CHAPITRE IV

COQUELUCHE (tussis cotivulsiva, Stickhustefij Keuchhwten).

§ ^'^ — Pathogénie et étiologie.

La coqueluche est un catarrhe de la muqueuse respiratoire né sous des influences épidémiques, qui s'étend d'abord depuis le nez jusque dans les alvéoles pulmonaires, et qui plus tard se restreint à la muqueuse du larynx et du pharynx (Gendrin) . C'est à cause de sa grande étendue à Torigine, que nous n'avons pas décrit la coqueluche parmi les maladies du larynx.

Cette opinion sur l'essence de la coqueluche n'est pas partagée par tout le monde. Il y a des médecins qui croient que la coqueluche est une névrose du nerf vague, ou au moins, que la névrose du nerf vague se développe dans le cours d'un catarrhe. Cette opinion se fonde sur ce que la coqueluche montre dans toute sa durée des paroxysmes et des intervalles libres, de même que les autres névroses, phénomène dont un simple calarrlie ne peut pas donner l'explication. En parlant des sym-

plômesel deia marche nous tacherons de rechercher les causes qui provoquent ces quintes de toux isolées, et de cette façon nous réfuterons ia marche soi-disant rhythmique de la coqueluche. Des accès tout à fait semblables, identiques même avec ceux de la coqueluche, se produisent, quand chez des sujets sains, surtout chez les enfants, la muqueuse du larynx subit une irritation violente, quand des corps étrangers à vive arête, des fragments durs de sel ou de sucre arrivent dans le larynx, et impressionnent les fibres sensibles de la muqueuse* Dans la coqueluche, la muqueuse a un si haut degré de sensibilité, que les causes les plus futiles, souvent inaperçues, provoquent des accès qu'il n'est pas permis de considérer comme étant sous la dépendance d'une névrose du nerf vague, mais qui sont de simples phénomènes réflexes.

Les cas sporadiques de coqueluche sont une exception, c'est-à-dire, les causes d'irritation qui ordinairement donnent lieu au catarrhe du larynx et des bronches, ne sont presque jamais aussi intenses ni d'une action aussi continue que les causes occasionnelles, épidémiques, qui produisent la coqueluche. De la même façon nous voyons que le choléra sporadique n'atteint jamais la violence que nous ob*ervons dans le choléra épidémique asiatique. Il est vrai que celte comparaison n'est pas très-juste, car pour le choléra il est prouvé que l'infection est un mode de production, tandis que pour la coqueluche l'infection du sang par des substances délétères est problématique.

Les épidémies de coqueluche régnent principalement au printemps et en automne et succèdent souvent aux épidémies de rougeole et de scarlatine, ou les accompagnent. Dans certains cas, il semble se développer un contagium, qui, plus intense que le miasme, infecte plus facilement les mères et les gardes-malades des enfants, c'est-à-dire des personnes adultes, qui d'ordinaire sont exemptes de cette maladie.

La prédisposition pour la coqueluche se rencontre principalement chez les enfants qui ont passé un an. Elle se perd presque toujours une fois qu'on a eu cette maladie ; elle est augmentée par toutes les causes qui provoquent les catarrhes, de même que par l'irritation catarrhale légère qu'éprouve la muqueuse respiratoire par suite d'un refroidissement accidentel, etc. Des refroidissements, des catarrhes légers mais négligés, deviennent aussi souvent la cause occasionnelle de la coqueluche, que des écarts de régime et des diarrhées catarrhales le deviennent du choléra.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Dans la supposition que la coqueluche est une névrose, on a recherché dans les autopsies avec un soin particulier Télat où se trouvaient le nerf vague et la moelle allongée. Dans quelques cas on dit avoir trouvé le névrilèine du nerf vague infiltré et gonflé, les ganglions bronchiques voisins qui auraient pu comprimer le nerf^ augmentés de volume, la moelle allongée et ses membranes hypérémiées ; mais ces observations sont trop peu nombreuses, et les cas dans lesquels les recherches anatomiques sur les nerfs et les organes centraux n'ont fourni aucun résultat, sont beaucoup plus communs.

Par contre, on trouve toujours sur le cadavre les indices du catarrhe: rougeur, relâchement, gonflement de la muqueuse, accumulation d'une sécrétion visqueuse dans les bronches, la trachée, le larynx. Nous ne devons pas oublier que la rougeur de la muqueuse après la mort ne correspond qu'incomplètement à Thypcrémie pendant la vie.

