HYOROPISIE DU PÉR1T0IN

d*<nulre8 elle arrive i 20 kilogrammes et plus. Le liquide est on limpide ou légèrement troublé par le mélange de cellules d'épithélium dégénérées en matière graisseuse, il est d'une couleur citrine, riche en albumine et en sels, et ne contient que rarement par-ci par-là quelques flocons de fibrine coagulée. Quand on expose pendant quelque temps k l'air le liquide exhalé par le péritoine atteint d'une dégénérescence, il s'y forme des dépôts et plus tard de téritables coagidums fibrineux.

Le péritoine lui-même paraît ordinairement terne et blanchâtre; les couches superficielles des parenchymes hépatique et Fplénique sont légèrement décolorées. Comprimés par des épanchements considérables, le foie, la rate, les reins, peuvent paraître plus lard exsangues et atrophiés. Enfin le diaphragme est quelquefois refoulé par la collection liquide jusqu'à la troisième ou à la deuxième côte.

{ 3. — Symptômes et marche.

Il est difficile de donner la symptomatologie del'ascite, attendu que cette affection ne constitue jamais une maladie ayant une existence à part, et que les symptômes appartenant à l'ascite ne peuvent qu'au moyen d'une classification artificielle être séparés de ceux de la maladie primitive d'où l'ascite dépend.

Si l'ascite s'ajoute à une hydropisie générale les symptômes subjectifs du nouveau mal sont généralement trop insignifiants au début, companlivement aux autres souffrances des malades, pour attirer par eux-mêmes l'attention sur l'ascite. C'est alors ordinairement i'examen physique que provoque le soupçon d'un développement d'ascite au milieu de ces symptômes, qui fournit les premiers renseignements. — Il en est autrement ëe cette forme de l'ascite qui s'ajoiOe aux troubles de la circulation dans le système de la veine porte ou bien aux dégénérescences du péritoine. Dans ces cas l'invasion latente d'une cirrhose du foie ou d'un cancer du péritoine peut avoir pour premier résultat appréciable une ascite, qui par le lent accroissement des troubles qu'elle engendre appelle le soupçon sur la maladie principale. Tant que la quantité du liquide renfermé dans le ventre n'est pas trop considérable, les malades n'accusent qu'une sensation de trop-plein, se sentent incommodés en voulant mettre des vêtements qui autrefois ne leur avaient causé aucune gêne et éprouvent on léger obstacle aux inspirations profondes. Lorsque la quantité de liquide augmente, cette sensation de trop-plein s'exaspère au point de

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devenir celle d'une Unsion douloureuse el le léger obstaele à la raspiraiion devient une grave dyspnée. La pression que le liquide exerce sur le rectum peut amener une constipation, et la flatulence déterminée par celle-ci peut à son tûur exagérer la dyspnée. Il arrive encore plus fréquemment une diminution de la sécrétion urinaire due à la pression du liquide sur les reins ou sur les vaisseaux qui les parcourent. Ou s*imagine depuis fort lûngtempi que les diurétiques, après avoir perdu leur efficacité, peuvent la reprendre après que la ponction abdominale a été eflepluée. Cette supposition se fonde évidemment sur une faasse interprétation de ce fait que le développement d*une ascite scoute un nouvel obstacle à celui qui existait déjà pour la sécrétion urinaire, et que le dernier étant levé, la fonction doit s*accomplir plus facilement. — La pression que les épanchements trës-abopdants font éprouver à la veine cave et aux veines iliaques, entraîne un arrêt de la circulation veineuse des jambes, des parties génitales externes et des téguments abdominaux. Ainsi s'expliquent les dilatations que subissent les veines de ces parties et les épanchements iiydropiques dans le tissu cellulaire sous-cutané, qui peuvent devenir très-considérables et ({onner une fausse idé(9 sur la nature de la maladie. Il ne faut jamais négliger de sHnfonner «xaclement si le gonflement a débuté par les jambes et le scrotum ou bien par le ventre.

Presque tous les individus atteints d*ascite courent de giflldv dangers ; mais la plupart d*entre eux succombent, non à Tascite eUerfnème, mais è la maladie d'où elle provient. La fin peut être hâtée par l'obstacle à la respiration ou bien par les excoriations et la gaegrj^oi superficielle, qui se prononcent quelquefois sur les parties génital^ et aux. cuisses, par suite de l'extrême tension de la peau.

L'examen physique du bas-ventre est de la plus haïUe importance pour le diagnostic de l'aseite. Au simple aspect on est toi|t d*aburd frappé par le volume et par la forme particulière du ventre. Tant que Tépanchement reste modéré, l'abdomen change de forme selon les différentes positions du corps. Si l'on examine le malade pendant qu*il se tient debout, la moitié inférieure du ventre parait bombée ; si on lui dit de se coucher, le ventre parait élargi. Si au contraire ('exsudât est trèsabondant, le ventre est tendu dans tous les sens jusqu'aux cOtes inlériaures, et les fausses côtes elles-mêmes sont relevées et poussées eo dehors. La forme du ventre reste alors la même dans toutes les positions. Presque toujours on voit d'ailleurs des réseaux de veinef bleues et épaisses, qui rampent dans l0s téguments amincis, lorsque l'ascile est

