des progrès. Lorsque les masses mortifiées se sont éliminées, il se forme un ulcère sous forme de cratère et entouré de bords relevés, renversés en dehors, semblables à des têtes de choux-fleurs. La circonférence de l'ulcère peut atteindre deux fois celle de la main et les excroissances deviennent parfois assez considérables pour diminuer notablement la cavité de l'estomac.

Le cancer alvéolaire ou colloïde se présente rarement sous forme de nœuds isolés, plus fréquemment sous celle d'une dégénérescence diffuse. Ce cancer commence également dans le tissu sous-muqueux et entraîne bientôt la dégénérescence de toutes les membranes. La paroi, devenue plus épaisse de plusieurs millimètres et pouvant même aller à un centimètre et demi, laisse à peine apercevoir quelques traces de sa structure primitive : elle consiste presque exclusivement en une infinité de petits espaces creux (alvéoles) dans lesquels est renfermé un liquide félatineux. L'examen microscopique permet de constater dans ce dernier les éléments cellulaires caractéristiques du cancer colloïde. Ici encore

590 MALADIES DE L^ESTOVAC.

la muqueuse finit par se détruire, le contenu des alvéoles se tide, la surTace libre paraît villeuse et terne; cependant la perla de subslance ne pénètre que rarement bien loin ; car à mesure qu'i la surface h destruction a lieu, de nouvelles productions se font dans la profondeir.

Fréquemment la dégénérescence cancéreuee envahU le» argmnet eeieinsy surtout les glandes lymphatiquesi le pancréas, le foie, le côlos transverse, l'épiploon. La destruclion du néoplasme peut égalcBeat aller au delà de l'estomac et s'avancer jusque dans les organes que noai venons de nommer; de cette manière il peut se faire des eommumcatioBS entre l'estomac et l'intestin et, après une soudure préalable de FesUMUc avec la paroi antérieure de l'abdomen, même une perforation en dehen. Le cancer alvéolaire est le seul qui envahisse rarement ces organes ?«sins ; par contre il donne lieu facilement à une dégénérescence diffiue du péritoine et partant à des épancliemeiits hydropiques dans le sacpéritonéal.

Lorsque le ramollissement cancéreux avance jusqu'au péritoine avait que l'estomac ait eu le temps d'adhérer aux parties voisines, il peut m faire que le contenu de cet organe pénètre dans la cmvité péritonidi et entraine ainsi une péritonite mortelle.

Si la dégénérescence cancéreuse donne lieu à des rétrécissements considérables du pylore, qui par des éminences bosselées et des flexioii anguleuses de la portion rétrécie peuvent rendre le départ des nutièreB encore plus diflicile, Testoinac devient souvent le siège d'une dilcUatiM, Si le cancer occupe en contraire le cardia ou bien si la paroi stoniacait est dégénérée dans une grande étendue, comme cela arrive surtout pour le cancer alvéolaire, la cavité de Vestonutc.peut étrt rétrécie.

Dans la plu|>art des eus le pylore dégénéré conserve sa place, parce qu'il es>t fixé par des adlul'rences ; cependant il existe des exceptions dus lesquelles il reste mobile et descend, cnirainé pur son poids, dausuf région plus basse de l'abdomen, quelquefois même jusque prés de li symphyse.

§ 3. — Synipt/imes et inarche.

Il existe des cas dans lesquels il est impossible de reconnaître le cancer de l'estomac avec certitude pendant la vie* Dans la clientèle des pauvres et dans les hôpitaux on rencontre assex souvent des nahdes qui, réduits pour ainsi dire à l'état de squelette, ne font entendre anaïae plainte, restent indifférents et apathiques et se troirrent incapables da fournir un renseignement anamnestiqie sur leur état de langueur. De

plas Tépifiistrd 4e ces ittdîvkifis est sensible k b preaaieii, l'tppétii est diminué, nai&kfl tlîniettls ne sont pas rejeté? par k TsmisBoroent, TeKamen de l'abdomen ne pemet de sentir aociHie tamenr. H finrt .^ae y ou sache alors que le cancer de Teslemao peut snhrre sa mardie jnns donner lieu à ces derniers symptûnes peur que Ton songe à la posaibiliié de trouver en lui la cause de ce ninrasiBe eitréme, mais un dia« gnofttic certain est impossible. Qu'un pareil audade vienne à mourir, qu'il ae trouve dans son eslonac un vaate ukire cancéreux : les médecins inexpérimenlés al(»rs sereuA émanée au dernier point et ne pourront con«cevoir qu'un mal euasî imporlunt et aussi avancé n'ait pas été reconnu eur le vivant.

