CHAPITRE VIII

HÉMORRHAGIES DE l'eSTOMAG.

I itr. ^ Pathogénie et étiologte.

Les bémorrhagies de l'estomac, gastrorrhagies, sont dues 1"* à une rupture des vaisseaux trop remplis^ non précédée d'une modification de texture. Piarement les fluxions artérielles deviennent assez considérables pour occasionner des ruptures; cela peut arriver quelquefois à la suite d'une anomalie menstruelle, sans compter les petites pertes de sang qui s'observent dans les inflammations de Testomac. Le fait que l'arrivée à maturité et la chute d'un ovule provoque, dans certains cas, des fluxions et dés bémorrhagies ailleurs que dans l'utérus, ne peut être révoqué en doute, bien que nous soyons forcés de renoncer à en fournir l'explication. — Il est bien plus commun que des stases veineuses dans la muqueuse gastrique occasionnent des gastrorrhagies. Les plus fortes stases sanguines ont lieu quand le sang rencontre dea obstacles lors de son passage à travers le foie. Âiosi l'hémorrhagie peut se produire sous l'influence d'une oblitération de la veine porte par des caillots, d'une compression des branches de ce vaisseau par la rétraction du tissu conjonctif dans la cirrhose du foie ou bien par les canaux biliaires distendus quand le conduit hépatique ou le canal cholédoque se trouve obstrué, sous l'influence d'une occlusion des capillaires hépatiques par des masses pigmentaires dans les Gèvres malignes de malaria (Frerichs), enQn sous l'influence de la destruction des capillaires du foie dans ce que l'on appelle Tatrophie jaune de cet organe (voyez les chapitres respectifs). Il est plus rare que les obstacles que peut rencontrer le sang lors de son passage à travers la poitrine, dans les maladies du poumon, de la plèvre, du cœur et du péricarde, fassent naître une bypérémie de la muqueuse gastrique assez considérable pour déterminer des ruptures vasculaires; néanmoins dans certains cas ces maladies peuvent également se compliquer de gastrorrhagie. Dans cette catégorie faisons encore rentrer les bémorrhagies de l'estomac que l'on rencontre quelquefois chez les nouveau-nés. Leur origine la plus probable parait être l'expansion incomplète du poumon et l'obstacle qui doit en résulter pour le départ du sang veineux de l'estomac.

Les gastrorrhagies peuvent être dues 2'' à la rupture des vaisseaux ma-

non coagulé au commencement; plus tard, s'il se forme on cailloi, ce dernier emprisonne des bulles d*air et son poids spéciOque est phu léger ; la réaction de ce sang est toujours alcaline. Il faut du resta savoir que le sang dont le séjour dans l'estomac a été de courte dorée et sur lequel le suc gastrique n'a eu que peu d'influence, peut être rutilant, et que les individus alleints d'hémoptysie peuvent an contraire, apris des pertes répétées, rejeter de petits fragments d'un sang noirâtre.

2° L'hématémëse est précédée dans la plupart des cas de cardialgiei et d'autres symptômes de l'ulcère ou du cancer de Testomac; dans lei cas beaucoup plus rares où la stase veineuse ou bien la fluiion artérielle a suffi pour provoquer l'hémorrhagie, on reconnaît d'avance les signei de l'hypérémie dans tous les organes de l'abdomen ^ au contraire, l'hémoptysie est précédée, dans la plupart des cas, de troubles des orgaaei de la respiration et de la circulation.

S° Les sujets intelligents savent indiquer presque toujours si le n» missement a précédé la toux ou bien si les nausées et les efforts de vomissement n'ont été provoqués que plus tard par la toux elle-m^me.

A*" Dans l'hématémëse, la percussion de l'épigastre fait reconnaître généralement l'état de plénitude de l'estomac, Texamen physique deli poitrine ne fait reconnaître aucune anomalie. Dans l'hémoptysie, l'épigastre ne donne pas un son mat à la percussion, et au thorax on ealend au moins des bruits de râle humide sinon encore d'autres svibptômes.

ô"" L'hématémëse est constamment suivie pendant les premiers jonrs de selles sanguinolentes, l'hémoptysie constamment d'une expectoratioa mucoso*sanguinolente.

