CHAPITRE V

§ !•'. — PaUiofpénie et éliologie.

Le foie est si souvent atteint de carcinome, que, selon les obs^^tions de Rokitansky, sur cinq cas de dégénération carcinomateuse dans les différents organes il se présente à peu près un cancer du foie , et qu*Oppoker Ta trouvé sur AOOO cadavres en tout 53 fois, par consé* quent dans la proportion de 1/80. — Dans bien des cas le cancer da foie s'estjeté primitivement sur cet organe, dans d'autres il a été précédé d*un cancer de Testomac, du rectum ou d'autres organes. Son développement est surtout fréquent après Textirpation des tumeurs cancéreuses périphériques.

Les causes du carcinome du foie sont aussi obscures que les causes du cancer en général. Les malades, il est vrai, sont rarement embarrassés, quand on les interroge sur la cause qui a pu leur procurer leur maladie, mais ces sortes d'allégations ne prouvent rien et Tétiologie véritable da cancer du foie n*en est pas mieux connue.

I 2. ^Aiuiioinie pathologique.

Des diverses formes du carcinome celle qui dans le foie se présente le plus souvent est Vencéphalùtde. Elle forme des tumeurs tantôt circonscrites et à contours bien nets, tantôt elle se répand entre les cellules d*une manière diffuse et sans démarcation bien évidente. Dans le premier cas, on rencontre dans le foie des tumeurs arrondies ou plus fréquemment mamelonnées et lobées, enveloppées d'un tissu cellulaire délié et très- ▼asculaire et montrant souvent aux endroits où elles touchent le péritoine un aplatissement ou même une dépression légère une c ombilication cancéreuse > . La grandeur et le nombre de ces tumeurs Tarient, on les trouve depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une tête d'enfant, tantôt en petit nombre, tantôt en quantité inânie. Celles qui sont situées près de la périphérie de l'organe donnent lieu à des protubérances saillantes. La consistance de ces tumeurs varie entre celle d'un lard compacte et de la pulpe cérébrale. Les cancers mous, lorsqu'on les exprime, laissent échapper un lait cancéreux très-abondant, ceux qui sont plus durs n'en donnent qu'une faible quantité. Enfin la couleur de ces tumeurs varie entre le blanc laiteux et le rose, éuivant qu'elles sont pauvres ou riches en vaisseaux; elles peuvent même être colorées en rouge foncé par des extravasations sanguines ou en noir par des dépôts pigmentaires. — Dans la partie du parenchyme hépatique qui a échappé à la dégénération, on rencontre généralement une hypéréroie considérable qui doit contribuer beaucoup à l'agrandissement souvent sî énorme de l'organe. Assez souvent le parenchyme hépatique se trouYO coloré en jaune intense par la compression des voies biliaires et la stase biliaire qui en résulte. Immédiatement autour des tumeurs cancéreuses les cellules hépatiques sont ordinairement le siège d'une dégénérescence graisseuse. Dans l'enveloppe du foie immédiatement au-dessus des protubérances cancéreuses, il se développe, et presque toujours de bonne heure, une péritonite partielle chronique. Cette péritonite a pour résultat l'épaississement de cette enveloppe et son adhérence avec les organes voisins ^ dans d'autres cas, il s'y développe des masses cancéreuses qui s'étendent ensuite à tout le péritoine. — L'ombilication cancéreuse est due dans le carcinome du foie, comme dans la plupart des autres carcinomes, à une atrophie des parties les plus anciennes du néoplasme, par suite de laquelle il y a dégénération graisseuse des éléments celluleux et racornissement consécutif; mais quelquefois aussi on observe des cas

de cancer du foie dans lesquels cette formation régressive s*étend à toute la tumeur dont il ne reste en définitive qu'une matière jaune, grumeleuse, enfermée dans un tissu cellulaire rétracté (rancienne charpente du cancer). Si l'on trouve des cancers plus récents à cAté de ces masses cicatricielles, on ne peut conserver aucun doute sur la nature de ces dernières; si au contraire cela n'a pas lieu, il doit être difficile de décider, si l'on se trouve réellement en présence d'un cancer guéri ou d'on résidu d'autres processus pathologiques. — Il est rare que Tencéphaloîde se ramollisse et détermine par sa fonte une péritonite aiguë ou des hémorrhagies dangereuses dans la cavité abdominale.

Dans la deuxième forme décrite par Rokitansky sous le nom de cancer infiUréy on trouve des parties plus ou moins grandes du foie transformées en matière cancéreuse blanche. Les vaisseaux el les conduits biliaires oblitérés, entourés de rudiments de cellules hépatiques atrophiées ayant subi la dégénération graisseuse ou renfermant du pigment biliaire, parcourent souvent cette masse blanche à la manière d'une charpente grossière, jaunâtre. A la périphérie de la dégénérescence, le cancer infiltré passe insensiblement au parenchyme normal, et il s'y trouve des endroits où prédomine encore le cancer et d'autres où ce sont les cellules hépatiques qui l'emportent.

Le cancer alvéolaire ou colloïde^ qui a son siège presque exclusive» ment dans l'estomac, dans l'intestin et dans le péritoine, envahit dans quelques cas rares le parenchyme hépatique en partant de la séreuse. Dans un cas observé par Luschka, le foie était métamorphosé presque tout entier en une masse informe offrant la structure du cancer alvéolaire.