Dans d'autres cas on ne peut diagnostiquer ie eancar de Teslomac qu'avec une certitude approchanle. On se treute en présence d'un malade avancé en âge qui se plaint de perte d'appélit, d'une sensation de pression et de tension à l'épîgasljre, de renvoi» ei d'antres phénomènes de dyspepsie. Mais avec des souffirances aussi peu importantes on est frappé de voir c^Mûacider un affaiUissefuent général, le développement d'un teint jaune sak^ cacbeciiquey et quelquefois méoae un léger OMlème autour des maUécdes. Si dans ces cas il est permis d'exclure Vautres maladies qui peumûent expliquer la cachexie et k marasaae, on ,est en droit de présumer fortement que le mal en question n'est pas .un celanrhe chronique, mais une affection maligne , un cancer , et cela m suf posant môme qu'il y ait absence de douleur véritabk, du vomis- Mtm&Eà et de tumeur caractéristique.

Dans la plupart des cas, k tableau offert par la marche du cancer est beaucoup pks net et diiBeile à méconnattre. Aux phénomènes de dyspepsk al aux symptômes de la cachexie et du marasme vient se joindre une douleur asses vive à l'épigastiu. Cette (kulenr est aufmentée par la pressionet •^exaspère après k repas, sans cependant atteindre ordinairement la viokuce des accès cardialgiques. — Il arrive presque aussi fréquemment œs symptômes s'accompagnent de vomiêsemeni. Ce dernier, si k cansiége près de la petite courbure, ne se montre que de loin en loin ; M c'est, au contraire, kcardia ou le pykre qui se trouve rétréci par k éégénéruBcenoe, le vomissement survient après chaque repas. Dans les •Haa de rékrémsseraent du pykre, k vomissement ne se manifeste ordiuaire—inl que quelques heurea après que les derniers aliments ont été •yris; si k rétrécissement est près du cardk, le malade vomit immédialamem après ou même pendant k repas. Parfois il arrive que k

après être revenu pendant un temps uaseï Imig avec beau-

592 MALADIES DE L*E8T01IAC.

coup de régularité, devient de plus en plus rare, se perd enfin tout i fait ou est remplacé par une sorte de rumination. Ce phénomène s*expUque, si l*autopsie vient prouver que par la fonte cancéreuse l'endroit rétréci s*est de nouveau élargi, ou que l'estomac, par le fait d'une dilatation énorme ou d*une dégénérescence diffuse de ses parois, a été évidemment incapable de se contracter et de prêter ainsi le secours nécetsaire pour l'acte du vomissement (Budge). Dans d'aatres cas, en&a, l'autopsie ne fournil aucun renseignement sur la cessation du Tomisse* ment. — Les nyuseê rejetées peuvent consister en aliments enveloppai d'une couche épaisse de mucosités, qui se montrent peu modifiées daai le cancer du cardia, mais qui, dans le cancer du pylore, peuvent devsair presque méconnaissables; d'autres fois elles consistent en grandes mânes de mucosités et d'un liquide coloré diversement et doué d'une saveur aigie ou amère. La présence de l'acide lactique, de l'acide butyrique et de l'acide acétique dans les masses rejetées dépend des mêmes conditions qae nous avons vues présider à la production de ces acides dans le calante de l'estomac et dans le rétrécissement simple du pylore. Très-souvent <m trouve la sarcine dans ces matières; par contre, il est très-rare que da fragments du néoplasme puissent y être constatés. Ceci tient à cette circonstance qu'en même temps que le cancer se ramollit et se fond, h forme caractéristique de ses éléments se perd presque toujours. — Il n développe facilement des bémorrhagies capillaires dues i la destructîoade coproduit éminemment vasculaire. Le sang versé dans l'estomac est pronp* tement modiGé par les matières acides contenues dans cet organe et transformé en une masse particulière, noirâtre, grumeleuse. Le mélange d'une substance semblable au mare de café avec les matières vomiei constitue donc un symptôme fréquent et important du cancer de Teitomac ; cependant on a beaucoup surfait sa valeur diagnostique. Il est biea plus rare que le travail d'ulcération du cancer vienne à atteindre dei vaisseaux d'un plus gros calibre et provoque ainsi des hématémèsesaboa* dantes-, dans les cas douteux ce dernier symptôme parle donc en favor de l'ulcère cbronique et contre le cancer (v. chap. VIII). — Le sjmr piôme le plus important du cancer de l'estomac est le développeneal d'une tumeur à l'épigastre. 11 est essentiel de savoir et facile à coa* prendre pour peu que Ton connaisse les rapports de l'estomac avec le foie et les côtes, que ce symptôme manque dans un grand nombre de cas. Les cancers du cardia n'occasionnent presque jamais une tusetf sensible, à moins qu'ils n'aient pris une énorme dimension, ceux de II petite courbure uniquement après s'être avancés bien loin vers la grande.