La question de savoir si le sang contenu dans le vomissement provient réellement de Teslomac ou bien s'il a été avalé et si de la sorte il eit parvenu dans cet organe, ne peut être décidée ni d'après Tétat du sauf vomi ni d'après celui du sang rejeté par les selles. Dans les cas douteai, il faut examiner exactement le nez et le pharynx et s'enquérir avant toit si le malade, la veille en se couchant, n'avait pas remarqué quelque trace d'épistaxis. Une interrogation minutieuse sur les prodromes peut également fournir des renseignements, surtout quand on a des raisons poir croire à une simulation de la part du sujet. Les individus qui simokit exagèrent généralement beaucoup la gravité des symptômes qui foit censés précéder le prétendu vomissement de sang, et ce sont précisénicit ces exagérations et les fausses réponses qu'ils donnent aux questions qa oi leur pose qui peuvent aider à les démasquer.

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La question de savoir, en thèse générale, si les matières vomies sont composées de sang ou non, est facile à résoudre dans la plupart des cas, quoiqu*il soit déjà arrivé à certains médecins de perdre la tète au point de confondre une compote de cerises rejetée par le vomissement avec une hémorrhagie. Même dans ces matières noires que nous avons comparées au marc de café on reconnaît presque toujours au microscope des globules de sang ratatinés, et seulement dans des cas exceptionnels un examen chimique peut devenir nécessaire pour constater la présence du fer dans ces masses noires et les reconnatlre ainsi pour du sang modifié,

II est rare que Ton éprouve de la difficulté à savoir si la gastrorrhagie lient à une lésion de gros vaisseaux ou à une simple rupture de vaisseaux capillaires. Sans compter que dans le premier cas le sang part en beaucoup plus grande abondance, l'examen des prodromes permet encore de résoudre la question. Si des douleurs cardialgiques, des vomissements chroniques, et d'autres signes de Tulcère ont^précédé, on doit soupçonner la lésion d*un vaisseau d*un certain calibre, cause de beaucoup la plus fréquente des hémorrhagies de Testomac. Si, au contraire, rhématémèse était précédée d*ascite> d'une augmentation du volume de la rate et d'autres signes de stase veineuse dans le système de la veine porte, on a de fortes raisons pour croire à l'existence d'une hémorrhagie déterminée par un arrêt de la circulation veineuse, et provenant de vaisseaux plus petits. Si la gastrorrhagie se présente dans l'aménorrhée sous un type mensuel régulier, on doit admettre une forte fluxion vers Testomac; si elle se présente, au contraire, pendant la durée d'une fièvre jaune, d'un scorbut ou d'une autre maladie épuisante, c'est à un trouble de la nutrition des parois vasculaires que l'on doit songer,

§ 5. — Pronostic.

Nous avons déjà fait mention de la rareté des cas de mort par hématémëse, et nous avons insisté sur le pronostic favorable qu'il est permis de prononcer malgré la pâleur de la peau et malgré les syncopes longues et profondes. La question de savoir si, dans un cas d'ulcère chronique, la gastrorrhagie peut exercer une influence favorable sur la marche de l'ulcère, est enveloppée de doute. Si les malades, après s'être rétablis d'une perte de sang, se sentent quelquefois, pour un certain temps, mieux qu'auparavant, cela peut bien être le résultat de la frayeur que leur a occasionnée ce grave accident, résultat qui peut con.^ister dans une attention plus scrupuleuse aux soins du régime. Les hémorrhagies dues ù la

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Stase veineuse peuvent exercer passagèrement une influence favorable sor les autres symptômes de la pléthore abdominale. Aa contraire^ dans le scorbut et dans d'autres maladies conduisant à répuisement, la gast^o^ rhagie est toujours un événement éminemment ftcheux pour le pronostic.

§ 6. — Traitement.

Les soins prophylactiques et Vindicalton causale se rédaisent aa traitement de la maladie d'où dépend la gastrorrhagie. Qu*un malade atteint de cirrhose du foie ou d'autres troubles de la circulation de cet organe présente les prodromes d'une gastrorrhagie, alors on pourra avec avantage faire une application de sangsues à l'anus ; chez les femmes atteintes d'aménorrhée et d'hémalémèses périodiques, il convient d'appliquer de temps à autre quelques sangsues au col de la matrice.

