INFLAMMATION DES POUMONS

Les inflammations du poumon se divisent le plus naturellement en trois formes : 1"* La pneumonie croupale : elle représente dans les alvéoles pulmonaires la môme affection que le croup du larynx sur la muqueuse laryngienne ; 2"^ la pneumonie catarrhale: elle se rattache par ses caractères essentiels aux processus que nous avons décrits sous le nom de laryngite^ de bronchite catarrhaïes; pendant le cours de cette affection on remarque une augmentation de la sécrétion, une formation abondante de jeunes cellules (corpuscules de pus), sans qu'il y ait en môme temps une exsudation coagulable dans les alvéoles. Ces deux formes d'inflammations déposent leurs exsudats sur la surface libre, sans que le tissu pulmonaire lui-môme subisse des troubles essentiels dans sa

nutrition; S"" la troisième forme d'inflammation pulmonaire, la pneumonie interftxùelïe^ consiste, par contre, dans une inflammation qui atteint les parois des cellules pulmonaires et le tissu connectif qui se trouve entre les lobules. Comme cette dernière forme est presque tou-, jours une affection chronique, au moins dans l'espèce humaine, on Ta désignée sous le nom de pneumonie chronique^ en opposition avec les deux premières formes qui ont toujours une marche aiguë.

ARTICLE PREMIER

§ 1**^. — Pathogéiiie et étiologie.

Nous renvoyons à ce que nous avons dit dans le chapitre II de la première section, sur l'inflammation croupale et sur la différence qu'il y a entre elle et l'inflammation diphthéritique. Dans la pneumonie croupale, il se dépose à la surface libre un exsudât riche en fibrine qui englobe l'épithélium normal des alvéoles et les jeunes cellules qui viennent de se former *, dans cette forme aussi, la muqueuse rentre bientôt dans son état normal, dès que l'exsudat est éloigne.

Quelquefois les pneumonies se développent sous l'influence d'une dyscrasie aiguë, semblables aux inflammations catarrhales des voies respiratoires que nous avons apprises à connaître comme symptômes de la rougeole, du typhus exanthématique, etc. Ces pneumonies, qui parmi les affections miasmatiques aiguës appartiennent le plus souvent au typhus, peuvent être séparées, sous le nom de pneumonies secondaires, des formes qui ne dépendent pas d'autres maladies, qui constituent des maladies idiopathiques, c'est-à-dire des pneumonies primitives. Cependant on aurait tort de désigner comme pneumonies secondaires, celles qui s'ajoutent à des affections chroniques, qu'elles compliquent sans en être un symptôme.

Quant à la prédisposition à la pneumonie croupale primitive, on

(1) NouB rappelons ici ce que nous avons eu Toccasion de dire à propos de la laryngite croupale, c'est que cette épithète est simplement synonyme de fibrineuse , et comme la pneumonie aiguë franche est toujours une inflammation avec exsudât fibrineux typique, le mot jmeumonie croupale signifie pneumonie cUguë primitive. Si la dénomination de croupale nous semble rapprocher deux maladies, le croup et la pneumonie, qui n'ont rien de commun dans leur étiologie, au moins devons nous dire que ce rapprochement est vrai en anatomie pathologique. Y. C.

peut dire que celle affection se montre à tout âge^ même chez les vieillards^ cependant elle se rencontre plus rarement chez le nourrisson. Les hommes y sont plus sujets que les femmes ; mais ce ne sont nullement les individus robustes, bien nourris, qui sont plus particulièrement disposés à avoir cette maladie; ils ne sont pas épargnés ; mais les sujets faibles, les convalescents à la suite de maladies graves, les individus qui dans le temps ont eu des pneumonies à plusieurs reprises, sont peut-être plus exposés encore que les premiers ; souvent les pneumonies compliquent des affections chroniques qui ont déjà conduit à l'appauvrissement du sang, à la maigreur, à l'épuisement. Beaucoup de malades des hôpitaux, qui ont souffert pendant des années, succombent à la fia à une pneumonie intercurrente.

Les causes occasionnelles sont le plus souvent inconnues. A certaines époques, ces pneumonies sont plus fréquentes^ pendant que le croup, le rhumatisme aigu, Térysipèle et d'autres affections inflammatoires régnent en même temps et sans que les malades qui en sont atteints, se soient exposés à des causes morbifiques bien appréciables. Cette accumulation de maladies inflammatoires sous l'influence de causes atmosphériques ou telluriques inconnues, est généralement désignée par le règne d'un génie épidémique inflammatoire. On observe ces pneumonies épidémiques principalement pendant les hivers rudes et longs, par un vent nord-est, cependant elles peuvent se montrer dans des circonstances tout opposées. Les données statistiques tendant à prouver que les pneumonies sont surtout fréquentes dans les contrées septentrionales ou élevées, ont été mises en doute dans ces derniers temps.

Les irritations directes qui atteignent la muqueuse pulmonaire, h respiration d'un air très-froid ou très-chaud, des corps étrangers qui entrent dans les voies respiratoires et bouchent une bronche, les frac^ tures de côtes, les plaies du thorax, peuvent être comptés parmi les causes occasionnelles, quoique entre cinquante pneumonies il y en ait à peine une qui puisse être rattachée à ces causes. De même la forme croupale n'est nullement fréquente alentour des néoplasmes récents ou ramollis, ou bien alentour d'un infarctus hémorrhagique.

Quant à l'influence des refroidissements, il est difficile de contrôler si un refroidissement d'une nature plus grave que ceux auxquels le mar lade s'est exposé fréquemment et impunément y a précédé la maladie; les voix sont donc partagées sur la part que le refroidissement prend développement dç la pneumonie.

§ 2. — Aaatomie pathologique.

La pneumonie croupale envahit presque toujours une portion asseï considérable du poumon^ elle commence généralement à la racine et s'étend de là au lobe inférieur, plus tard au lobe supérieur. Quelquefois un côté tout entier s'enflamme» et même les deux peuvent se prendre (pneumonie double) . Il est asses extraordinaire que chez les vieillards et les individus cachectiques, Textension de cette maladie suive d'ordinaire une autre direction, que les lobes supérieurs se prennent d'abord, et que, si Tinflammation progresse, les lobes inférieurs soient atteints seulement plus tard. On dislingue trois stades anatomiques de la pneumonie : l"" Le stcidede l'accumulation sanguine j de l'engouement; 2"* le stade de Vhéfatisaiion; Z^\^ stade de Vinfillration purulente.

Dans le premier stade^ le parenchjme pulmonaire est d'un rouge foncé, souvent d'un rouge brun ; il est plus lourd, plus compacte, il a perdu son élasticité, et conserve l'empreinte du doigt. Â l'incision, la partie enflammée crépite peu, et il s'écoule par les surfaces de section un liquide 'brunâtre ou rougeâtre d'une consistance remarquablement visqueuse. L'examen microscopique nous indique que les alvéoles sont devenus plus petits et que les capillaires sont gorgés de corpuscules sanguins.