camceh de l'estomac. 59s

et même les cancers du pylore ne s'accompagnent de ce symptôme que dans les cas où celte partie de l'estomac n'ayant contracté aucune adhérence avec les parties circonvoisioes, est descendue plus bas, entraînée par son poids. La tumeur siège le plus fréquemment près du nombril, ordinairement un peu au-dessus et plus souvent à droite qu'à gauche. Quand elle est située encore plus bas, il peut arriver qu'on la confonde avec des tumeurs de Tovaire. Le volume varie de la grosseur d'un œuf de pigeon à celle du poing. Lorsque ce volume est très-grand, il peut se déclarer une proéminence visible du ventre. La surface de la tumeur est inégale et bosselée. Souvent elle est mobile, se laisse dépincer et change de position suivant que l'estomac est vide ou rempli ; en cas d'adhérences elle est immobile. Le degré de sensibilité de la tumeur varie beaucoup ; quelquefois à la place d'un gonflement circonscrit et bosselé on remarque une saillie plus ou moins étendue et une résistance de l'épigastre. La percussion des tumeurs formées par le cancer de l'estomac donne presque toujours un son qui n'est pas très-gréle, mais sensiblement tympanitique.

L'examen physique peut permettre de constater indépendamment de la tumeur, une dilatation de l'estomac due au rétrécissement cancéreux du pylore ; les symptômes de ce rétrécissement sont ceux du rétrécissement simple de cet oriGce^ si, au contraire, l'estomac est rétréci et qu'en même temps, comme cela arrive souvent, les intestins soient dans un état de vacuité, le bord inférieur de la cage thoracique fait une forte saillie en avant et le ventre s'enfonce profondément^ au point qu'il est facile de sentir à la palpation la colonne vertébrale et les pulsations de l'artère aorte. — Le développement consécutif du cancer d'autres organes, surtout du foie, vient modifier le tableau du cancer de l'estomac. Quelquefois le cancer se propage des glandes lymphatiques de l'estomac à celles du roédiastin postérieur et de là aux ganglions cervicaux ; ainsi une tuméfaction avec induration des ganglions sous-claviculaires, comme je l'ai ob servée dans deux cas de cancer de l'estomac, peut avoir quelquefois une valeur diagnostique. Les symptômes du cancer alvéolaire peuvent, de leur côté, être modifiés par des épanchements hydropiques qui se développent dans la cavité abdominale.