Si en dehors de ces lésions que nous rencontrons sur le cadavre, nous trouvons encore presque toujours les signes de la pneumonie cotarrhale et de Tatélectasie, nous ne pouvons pas considérer ces modifications comme des suites de la coqueluche elle-même (Lœschner), mais comme les effets des complications qui ont amené la mort.

§ 3. — Symptôme et marche.

On distingue ordinairement trois périodes : la période catarrhale, la période convulsive, et la période de déclin ou critique.

Ln période catarrhale commence dans beaucoup de casavec une fièvre catarrhale intense, pendant laquelle la conjonctive est injectée, la photophobie est considérable, le malade éternue continuellement et est accablé d'une toux violente. Quand on n'a pas connaissance de l'épidémie régnante, on ne peut pas supposer à ce moment qu'une coqueluche aille se développer; souvent ce catarrhe fébrile, général, n'est pas considéré comme le commencement d'une coqueluche, même quand cette maladie* se déclare plus tard avec tous ses symptômes, mais on le tient pour une affection intercurrente. Après quelques jours, la fièvre cesse ordinairement, la rougeur de la conjonctive, la photophobie, le catarrhe de la membrane de Schneider disparaissent, mais la toux devient plus opiniâtre, plus persistante, et une mucosité visqueuse, transparente et en grande quantité remplit la bouche et l'arrière-gorge, après que l'en-

COQUELUCHE. &b

fant a toussé. Cette sécrétion particulière, gluante, copieuse, qui est palhognomonique dans la coqueluche, même pendant la seconde périodoi établit le diagnostic d'une manière presque certaine à ce moment; mais bientôt la toux prend aussi un cachet particulier, elle est accompagnée de phénomènes réflexes violents du côté des muscles du larynx, d'occlu» sion spasmodique de la glotte. C'est à cette époque que commence la période convuliive.

Les quintes de toux commencent avec un bruit prolongé, aigu, sif-* fiant (il est produit par Tair qui entre lentement à travers la glotte ré* trécie) ; vient ensuite une toux brève, saccadée (l'air expiré avee vîo* lence ne peut ouvrir la glotte que par moments), cet accès est de non*' veau suivi d'une inspiration sifflante et prolongée. Ces sifflements et cette toux qui à la fin devient aphone, alternent jusqu'au moment où la sécrétion visqueuse est rejetée, souvent après quelques minutes aeii* lement, qu'elle soit éloignée de la gorge par l'instinct maternel, ou, comme cela arrive ordinairement, par le vomissement, en même temps qu'une partie du contenu de l'estomac. L'occlusion spasmodique de la glotte pendant les inspirations forcées, empêche, comme nous l'avons vu, la déplétion des veines jugulaires et produit la cyanose aiguë. Les enfanta deviennent pendant Taccès d'un rouge foncé, bleuâtre ; la face enfie, les yeux pleurent et semblent sortir des orbites, la langue est épaisse et bleuâtre; l'enfant parait être sur le point de suffoquer. Souvent on voit sortir du sang par tenez, la bouche, les oreilles; des déchirures vaa* culaires se font dans la conjonctive soulevée par des ecchymoses qui donnent aux enfants, pendant des semaines, un aspect singulier.

Le vomissement, qui dans les cas graves chasse de Testomac tout ce qu'il contient, et cela chaque fois que l'enfant tousse, n'est pas toujours l'unique symptôme de la compression violente de l'abdomen. On obsenre encore, quoique rarement, des selles et des urines involontaires, tt dans d'autres cas, des hernies, des chutes du rectum, etc.

Ordinairement un sentiment de chatouillement de la gorge précéda chaque accès de coqueluche, dont le nombre peut dépasser vingt- quatre dans les vingt-quatre heures. Les enfants connaissent ce symptôme précurseur et craignent l'accès ; ils se cramponnent avec angoisse à la personne qui les soigne, ils cherchent un appui pour leur tête, ou Gorameocent à pleurer. Après l'accès ils restent quelque temps épuisés, ae plaignent de douleurs le long de l'insertion des muscles abdominaux ; mais ils se remettent bientôt, commencent à jouer, mangent de bon appé* tii, jusqu'au moment où un nouvel accès iaterronnj^ ea repos.

