INFLAMMATION OU PÉRITOINE

parois abdominales, et que de là nattront des symptômes qui seront ce qa*il y aura de plus pénible et de plus dangereux après les douleurs. La compression qu^éprouvent les lobes inférieurs du poumon de la part du diaphragme chassé vers le haut, ainsi que l'hypérémié excessive qui se développe dans les parties non comprimées des poumons (par suite de la gêne de la ciicculation dans les parties

comprimées) produiront une dyspnée considérable et une fréquence des mouvements respiratoires allant jusqu'à 40 et 60 inspirations à la minute. La gène de la circulation dans le poumon peut étendre ses eiïe'.s sur le cœur droit et sur les veines de la grande circulation au point que les malades prennent un aspect légèrement cyanose. — Dans la plupart des cas de péritonite aiguë diffuse il existe une constipation opiniâtre, phénomène qui s'explique par la paralysie de la membrane musculaire due à l'œdème collatéral. Dans la péritonite puerpérale seule on observe ordinairement des selles diarrhéiques, parce que dans cette forme l'œdème gagne jusqu'à la muqueuse et produit ainsi une transsudation abondante dans l'intestin, transsudation dont le produit s'écoule, malgré la paralysie de la membrane musculaire, lorsque l'intestin en est rempli jusqu'à un certain point. Si l'on met une pareille malade sur son séant on que l'on exerce une pression un peu plus forte sur son ventre, des matières aqueuses faiblement colorées s'écoulent de Tanus. — Aux symptAmes que nous venons de décrire s'ajoute fréquemment le vomissement^ dansles cas, bien entendu, où la péritonite n'est pas due à la perforation d'un ulcère chronique de l'estomac. Au commencement les matières ▼oniies sont muqueuses et incolores, plus tard aqueuses, verdâtres, et même d'un vert prononcé. Les causes du vomissement et les conditions dans lesquelles il peut manquer sont obscures. Le fait de la participation ou de la non-participation de l'enveloppe stomacale à l'inûammation n'explique pas ces différences. — Si l'inflammation se propage sur l'entdoppe péritonéale de la vessie, il en résulte un besoin d'uriner conliïloei et Une sensation de plénitude de la vessie. Si un médecin inexpérimenté s'en laisse imposer et cède aux supplications des malades pour introduire la sonde, il ne ramènera ordinairement que quelques gouttes dTune urine concentrée et foncée en couleur. — Enfln, parmi les syir.-' ptômes de la péritonite aiguë diffuse, nous devons encore comprendre la fièvre qui se manifeste de bonne heure dans les cas même où elle n'ou^^ tre pas la scène. La fréquence du pouls est excessive. Tonde sanguine frès-petite, la température du corps s'élève à &0 degrés et plus. L'rtat

71S MALADIES DU PÉRITOINB.

général, comme dans chaque fièvre violente, est gravraient attôat, le sensorium libre dans la plupart des cas.

Lorsque la maladie doit suivre une marche grave, tons les symptômes prennent en peu de jours une intensité extrême. Les douleurs seules sont généralement plus fortes au début et diminuent un peu par la suite. Le ventre se ballonne à un très-haut degré, le foie et la pointe du cœur sont poiissés en haut jusqu'à la troisième côte. A la percussion, qui au début de la maladie donnait un son plein et tyropa* nitique, on trouve, en cas d*exsudat très-abondant, une matité très-manifeste mais presque jamais absolue aux parties déclives. L*angoisse des malades devient épouvantable, ils implorent du secours, leur regard exprime le désespoir. Si l'on n*a pas pris beaucoup de sang et si la quantité* de ce liquide n*a pas été considérablement diminuée par d'abondantes exsudations, la face peut prendre un aspect fortement cjanosé. Enfm le sensorium se trouble, les malades deviennent apathiques et commencent c^ délirer, le pouls devient de plus en plus petit, la pera se couvre d'une sueur froide, et quelquefois déjà an troisième ou ai quatrième jour après l'invasion, mais plus souvent vers la On senlement du premier septénaire, les malades succombent à leur mal.

