CHAPITRE IIL

%i", — Pathogéaie et étlologie. .

Il faut distinguer deux formes de foie gras. Dans la première il se dépose dans les cellules hépatiques un excès de graisse venant du sang de la veine porte; dans l'autre, les cellules, dont la nutrition est troublée par un état pathologique du parenchyme hépatique, subissent une métamorphose régressive, par l'effet de laquelle il se manifeste dans leur intérieur des granulations de graisse, comme cela arrive pour d'autres organes dans des conditions analogues. Cette deuxième forme de déginération graisseuse est un phénomène qui se manifeste à la suite de bien des maladies organiques du foie ; déjà il en a été question à l'occasion de la cirrhose et nous y reviendrons encore plus souvent. Il ne sera question ici que de la première forme, du foie gras dans un sens plus restreint, ou, comme on pourrait la désigner d'après Frerichs, de VinfiUration graisseuse.

Les conditions qui donnent naissance au foie gras semblent très-hétérogènes à une observation superficielle. En effet, d'une part, nous voyons cette dégénération se développer concurremment avec une production surabondante de graisse dans le corps entier, lorsque l'apport des éléments nutritifs est exagéré et que la consommation de ces mêmes éléments est diminuée; de l'autre, elle survient au milieu de l'amaigrissement extrême et des progrès incessants de la consomption du corps. Toutefois ce contraste n'est qu'apparent; ces deux genres de conditions ayant cela de commun qu'elles augmentent la quantité de graisse contenue dans le sang; dans le premier cas, la graisse ou les substances, subissant dans le corps la transformation graisseuse, sont amenées du dehors ; dans le second c'est la graisse du tissu cellulaire sous-cutané et d'autres parties du corps, où ce produit est déposé en quantité considérable, qui se trouve résorbée et mêlée au sang,

Si nous examinons de plus près le premier mode de développement du foie gras, nous apercevons que les individus les plus exposés à contracter cette affectidn sont ceux qui mangent et boivent en abondance et ne se donnent que peu de mouvement. Les influences auxquels ils sont soumis en menant ce genre de vie sont très-analogues aux conditions dans lesquelles on place les animaux que l'on se propose d^engraisser : on

766 MALADIEB DU FOIE.

sait que ceux*ci ne doivent pas travailler, qu'on les enrerme dans Vétable où on les gorge de quantités énormes d'hydrates de carbone. Mais de même que tel animal est engraissé facilement et rapidement et tel autre point ou tardivement, de même aussi on remarque chez les hommes qu'en vivant de la môme manière, les uns se chargent d'embonpoint et gagnent un foie gras, tandis que les autres restent maigres et conservent le foie sain. Les causes de cette prédisposition individuelle que certaines personnes tiennent de naissance ou de famille, comme aussi les causes de l'imnuuiité qui préserve d'autres individus de l'obésité et du foie gras, sont encore is» connues. Elles peuvent aussi bien consister dans la plus ou moinsinade facilité avec laquelle se fait l'assimilation des aliments que dans It renoavellement plus ou moins prompt de la substance organique. Lorsqoe b dis* position est bien prononcée, la maladie parait se développer, quel qneioil le genre de nourriture, pour peu qu'il en soit pris des quantités plus fortes que celles absolument nécessaires pour réparer les pertes ; si la disposition est au contraire faible» la maladie ne se manifeste qu'après une coniommation immodérée de graisse, d'hydrates de carbone et surtout de spiritueux. Ces derniers paraissent agir principalement en ralentiiant la nutrition; toutefois ce fait n'est pas encore suffisamment proufé.

Depuis longtemps déjà on a été frappé de la fréquence dn foie gns chez les individus atteints de tubercules pulmonaires. On a sonvent cherché à expliquer le rapport entre ces deux maladies par l'obsUde î la respiration qui devait avoir pour conséquence, disait-on, une oxjdi» tion incomplète des hydrates de carbone et par le fait même leur transformation en graisse. Toutefois, comme le foie gras se développe rarement dans d'autres maladies du poumon qui compromettent également la respiration, et comme, d'un autre c6té, les tubercules osseux ou intestinaux,lesa/Tectionscancéreuseset d'autres affections, suiviesd'amaigrisse> ment, entraînent souvent cette maladie du foie, on ne peut plus considérer l'obstacle à la respiration comme la seule cause de la manifestation dn foie gras dans la phthisie pulmonaire. Budd et Frerichs partagent l'opinion exprimée pour la première fois par Larrey, d'après laquelle le foie gras dérive de l'augmentation de la richesse du sang eo graisse, augmentation qui doit être La suite de l'amaigrissement et de la résorption des éléments graisseux des autres organes. L'huile de foie de morue que l'on fait prendre actuellement en grande quantité à la plupart des individus atteints de phthisie n'est peut-être pas sans influence sur 1^ degré de la dégénération, quand déjà elle existe.