Dans le second stade^ l'air a complélement disparu des alvéoles, ils sont remplis de petits bouchons solides formés par de la fibrine coagulée, qui, mêlée à un peu de sang, prend une teinte rosée. Une exsudation semblable s'est faite dans les terminaisons bronchiques. Le poumon est très-lourd, tombe au fond de l'eau, ne crépite pas, il est très-compacte au toucher, mais en nnéme temps très-friable. La surface de sec tion présente un aspect granuleux, surtout lorsqu'elle est vue décote, on le remarque le plus distinctement lorsque les alvéoles sont grands, moins bien chez les enfants dont les cellules pulmonaires sont plus petites. Les granulations — formées précisément par les bouchons fibrineux que nous avons décrits plus haut, — ne se détachent pas facilement en grattant avec le scalpel, elles adhèrent solidement aux parois des extrémités bronchiques et aux cellules. La surface de section granulée, la compacité, la friabilité, la coloration rouge du poumon donnent à cet organe une certaine ressemblance avec le foie, et c'est ainsi que s'est formé le nom généralement adopté d'hépatisation rouge. Quelquefois,

des places d'une leinle plus claire, du pigment noir qui s*est déposé dans la substance pulmonaire, les parois blanches des bronches et des vaisseaux coupés, donnent à la section un aspect bizarre, a marbré, granitique >, au lieu de la rougeur uniforme. Plus tard, la coloration rouge diminue de plus en plus, soit que i'hypérémie disparaisse, soit qae rhématine se décompose. Le poumon prend un aspect grisâtre ou jaanâtre, mais la texture reste la même, la substance pulmonaire est tonjours compacte et granulée (hépatisation jaune). L'examen microscopique nous montre, à côté de la fibrine amorphe qui remplit les alvéoles, une formation de cellules très-énergique qui part probablement des cellules épithéliales des parois (1). Si dans le stade de l'hépatisation il y a résolution, la fibrine et les globules de pus qui s'y trouvent englobés subissent une transformation graisseuse et se désagrègent. Un sérum albuminenx transsude des parois alvéolaires, le contenu des cellules pulmonaires se liquéfie, se transforme en une émulsion, et est en partie expectoré, en partie résorbé. Dans les pneumonies où Texsudat est plus pauvre en fibrine et où il forme un coagulum moins solide, les lésions que nous venons de décrire subissent de légères modifications. Dans ces cas, la partie hépatisée est plus molle, la surface de section est plus lisse, sans granulations, car la présence de ces dernières dépend de la densité des bouchons fibrineux dans les vésicules pulmonaires. Cette forme se rencontre le plus souvent dans les pneumonies secondaires qui se sont développées pendant le typhus et dans les pneumonies des vieillards. Quanta l'infillration gélatiniforme des cellules et du tissu pulmonaires, nous en parlerons dans un des chapitres suivants.

Si la pneumonie passe au troisième stade, à Yinfiltrationpuruleniej la formation déjeunes cellules prédomine, tandis que la fibrine se désagrège de la manière que nous avons dite plus haut. Les granulations disparaissent, la surface de section est d'un gris pâle ou d'un gris jaunâtre ; un pus épais, gris rougeâtre, en découle et peut être facilement

(1) Dans ce second stade de la pneumonie, si on lave le poumon, il devient grisâtre de rouge qu'il était, et la dénomination d'hépatisation grise pourrait lui être appliquée à tort. Dans ce stade, Tezsudat est composé en grande partie de globules de pu englobés par de la fibrine ; on y trouve aussi quelques grosses cellules contenant de deux à dix noyaux. 11 existe donc des globules de pus dès le début de Thépatisatioa rouge, de telle sorte qu'entre ce stade et le suivant ou celui d'infiltration purulente, la seule différence est que, dans ce dernier, les globules de pus au lieu d*ètre englobét dans de la fibrine solide, sont libres, et peuvent rouler les uns sur les autres de ftçoB à constituer un liquide. Y. C.

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exprimé en grande quantité. Le tissu est excessivement friable et se déchire facilement sous la pression du doigt; mais la structure intime du poumon n'est pas modifiée^ le tissu propre du poumon n*est pas détruit. Dans ces cas^ par conséquent, la guérison complète n'est pas impossible; les globules de pus peuvent être en partie ex pectorés, en partie résorbés, après avoir subi la métamorphose graisseuse.

Terminaisons. — V La pneumonie se termine rarement par la for^ motion d'abcès. La forme croupale de l'inflammation dont il s'agit pour le moment, exclut la destruction du tissu enflammé; si un abcès se forme» l'inflammation a pris un caractère qui se rapproche du processus diphthéritique ; le tissu même du poumon est inûltré et meurt sous la pression de l'inûllration fibrineusc. De cette manière, il se forme de petites cavités remplies de pus et de détritus de la substance pulmonaire; quelquefois il y en a peu, d'autres fois elles sont en plus grand nombre, disséminées dans le poumon infiltré de pus. Par suite du progrès de la fonte, le foyer peut s'agrandir, plusieurs foyers peuvent se réunir et enfin la plus grande partie du poumon peut être transformée en un abcès unique. Ces abcès conduisent à la mort par suite d'une phthisie pulmonaire ulcéreuse, ou bien ils se vident dans la cavité pleurale, cependant ce dernier cas est plus rare. Dans d'autres cas, il se forme sur leur pourtour une pneumonie interstitielle protectrice qui entoure l'abcès d'un tissu cicatriciel solide dont la paroi interne devient lisse. S'il reste une communication avec les bronches, le contenu s'écoulera de temps en temps, mais le pus sera bientôt remplacé par une nouirelle collection qui se formera sur la paroi interne. Si la cavité se ferme, le pus peut s'épaissir et se transformer en une bouillie caséeuse, ou bien en une bouillie calcaire, même en une concrétion calcaire, par suite de la disparition des substances organiques, et être enveloppé d'une cicatrice solide, calleuse.

2^ La gangrène pulmonaire diffuse est une terminaison de la pneumonie plus rare encore. Elle semble ne pouvoir se déclarer que lorsque l'arrivée du sang aux parties enflammées est complètement empêchée par suite de coagulums étendus dans l'artère pulmonaire et dans les divisions des artères bronchiques par lesquelles le poumon est nourri. De cette façon la pneumonie peut déjà, dans le stade de l'hépatisation rouge, se transformer en gangrène pulmonaire, l'exsudat se changer en un liquide grisâtre, ichoreux, et le tissu pulmonaire en une bouillie noirâtre.

S*' Une terminaison plus fréquente est ce qu'on appelle Vinfiltradon

158 MALADIES DU PARENCnYHE PULMONAIRE.

tuberculeuse. Si dans le deuxième ou le troisième stade de la pneumonie il se fait une transformation graisseuse de la fibrine exsudée et des cellules purulentes qui remplissent les alvéoles, mais que les parois alvéolaires ne sécrètent pas le sérum en suffisante quantité, ces masses grais* seuses se dessèchent et se transforment en une malière caséeuse jaune, plus ou moins dense: elles se tuberculisent. Nous reviendrons plus tard sur les modifications subséquentes qu'éprouvent les cellules pulmonaires devenues le siège d'une infiltration tuberculeuse, et nous verrons combien il est peu rationnel de donner une dénomination commune i cet état pathologique et aux granulations tuberculeuses, et de faire croire ainsi i une certaine identité dans leur nalure.

Enfin A" une terminaison rare des pneumonies qui se sont traînées en longueur est Vinduration^ la cirrhose du poumon^ avec formation de cavernes bronchectasiqucs. Cette terminaison est due à la participation des parois alvéolaires et du tissu intersliticlà la pneumonie croupale; nuus en parlerons avec plus de détail a la page 185.