Si la maladie doit suivre une marche favorable, caa qni ne se présente que lorsqu'on est assez heureux pour éloigner les causes délerminantes, ou lorsque ces causes elles-mêmes sont moins malignes, la dooleur, le météorisme et la fièvre cèdent petit à petit, la respiralioa devient plus libre et le malade peut se rétablir promptement. Mais trèssouvent les adhérences et les courbures brusques déjà mentionnées dei intestins font persister pour la vie entière une constipation habituelle et une disposition aux coliques avant Texpulsion des selles.

Si le malade ne succombe pas dans la première semaine et si, pei- (I:mt ce temps, aucune amélioration décidée ne se fait sentir, la physionomie de la maladie change le plus souvent et elle commence à suivre une marche plus chronique. La douleur se modère, le ventre ne reste seisible qu*â une pression profonde, le météorisme cède, sans disparaître complètement. Si le malade a jusque-là été atteint de constipation, les selles dès à présent deviennent libres; si, au contraire, la transsudatioa abondante dans Tintestin avait déterminé la diarrhée, celle-ci se perd ou alterne avec la constipation. La fréquence du pouls et la températore baissent également sans retourner a leur état normal. En même temps ({uc le météorisme diminue, la matité des parties déclives da ventre devient plus manifeste, et l'on aperçoit dans les endroits mats une

INFLAmUTKNN DU PÉRITOIIIK. 713

taoce de plus en plus sensible ; le ventre finit par perdre sa forme symétrique et devient bosselé, et les exsadats enkystés peuvent donner le change et faire croire à des tumeurs hrrégnliëres. La fièvre qui, quoique modérée, n'en continue pas moins d'exister et oflre de temps à autre des exacerbations, consume en attendant de plus en plus les forces, le lang et les tissus du malade. La graisse disparaît, les muscles s'atrophient et deviennent flasques, la peau devient sèche et dure, il n'est pas rare qu'il se déclare un œdème des jambes, et vers le quatrième, le cinquième ou le sixième septénaire, les malades périssent presque toujours dans un état d'épuisement extrême. — S'il se fait, contrairement à toute attente, une résorption de l'exsudat, la convalescence est longue et les phénomènes de rétrécissement et de tiraillement des intestins qui, dans ces cas, persistent d'une manière encore plus constante qu'après une résorption plus précoce de Texsudat, deviennent une source de longues et de graves souffrances. — S'il se développe dans le péritoine une ulcération suivie de perforation, la fièvre s'accroît, les douleurs augmentent, et il arrive ou que les téguments abdominaux s'infiltrent, rougissent et soient enfin perforés par le pus dans un endroit circonscrit, ou bien qu'il se forme des abcès par congestion qai apparaissent aux endroits les plus divers, ou bien enfin (et c'est ce qui peut arriver de plus heureux) qu'après l'ouverture de l'abcès dans l'intestin, le pus soit évacué avec les selles. Ordinairement encore dans ces cas, les malades meurent dans l'épuisement et un petit nombre seulement échappe après une longue convalescence.

La périionite aiguë partielle (1) est le plus souvent précédée de prodromes; ces prodromes consistent dans les symptômes qui appartiennent à la maladie de Torgane dont l'inflammation s'est communiquée au péritoine. Ainsi, par exemple, la péritonite aiguë partielle qui se manifeste dans la fosse iliaque droite est précédée généralement des symptAmes de la typblite; celle qui a son siège à Thypogastre, dans la région de l'estomac, dans la région du foie, est au contraire précédée de symptômes d'ulcères intestinaux, d'ulcères de l'estomac, d'abcès du

(i) Une des plus fréquentes péritonites partielles, qui peut être aiguë ou chronique, est la pelf i-péritonile due à l'inflammation du péritoine au niveau des annexes éa ratérus, maladie si bien connue aujourd'hui par les beaux travaux de Bemuts et Geupil et d'Aran. Mais Tanatomie pathologique et les sympttoes de cette affectioa trouveront mieux leur place dans les chapitres réservés aux maladies de l'utérus qui eu sont la cause. (V. C.]

