CHAPITRE II

Pour la facilité de la description il faut distinguer cinq formes d*liépatitc. nan<; In première, ic sont les cellules hépatiques elles-mêmes qui subissent dans lour nutrition des troubles inidammaloires, c'est Vhépaîiu parenchymatense, ou bien, à raison delà facilité avec laquelle elle se ermine par une formation d'abcès, Y hépatite suppurative. — Dans la seconde Ibrme, Tinflammation atteint le tissu conjonclif rare qui, partaot de la c:i|)sule de Glisson, pénètre dans le foie avec les vaisseaux. Cette inflamniation a pour elTct une vé^éialion du tissu cellulaire et plus tsrd une n'traction cicatricielle de ce (issu. On lui a donné le nom d'hépatite intcrstUicllCy et àsa terminaison celui de cirrhose du foie. — Une troisième forme qui priuluit, d'une pari, une destruction circonscrite du parenchjne, de Tautre, une végétation de tissu cellulaire aux environs de la partie détruite, est généralement désignée du nom d'hépatite syphilitique^ ï raison de son étiologie. — Dans la quatrième forme, l'inflammation, an moins dans les comniencenients, se trouve bornée aux parois de la veine porte, on lui a donné pour cette raison le nom de pylf'phlébite, Les meilleurs |)atholo<:isles considèrent actuellement comme une cinquième forme d'inilammalion du foie, Valrophie jaune aiguè\ maladie qui pur un exsudât déposé entre les cellules hépatiques détermine promptement la fonte de Torgane entier, et se trouve liée à un ictère excessivement intense. Nous n'en parlerons que plus tard, après avoir appris à connaître d'autres maladies du foie compliquées d'ictère et qui sont d'une intelligence plus facile.

ARTICLE IMIEMIKH.

IMFLAMSIATIOX DU PAIIE.NCIIYXC DU FUIE, HÉPATITE PABE!ICUT1IATEL>E.

§ l'^ — Patliu;;c'nie et étiologie.

Les modiflcutions (|ui dans Thépatite en question se passent dans le

parenchyme du foie, concernent les cellules hépatiques elles-mêmes. Au

ommenicment ces cellules se gonflent et se pénètrent d'une substaoce

albumineuse; plus tard elles se détruisent et par conséquent entraînent

la foote du parenchyme ; enfin il se déclare dans le foie des lacunes qui sont remplies des résidus du tissu tombé en détritus (Yirchow).

L'étiologie de Thépatite parenchymateuse est on ne peut plus obs- •eure. Dans les climats tempérés la maladie est (rès-rare ; dans les pays chauds, surtout aux Indes, on la rencontre plus fréquemment, quoique là «ncore les anciens rapports «sur la fréquence de cette affection soient exagérés.

Comme causes déterminantes nous devons citer :

V Les plaies et les confusions du foie; toutefois Budd, sur 60 cas observés par lui-même ou recueillis dans des observations étrangères, n'a pu constater qu'une seule fois l'existence d'un traumatisme comme cause de la maladie.

2"" V arrêt de concrétions angulaires dans les voies biliaires; mais c'est encore là une cause assez rare.

i"^ Lessuites d*ulcérations et d'autres processus de morii/ication dans les organes abdominaux. On a vu la maladie compliquer les ulcères de l'estomac, de l'intestin, de la vésicule biliaire, et quelquefois même des abcès du foie succéder à Topérâtion de la hernie étranglée ou à une opération pratiquée sur le rectum. Dans ces cas on se laisse aller tout naturellement à Thypothèse d'une embolie des branches de la veine porte ou bien à celle d'une transmission au foie d'éléments délétères par l'entremise du sang de cette veine; cependant il n'a pas été possible jusqu'à présent de prouver que celte supposition soit fondée. Budd et la plupart des auteurs après lui sont d'avis que l'hépatite des pays tropicaux doit être rangée dans celle catégorie. En eiïet on sait aujourd'hui que cette maladie aussi ne se montre pour ainsi dire jamais à l'état d'affeclion primitive, mais que dans la plupart des cas elle s'ajoute secondairement à la dysenterie qui sévit endémiquement dans ces pays ; mais pour celte forme encore il n*est nullement prouvé que l'inflammation soit déterminée par le passage de quelque parcelle mortiûée de la muqueuse ou d'un liquide putride de l'intestin dans l'intérieur du foie, et moins encore que la dysenterie soit la seule cause de l'hépatite des pays chauds. Cette circonstance, que dans les dysenteries épidémiques de nos contrées, l'hépatite ne complique pour ainsi dire jamais la maladie du gros intestin, quoique dans ces épidémies on observe également une mortification étendue de la muqueuse et des décompositions putrides du contenu de Tinleslin, semble même infirmer la manière de voir de Budd.