Les sections de poumon non enflammées sont, comme nous l'avons dit, le siège d'une hypérémie considérable, même, dans beaucoup de cas, l'œdème do ces parties devient la cause de la mort. Partout oii l'inflammation s'étend jusqu'à la périphérie, la plèvre y prend part, elle présente des injections fines, dcntritiqucs, des ecchymoses, elle est trouble, opaque, gonflée, couverte de couches minces de fibrine. Le plus souvent, le cœur droit est gorgé de sang, parce que ce liquide ne pouvait pas s'écouler à cause de la stase étendue dans les capillaires pulmonaires, le cœur gauche est plus vide que d'habitude, parce qu'il recevait trop peu de sang. Pur les mêmes raisons, on observe une stase sanguine dans les veines jugulaires, les sinus cérébraux, le foie, les reins. Ce qu'il y a de plus frappant, c'est la composition particulière du sang : la plus grande partie du sang renfermé dans les gros vaisseaux n'est pas liquide, mais coagulé sous la forme de masses jaunes, compactes ; des morceaux de fibrine coagulée se rencontrent dans le cœur, où ils se trouvent solidement fixés entre les colonnes charnues et les valvules; on peut retirer de toutes les artères des caillots longs, polypiformes, denses et résislanls.

S 3. — Sympldmes et marche.

Nous traiterons les symptômes des pneumonies secondaires en paitail ''n typhus, etc., car il est impossible de présenter un tableau de la piMO-

PNEUMOIVIE CROUPALE. 159

monie secondaire sans entrer dans lous les détails sur les symptômes de la maladie principale.

Le début de la pneumonie />rtmi(tt7f est presque toujours indiqué par un frisson qui peut durer une demi-heure^ même plusieurs heures, avant d'êlre remplacé par la chaleur. — On sait que le froid n'est qu'un symptôme subjectif et que pendant le frisson déjà la température est augmentée d'une manière sensible au thermomètre. — Ce frissou est important pour le diagnostic autant quepour le pronostic. Nous ne rencontrons gi^re des accès d'une pareille intensité que dans la fièvre intermittente et la septicémie, et dans ces maladies les accès se renouvellent, tandis que le frisson qui marque le début de la pneumonie ne se répète plus, dans la plupart des cas, pendant tout le cours de la maladie. C'est à partir de ce frisson encore que nous comptons, si nous attendons une crise le cinquième, le septième ou le neuvième jour de la maladie. Chez les enfants, on voit quelquefois le frisson être remplacé par un accès de convulsion.

A l'augmentation delà température, qui dépasse rarement 39-&0 degrés centigrades, s'ajoute l'accélération du pouls, l'augmentation de la soif; la face rougit, les malades se plaignent de céphalalgie, de douleurs dans le dos et aux lombes, d'un abattement douloureux des membres; on remarque une grande faiblesse musculaire, la langue se charge, l'appétit dsparatt; quelquefois il survient des vomissements. Comme ces symptômes précèdent assez souvent de un à deux jours les phénomènes locaux, on les a rattachés à l'augmentation de la fibrine dans le sang (à l'hypénnose) ; même on est allé jusqu'à dire (Dietl) que la pneumonie n'était pour ainsi dire qu'un phénomène critique, et à prétendre que ces troubles ne disparaissaient que si l'excès de fibrine était éloigné du sang. Tous les symptômes que nous venons de citer appartiennent à la fièvre, et se rencontrent à des degrés plus ou moins intenses dans toutes les affections fébriles, que la quantité de fibrine soit augmentée, diminuée ou qu'elle reste à l'état normal. Comme toute fièvre est liée à une plus grande activité dans l'échange des matériaux et dans la combustion, la composition du sang doit en être modifiée, les produits de cet échange doivent s'y trouver en plus grande quantité. Cette crase particulière à la fièvre suffit pour expliquer les modifications dans la nutrition et dans les fonctions des organes pendant les affections fébriles (1)«

(1) On a reconnu, dans les derniers temps, que l'augmentation de fibrine dans le sang ne précède nullement la pneumonie^ mais qu'elle se montre dans le cours

La fièvre et les troubles de Tétat général se montrent souvent plus tôt que les symptômes des modifications que subit le poumon dans sa nutrition, mais nous avons très-souvent Toccasion de faire la même remarque dans les catarrhes fébriles et dans d'autres inflammations accompagnées de fièvre. Dans d'autres cas, les symptômes qui dénotent le trouble dans les fonctions du poumon, suivent immédiatement le frisson ou se montrent en même temps.

A ces symptômes appartient d*abord la dyspnée qui accompagne con* stamment la pneumonie. Le nombre des inspirations qui, chez l'adulte, est de seize à vingt par minute à Tétat normal, monte jusqu'à quarante et môme cinquante chez les malades atteints de pneumonie, et est encore plus considérable chez les enfants. Dans cet état, la durée de chaque inspiration est courte, la respiration est superficielle ; après chaque bout de phrase, les malades sentent le besoin d'une nouvelle inspiration, le langage est coupé. Comme le malade respire rapidement et en prenant d'anxieuses précautions, les releveurs des ailes du nez se coutractent i chaque inspiration, les narines se dilatent et l'on observe le jeu, le battement des ailes du nez, si caractéristique. La dyspnée dépend : l"" de ce que dans les sections de poumon enflammées il y n un obstacle dans les capillaires, que le sang n£ s'y renouvelle pas ; 2"* de ce que la surface respirante est diminuée par suite de la présence d'un exsudât dans les alvéoles, qui empoche l'air d'y pénétrer ; 3" de ce que dans les sections de poumon non enflammées il existe une hypérémie (collatérale) considérable qui gonfle les parois des alvéoles et diminue leur capacité ; i" et surtout, de ce que le besoin de respirer est augmenté, abstraction faite des obstacles à la respiration que nous venons de citer ; car, pendant la fièvre, il y a une consommation plus considérable d'oxygène, une formation plus grande d'acide carbonique dans l'organisme, par suite de l'exagération dans la combustion et dans l'échange des matériaux ; nous verrons que, si la fièvre cesse, la dyspnée disparaît presque complètement, quoi-

de ceUe maladie ; on la cuiisidcrc aujourd'hui presque généralement comme un pro* duit (Leislung, Virchow) des pneumonies. Virchow tend à admettre, que U llbrine ou la matière dont elle dérive immédiatement (substance fibrinogène), est un produit normal de ta métamorphase des tissus, surtout du tissu conneclif. Pendant la nutrition physiologique elle serait formée en quantité modérée, et conduite par les lympbati'iues dans le >ang, qui de cette façon recevrait la quantité normale de fibrine. Mais pendant le^ innammations, la formation de la fibrine serait considérablement Nugmciitéc dans les endroits enflammés, une partie en resterait dans les tissus, une autre partie [ilus considérable serait apportée au sang par les lymphatiques, et y produirait Thypérinuse. {Sotede Vauteur,)

que les obstacles à la respiration persistent. La dyspnée est due, enfin, ô"* à ce que les malades ressentent presque toujours de la douleur par les inspirations profondes.

La douleur est un symptôme presque constant de la pneumonie, elle ne manque que dans quelques cas rares. Le plus souvent, mais pas toujours, les malades en rapportent Torigine à Tendroit où le poumon enflammé louche le thorax ; dans d'autres cas ils la perçoivent à un point plus éloigné, quelquefois même sur le côté opposé. Il doit donc paraître pour le moins douteux que le point de côté dans la pneumonie soit dû uniquement à la participation de la plèvre à l'inflammation. Chaque inspiration profonde, mais surtout les expirations forcées telles que nous les observons dans la toux, Téternuement, etc., augmentent la douleur; il en est de même de la pression sur le thorax et du déplacement des muscles intercostaux. Les malades assignent généralement à la douleur un caractère pongitif, son intensité est variable. Rarement cette douleur continue avec la même force pendant quelque temps, ordinairement dans les premiers jours elle constitue un des symptômes les plus désagréables, tandis que plus tard elle est faible ou disparaît complètement. D'ordinaire elle passe rapidement, même elle manque assez souvent complètement dans la pneumonie des vieillards et des sujets très-faibles, surtout si l'inflammation occupe le sommet et le lobe supérieur. Il est important de connaître ce fait.