POIE GRAS. • 767

§ 2. — Anatomie pathologique.

Les faibles d^és de l*infiltraiioa graisseuse ne modifient m la grandeur ni l'aspect du foie et ne peuvent être reconnus qu'au mieroscope. — Dans les degrés élevés, le foie est agrandi, mais généralement aplati, et à bords plus épais et arrondis. L'agrandissement et l'augmentation de poids de Torgane sont faibles dans bien des cas et très-considérables dans d'autres. L'enveloppe péritonéale du foie gras est transparente, brillante et polie, quelquefois elle est traversée par des vaisseaux variqueux. La couleur de la surface du foie est, suivant le degré de l'infiltration^ ou jaune rougeâtre ou d'un jaune pur. Soarent en remarque que la teinte jaune est iaterrompne par des taches et des dessins reugeàtres qui correspondent aux environs des veines centrales. La consistance du foie est diminuée, elle a quelque chose de pâteux et conserve facilement l'impression du doigt. En l'incisant on rencontre pei de résistance. Si l'on fait chauffer la lame dm couteau, elle se couvre d'un enduit graisseux. Les surfaces divisées, qui ne laissent écouler que peu de sang, sont également d'un jaune rougeâtre ou jaunes et montrent souvent les taches et les petits dessins rouges, mentionnés plus haut.

Smis te microscope, les cellules agrandies et généralement un peu arrondies paraissent, selon le degré de l'affection, ou remplies de fines gouttelettes de graisse, ou bien ces gouttelettes se sont réunies en quelques gouttes plus grandes, ou bien enfin quelques cellules hépatiques sont entièrement ou en grande partie occupées par une seule el grande goutte. — L'infiltration débute toujours par la périphérie des lobules on ilôts, par conséquent dans le voisinage des veines interlobulaires, ramifications terminales de la veine porte; dans quelques cas rares seulement, elle s'étend jusqu'au voisinage des veines centrales. Ces der» mères, étant épargnées, donnent lieu aux taches rouges dont le foie coloré en jaune est parsemé ; et lors même que l'infiltration va jusqu'à eHes, les cellules du centre sont généralement beaucoup moins chargées de graisse que celles de la périphérie.

L'examen chimique du parenchyme hépatique permet de constater souvent une énorme richesse en graisse. YaucpieUn a trouvé dans un foie gras avuicé jusqu'à 'A5 pour 100 de graisse, Frerichs, dans un eas 49 pour 100, et dans la substance du foie débarrassée de toutes les parties aqueuses jusqul 7S pour lOD. — La graisse coBsisIe,, d'après

7W MAUJOSS JtC WtSBL

Fr«ridie, «s ulébe el en margarine ad }frDpartiaaF^HDi&: cifiE qnâgic tracée de cbokelérine.

Use variélé dn lioée pitE, c'esi la furme ùbàpmt far Sobt «t lîiiBlanak; apiK le Acna iefuie deeire^ Les daofBBHHife ÉeiJBBJBttBicki isitees, antaîf os jmnarqiie ime géciiBwe ■iiiiiiifcaÉiii à aelte lieiarâty an 4cbl paitkiiber et vue cokratkim jami