Le cancer de l'estomac laisse apercevoir dans sa marche un accroissement continu de tous les symptômes ; il est plus rare qu'à certaines périodes le malade éprouve une sorte d'amélioration, que la douleur et le vomissement diminuent et que l'appétit même revienne. Ces rémissions» quand elles arrivent, ne sont pas de longue durée ; bientôt revien*

MEMETER. — T. 1. 38

09A MALADJKS DE L'ESTOMAC.

nent les exacerbutioiis, l\nppélil se perd complètement, les 8elle!S, difficiles dès lo commencettient de la maladie, peuvent à peine être obtenues, l*uinni[;rissement fait de rapides progrès. Si la formation nou* velle est un encéplialoïde, la durée est de quelques mois, elle est d*ane ou de plusieurs années, si la dcgéncTOscence e«t un squirrhe ou surtout un cancer alvéolaire.

L*unique terminaison du cnncer de l'estomac est la mort. Les cas dans lesquels la marche clinique d'une aiïcclion de l'estomac a fait supposer la guérison d'un carcinome peuvent bien avoir été mal interprété* au point de vue du diagnostic; les observations d'après lesquelles l'aatopsie aurait permis de constater la cicatrice d'un ulcère cancéreux sont également sujettes à o^ulion ; si, en effet, aux environs de la cicatrice il se manifeste un nouveau bourgeonnement cancéreux, la maladie n'est pis réellement éteinte : si, au contraire, le diagnostic anatomique est privé de cette ressource, il est certes impossible de distinguer la cicatrice d'oo carcinome de celle d'un ulcère. La mort arrive, dans la plupart des cai, au milieu des symptôtnes de Vt'puisemenl progressif. Comme la fièvre est généralement nulle, Tagonie peut durer très-longtemps *, ci au lieu de mourir d'une heure à l'autre, comme on s'y attendait, le malade peut continuer de vivre pendant des journées entières. C'est précisémeal dans ces cas que la langue devient rouge et sèche et peut se couvrir de couches de muguet. Indépendnmment de cet accident pénible, bo œdème douloureux, lénilent, se déclare quelquefois sur l'une ou Taulre jambe peu avant la mort. Ce symptôme tient a l'oblitération de laireise crurale et annonce que lo ralentissement de la circulation y a déterminé la formation d'un caillot. — Beaucoup plus rarement la mort arrive, pv suite d'une perforation de l'estomac, au milieu des symptômes d*unt péritonite suraiguë. — 11 est encore plus rare que des hémorrkafiet abondantes de Veslomac augmentent l'épuisement ou amènent une mort subite. — Enfin la mort peut être occasionnée ou hfttèe par des cm* plications ou des maladies secondaires.

§ A. -— Diagnostic.

La distinction entre le cancer et le catarrhe chronique de fuilimir est très-facile dans les cas où l'épigastre devient dooloiireiii , oA bu* i misseinent se répiMe fréquemment, oA de tempe à attire 4m Biiliiiii blables au marc de café se mêlent afee les aBhl|aMee.M>«i àwf^*^» ■ !§ sementy où enfin une tumear ae deiihw #4f

CANCER DE L'esTOMAC. 5(\o

font défaut, surtout s'il y a absence de tumeur, seul signe certain de cancer, d'après Andral, le diagnostic différenliel enlre les deux maladies peut offrir de grandes dilTicultés. L'âge du malade importe au point de vue de la distinction ; en outre, Tctat général peut quelquefois seul fournir des éclaircissements.