Bientôt la toux vient s'ajouter à la ûèvre, à la dyspnée et au point de côté. Il n'y a que les cas de pneumonie dont nous venons de parler, chez les vieillards, etc., où elle peut manquer complètement. Au commencement elle est brève, éclatante, rude ; les malades essayent d'y résister, ils n'o5en( pas tousser, leur figure se contracte douloureusement pendant la toux, de sorte que la physionomie d'un enfant qui tousse est un point de repère important pour distinguer une bronchite d'une pneumonie. Presque dans tous les cas on remarque assez tôt déjà une expectoration spéciale, palhognomonique pour la pneumonie. Ces cra« chats correspondent dans leurs caractères essentiels au liquide visqueux, collant que nous avons vu s'épancher dans les alvéoles pendant l'engouement (voy. § 2). Ils renferment, de même que ce liquide, du sang dans presque tous les cas, car l'exsudation pneumonique est presque toujours accompagnée d'une rupture des capillaires, suivie d'extravasation sanguine. Ici encore les pneumonies des vieillards font exception ; souvent chez eux l'exsudat pneumonique n'est pas hémorrhagique, de même que l'hépatisation est de prime abord jaune et non pas rouge.

NIIMETBR. — T. I. H

Les crachats pneumoniques sont au commencement de la maladie si visqueux et si collanls, qu ils sont difficiles à éloigner de la boucbe, et que les malades sont oblij^és de se senir de leur mouchoir ; ils adhèrent si fortement au vase qu'on peut le renverser sans que le conlenu s'en écoule. Le sang qu'ils renferment, y est plus intimement mêlé que dans n'importe quelle autre maladie où le sang se rencontre dans les mucosités bronchiques. La couleur des crachats dépend de la quantité de sang qui s'y trouve mélangée, elle peut être d'un rouge clair, rouillé, rarement d'un rouge briqueté ou d*un rouge brun. L'exanaen microscopique nous montre le plus souvent un grand nombre de corpuscules sanguins intacts, faciles a reconnaître par leur forme et leur couleur, on outre on observe une petite quantité de jeunes cellules, enfin on voit parfois queb^ues rares cellules renfermant du pigment et provenant des alvéoles pulmonaires. L'examen chimique nous dénote de rallmniine qui se coagule par l'addition d'acide nitrique, et du mucus qui se ro»i;ule par l'addition d'acide acétique dilué et forme un nuage sur la surface du produit de l'expectoration mélangé d'eau. Des bouchons flbrineux provenant des cellules pulmonaires ne se retrouvent pas dans les crachats, mais on y rencontre, lorsque la pneumonie passe au second degré, de petites masses en apparence sans structure, mais qui étant démêlées se reconnaissent <^ un faible grossissement pour des coagulations divisées et subdivisées par dichotomie. Ce sont les empreintes fibrineusrs des plus petites bronches.

l'resfpie tous ces symptômes de la pneumonie se sont développés dans l'espace d<î deux jours, et dès ce moment l'examen physique de la poitrine (voy. plus bas) ne laisse plus de doute sur la nature de la maladie, pendant tout ce temps la fièvre croît et l'intensité des phénomènes morbides généraux augmente. La température qui dépassait rarement trenteneuf degrés le premier jour, va jusqu'à quarante degrés et plus. Dans la matinée il y a une rémission très-peu sensible. Quelquefois la température diminue, mais d'une manière très-peu considérable, pendant les quelques jours qui précèdent le moment critique de la maladie, pov augmenter et atteindre son maximum immédiatement avant cette époque. Le pouls (qui dépasse rarement 120 pulsations à la minute dans les pneumonies simples des adultes) augmente de fréquence pendant les premiers jours de la pneumonie, et souvent même d'une manière continue jusqu'à la rémission subite, qui indique la fin du processus pneumonique; tandis qu'au début de la maladie il était plein et dur, il devient ploa tard assez souvent petit et serré. Il faut se garder de conclure

PNEUMONIE GROUPALE. 163

d'après ces symptômes qu'un élat adynamique va se développer.

Les anciens praticiens voyaient déjà dans c l'oppression du pouls et dans la fausse faiblesse > l'indication de la saignée. Ce n'est pas l'impuissance du cœur qui est la cause de la petitesse des ondes sanguines qui arrivent dans Tarière radjale> mais c'est la faible quantité de sang qui se trouve dans le ventricule gauche. Si la pneumonie a une certaine étendue, il existe un obstacle à la circulation par suite de la stase et de la compression dans tant de capillaires, que malgré l'accélération du courant sanguin dans les vaisseaux restés libres, il n'arrive pas assez de sang dans le ventricule gauche.

A ce fait se rattachent immédiatement et nécessairement des phénomènes qui dépendent de l'écoulement difficile du sang hors du ventricule droit, et de la déplétion incomplète des veines qui se rendent dans le cœur droit trop rempli. Les joues (et, phénomène inexpliqué : souvent l'une plus que l'autre) prennent une rougeur bien limitée, très-foncée; la teinte peut même devenir violette ou bleuâtre, ainsi qu'aux lèvres.

La céphalalgie, que nous avons vue accompagner le début de la pneumonie, croit ordinairement avec la fièvre pendant la période d'augmenl, mais elle devient surtout violente, si des stases considérables se développent dans le système veineux. Elle est presque toujours accompagnée d'insomnie, ou bien le sommeil est troublé par des rêves, et chez les malades quelque peu irritables on observe des délires légers, symptômes qui se rattachent à la fièvre et à la déplétion incomplète des veines cérébrales et qui ne permettent jamais à eux seuls de conclure à une complication du côté du cerveau.

Quand même il ne se développe aucune complication du côté des organes de la digestion, la langue reste chargée, souvent même elle montre une tendance à la sécheresse, l'appétit manque complètement la soif est vive, les selles sont souvent retardées. Dans beaucoup de cas de pneumonie on voit se former vers le deuxième ou le troisième jour une éruption herpétique aux lèvres,- plus rarement au nez, sur les joues et sur les paupières ; la présence de ces vésicules, remplies d'un liquide transparent étant très-fréquente dans le cours de la pneumonie, et leur existence n'ayant presque jamais été observée dans le typhus, Therpès peut acquérir dans les cas douteux une valeur importante pour le diagnostic.

Comme le sang trouve des difficultés à s'écouler du foicy l'engorgement considérable des vaisseaux peut donner lieu à une augmentation de

tuberculeuse. Si dans le deuxième ou le troisième stade de la pneamome il se fait une transformation graisseuse de la fibrine exsudée et des cellules purulentes qui remplissent les alvéoles, mais que les parois alvéolaires ne sécrètent pas le sérum en suffisante quantité, ces masses graif* seuses se dessèchent et se transforment en une matière caséeuse jaune, plus ou moins dense: elles se tuberculisent. Nous reviendrons plus tard sur les modifications subséquentes qu'éprouvent les cellules pulmonaires devenues le siège d'une infiltration tuberculeuse, et nous verrons combien il est peu rationnel de donner une dénomination commune à cet état pathologique et aux granulations tuberculeuses, et de faire croire ainsi i une certaine identité dans leur nature.