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foie, etc. L'invasion de la maladie elle-même à^annonce également, il est vrai, par une donleur sentie dans toute l'étendue du ventre; cependant, la grande sensibilité des téguments abdominaui i la pression extérieure, sensibilité presque pathognomonique pour la péritonite, se limite è une partie circonscrite de Tâbdomen. Le météonsme manque ou n'est que partiel, la fièvre est plus modérée que dans la forme liffiise. — Lorsque Texsudat n'est pas très-abondant, cé& symptômes se passent ordinairement d'une manière très-rapide et la maladie se termine par une guérison parfaite, i moins qu'elle ne donne lieu à des adhérences qui gênent les mouvements de l'intestin, ou que la maladie première elle-même n'entratne une autre terminaison. — La marche de la péritonite aiguë partielle n'est plus la même lorsque la maladie bit naître un exsudât plus abondant. Alors dans toute l'étendue des parties malades, le son de la percussion devient de plus en plus mat, la résistance des téguments plus sensible, jusqu'à ce qu'enfin i la palpation on sente encore dans ce cas une tumeur dans la cavité abdominale. Ces sortes de foyers se rencontrent rarement après la perforation d'un ulcère de l'estomac, plus souvent après la perforation d'ulcères tuberculeux de l'intestin, qui se fait plus lentement, et après les ulcératiens du cscum et de l'appendice vermiculaire. La marche ultérieure de ces suppurations partielles est la même que celle des foyers enkystés qm se développent dans la péritonite diffuse subaigué.

Quant à la péritonite chroniquBy que l'on rencontre principalement pendant l'enfance comme épiphénomène de la tuberculose intestinale et de la tuberculose mésentérique, Henoch en dresse un tableau très-fidèle dans sa clinique des maladies abdominales. Il replante les enfants qui en sont atteints comme des sujets délicats, scrofuleux, qui par des coliques survenant de temps à autre, par la diarrhée alternant avec la constipation, par les progrès de leur amaigrissement, font supposer qu'ils sont tourmentés par des vers intestinaux, ou qu'ils sont frappés de phthisie mésentérique. En examinant attentivement le bas-ventre, mais en ayant soin de ne pas confondre dans cet examen le simple malaise avec une manifestation de douleur, on remarque que l'abdomen est très-sensible à la pression en plusieurs endroits ; il peut même arriver que la sin)ple contraction des muscles provoque des douleurs, qui font pleurer les enfai.ts pendant qu'ils se livrent aux efforts nécessaires pour aller à la selle. L'amaigrissement fait de rapides progrès et arrive au bout de pen de mois à un degré extrême, vers le soir la fièvre arrive régulièremeot| l'abdomen se ballonne de plus en plus et finit par prendre une forme spbé-

IHFLAÎklfATION DU PÉRITOINB. 715

roldale. Enfin, les téguments dbdominaux sont tendus, rénitents, luisants même et souvent parcourus de veines dilatées. En exerçant une pression sur le ventre qui, à cette période, est toujours encore sensible, on sent une résistance élastique. Enfin, en percutant le ventre, on trouve des résultats différents. Dans des cas rares seulement, une matité aux endroits déclives, matité qui change de place selon les diverses positions du corps, permet de reconnaître un exsudât libre dans la cavité. Il arrive plus souvent que toutTabdomendonneun son mat à la percussion, parce que les intestins sont attirés vers la colonne vertébrale par le mésentère rétracté, d'où il résulte que l'exsudat s'applique contre la paroi abdominale. Dans la plupart des cas, le son de la percussion est plein et tympanitique aux endroits qui correspondent aux intestins ; i d'autres endroits correspondant aux exsudats liquides, ce son est au contraire étouffé. — Pour reconnaître facilement cette maladie qui n'est pas trèscommune et qui, par elle-même ou par ses complications, prend presque toujours une terminaison mortelle, il faut avoir présent à l'esprit le tableau que nous venons de tracer.