Enfin, A"" nous devons citer au nombre des causes déterminantes de

Qu'il 80 déclare une violente douleur dans le foie A la snile d*an coup ou d'une autre violence qui est venue frapper la région de cet organe, qo'ea même temps le foie gonfle, qu'il s'y ajoute de riclère et que cet ememble de symptômes soit accompagné de fièvre violente et d'un état de souflrance générale proportionnée à la gravité du mal local, alors le diagnostic de la maladie n'offrira aucune difllcullé.

11 en est tout autrement lorsque l'hépatite vient compliquer un travail di mortification dans le bas-ventre, comme par exemple la dysenterie, ou bien lorsqu'elle se développe après des gangrènes périphériques, après des lésions de la té(e, après les grandes opérations chirurgicales, etc. Badd, Aodral et autres fournissent un riche contingent d'observations de malades qui prouvent que les abcès du foie, nés sous ces influences, n'avaient pas été reconnus du tout ou ne l'avaient été que trop tard. — Dana lesidcintions chroniques de l'intestin, dans la pérityphlite et dans d'autres étati morbides semblables, comme aussi après les opérations faites sur le rectum ou Tabdonien, nous sommes en droit de croire au développement d*uie hépatite aussitôt que nous remarquons des frissons, que le foie gonfle al devient douloureux et qu'il survient un ictère. Mais aucun de ces srah ptômcs n'est constant, et les cas dans lesquels les phénomènes locan d'une maladie du foie manquent dans une métastase partant des orpae» abdominaux, sonl pour le moins aussi fréquents que les mélastaaeado poumon qui se développent sans donner lieu à des douleurs dans la poitrine et a une expectoration sanguinolente. Les frissons et la fièvre penvent avoir bien d'autres significations encore et ne doivent nullement êtreconsidérés comme constituant par eux-mômos des signes certains d'hépalite secundairc. Ce qui oiïre encore bien plus de diflicultés au point de vue du diagnostic c'est rhépalite grefi'éo sur la dysenterie endémique. En cfl'tt, dans cette dernière maladie il n'est pas rare que le foie, sans ^re le siège d'un travail inflammatoire, soit tuméfié et douloureux; la fiè\Te ici ne prouve rien, la dysenterie elle-même étant une maladie éminemment fébrile; i'irtore dans bien des cas manque et, d'un aulre côté, là où il existe il n*ost pas un signe certain d'hépnlitc. L*h<*patitc la plus diflicilc à iliijgnostiquer est celle qui se développe à la suite d^une gangrène périphérique ou irune opération chirurgicale et qui n'est qu'un des phénomènes do raffection connue sous le nom de pyoliémie. Il ne fait pas s'attendre ici que les malades profondément abattus, dont le senso* hum est pris, se plaignent de douleurs dans la région du foie ; les frisson», la fièvre violente et même Tictère le plus prononcé sont loin d*ctre des preuves certaines d'une airection du foie.

INFLiUmàTIONS DU FOIE. 74 S

Si nous ajoutons à ce qui vient d'èlre dit que raiprandissemen de abcès du foie, qui se sont formés dans les mal^idies que nous venons de nommer, se fait presque toujours lentement et sans donner lien à des symptômes saillants, on comprendra facilement que souvent un état de langueur, qui persiste, joint aux autres symptômes qne nous allons dé* crire, n'éveille que tardivement le soupçon que les maladies en question devaient être compliquées d'hépatite.