Enfin &" une terminaison rare des pneumonies qui se sont traînées en longueur est Y induration y la cirrhose du poumon, avec formation de cavernes bronchectasiques. Cette terminaison est due à la participation des parois alvéolaires et du tissu interstitiel'â la pneumonie croupale; nous en parlerons avec plus de détail à la page 185.

Les sections de poumon non enflammées sont, comme nous l'avons dit, le siège d'une hypérémie considérable, même, dans beaucoup de cas, l'œdème de ces parties devient la cause de la mort. Partout où l'inflammation s'étend jusqu'à la périphérie, la plèvre y prend part, elle présente des injections fines, dentritiques, des ecchymoses, elle est trouble, opaque, gonflée, couverte de couches minces de fibrine. Le plus souvent, le cœur droit est gorgé de sang, parce que ce liquide ne pouvait pas s'écouler à cause de la stase étendue dans les capillaires pulmonaires, le cœur gauche est plus vide que d'habitude, parce qu'il recevait trop peu de sang. Par les mêmes raisons, on observe une stase sanguine dans les veines jugulaires, les sinus cérébraux, le foie, les reins. Ce qu'il y a de plus frappant, c'est la composition particulière du sang : la plus grande partie du sang renfermé dans les gros vaisseaux n'est pas liquide, mais coagulé sous la forme de masses jaunes, compactes ; des morceaux de fibrine coagulée se rencontrent dans le cœur, où ils se trouvent solidement fixés entre les colonnes charnues et les valvules; on peut retirer de toutes les artères des caillots longs, polypiformes, denses et résistants.

S 3. — Symptômes et marche.

Nous traiterons les symptômes des pneumonies secondaires en parlant du typhus, etc., car il est impossible de présenter un tableau de la pneu*

PIfETJHOIVIE CR013PALE. 159

monie secondaire sans entrer dans lous les détails sar les symptômes de la maladie principale.

Le début de la pneumonie />rtmta't7f est presque toujours indiqué par un frisson qui peut durer une demi-heure, même plusieurs heures, a^ant d*êlre remplacé par la chaleur. — On sait que le froid n*est qu'un symptôme subjectif et que pendant le frisson déjà la température est augmentée d*une manière sensible au thermomètre. — Ce frisson est important pour le diagnostic autant queponr le pronostic. Nous ne rencontrons gi^re des accès d'une pareille intensité que dans la fièvre intermittente et la septicémie, et dans ces maladies les accès se renouvellent, tandis que le frisson qui marque le début de la pneumonie ne se répète plus, dans la plupart des cas, pendant tout le cours de la maladie. C'est à partir de ce frisson encore que nous comptons, si nous attendons une crise le cinquième, le septième ou le neuvième jour de la maladie. Chez les enfants, on voit quelquefois le frisson être remplacé par un accès de convulsion.

A l'augmentation de la température, qui dépasse rarement 39-&0 degrés centigrades, s'ajoute l'accélération du pouls, l'augmentation delà soif; la face rougit, les malades se plaignent de céphalalgie, de douleurs dans le dos et aux lombes, d'un abattement douloureux des membres; on remarque une grande faiblesse musculaire, la langue se charge, l'appétit dsparalt ; quelquefois il survient des vomissements. Comme ces symptômes précèdent assez souvent de un à deux jours les phénomènes locaux, on les a rattachés à l'augmentation de la fibrine dans le sang (à l'hypénnose) ; même on est allé jusqu'à dire (DietI) que la pneumonie n'était pour ainsi dire qu'un phénomène critique, et à prétendre que ces troubles ne disparaissaient que si l'excès de fibrine était éloigné du sang. Tous les symptômes que nous venons de citer appartiennent à la fièvre, et se rencontrent à des degrés plus ou moins intenses dans toutes les affections fébriles, que la quantité de fibrine soit augmentée, diminuée ou qu'elle reste à l'état normal. Comme toute fièvre est liée à une plus grande activité dans l'échange des matériaux et dans la combustion, la composition du sang doit en être modifiée, les produits de cet échange doivent s'y trouver en plus grande quantité. Cette crase particulière à la fièvre suffit pour expliquer les modifications dans la nutrition et dans les fonctions des organes pendant les affections fébriles (1).

(1) On a reconnu, dans les derniers temps, que l'augmentation de fibrine dans le sang ne précède nullement la pneumonie, mais qu'elle se montre dans le cours

ques, avant le troisième, le cinquième, le septième, rarement le neuvième jour, que la température est montée au plus haut point, souvent k hO° centigrades et plus, que le pouls a atteint son maximum de fréquence, que Pétat du malade inspire de sérieuses inquiétudes par suite de la dyspnée et de l'état général grave, tout d'un coup nous voyons, dans l'espace d'une nuit, la température baisser, le plus souvent, d'une manière considérable. En même temps, la fréquence du pouls diminue, et le sentiment d'un grand soulagement remplace un état général si graves la dyspnée est diminuée ou a complètement disparu. Il n'est pas rare d'observer qu'au bout de vingt-quatre à trente-six heures la température et le pouls sont normaux ; le bien-être est complet, le malade a bien dormi et demande à manger. Dès ce moment la convalescence commence pour un grand nombre de malades. Pendant cette période, la température tombe souvent au-dessous de la normale, et nous avons vu descendre le pouls à quarante pulsations à la minute, sans que le malade eût pris un grain de digitale. Le sang disparaît tantôt peu à peu, tantôt subitement de l'expectoration qui devient un peu plus abondante pendant la résolution de la pneumonie, mais cette augmentation est si peu considérable, qu'on est obligé d'admettre que la plus grande partie de l'exsudat est résorbée, et qu'une faible quantité seulement est rejetée par l'expectoration. En même temps que le sang disparaît des crachats, ces derniers perdent leur viscosité et leur transparence, se détachent plus facilement, deviennent jaunâtres : crachats cuits; la coloration jaune est due au mélange de jeunes cellules qui montrent des traces plus ou moins prononcées de la métamorphose graisseuse. A côté de corpuscules purulents faiblement granulés et de cellules remplies de gouttelettes de graisse : cellules à granulations graisseuses, enfm, à côté d'amas de granulations et de molécules de graisse libres, on trouve encore dans l'expeetoration des cellules de pigment noir en plus ou moins grand nombre. Bientôt après que l'infiltration a cessé de se faire, la résorption commence ; cependant il se passe d'ordinaire des semaines avant que k disparition complète de l'exsudat pneumonique nous soit démontrée par l'auscultation et la percussion.

C'est de cette façon que se montre un très-grand nombre de pneumonies chez des sujets bien portants auparavant; il y a même peu de maladies, à l'exception des atlections miasmatiques, où les symptômes et la marche se reproduisent chez les différents individus d'une manière égale que dans la pneumonie. Si on n'a été rendu attentif que de temps sur la marche évidemment cyclique de cette affection, c'est qu'

PHrEUMOKlE CROUPALE. 1^

Yant 00U8 on intervenait beaucoup plus activement et qu'on troublait aiogî l'évolution naturelle de la maladie. Il n*y a pas si longtemps qu'on eût considéré comme un crime de traiter une pneumonie sans une ou plu* sieurs saignées.