La péritonite chronique partielle , dont les résidus se rencontrent sur le cadavre sous forme d'épaississements, d'adhérences et de rétractions cicatricielles du péritoine, presque aussi souvent que les épaississements et les adhérences de la plèvre, se développe d'une manière tout aussi latente que la pleurésie qui produit ce genre de modifications, et nous ne sommes pas en état de donner une description des symptômes appartenant à cette forme de la péritonite.

§ A. — Diagnostic.

Il n'est pas facile de confondre la péritonite avec d'autres maladies, attendu que presque toujours la grande sensibilité du ventre à la prèslion la plus légère, le météorisme et la fièvre dans la forme aiguë, fournissent les renseignements les plus positifs. Le diagnostic peut devenir an peu plus difficile, lorsque la péritonite est résultée de la perforation d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum, avant que cet ulcère ait été reconnu. Le visage défait, la peau froide, le pouls petit, le ventre rétracté et d'autres symptômes d'une dépression générale grave rappellent dans ces cas plutôt l'image de la colique que celle d'une infl^tminalion violente. Si l'on se rappelle combien les symptômes des ulcères de l'estomac et du duodénum peuvent être insignifiants, et si l'on tient compte de l'extrême sensibilité du ventre à la pression, telle qu'on la rencontre

716 MALADIES OU PÉRITOIlfK.

également dès le début dans cette forme de la péritonile, on Mtert bellement les erreurs.

D'un autre côté, on peut se tromper en confondant les odtiqBei et rétranglement de calculs biliaires on vésicaux avec la péritonile; cependant le diagnostic différentiel n'offre des difficultés que dans ki cas, par exemple, où chez une femme hystérique, une névralgie mésentérique se complique d'une hyperesthésie des téguments abdominam, on bien, lorsque dans une colique dite rhumatismale ou dans celle déterminée par les calculs biliaires, l'hypochondre droit montre une grande sensibilité à la pression. Dans ces circonstances, il peut être utile d'attendre les progrès de la marche avant de prononcer un diagnostic positif. Dans tous les autres cas, l'insensibilité du ventre à la pression et, bien plus, le soulagement que cette pression procure au malade, éclairent dès le commencement le diagnostic.

I 5. ^ Pronofttie.

Si la plupart des individus atteints de péritonite succombent, cela se provient nullement de ce que l'inflammation du péritoine est particulièrement mal supportée par l'organisme, mais de ce que la maladie dépend presque toujours de lésions graves ou de maladies graves du sang, ot bien de cette circonstance qu'ellese manifeste sur des individus qui, malades auparavant, ne savent opposer qu'une faible résistance. Si la péritonite prend naissance sous l'influence des causes que nous avons vues déterminer la plupart des cas de pleurésie, le pronostic est sans contredit plus favorable que celui de la pleurésie. Ainsi très-souvent nous voyons se terminer par la guérison la péritonite rhumatismale qui ne se manifeste que par exception sur des individus sains, surtout chez les femmes à l'époque des règles, ainsi que la péritonite qui vient compliquer li typhlite due à des accumulations de matières fécales, ou même les hernies étranglées, pourvu que Ton réussisse à éloigner à temps les causa qui y ont donné lieu. Une forme encore moins dangereuse est la péritonite chronique circonscrite, qui complique les inflammations chroniques et les dégénérescences des organes abdominaux. On pourrait attribuer ces dernières, s'il était permis de se livrera de naïves spéculations sur les causes finales, à un bienveillant effort de la nature pour préienir le mal.