Les symptômes que produisent pendant leur agrandissement progressif les abcès du foie qui persistent à la suite de ces désordres offrent un ensemble assez varié. Presque toujours, une douleur sourde se fait sentir dans Thypochondre droit et s'exaspère à la pression. A celle-ci nous devons ajouter une douleur c sympathique > particulière dans l'épaule droite, douleur dont on exagérait du reste beaucoup autrefois la fréquence' et la valeur diagnostique. — Le foie déborde presque toujours les faussea côtes, et lorsque les abcès sont grands et nombreux, ou bien lorsque Yhj* pérémie de l'organe atteint un degré élevé, le foie, augmenté du double, peut distendre la moitié droite du thorax, faire proéminerl'hypochondre et descendre très-bas dans la cavité abdominale. — Lorsque les abcès siègent près de la face convexe de l'organe et en dépassent le niveau, on trouve quelqjuefois, en palpmt attentivement, des protubérances légèrement bombées sous lesquelles on peut même sentir la fluctuation. — L'ictère est loin d'être un symptôme constant des abcès du foie, même il fait défaut dans la plupart des cas. La stase et la résorption biliaires, d'où dépend l'ictère s'il existe, sont, ou la conséquence d^une compression des voies biliaires, ou la suite de l'oblitération de ces voies par des coagulums albumineux ou fibrineux (Rokilansky). Les grands abcès du foie peuvent avoir pour effet une compression des ramifications de la veine porte, et ceux de ces abcès qui proéminent sur la face concave peuvent comprimer le tronc même de ce vaisseau. Ordinairement alors on remarque, outre les symptômes décrits, un gonflement de la rate et un épanchement séreux dans le péritoine. — Tant que les abcès restent petits, la fièvre qui les accompagne n'est généralement pas considérable, elle peut même manquer complètement, et pendant tout ce temps l'état général est peu troublé ; les forces se conservent et les malades peuvent ainsi, pendant plusieurs années, jouir d'une santé assea bonne. Mais aussitôt que le volun>e des abcès est devenu plus considé* rable, la fièvre devient plus violente, des frissons surviennent de temps à autre, comme on les trouve d'ailleurs dans d'autres suppurations chroniques, les forces et la nutrition sont en souffrance, l'aspect devient ca-

7&/t MALàDIBS DO FOIE.

chectique et la plupart des malades meurent ainsi ilans un état d*émaciation extrême, au milieu de l'épuisement et en présentant les symptômes de rhydropisie ; c'est là ce qu'on a appelé la phthisie hépatique.

Lorsque la perforation d'un abcès du foie a lieu dans la cavité péri* tonéalCy il se développe rapidement une péritonite à laquelle les malades succombent en peu de temps. — Si l'abcès du foie contracte des adhérences avec la paroi antérieure de l'abdomen, les téguments s^œdématient d'abord et deviennent plus tard le siège d'une infiltration inflammatoire. Par suite de cet accident, la fluctuation profonde, que Ton avait pu sentir auparavant, devient plus indistincte, et par contre une fiucloatîoa plus superOcielle se prononce peu i peu, jusqu'à ce que les tégameDls flnissent par donner issue au pus. — Si la perforation se fait pir le diaphragme, on voit naître les symptômes de la pleurite, ou bien, etcdi arrive plus souvent i raison de la soudure entre les deux feuillets de h plèvre, il se fait tout à coup une expectoration de matières purulentes d'un rouge foncé ou d'une couleur brunilre dont l'aspect a plus d'one fois suffi à Budd pour diagnostiquer un abcès du foie. — Lorsque li perforation se fait dans le péricarde, il so développe une péricardite i terminaison promptement mortelle. Une perforation dans Testomac iiit rejeter par le vomissement les masses purulentes ayant la coloration particulière susmentionnée. Une perforation dans l'intestin entraîne an codtraire une diarr!:ée purulente.

Lorsque le pus s*esl fraye un passage par la peau, par restomacoupir l'intestin, et môme, lorsqu'il est arrivé dans les bronches et que de U il a été rejeté par expectoration, les malades se sentent momentanément soalagés ; cependant, cette amélioration ne se soutient que rarement et dans les cas seulement où l'abcès avait une faible étendue et ne s*était formé que depuis peu de temps. Dans un seul cas, Budd a vu succéder à révacnatioa du pus l'occlusion de la cavité de l'abcès et la guérison complète du malade. Dans la majorité des cas, la sécrétion purulente continue de se faire dans l'abcès, et les malades, épuisés parla suppuration et la fièvre, succombent après un temps plus ou moins long. — La guérison par enkjstement et diminution progressive du volume de l'abcès, accompagnés d'un épaississement du contenu de ce dernier, doit être considérée comme im fait rare et il n'est guère possible de poursuivre pendant la vie une évolution qui se termine de cette manière.