C'est sur cette alternance dans les phénomènes que s*appuie ropioioii d'après laquelle la coqueluche est une névrose du nerf vague. Sans doute les quintes de toux ne sont pas toujours la conséquence d'une cause extérieure palpable, quoique l'accès soit souvent provoqué en parlant trop haut, en riant, en pleurant ou en avalant de travers. Il faut convenir, au contraire, que c'est précisément pendant la nuit et sans que la température de la chambre ait baissé, que les accès deviennent souvent plus fréquents, et qu'il est plus difficile d'indiquer les causes qui président à ce fait d'expérience. Hais si l'on interroge des mères attentives, ou si l'on observe soi-même l'enfant endormi jusqu'à ce qu'un accès de coqueluche le réveille, on pourra se convaincre qu'un rAlement léger, mais perceptible dans le larynx, précède l'accès, quoique de peu d'instants, et si l'on regarde dans la gorge de l'enfant au moment où il commence à tousser, on verra le pharynx rempli de cette mucosité visqueuse dont l'éloignement termine l'accès, de même que son accumviaiion le provoque. Si cette sécrétion est éliminée, il se passe quelque temps avant qu'elle se reproduise et ramène un nouvel accès ; et c'est de cette façon que prennent naissance ces intermittences et cette marche rhythmique en apparence. Chaque accès est une cause d'irritation pour la muqueuse laryngienne; plus il a été violent, plus vite aussi s'accumulera une nouvelle sécrétion, elle prochain accès se développera plus tôt.

Après que la période convulsive a duré de trois ù quatre semaines, dans d'autres cas, de trois à quatre mois, la période critique ou de dé' clin commence peu à peu. La sécrétion catarrhale perd sa nature visqueuse et transparente, elle devient plus liquide, plus jaune, plus opaque, les crachats crus se transforment en crachats cuits. La modiOcation de la sécrétion prouve ici encore que l'hypérémie et l'irritabilité de la muqueuse laryngienne ont cédé. Les causes d'irritation extérieures ne provoquent plus les accès, quand elles sont de peu d'intensité; ces accès sont plus courts, parce que la sécrétion est éloignée plus facilement, et que les phénomènes réflexes s'affiaibiissent avec l'irritabilité moindre de la muqueuse; le vomissement qui terminait l'accès, cesse, à moins que des irritations très-intenses du larynx ne provoquent des quintes aussi violentes que les premières. Les rechutes se produisent avec une facilité extraordinaire, si l'enfant n'est pas soigneusement garanti contre toute influence fâcheuse; quand même la maladie a disparu et que l'enfant a repris ses forces, la muqueuse du larynx reste encore pen« dant des mois excessivement sensible; chaque catarrhe, quelque léger qu'il soit, est accompagné pendant la toux d'un rétrécissement spasmo-

dique de la glotte et rappelle à notre souvenir la maladie passée depuis longtemps.

Quant à Texamen physique, il ne fournit aucun signe pathognomonique pendant Tinlermiltence, la sonorité à la percussion est normale ; à Tauscultation on entend les symptômes du catarrhe. Si ces recherches donnent d'autres modifications, celles-ci appartiennent aux complications. Il est difficile et pénible d'explorer la poitrine pendant Taccès môme. Pendant Tinspiration profonde et sonore on n'entend pas le bruit respiratoire normal, mais la résonnance du sifflement; pendant l'expiration saccadée l'oreille perçoit bien l'ébranlement du thorax, mais on n'entend pas de bruit distinct.

Quant à la terminaison de la coqueluche elle se fait, dans la grande majorité des cas, par la guérison. D'après une croyance populaire elle ne peut pas s'établir avant la dix-huitième ou la vingtième semaine, c'est un préjugé humiliant pour les médecins et irès-dangereux pour le public, par la raison qu'il engage à un laisser-aller imprudent et à toutes sortes de feules d'imprévoyance. Par un traitement rationnel et par des soins intelligents on parvient presque toujours à guérir cette maladie eu quatre ou six semaines.