Parmi les symptômes d'où dépend le pronostic d'un cas donné, il &at dès le début tenir compte du météorisme et des phénomènes de dyspnée

IMFLÂMIIÀTION DU PÉRITOINE. 717

qui s'y trouvent étroitement liés ; plus cette dernière est prononcée, plus le danger devient grave. Plus tard, surtout dans les cas qui se prolongent, la violence de la fièvre, ainsi que le degré des forces et l'état de la nutrition, qui à leur tour dépendent entièrement du plus ou moins d'intensité de la fièvre, a une importance plus grande au point de vue du pronostic que celle de la plupart des autres symptômes.

§ 6.— Traitement.

Vindication causale^ dans les cas où la péritonite a été provoquée par une rétention de matières fécales et une ulcération consécutive, surtout par une typhlite stercorale, ou bien encore par l'étranglement d'une hernie, peut être satisfaite parle traitement déjà antérieurement exposé de la maladie première et dans le dernier cas par les moyens chirurgicaux. Dans toutes les autres conditions nous ne sommes pas en état de remplir cette indication. Il convient, du reste, de parler ici du traitement des perforations par l'opium à doses élevées et souvent répétées ; ce traitement a pour but de paralyser autant que possible lés mouvements de l'intestin, de prévenir ainsi le contact des matières épanchées avec une surface étendue du péritoine, et surtout d'éviter, lorsque ces substances se trouvent isolées du reste de la cavité par des agglutinations et des adhérences, que ces dernières viennent à se rompre. Les documents statistiques fournissent les témoignages les plus favorables sur les succès de cette médication; et j'ai vu pour ma part, à plusieurs reprises, que dans les cas où, au lieu de suivre cette méthode, on avait brutalement combattu les symptômes en voulant remédier à la constipation par des lavements et des purgatifs, la péritonite, de circonscrite qu'elle était et qu'elle serait peut-être restée, était devenue générale immédiatement après l'emploi de ces moyens. On donne l'opium à la dose de 2 centigrammes et demi à 6 centigrammes toutes les demiheures au commencement et à des intervalles plus longs par la suite.

Dans ces derniers temps les manières de voir se sont essentiellement modifiées relativement à Vindication morbide. Autrefois tout malade traité selon les règles de Tart, perdait une ou plusieurs livres de sang par saignées générales; puis on couvrait l'abdomen de sangsues, on administrait de 1 à 2 grains de calomel de deux en deux heures, et en même temps on faisait pénétrer par friction, en ménageant ou en ne ménageant pas les plaies des sangsues, une grande quantité d'onguent napolitain dans la peau de l'abdomen et des cuisses. Telle fut la médication : les patients mouraient