Dans quelques cas on observe, il est vrai, vers le cinquième ou le septième jour une rémission, mais les symptômes fébriles ne disparaissent pas complètement, la fièvre augmente même le jour suivant, et, pendant que l'infiltration s'étend plus Zotn, la température de la peau atteint A0° à il*' centigrades, le pouls donne 120 pulsations. Celle exsudation considérable aux dépens du sang, exsudation dont je puis évaluer le poids au moins à 1500 grammes en pesant comparativement un poumon sain et un poumon malade, en second lieu, Tépoisèment dû à la fièvre par elle-même, donnent à cette dernière, de même qu'à l'état général, le caractère de l'adynamie: le pouls devient petit, mou, souvent irrégulier, les yeux sont ternes et enfoncés, parce que la graisse et les liquides ont disparu du tissu cellulaire de l'orbite, la langue est complètement sècfae et couverte d'un enduit rugueux, la tête est prise, le malade est tantôt affaissé, tantôt excité, il se débat dans un délire furieux, au point qu'il est difficile de le retenir au lit. Si le malade n'est pas affaibli par des saignées, si à ce moment il est soumis à un traitement rationnel, cet état aussi passe à la guérison vers le onzième ou le treizième jour, et souvent d'une manière aussi subite que dans les cas que nous avons cités auparavant, mais la convalescence est alors beaucoup plus longue.

Des phénomènes tout à fait semblables à ceux que nous venons de décrire 9iCcomf9gneni\e passage de Thépatisation rouge à l'infiltration purulente ; seulement dans ce dernier cas, les symptômes de l'adynamie se montrent sans que la pneumonie s'étende plus loin. La fièvre augmente vers le cinquième ou le septième jour, le pouls devient petit et extrêmement fréquent, la muqueuse de la bouche est collante et sèche; le visage se décompose, le malade délire ou est dans un état de somnolence, la température monte considérablement vers le soir, quelquefois on observe de légers frissons ; l'expectoration est plus abondante et renferme une grande quantité de cellules qui ont subi la transformation graisseuse. On voit qu'il n'y a que rauscultation et la percussion qui puissent décider si dans ce cas l'on a affaire à une recrudescence de la pneumonie ou au passage de cette maladie dans la troisième période.

Si la pneumonie atteint des vieillards ou des sujets très-épuiséSy il n*est pas besoin que la maladie traîne en longueur ou qu'elle se ter-

mine par l'infiltration purulente, pour donner lieu aux symptômes de rad;namie; ces derniers se présentent si tôt, il se rattachent d'une manière si immédiate au frisson initial et à Tinvasion de la fièvre, que les phénomènes du trouble dans les fonctions pulmonaires sont effacés parler graves symptômes de la iièvre asthénique. Nous avons vu que souvent de pareils malades ne se plaignient pas de douleursy qu ils toussent peu ou poi'n/, que leurs crachats n*ont rien de caractéristique ; la fréquence de la respiration est attribuée à la Gèvre, et le malade meurt, dans beaucoup de cas, « d'une grippe nerveuse, d'une fièvre nerveuse, ou d'une fièvre nerveuse gastrique, > si le médecin n'ausculte pas avec soin et qu'il se laisse induire en erreur par les symptômes extérieurs qui, il est vrai, ont beaucoup plus de ressemblance avec ceux d'un typhus qu'avec ceux d'une pneumonie chez un homme adulte et robuste. J'appelle encore une fois l'attention sur le frisson, qui ne manque jamais chez de pareils malades, et qui ne s'observe pas au commencement du typhus.

Même chez des individus robustes et bien portants auparavant, il peut se développer assez tôt une fièvre astiiénique, lorsque la pneumonie se complique^ ce qui n'est pas rare, d'un catarrhe aigu de l'estomac ei de Vintesttny et principalement lorsque le catarrhe se propage au canal cholédoque, et qu'il donne lieu à la rétention et à la résorption delà bile. Cependant, dans ces cas, les douleurs, la toux, les crachats caractéristiques, ne font pas défaut, comme dans la pneumonie des vieillards ; mais la langue fortement chargée, le ventre ballonné, les vomissements continus, et plus souvent les selles nombreuses et liquides, la teinte ictérique de la peau et de la sclérotique, donnent un tout autre aspect à la maladie et produisent un grand aiîaiblissement du malade. Dans ces cas, le pouls a de bonne heure une grande fréquence, la chaleur est extrêmement augmentée ; assez tôt on voit se présenter les symptômes de toutes les fièvres asthéniques : sécheresse de la langue, trouble des centres nerveux, etc.

Enfin, le tableau de la pneumonie est motjifié de la même façon quand cette maladie atteint les ivrognes, ce qui arrive bien souvent ; cependant il y a certaines particularités à noter. Au début, cette affection est souvent prise pour le delirivm trcmens, parce que les phénomènes de l'activité cérébrale pervertie prennent de si fortes proportions, qu'on ne fait pas altention âux symptômes de l'affection pulmonaire. Les malades, souvent, ne peuvent pas être tenus un seul instant au lit, ils parlent continuellement, sont souvent d'une gaité folle, prétendent qu'ils ne

sont pas malades et ont ces hallucinations et ces délires spéciaux aux buveurs qu'on a privés subitement de Teau-de-vie; ils voient des vers, des souris et d'autres petits animaux, ils tiraillent continuellement la couverture et s'imagineiit être très-appliqués à leur travail, etc. Et quand même un pareil malade ne tousse ni expectore, quand même il ne se plaint pas de douleurs, il faut l'ausculter avec le plus grand soin, surtout s'il a de la lièvre ; plus d'un individu chez lequel on avait cru reconnaître un delirium iremensy est mort avec la camisole de force, et à l'autopsie on a trouvé une pneumonie ! Dans la marche ultérieure, le tableau de la maladie change ; dans ces cas encore on voit apparaître les symptômes d'adynamie que nous avons décrits plus haut : le pouls devient petit et très-fréquent, la peau se couvre d'une sueur abondante (signe de la paralysie commençante des muscles cutanés), sur la poitrine on entend des bruits qui imitent le bouillonnement ( signe de la paralysie commençante des muscles bronchiques), la langue devient sèche, etc.

Quant aux terminaisons de la pneumonie^ nous avons déjà appris à connaître la jrtiemon souvent si rapide dans les cas où l'exsudatse liquéfie et se résorbe après la terminaison de Thépatisation. Même dans le stade de l'infiltration purulente, le rétablissement complet est encore possible ; seulement les malades épuisés par la fièvre, qui dure des semaines, reviennent très-lentement à la santé ; il en est de même de toutes les autres formes dans lesquelles les malades peuvent guérir malgré la (lèvre asthénique qui s'était développée dans le cours d'une pneumonie à marche lente.

La terminaison par la mort pendant la première et la seconde période est due principalement à ce que Thypérémie et l'œdème collatéral ont rendu impropres à la respiration les alvéoles non atteints d'inflammation; il est beaucoup plus rare qu'elle soit causée par l'extension de l'infiltration pneumonique. La dyspnée poussée au plus haut degré, une expectoration abondante, écumeuse ou liquide, des bruits de râles humides dans les sections de poumon non enflammées, l'afifaissement subit du malade', la somnolence, les vomissements, la peau froide : tels sont encore, dans ces cas, les signes de la respiration incomplète, du danger imminent de l'empoisonnement par l'acide carbonique. Si, à ce moment, le secours n'arrive pas, la paralysie augmentera et le malade succombera en présentant les symptômes de l'œdème pulmonaire et de la paralysie des bronches. (Voy. chap. V.)