La distinction entre le cancer et VtUcire chronique est tantôt facile, tantôt extrêmement difficile. Dans un cas devenu célèbre deux illustrations médicales, Oppolzer et Schœnlein ne purent tomber d'accord sur la question de savoir s'ils avaient «(Taire à un cancer ou à un ulcère. Les principaux points à noter pour le diagnostic différenliel sont les sui- Tants : i"* L'âge du malade. Le cancer peut être exclu presque à coup sûr chez les jeunes sujets. 2'' La durée de la maladie. Si la maladie dure au delà de quelques années, celte circonstance parle également contre le Cancer. 3" Les forces et la nutrition du malade. Dans l'ulcère de l'estomac elles sont souvent atteintes d*une manière peu sensible et seulement à une époque avancée de la maladie, dans le cancer elles le sont fortement et de bonne lieure. &" La nature des douleurs. Les véritables accès cardialgiques annoncent plutôt un ulcère. 5° La qualité du sang rejeté par le vomissement. Dans l'ulcère on voit plus souvent expul* ser de grandes quantités de sang peu modifié ù raison môme de son abondance; dans le cancer de l'estomac, la quantité de sang est moindre et se présente sous la forme d'une matière noire, semblable au marc de café ; toutefois dans certains cas, une héniatémèse abondante se rencontre aussi dans le cancer de l'estomac, et des vomissements de masses noirâtres grumeleuses peuvent se présenter dans l'ulcère, ô"* La présence ou l'absence de la tumeur. Le premier cns annonce presque à coup sûr un cancer de l'estomac. Car les malades chez lesquels un ulcère donne lieu à une tumeur par l'épaississement de la paroi de l'estomac et par un amas de tissu conjonclif de nouvelle formation dans ses environs sont tellement rares qu'ils disparaissent pour ainsi dire dans le nombre (1).

(1) Lorsque avec un ulcère simple existe une lumeur, le diaguosiic d'avec le cancer est à peu près impossible ; ainsi j'ai vu eu 1804, dans le service de M. Tardieu^ un cas où Ton sentait dans la région épigistrique une tumeur qui se déplaçait dans les grandes inspirations et après les repas, et qui psrai'toit siéger dans la paroi antéro- •upérieure deTcstomnc. Le malade vomissait des matières noires, scmlilnbles au marc de café, el l'on n'avait pas hésité, vu son apparence cachectique, à diagnostiquer un cancer do Tcstomac. A l'autopàie, on trouva un ulcère simple, et une collection purulente întra-péritonéalf', contiguiï à la paroi surérieure de l'eston^ac.

Que l'on n'oublie pas, d'un autre côté, que l'abseuce de la tumeur n'exclut nullement la présence du cancer.

Il est rare que pendant la vie on soit à même de reconnaitre à qaelle forme appartient le carcinome de l'estomac. Le cancer colloïdcy la forme la plus rare, ne doit être soupçonné que dans les cas où le mal sait une marche remarquablement traînante, pendant laquelle il se développe une ascite. Le diagnostic de ce dernier genre de cancer acquiert une plus haute probabilité encore, s'il est possible , après la ponction , de constater par la palpation la présence de masses bosselées appartenant â Tépiploon. En l'absence de ces signes on doit penser au squirrhe ou i Vencéphalotde. Une marche plus aiguë, le développement d'une tumeir plus grosse et plus prompte à s'accroître doivent faire supposer l'eiistence de Tencépbaloïde.

§ 5. — Traitement.

Ne pouvant repondre ni à l'indication causale, ni à Tindication morbide nous devons, dans le traitement de cette maladie, nous borner à combattre les symptômes. Le régime doit être réglé suivant les principes formulés! l'occasion du traitement du catarrhe chronique de l'eslomac. Si le lait est toléré c'est la nourriture la plus convenable pour les individus atteints d'oo cancer de l'estomac ; s'il ne l'est pas, les bouillons concentrés, le jaoïe d'œufet d'autres substances nutritives, toujours par petites doses i li fois et sous une forme liquide ou Gnement divisée, principalement en cas de rétrécissement cancéreux, sont ce qui convient le mieux. On peat encore permettre aux malades un peu de vin rouge, qui généralement est bien supporté. On combattra le surcroît d'acidités par des carbonates alcalins administrés sous la forme de soJa-water. Ce dernier mojei reste quelquefois entièrement inefficace et Ton ne peut réussir aocunement, surtout en cas de coarclation du pjlore, à imposer des limites à la formation des acides. Dans ces cas, il convient de suivre le conseil de Budd qui consiste à donner à chaque repas des pilules coi* tenant 1/& de goutte ou 1/2 goutte de créosote. La constipation opiniâtre sera combattue par des pilules d'aloès et de coloquinte, la doaleur vive et les insomnies par les opiacés, surtout la morphine.

HÉMORRHAGIES DE l'ESTOMAC. 507