Da» la ftepait des cas de ioie gra&, ks gymptflmH? sd^^Bcfifc saqueii et iDêflae les sraqpltees objecâfe ae ae jûièLmt qae hofae h unladie vient à atteindre mi dep*é élevé. Le bm des iuSmàmAm^ 4*mie grande vbtàlé on hiea edbn des penoameE allnmtn àt tnÉmies pnWnonaifea doit être eiaminf de lenps à antre, mâBe sna fntespaawanes aeonaent qnelf ne sonflEranoe da cHiié de «et oisane.Sir«Btraave chez ees indindas «n agrandifiaemeot da foie, qne Ton iftinnuil f aatat f4itf facilement qoe le t»ie est erdmaîivBient pm ailla^péi»<qpe aeshtfds lest pbtf épais et qa*3 descend fdns lus i canae de la lanlé 4e aM ptrencfajfflse (Ffericbs), si en wabtBt iemp^ le faie ûaai m^wêêSl tA indolent, à §mrbot lisse, d*one rénstanoe £ûUe, an jmÉL qot le l«d îaiérieur ne peot être bien senti, ces srmpUiines «iflHtfwit penr peser k diagnostic dn Ane gras, à caoae de U grande fré^nenoe et h cnûKridente de cette dégénérescence avec les états iiiiiwnnii'ii

Lorsque le foie gras arrive à on défdoppenwnt alrtee, cMBe cela se rencontre principalement chez les individns iiHimprimili, 1 pent se produire, comme poor chaque agrandissement nn pen naa"idfniMr da foie, une sensation de trop plein dans inijpofiNmdre draîL Si la ridiesse en graisse s'étend également snr les t^ments iTiiInmininr snr rép^looa et sur le mésentère, la réplction dn centre et la irrisn de la paroi abdominale peu? ent empêcher les moutements dn diapincine et gèaer \à respiration . Chez ces sortes d'indiridns, la sécrétion des glandes sébacées peut se trouf er augmentée à un tel point qne lenr peaa parait luisante et que lorsqu'ils transpirent la sueur dégoutte en grosses perles de Teoduit poisseux qui couvre la peau dn risage ; cet état de Penveloppe cutanée, due à la même cause que le foie gras, a souvent été oonsidàré comme un symptôme de cette maladie.

Le foie gras n'occasionnant, pour ainsi dire, jamais de grandes sonfrances, la bile se rencontrant dans la plupart des autopsies en quantité à peu près anormale et de composition normale, les foies gras se lais-

sant généralement bien injecter et les signes de stase dans les organes abdominaux manquant presque toujours, Topinion a pu se répandre de plus en plus que l'inflltration graisseuse ne trouble pas les fonctions de Forgane et qu'elle n'exerce aucune influence fâcheuse sur la circulalion. Cependant, cette idée ne parait fondée qu'en ce qui concerne les degrés inférieurs et moyens de la dégénération graisseuse. Lorsque le mal a été plus développé, on ne trouve généralement après la mort que peu de bile dans les canaux biliaires et des matières fécales peu colorées dans les intestins. Même pendant la vie, la faiblesse de constitution de ces individus, surtout leur peu de tolérance pour les émissions sanguines, annonce un trouble dans les fonctions du foie. L'existence d'une stase légère à l'entrée du foie, dans les vaisseaux sanguins comprimés dans Tintérieur de cet organe se reconnaît, d'après Frerichs, rien qu'au développement variqueux des veines qui rampent sur son enveloppe. Il ne se produit, il est vrai, ni gonflement de la rate ni ascite, cependant les catarrhes de l'estomac et de l'intestin de ces malades semblent au moins en partie reconnaître cette stase sanguine pour cause. Rilliet et Barthez ne considèrent même pas comme invraisemblable que les diarrhées profuses que l'on rencontre chez les malades tuberculeux porteurs de foies gras et qui ne coïncident avec aucune maladie appréciable du tissu de l'intestin, dépendent de la dégénérescence du foie. Un langage absolument semblable est celui de Schoenlein et de Frerichs. Moi-même j'ai rencontré des malades non tuberculeux atteints de diarrhée opiniâtre et présentant à l'autopsie, pour toute anomalie des organes abdominaux, des foies gras monstrueux.

§ A. — Traitement.