Dans d'autres cas assez fréquents la maladie se termine par une gué^ rison incomplète ; il reste des hernies ombilicales ou inguinales, mais surtout une dilatation des alvéoles pulmonaires, une augmentation de volume du poumon lui-même, que nous décrirons sous le nom d'emphysème. Cet emphysème est cause que beaucoup d'enfants qui ont eu la coqueluche restent asthmatiques pendant toute leur vie. Enûn la coqueluche est fréquemment suivie de la tuberculose du poumon et des ganglions bronchiques, ou bien elle devient la cause d'un ramollissement plus rapide des tubercules existants, du passage de la tuberculose à la phthisie. La coqueluche conduit beaucoup plus souvent encore à la tuberculose dite par infiltration qu'à la formation et au ramollissement de tubercules miliaires, c'est-à dire que la pneumonie catarrhale lobulaire, une des complications les plus fréquentes de la coqueluche, se termine par une infiltration caséeuse et par la destruction consécutive des lobules malades.

La terminaison par la mort est presque toujours une conséquence des complications y dont quelques-unes ne sont constituées, du reste, que par une extension anormale de la maladie ; ou bien elles sont la suite forcée de l'intensité môme de cette affection. Si rinfl;jmmâlion catarrhale se propage au delà des petites bronches et atteint les alvéoles,

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100 MALADIES DE LA TnACHÉE ET DES DRO.NCHES.

semaine qui, d'après leur opinion, doil mettre fin à la maladie, sans doncbr leurs soins et leur attention d'une manière suffisante avant cette époque. Les enfants qui n'ont que quelques semaines ou quelques mois sont le plus en danger, non pas parce que le trou de Botal n'est pas en-^ core ferme chez eux, et que le mélange du sang des deux côtés du cœur les menace d'une cyanose aiguë, mais par la raison qu'ils succombent facilement à tout catarrhe hronchique, de quelque nature qu'il soit; leurs bronches, d'un diamètre peu considérable, s'obstruent facilement, et c'est l'atélectasie, ou l'obst icle ù l'échange des gaz dans les alvéoles même sans atélectasie, qui n^et leur vie en danger. Nous avons parlé dans le paragraphe 3, avec tous les détails, du danger qui peut provenir des complications; nous y avons fait mention également des maladies consécutives.

§ 6. — Traitement.

Prophylaxie. — Comme la coqueluche se présente presque exclusivement d'une manière épid<^mique, comme dans cette maladie il se développe souvent un contagium, la prophylaxie exige, quand les circonstances le permettent, qu'on fasse éviter les endroits où existent des épidémies de coqueluche, et qu'on isole les personnes, surtout celles pour lesquelles cette affection devient facilement dangereuse, comme les enfants petits, faibles, scrofuleux.

Comme la prédisposition est augmentée par de légers catarrhes et par toutes les causes qui produisent le catarrhe, on garantira soigneusement les enfants, en temps d'épidémie de coqueluche, contre les refroidissements ; on traitera le simple catarrhe bronchique avec la plus grande attention ; tout comme en temps de choléra, on recommande à ses clients un régime sévère et l'on traite une diarrhée légère comme un mal dangereux. Dès que la coqueluche règne, je fai§ tenir la chambre aux enfants, lorsqu'ils sont affectés d'une toux légère, insignifiante; je fais maintenir jour et nuit la tenipéralure au même degré; je prolonge ces précautions pendant quelques semaines, et souvent j'ai vu ces enfants préservés de la coqueluche, tandis que d'autres de la même iamille, qui ont présenté les mêmes synr.ptômes, mais sans être soignés avec autant de précautions, ont eu la coqueluche.

L indication causale ne peut pas être remplie, parce que nous ne pouvons pas éloigner les causes morbifiques qui régnent épidémiqueroent et qui engendrent la maladie.

Vindication morbide demande le même traitement que nous avons

recommandé pour le catarrhe laryngien et bronchique non épidémique. Le fait que dans la coqueluche nous avons affaire à un catarrhe, nous garantit de cette chasse aux spécifiques, si inutile et si dangereuse, et exige impérieusement un régime que les médecins, qui considèrent la 'maladie comme une névrose, négligent ordinairemenl, au grand détriment des enfants. Les antispasmodiques métalliques : les préparations de cuivre et de zinc, le nitrate d'argent, ne méritent pas plus d'être employés que les antispasmodiques végétaux : la valériane, Tasa fœlida, le castoréum, l'huile animale de Dippel. Il faut complètement rejeter l'emploi si vanté des cantharides, du phosphore, de l'arsenic ; et il est ridicule d'employer à l'intérieur les pustules vaccinales desséchées, moyen qui pourtant a été recommandé. Quant à la belladone, elle n'est pas un spécifique contre la coqueluche; on peut, on doit même l'employer, si l'indication symptomatique commande l'usage des narcotiques; mais elle ne répond nullement à l'indication morbide.