Il arrive plus rarement encore que dans le foie on observe de petites nodosités isolées ayant la texture du cancer épithélial.

§ 3. — Symptômes et marche.

Les symptèmes du cancer du foie sont toujours obscurs au commencement; plus tard la maladie se reconnaît ordinairement avec facilité, cependant il se présente des cas dans lesquels le 'diagnostic ne devient certain qu'après la mort. — Les premières plaintes des malades ont encore pour objet dans le cancer du foie, comme dans toutes les maladies de cet organe accompagnées de gonflement rapide et considérable, une sensation de pression et de tension à l'hypochondre droit. Si les tumeurs siègent dans le voisinage de la surface et engen-

drent ainsi de bonne heure une péritonite partielle, le malade accuse dès le début de la maladie une sensation de douleur dans la région du foie s'irradiant souvent jusqu'à l'épaule droite. La pression provoque dans la région de l'organe, dès le début, une douleur plus sensible que dans toutes les maladies du foie décrites jusqu'à présent, sauf l'hépatite parenchymateuse. Au bout d'un certain temps, le malade remarque souvent de lui-même que son côté droit bombe en avant et qu'une tumeur dure existe dans l'hypochondre droit. — Si les masses tuméâées viennent à comprimer des branches d'un certain calibre de la veine porte, il se produit une ascite modérée; si les masses cancéreuses qui végètent sur la face concave du foie, compriment le tronc même du vaisseau, l'ascite devieut considérable; dans d'autres cas, elle manque, mais cela n'arrive pas souvent, attendu que, abstraction faite même de la déplétion incomplète des vaisseaux, l'affection consécutive du péritoine doit avoir l'ascite pour résultat. — Comme conséquence de la stase sanguine, nous devons signaler en outre le catarrhe de l'estomac et de l'intestin qui trèssouvent complique le cancer du foie en dehors même de toute participation de ces organes à la maladie cancéreuse. La rate est rarement augmentée de volume, peut-être parce que l'hydrémie favorise de bonne heure le développement de l'ascite et parce que la pression du liquide épanché empêche le gonflement de la rate. — Il en est de l'ictère comme de l'ascite. La compression de quelques forts conduits biliaires fait naître une stase biliaire partielle et un ictère modéré ; cependant les conduits encore libres laissent écouler assez de bile dans le duodénum pour conserver aux selles leur couleur normale. Si au contraire le conduit cholédoque vient à être comprimé, la stase biliaire est générale, l'ictère acquiert une intensité considérable et les selles se décolorent. Dans plus de la moitié des cas, ni l'un ni l'autre n'a lieu et l'ictère manque absolument. Comme la plupart des maladies organiques du foie se passent sans ictère, la présence de ce phénomène, dans les cas où l'on ne sait si l'augmentation de volume tient à un cancer on à un autre état pathologique, donne un haut degré de probabilité à l'existence d'un cancer ; mais d'après ce que nous venons de voir, l'absence de l'ictère ne doit pas être considérée comme un signe négatif du carcinome.

En même temps que les symptômes énumérés se dessinent lentement, l'habitude extérieure des malades, leur aspect cachectique, leurémaciation, la flaccidité de la peau, le léger œdème autour des malléoles per* mettent de soupçonner le mal cancéreux. Chez certains individus, le marasme nesurvient que tard et tout en portant sur le foie de grandes tumeurs

même de Tascite et de Tictère dont Fabsence provient de ce que ni les branches de la veine-porte ni les voies biliaires ne sont sensiblement comprimées. Dans de pareilles conditions, souvent il n*est possible de soupçonner avec quelque raison la maladie qu'en voyant les progrès lents d'une cachexie qui ne peut être expliquée autrement en l'absence de tout trouble dans les fonctions de l'organisme. Encore faut-il, pour confirmer ee soupçon, que Ton ait pu réussir à exclure les carcinomes de rutérus, de Testomac et d'autres organes dans lesquels il est plus facile de connatlre la dégénérescence cancéreuse. La probabilité du cancer du foie est plus grande encore, si le marasme de mauvais augure s'est développé à la suite de l'ablation d'un cancer périphérique. — Lorsque, à cAté d'un cancer du foie, exempt d'agrandissement et d'endolorissement considérable de l'organe, exempt également d'ictère et d'ascite, il existe un cancer de Testpmac, une maladie de Bright ou d'autres affections qui, à elles seules, suffisent pour expliquer le marasme, alors il se peut que l'on ne soit même pas en état de soupçonner la maladie.

Jâ. — Traitement.

Il ne peut être question d'opposer au cancer du foie une médication efficace et radicale. Dans la plupart des cas, on doit se borner à soutenir aussi longtemps que possible les forces par une nourriture convenable. Si le foie est rendu très-douloureux par une péri-hépatite intense, on doit appliquer quelques sangsues et couvrir le foie de cataplasmes chauds; presque toujours il en résulte une diminution des douleurs. — L'ascite compliquant le cancer du foie peut exiger la ponction dans les conditions d'urgence que nous avons signalées ailleurs.