718 MAUDIES DU PÉRlTOnOB.

et personoe ne s'informait qui guérissait. Certes U médication aetoelle ne brille pas par d'éclatants succès, mais il n'en est pas moins facile à démontrer que r9ncien procédé était aussi irrationnel que pernicieux. Rien qu'en faisant Taulopsie d'individus morts de péritonite avec épanchements abondants sans qu'on leur eût soustrait une grande quantité de sang, on trouve les cadavres remarquablement eisangues par l'effet des grandes exsudations. — Mais si l'on fait l'autopsie de cadavres d'individus qui ont succombé à une péritonite traitée lege artisy on voit que le cœur et les vaisseaux renferment une quantité de sang tellement minime, que l'on est tenté d'attribuer la mort plus encore au traitement qu'à la maladie elle-même. Si nous ajoutons que selon toutes les expériences une perte de sang abondante faite pendant l'accouchement ne préserve en aucune façon contre une fièvre puerpérale régnante, et que tontes les influences nuisibles qui peuvent entraîner la péritonite exercent leor action aussi bien sur les individus débilités et anémiques que sur les sujets robustes et bien nourris, nous pouvons nous dispenser de citer d'autres raisons contre la saignée générale. (Nous verrons plus loin que Tindication symptomatique n'en peut pas moins nous forcer à recourir quelquefois à ce moyen.) — Presque personne n'ajoute plus foi aujourd'hui aux etTets antiphlogistiques et antiplastiques des mercariaox, et pour notre part nous n'hésitons pas non plus à nous prononcer en ce sens, une le caloroel et l'opguent mercuriel nous paraissent pour le moins inutiles dans le traitement de )a péritonite, et même que le calomel i dose purgative nous semble directement nuisible. — Il n'en est plus de même des saignées locales, qui pffir^t beaucoup moins d'inconvénioits que les saignées générales et dont l'influence heureuse, au moins sur les douleurs du malade, n'est sujette à aucun doute ; même cet eSet ne manque pas de se produire lorsque la péritonite est due à la perforatioe d'un ulcère de l'estomac. — Un moyen qui agit d'une manière tout i fiât semblable et peut-être encore plus heureuse sur Tinflamniation ellemêmei c*est l'application du froid. Si les malades la supportent, ce qui malheureusement n'eçt pas toujours le cas, on fera bien de recouvrir tout l'abdomen de compresses trempées dans.l'ean froide, à renoofeler telles les dix minutes. Ce traitement, recommandé par Abercrombie, Kiwîsch et antres, a produit sous mes yeux les meilleurs résultats dans des cas d'aileurs susceptibles 4*être traités ; cependant je ne dois pas non plus Utr simuler que l'emploi de catuplasmes chauds pas trop lourds est hm mieux supporté par beaucoup de malades que les compresses froides.^- A notre époque les sucsès 4tt traitement par l'opiam dans la périlenile

mFLAlOIATIQN BU PÉRITOUfE. 719

par perforation et la conviction que les parties enflammées ont avant tout besoin de repos, ont de plus en plus mis l'opium en faveur dans le trai^ tement de toutes les formes possibles de la péritonite. Nous nous rangeons volontiers à Tavis de ceux qui considèrent une ou plusieurs applications de sangsues, l'emploi du froid et l'usage interne de l'opium conune le traitement le plus rationnel de la péritonite. — Si la maladie se prolonge, si le pus se réunit en foyers isolés, on ne peut assez recommander de faire un usage continuel de cataplasmes et d'ouvrir de bonne heure les abcès qui offrent de la fluctuation. Le même traitement est indiqué dans la péritonite chronique, contre laquelle il est encore utile de recommander l'usage interne des préparations iodées et des applications an pinceau de teinture d'iode sur le bas-ventre.

Pour parler enfin de Yindication symptômatique^ une cyanose considérable survenue de bonne heure et plus encore une dyspnée excessive réclament la saignée générale, s'il se déclare en même temps des signes d'œdème dans les lobes supérieurs des poumons. La saignée n'écarte, il est vrai, que pour un moment le danger qui menace l'existence; mais il faut convenir que nous ne connaissons aucun autre moyen capable de satisfaire i cette urgente indication. L'usage de la térébenthine prise à rintérieur, qui depuis longtemps a été préconisé en Angleterre d'où ce moyen nous est venu, ne ^eut rien contre le méiéorisme, cause première de la dyspnée. Il en est de même des absorbants et des antres mojetis JMur lesquels on espérait neutraliser on chasser les gaz. Il faut rejeter la ponction du ventre au moyen d'un trocart fin, tandis que Ton peut toujours essayer de retirer les gaz par le moyen d'une sonde introdoitto dans le irectum (Bamberger). — Des morceaux de glace que l'on fait ataleir sont ce qui convient le mieux contre le vomissement. Contre la constipation ce n'est qu'à la fin de la j)ériode inflammatoire que Ton peut ildministrer les laxatifs les plus doux ; enfin contre la diarrhée qui est Uéè à un osdème de la muqueuse, l'opium reste ordinairement tout aussi inefficace que les astringents. — Dans les cas qui traînent en longueur et dans lesquels la fièvre menace de consumer les forces de l'organisme, on peut donner au malade le sulfate de quinine à haute dose et en outre dta fin en petite quantité, mais surtout des aliments fortifiants et de facile digestion.

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