Il est bien plus rare que la mort survienne dans la période de Thé-

patisation rouge par suite de la déplétion incomplète des veines céré" braies et de r exsudation séreuse, qui en est la conséquence. La cyanose de iâ face, à elle seule, ne suflit pas pour faire' craindre nne hypérémîe cérébrale dangereuse ; la céphalalgie, les délires ne nous autorisent pas à concevoir cette crainte et ne justiûent pas les mesures thérapeutiques commandées pour celte maladie du cerveau. Mais si le malade devient somnolent sans que cette somnolence puisse être attribuée à Tembarras de la respiration, s'il ressent des fourmillements, si ses membres s'engourdissent, si Ton voit survenir des contractures et des paralysies pas* sagères, alors le danger d'une compression cérébrale très-grave devient évident. Si l'on ne réussit pas à éloigner ces symptômes, on peut voir survenir le coma, le carus, enfîn la mort au milieu de phénomènes apoplectiques.

En troisième lieu, et le plus souvent, la mort, lorsqu'elle survient pendant Thépatisation rouge, doit être attribuée à V épuisement ^ soit que la maladie frappe des sujets affaiblis ci des vieillards, pour lesquels une pneumonie, même d'une faible étendue, constitue une maladie trèsgrave; soit que, chez les buveurs qui ont besoin d'absorber des eicitants pour arriver à l'innervation normale et qui tremblent aussi longtemps qu'ils n'ont pas bu d'eau-de-vie, la privation de cet excitant et la faiblesse amenée par la fièvre, donnent lieu à l'asthénie et enfin à la paralysie; — soit que la complication du catarrhe intestinal et de l'ictère augmente l'épuisement; — enfin, soit que chez des individus sains et robustes auparavant, la longue durée de la fièvre pendant une pneumonie à marche lente, et Texsudation con:^idérable épuisent les forces. Dans tous ces cas, l'embarras du sensorium augmente jusqu'à perte de sentiment ; le pouls devient de plus en plus petit, la peau se couvre d'une sueur visqueuse, et, dans ces cas encore, les malades succombent finalement à l'hypérémie passive, à l'œdème passif et à la suffocation.

La mort survient au milieu de symptômes tout à fait semblables, quand, dansie troisième stade, celui de l'infiltration purulente, les forces ne sont pas suffisantes pour résister à la longue durée et à l'intensité de la fièvre.

Parmi les terminaisons que nous avons indiquées dans le § 2, la transformation de la pneumonie en abcès ne peut souvent être reconnue avec sûreté que lorsque des phénomènes physiques nous démontrent la présence, dans le poumon, d'une excavation assez considérable. Mais si le frissonnement léger qui accompagne l'infiltration purulente, se transforme en frisson revenant tous les soirs, si des crachats gris

jaunâtres, plus ou moins pigmentés sont expectorés en énorme quantité, si Ton y découvre, par le microscope, des fibres élastiques disposées comme dans les alvéoles pulmonaires, on peut diagnostiquer avec beaucoup de vraisemblance un abcès du poumon, à la condition que tous ces symptômes se rattachent immédiatement à ceux d'une pneumonie aigué. Si Tabcès pulmonaire conduit à la mort, cette dernière sera précédée des mêmes phénomènes que ceux qui accompagnent Tinûltration purulente quand elle doit avoir une terminaison funeste. Si l'abcès guérit, l'expectoration perd sa couleur grise à mesure que l'enveloppe de tissu conjonctif devient plus complète, les crachats prennent une couleur jaune, et si la caverne finit par se fermer, l'expectoration cesse. Si pendant quelque temps il persiste une caverne tapissée d'une membrane pyogénique et entourée d'un tissu cellulaire calleux, elle aura la même marche, elle donnera lieu au même danger que les cavernes bronchectasique, que nous apprendrons à connaître plus loin. La formation nouvelle de tissu connectif et la contraction de ce dernier à l'entonr des cavernes, conduisent aux mêmes resserrements du thorax que ceux dont nous parlerons dans le chapitre cité.

Le passage a la gangrèneyh plus rare terminaison de la pneumonie, se trahit par une expectoration d'une couleur gris noire, et d'une odeur infecte, en même temps que se présente un affaissement extraordinaire des forces. Dans ces cas encore, on peut apercevoir les signes physiques de la formation d'une caverne.

Le passage à Vinfiltration tuberculeuse se voit non-seulement chez les personnes qui ont de vieux dépôts tuberculeux dans le poumon, mais encore chez des sujets auparavant bien portants, surtout chez les emphysémateux quand ils sont atteints de pneumonie croupale, ce qui, du reste, n'arrive pas souvent. Dans ces cas, la fièvre diminue bien pendant les jours critiques, mais elle ne disparait pas aussi complètement que si la maladie se terminait*par résolution ; les malades ne se remets tent pas, la toux et la dyspnée persistent ; vers le soir le pouls devient plus fréquent ; l'auscultation et la percussion montrent que la compacité du parenchyme pulmonaire continuent d'exister. Après quelque temps, la fonte de l'infiltration s'opère en laissant de vastes destructions du poumon ; phénomènes que nous examinerons de plus près en parlant de la tuberculose par infiltration.

Quant à la terminaison de la pneumonie croupale par induration, par cirrhose pulmonaire, nous renvoyons à un des chapitres suivants.

Symptômes physiques de la pneumonie croupale. — Vaspect

172 MALADIEs^ DU PAnENCIIYMK PULMONAinE.

rxUrieur du lliornx ne nous donne aucune anomalie de forme ; cependunt on observe assez souvent que les mouvements respiratoires sont modifiés, qu'un ccMô se dilate bien et Taulrc très-peu, et quand riniillration occupe les lobes inférieurs des deux côtés, les malades respirent en ne dilatant que la moitié supérieure du thorax, rabdomen resie immobile, parce que le diaphragme ne se contracte pas (type costal). Il est toujours utile d'appliquer la main sur la poitrine pour contrôler les mouvements respiratoires.

La palpalion nous fournit une impulsion plus forte du cœur à la place normale (un point très-important pour distinguer cette maladie de la pleurésie du côté gauche). Déjà pendant l'engouement, et plus encore dans le stade de l'hépatisation rouge, la voix met le thorax plus distinctement et plus fortement en vibration, le frémissement pectoral est augmenté. A l'état normal, le tissu pulmonaire, par son élasticité, exerce une espèce d'aspiration sur la surface interne du thorax, et fait par là, que la pression que supporte la paroi interne (pression atmosphérique moins Télasticité du poumon) est autre que celle que supporte la paroi extérieure (pression atmosphérique seule); si maintenant le tissu pulmonaire qui touche la paroi interne a perdu son élasticité, qu'il n'exerce plus cette aspiration, on se trouvera dans les conditions qui facilitent les vibrations du thorax. C'est de ce fait que dépend la plus grande intensité [du frémissement pectoral pendant l'engouement, symptôme que, pour mn part, je n*ai jamais vu manquer. Cette augmentation est encore plus forte pendant Thépatisation; dans ce cas aussi, le poumon a perdu son élasticité, mais un nouvel élément s'y ajoute; les vibrations que les cordes vocales communiquent à l'air de la trachée et des bronches parviennent plus complètement à la paroi thoracique, parce qu'elles ne sont pas obligées de traverser des milieux différents (air, paroi alvéolaire, etc.), mais un parenchyme également compacte. Si les bronches sont bouchées par des produits de sécrétion pendant la résolution de la pneumonie ou dans la troisième stade, les ondes sonores ne peuvent pas parvenir jusqu'à la paroi thoracique *, dans ces cas, rares à la vérité, le frémissement pectoral est diminué on supprimé.