A l'occasion de la thérapeutique du catarrhe aigu des bronches, nous avons attiré l'attention sur l'effet plus que douteux du sel ammoniac et des préparations antimoniales; par contre, nous avons préconisé la méthode diaphorétique (ne pas confondre avec les médicaments diaphorétiques) contre les catarrhes récents. Ces principes ont encore toute leur valeur dans le traitement de la coqueluche. Oppolzer croit qu'en maintenant une température égale dans la chambre que les malades ne doivent jamais quitter, on parviendra, sans autre moyen, à guérir chaque cas de coqueluche en peu de semaines. Bien que cette opinion soit un peu exagérée, j'ai suivi cette prescription, depuis que je la connais, avec une exactitude rigoureuse et avec les succès les plus favorables, et je ne puis pas assez la recommander. Si la maladie est récente, je fais garder le lit aux enfants et je les fais maintenir dans une légère transpiration ; les tout petits enfants ne doivent pas être couchés dans leur berceau, mais doivent être tenus au lit à côté de leur mère ou de leu nourrice ; de cette façon on parvient facilement à les faire transpirer. En même temps, on fera entourer le cou d'un bas de laine et couvrir la poitrine de flanelle, comme nous l'avons déjà recommandé plus haut.

L'indication symptomatique exige d'abord l'emploi des mesures qui abrègent la durée des quintes de toux et qui en diminuent le nombre. Les quintes sont la conséquence de l'irritation catarrhale considérable de la muqueuse laryngienne ; mais, sans aucun doute, ce sont elles qui entretiennent l'intensité et la violence de cette irritation. Nous avont» déjà vu que, si le dernier accès de toux a été fort, le frottement de l'air

qui passe aura un effet excitant plus considérable, la sécrétion muqueuse sera plus abondante et Taccès prochain arrivera plus vite. Si Ton parvient à modérer les quintes, on abrégera par cela même la durée de la coqueluche.

Dans ce but, je ne puis pas assez recommander aux parents intelligents, etsurtout obéissants, qu'ils engagent les enfants de cesser de tousser aussitôt que possible, qu'ils insistent môme sur cet ordre avec une certaine sévérité, du moment que les mucosités sont éloignées. Il n*j a qu'une partie delà toux qui est involontaire, quant à l'autre, les enfants peuvent résister au chatouillement par une ferme volonté et abréger ainsi l'accès. J'ai entendu dire à la femme d'un général prussien, femme énergique autant que tendre mère, que la coqueluche ne pouvait être guérie qu'au moyen de la verge. Les mères ne doivent pas se lasser de faire ces recommandations, si le succès n'est pas obtenu au bout de quelques jours; mais elles doivent continuer pendant des semaines cette hygiène morale. Peul-êlro par ce fait, que les adultes peuvent mieux combattre l'envie de tousser, qu'ils cèdent moins à ce chatouillement, on s'explique pourquoi les mêmes causes morbitlques produisent bien chez eux un catarrhe, mais qui rarement est aussi violent et aussi tenace que celui auquel nous donnons le nom de coqueluche.

Ces mesures sont puissamment secondées, lorsqu'on donne aux enfants du carbonate de soude ou de potasse à dose modérée, dès qu'ils sentent venir l'accès et qu'ils cherchent du secours, dès que le ràlement fin dans le larynx indi(|ue l'approche de la quinte. Les carbonates alcalins diminuent, comme tout le monde sait, la viscosité du mucus ; si donc on parvient â rendre plus liquides les mucosités qui entourent l'épiglotte, elles peuvent être éliminées plus facilement; enfin, comme après l'expectoration l'accès cesse d'ordinaire, l'emploi des carbonates alcalins peut être recommandé autant par la théorie que par l'expérience. Voici une potion très-souvent employée dans la coqueluche :

Prenez : CocheniUe 0,80

Cirbonate de potasse 1,00

Bau (UsUllée 90,00

Sirop simple 30,00

M. s. a. Donner une cuillerée à café, dès que Taccès menace de venir.

Probablement elle ne doit pas son effet, souvent surprenant sur la diminution de la quinte, à l'influence de la cochenille, et un demi-verre de soda-water, pris de temps en temps, aurait certainement le même

succès. Od ne doit pas donner celte miiture selon la mélbode ordinaire, c'est-ù-dire c une cuillerée à café toutes les deux heures > , mai» seulement quand le mucus s'est accumulé dans la gorge et qu'ua accès est sur le point de se déclarer. Prescrit de celte façon, les parents emploient ce remède géaéralement volontiers et longtemps, car ils peuvent se co»» vaincre eux-mêmes qu'il rend les accès plus faibles et plus courts, « (|tt'âl détache mieux la toux j» .