Vindication caïucUe réclame impérieusement une modiûcalion delà manière de vivre, lorsque le foie gras est dû à l'intempérance. Ici les conseils vaguement donnés ne servent à rien, parce qu'ils ne sont pas suivis. Aussi faut-il prescrire à ces malades le nombre d'heures pendant lesquelles ils doivent se promener, il faut leur défendre sévèrement de faire leur sieste, il faut donner des indications précises pour la composi-* lion des repas, d'où doivent être exclus avant tout les substances grasses. Le soir, il ne faut permettre qu'une soupe à l'eau et» des fruits cuits. L'usage du caCé et du thé doit être restreint, celui de l'alcool interdit. Lorsque le foie gras se joint à une maladie de consomption, surtout la tuberculose pulmonaire, nous ne sommes presque jamais en état de satisfaire à l'indication causale.

mElIBTEB. — T. 1. 49

Depuis longtemps on cherche à remplir Vindieation morbide par des médicaments capables d'augmenter la sécrétion biliaire. Même dans Tétat actuel de nos connaissances en physiologie, nous devons admettre qu'en réussissant à remplir ce but, on exercera la plus heureuse influence sur la guérison du foie gras. On trouve dans la veine hépatique moins de graisse que dans la veine-porte. Frerichs a observé qu'à mesure que le contenu en graisse des cellules hépatiques augmentait, les produits de leur activité sécrétante diminuaient ; et nous ne pouvons guère douter que dans les conditions normales la graisse amenée au foie ne soit consommée pour l'élaboration de la bile, et par conséquent, on fera disparaître l'excédant de graisse dans les cellules hépatiques en augmoiCant la sécrétion biliaire. Cependant, plus on comprend l'urgence de cette indication, plus aussi on sait combien il est difficile d'y satisfaire. !ious ne pouvons plus guère espérer qu'un extrait végétal indififérent soit en état d'activer cette sécrétion, depuis que nous ne voyons plus dans la bile qu'un produit de sécrétion inutile è la digestion, ou au moins d'une importance très-secondaire, et dont la quantité et la qualité changent à mesure que le renouvellement de la substance animale est accéléré oo ralenti ou altéré. Il est possible que les sucs végétaux nouYellement exprimés de pissenlit, de chélidoine, etc., à titre de cures printanières, exercent une influence favorable ; mais il est probable que cette influence dépend principalement des changements dans la manière de vivre, les individus soumis à ce traitement devant se lever de bonne heure, vivre sobrement et prendre beaucoup d'exercice. Il n'en est plus de même des cures de Karlsbad, de Marienbad, de Hombourg, de Kissingen, etc. Certes, la manière de vivre si rationnelle, à laquelle on est astreint dans ces localités, doit avoir sa part aux succès que Ton y obtient ; mais l'influence que produit sur le renouvellement organique l'ingestion abondante et continuelle des solutions salines, si actives, n*est pas d*une moindre importance. Le fait de la prompte disparition de l'excédant de graisse accumulé dans le corps par l'usage de ces sources est suffisamment connu. On sait que la plupart des malades, après un séjour d'oi mois à Karlsbad, en reviennent bien plus sveltes et plus élancés qa'ik ne l'avaient été avant d'y arriver. De simples voyages à pied combinés avec le genre de vie ft plus sobre n'ont certainement pas le même résultat. On a construit des hypothèses très-grossières sur les effets des eavx alcalines salées; on est allé jusqu'à comparer le corps d*un baigneor de Karlsbad à une savonnerie et à]considérer les selles caractéristiques, si connues, comme un produit de saponification formé par la graisse

FOIE LARDACÉ. 771

éliminée du corps et combinée avec la soude qui y est introduite. Il ne nous est pas permis d'attendre qu'il nous vienne une meilleure explication, et nous devons après comme avant, continuer d'envoyer â ces eaux les individus atteints d'obésité générale et d'infiltration graisseuse concomitante du foie. — S'il arrive quelquefois que l'on y envoie également les individus dont le foie gras est la conséquence d'un grand amaigrissement, le malade ou le médecin s'étant ainsi trompés sur la signification de l'aiTection du foie, on doit regretter le conseil d'aller à Karlsbad, comme une erreur grossière. — Les contre-indications des sources alcalines-salées sont toutes tracées. — S'il existe un appauvrissement du sang, on doit essayer avec de grandes précautions, si le Franzensbrunnen d'Eger ou le Ragoczy de Kissingen peut être supporté. Dès que cela n'a pas lieu, on doit se borner à régler le régime et le genre de vie. Ces mesures sont encore nécessaires, lorsque les malades, atteints de foie gras, montrent de la disposition aux diarrhées.