V indication morbide réclame contre l'hémorrhagie provenant d'une rupture de vaisseaux capillaires, un traitement moins énergique qoe contre l'hémorrhagie due à la lésion d'un vaisseau plus furt. laksch recommande, dans le dernier cas, de faire la saignée du bras dès le débot de l'hémorrhagie. Cependant cette manière d'agir est rarement couronnée de succès, môme le danger augmente si le résultat attendu fait débot Il serait bien plus rationnel de recommander l'emploi de la ventouse de Junod, mais à condition seulement que l'hémorrhagie n*ail pas encan déterminé la syncope. Dès ce moment l'hémostase, qui peut provoqoer des syncopes profondes, même sur les individus robustes, devient ép* lement très-dangereuse. C'est l'emploi du froid qui doit être considéré comme le moyen le plus efficace contre les hémorrhagies de Testomac : on fera prendre de temps à autre par le malade de petites gorgéci d'eau froide, ou même avaler de petits morceaux de glace, et l'on recouvrira l'épigastre de compresses froides ou glacées, à renouveler soovent. Les astringents ne sont pas toujours bien supportés, souvent k vomissement les rejette. Ceux qui conviennent le mieux sont l'éliur acide de llaller et l'alun, surtout sous la forme du petit-lait aluminenx {sérum Jadis aluminatum) (\). Les médicaments devront toujours être administrés par petites doses à la fois, et Ton fera bien d'entourer le

(1) C'est un petit-lait que l'on prépare en faisant tourner le lait eo ébiiUiiioa moyen de petites quantités d'alun cristallisé.

(A'o(e des tradmdeurs.)

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flacon déglace. L'dcétate de plomb, le sulfate de fer, l'ergotine, sont des moyens dont on peut généralement se passer (1).

L'indication symptomatique consiste avant tout à prévenir ou à combattre les syncopes. Les malades doivent garder le décubitus horizontal, les besoins naturels seront satisfaits sur un bassin plat qui leur permet de rester couchés. Si les syncopes arrivent néanmoins, il faut tenir de Teau [de Cologne ou de Tammoniaque liquide sons le nez, asperger le visage d'eau froide, mais on procédera avec prudence à Fadministration des analeptiques; le tonique qui convient le mieux est le vin de.Cliampagne frappé qui, moins que les autres, excite le vomissement. L'envie de vomir continuelle, qui accompagne les accès de syncope et qui est entretenue par le sang contenu dans Testomac, est le symptôme le plus fatigant pour le malade. Il faut se méfler des narcotiques en cherchant à combattre ce symptôme ; mieux vaut poser de temps à autre un sinapisme sur le creux de Testomac, et donner de la poudre aérophore par demi-cuillerées à café. Depuis que Pierre Frank a déclaré qu'il est indispensable de purger les malades atteints de gas- Irorrhagie, pour ne pas laisser séjourner le sang en putréfaction, et déterminer ainsi des fièvres putrides, on a pris l'habitude presque générale de recourir aux lavements et aux laxatifs doux. Mes observations s'accordent avec celles de Bamberger, à considérer non-seulement ces laxatifs, mais même les lavements, comme nuisibles, lorsqu'on y a recours dans les premiers jours qui suivent une gaslrorrhagie.

(1) L'un de nous croit avoir obtenu des résultats favorables p..r l'emploi du percblorure de fer liquide, dans un cas d'hémorrhagie énorme due à un ulcère chronique do l'estomac dont l'existence était reconnue depuis longtemps. Celait un ouvrier d'une quarantaine d'années, qui, après avoir présenté depuis plusieurs mois tous 1m troubles digesUfs et les phénomènes do douleur, tels que les décrit l'auteur de ce traité, fut pris subitement un malin d'hématémèse profuse contre laquelle le fruid fut mis en usage, intus et extra, en attendant notre arrivée. L'hémorrhagie foudroyante avait cessé, mais de petits vomissements de matières sanguinolentes survenaient encore piir intervalles assez courts, et l'élat du malade commençait à inspirer de grandes inquiétudes ; alors fut donnée une potion formulée de la manière suivante :

Pr. : Perchlorure de fer liquide à 30<* i gramme.

Eau distillée 60 —

Sirop de framboises HO —

Mêlez .

S. Une cuillerée tous les quarts d'heure.

Après les trois premières cuillerées le vomissement de sang était définitivement arrêté, et après une longue convalescence le malade a repris des forces et parait aujourd'hui guéri de ion ulcéra. {NoU en iraduclmn. )