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très-prononcée. Le nombril est saillant et les éraillures formées par récartenient du derme donnent lieu à ces stries d*un blanc bleuâtre dont on aperçoit le reOet à travers les couches de Tépiderme. Des stries semblables s'aperçoivent également dans les cas de distension extrême des parois abdominales par la grossesse. — Dès que le niveau du liquide s'élève au-dessus du petit bassin, on aperçoit la fluctuation aussitôt que l'on applique une main à plat sur le ventre et que l'on imprime au côté opposé une secousse rapide avec les doigts. — Le son de la percussion enfin est d'une matité absolue dans toute l'étendue du contact entre le liquide et la paroi abdominale. Un point important à noter, c'est qu'à Texceplion des cas dans lesquels toute la face antérieure du ventre fait entendre un son mat à la percussion, la limite de cette matité varie selon la position du malade, parce que le liquide tend toujours à occuper les endroits les plus déclives.

$ A. — Diagnostic.

Pour bien distinguer une ascite ou hydropisie libre du péritoine d'une hydropisie enkystée de l'ovaire, il est essentiel que par un interrogatoire minutieux On se procure des renseignements anatomiquement exacts ei que l'on tienne un compte tout particulier des conséquences étiologiques qui en découlent. Les conditions dans lesquelles se développe Thydropisie enkystée de l'ovaire sont peu connues, et tout ce que nous en savons, c'est que souvent elle se présente chez des femmes d'apparence saine et sans qu'il y ait aucune espèce de complication avec d'autres maladies. 11 en est tout autrement de l'ascite. Si l'on peut s'assurer qu'aucune des anomalies de la composition ou de la distri bution du sang que nous avons énumérées au § i*% n'a précédé la collection liquide de l'abdomen, et s'il est possible également d'exclure une dégénérescence du péritoine, cette circonstance, dans les cas douteux, parle contre l'ascite et rend beaucoup plus probable l'existence d'une hydropisie enkystée de l'ovaire. Il est des cas dans lesquels le diagnostic différentiel repose exclusivement sur les circonstances que nous venons de mentionner, l'examen physique n'offrant aucun point ' d'appui. U est vrai que, quand les kystes de l'ovaire sont petits, la forme caractéristique et la situation de la poche, la déviation latérale de l'ori- . fice utérin, l'égalité des résultats de la percussion quelles que soient les positions de la malade, permettent facilement de distinguer une hydropisie de l'ovaire d'une ascite. Hais dans les cas de développement

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extrôme des kystes, la forine parliculiùre de la poche se perd-, elle 5*étend sur le milieu du ventre, Tutérus est Toulé en bas parle poids do kyste, mais il n'est pas déjeté, hi percussion donne un son mat sur toute la paroi antérieure du ventre absolument comme dans Tascite arrivée a un développement extrême. Bamberger conseille dans ces c» de diriger toute Tattention sur Tespace compris entre la crête iliaque et la douzième côte, parce que, dit-il, en cet endroit on trouve toute la sonorité du gros intestin, même dans les plus fortes tumeurs de l'ovaire, ce qui n'a pas lieu pour Tascile. Toutefois il reconnaît que môme ce signe peut quelquefois faire défaut.

La question la plus importante qui se présente, après qu'une ascilea été reconnue, est celle de savoir à quelle cause elle est due. Nous avons déjà fait observer que Tascite, comme phénomène dépendant de riijdropisie générale, n*est jamais un des premiers symptômes de cette affection. Si par conséquent Tascile se développe chez un individu exempt d*œdùme, elle dépend ou d'une stase dans le système de la veine portera d'une dégénérescence du péritoine. Il est souvent difficile de décider si c'est l'un ou l'autre cas qui a lieu. En thèse générale on peut dire que des phénomènes de stase sanguine se prononçant en même temps dim d'autres parties du système de la veine porte, ainsi que des symptômes d'un trouble dans les fonctions du foie, sont des preuves i Tappoi de la première forme, (|u'au contraire une cachexie prononcée, les signes da cancer et de tubercules dans d'autres organes, mais principalement la présence de tumeurs dans l'abdomen, semblent annoncer la seconde.

1 5. — Traitement.

Vindication causale exige, lorsque Tascite n'est qu'une des mauirestations de l'hydropisie générale et dépend ainsi d'une déplétion inrotnplète des veines caves, que les maladies si souvent mentionnées do cœur et du poumon soient soumises à un traitement, ai elle dépend as contraire d'une hydrémie excessive, que Ton traite d'une manière rationnelle la maladie première, cause de l'épuiaementt et que l'on dM^ che à améliorer la qualité du sang. Nom sommes géaaéralement impiiiasants à accomplir la première de ces deux tâchai. Qoamt à la secoada nous pouvons l'enlreprendre evee retpéruiee du naeillenr ineeès te les cas d'bydropisie dus à le ilèfm imeemMeuli^ à h uudadie de Br^k, ou bien dans celle qui . incmmim^lii^^ifaliicmact dea mslaéitf graves ; et cel n^J^âffai UM|liii fM h viiOle c»