Enfin, pour rendre les quintes plus courtes et plus rares, on peut encore employer, selon les circonstances, les narcotiques ; il n'y a pas un seul de ces remèdes, depuis l'extrait de laitue vireuse jusqu'à l'acide cyanhydrique, qui n'ait été recommandé avec emphase comme un spéciiique contre la coqueluche. Mais c'est la belladone qui a eu le plus de vogue. Nous n'avons pas besoin de répéter que l'effet palliatif, le seul que nous puissions attribuer à ces remèdes, peut à la rigueur abré^ ger la durée de la maladie. Mais comme toute celte classe de médicaments est mal supportée par les enfants, qu'ils donnent facilement lieu à des hypérémies cérébrales très-graves, on restreindra leur usage aux cas dans lesquels le danger de la maladie elle-même l'emporte sur le daskger que ces remèdes peuvent faire naître. Quand l'entant rend à chaque accès tout le contenu de l'eslomac, quand, par suite de ces vomissements et par l'insomnie, sa nutrition est visiblement entravée, ou bien quand la déplélion incomplète des veines cérébrales pendant l'accès a donné lieu à des symptômes de compression cérébrale, à des convulsions, etc., dans ces cas, mais seulement dans ces cas, on emploiera les médicaments susnommés, d'autant plus que l'hypérémie que l'on redoute de la part des narcotiques est un fait douteux. La belladone ne semble avoir de l'avantage sur les opiacés, etc., que parce que la pupille peut servir de point de repère pour contrôler le narcotisme. Si, d'après les motifs indiqués, on s'est décidé à donner les narcotiques, on prescrira aux enfants de deux à quatre ans, matin et soir, 7 milligrammes de belladone, en allant progressivement jusqu'à 3 centigrammes, rarement plus, jusqu'à ce que la pupille se dilate. On ne doit pas s'attendre à un changement favorable dans les accès, avant d'avoir constaté les symptômes d'un léger narcotisme. On donnera la teinture d'opium à la dose de quelques gouttes par jour, et l'on n'augmentera qu'avec beaucoup de précautions.

L'indication symptomatique a en outre à remplir la lâche importante d'éviter l'accumulation de sécrétion dans les petites bronches. Nous avons vu que celle obstruction, déjà dangereuse en elle-même, devient

la cause de Tatélectasie. D*aprës la théorie de Hendelssohn, la pneumonie catarrhale même ne serait pas due à la propagation de riaflamroation bronchique aux alvéoles, mais à Tobstruction des bronches et à la rarefaction de Tair dans les vésicules qui aboutissent à ces conduits, raréfaction due à la dilatation du thorax, sans que l'air puisse entrer dans ces alvéoles. — Â raison de ce fait, les vomitifs ont une réputation méritée dans le traitement de la coqueluche; cependant nous ne pouvons pas approuver qu'ils soient donnés sans indication précise tous les deux ou trois jours, comme il arrive trop souvent. Chez les petits enfants, dont les bronches sont étroites, le danger de l'obstruction sera plus grand, il faudra donc les surveiller de plus près. Si, immédiatement après l'accès, on entend encore sur la poitrine des râles, si l'enfant respire difficilement, et si l'on perçoit à plusieurs endroits du thorax la respiration diminuée, on a'attendra pas les symptômes d'une décarbonisation incomplète du sang, mais on donnera immédiatement un vomitif, et on le répétera chaque fois que les mômes symptômes se reproduiront.

Enfin, dans la troisième période surtout, l'indication symptomatique peut exiger un régime fortifiant, des viandes, des œufs, du vin, des préparations ferrugineuses, quand l'anémie et la chlorose sont les phénomènes qu'il importe de traiter avant tout.

SECTION IIL

MALABIES BV PARENCHYME PVUHOIVAIRE,