La percussion donne, pendant l'engouement, un son tympanitique souvent modèle. Le poumon, à l'état normal, se comporte, par suite de son élasticité, connue une vessie qu'on a violemment distendue; le son n'est pas tympanitique; le poumon, dans le stade de l'engouement, se comporte comme une vessie dont on a laissé échapper une partie de Tair: les |)arois alvéolaires; privées de leur élasticité, nesont pas fortement

tendues sur leur contenu, et le son devient tyropanitique. — Si l*hépatisation se déclare, le son devient mal et vidcy mais seulement, si l'endroit hépalisé touche immédiatement le thorax (Traube désigne très-bien ces différences de son par les mois peu intense et aigu). La matité, la faible intensité se produit, parce que la percussion ébranle difficilement le thorax, que touche une partie de poumon compacte qui amortit le son (1). Le vide ou l'acuité se produit, parce que la masse d'air contenu dans le thorax est diminuée et que le nombre des vibrations est augmenté. Nous n'entrerons pas dans des détails sur les discussions qui se se sont élevées pour expliquer la manière dont se produit le son \ide, aigu, discussions qui, du reste, ne sont pas encore terminées, et nous nous bornons à attirer Tattention sur ce fait, qui a quelque analogie avec ce que nou§ venons de voir ; à savoir, que l'estomac et le gros intestin donnent à la percussion un son plein et bas, tandis que l'intestin grêle donne un son clair et vide. Des pneumonies même très-étendues dans le stade de l'hépatisation ne modifient pas le son de la percussion quand le siège de la maladie occupe les racines et le centre des poumons. A Vauscultation ou perçoit quelquefois, pendant l'engouement, au lieu de la respiration vésiculaire, un bruit crépitant semblable à celui qui se produit quand on jette du sel dans le feu ou quand on froisse des cheveux entre les doigts à l'entrée de l'oreille. Cette crépitation (rûle crépitant de Laennec) est, entre tous les bruits de râle, le plus fin, parce qu'il se passe dans les endroits les plus rétrécis, dans les alvéoles et les terminaisons des bronches; ce bruit est le plus sec parce qu'il se produit dans le liquide le plus visqueux. Peut-être il prend aussi naissance de la manière suivante : les parois alvéolaires sont collées ensemble par l'exsudat visqueux pendant l'expiration , tandis qu'elles sont violemment séparées par l'entrée de l'air pendant l'inspiration. — Dès que la partie du poumon qui touche le thorax est complètement infiltrée, la respiration vésiculaire disparait parce que les alvéoles sont devenus inaccessibles à l'air. Elle est remplacée par la respiration hronchiquSy c'est-è-dire par ce bruit que le frottement de l'air produit toujours dans la trachée et dans les bronches, mais qui n'est pas transmis à l'oreille

(1) Que ce soient les vibraUons du thorax, du parenchyme pulmonaire, de l'air enfermé qui produisent le son à la percussion ; dans tous les cas, lorsque le tiiorax ne peut être que difficilement ébranlé, le son de la percus>ion doit être moins intense. Même dans les deux derniers cas, U faut nécessairement que le thorax soit le premier mis en mouvement pour pouvoir de son côté mettre en vibration Tair ou le parenchyme pulmonaire. ( Soie de l'auteur, )

par le parenchyme pulmonaire â VétaC saiiiy car le continuel changement de milieu, air, paroi alvéolaire, etc., diminue la conductibilité. Si, entre l'oreille et les grosses bronches, il existe un milieu homogène, ce bruit de frottement se transmet à Toreille, on entend la respiration bronchique, mais seulement quand les bronches communiquent avec la trachée, quand Tair les traverse ou, au moins, quand Tair qu^elles renferment est mis en mouvement et en vibrations à chaque respiration. Si la sécrétion bouche les bronches, comme cela arrive souvent d'une manière subite, surtout dans le troisième stade de la pneumonie, la respiration bronchique disparait. — Dans ces mêmes conditions se développe la bronchophonie. En parlant, les vibrations des cordes vocales se transmettent à la colonne d'air renfermée dans les grosses bronches, mais l'oreille appliquée sur le thorax ne les perçoit que comme un bourdonnement confus, lorsque entre elle et les grosses bronches il y a du parenchyme pulmonaire normal, un bien mauvais conducteur du son, comme nous l'avons vu. Si le parenchyme est épaissi, on entend plus distinctement la voix en appliquant l'oreille sur le thorax, il y a bronchophonie y quelquefois la voix est assez articulée, il y a pectoriloquie-j si les nerfs sensitifs de l'oreille sont frappés désagréablement par l'ébranlement de la paroi thoracique, on a la bronchophonie forte qui, d'après cela, comprend en partie Taugmentalion du frémilus pectoral perçu par l'oreille appliquée sur le thorax. Très-souvent la voix qu'on entend dans l'intérieur de la poitrine, a quelque chose de nasillar, de chevrotant^ phénomène qu'on appelle égophonie^ et pour lequel on n'a pas trouvé une explication satisfaisante. La bronchophonie disparaît comme la respiration bronchique, dès que les bronches sont obturées par du mucus, dès que la colonne d'air qu'elles renferment ne communique plus avec celle de la trachée. Pendant la résolution de la pneumonie on entend des bruits de râles ^ quelquefois, quand l'air entre de nouveau dans les plus fines bronches et les cellules pulmonaires on perçoit des râles très-lins, mais comme la sécrétion est moins visqueuse que pendant l'engouement, les râles sont aussi moins secs que dans cette dernière période, on les appelle râles de retour {crepitatio redux). Les râles qui prennent naissance dans les grosses bronches peuvent être entendus dans les mêmes circonstances qui donnent lieu à la respiration bronchique et â la bronchophonie et portent le nom de râles bronchiques sonores.

Les symptômes physiques qui nous font connaître la formation d'une vaste excavation dans le poumon par suite d'un abcès ou de la gangrène.

sont les mêmes que ceux auxquelles cavernes tuberculeuses donnent lieu; les signes anamnestiques seuls peuvent nous renseigner sur leur origine véritable. Lorsque le son métallique à la percussion, la respiration amphorique, le tintement métallique, dont la production sera examinée avec plus de détails dans un des chapitres suivants se déclarent dans le cours d'une pneumonie aiguë, ils prouvent que des cavernes sont formées.

I 4. — DiagnosSie.

La plupart des pneumonies qui atteignent des individus sains et robustes sont reconnues facilement, il est rare qu'elles soient confondues airec d'autres maladies, car à côté des sienes physiques, il y a la fièvre, la dyspnée, la douleur, la toux, Texpectoration qui ne peuvent laisser aucun doute. — Par contre, il arrive assez souvent que chez les enfants et les individus très-faibles, notamment les vieillards, les pneumonies passent inaperçues; cela arrive chez les enfants, surtout lorsque cette maladie commence par des convulsions, et que la lièvre violente n'est accompagnée que d'une toux peu considérable ; cette erreur est d'autant plus facile à commettre que les petits enfants ne crachent pas et qu'ils ne savent pas indiquer le siège de leurs douleurs. La dyspnée, dans ces cas, est rapportée à la fièvre, et si de pareils enfants ont en même temps de la diarrhée, le mal sera souvent pris pour une fièvre de dentition avec irritation inflammatoire de la muqueuse intestinale ; s'ils sont constipés, on pensera à l'hydrocéphale. Il ne faut donc jamais négliger d'ausculter avec soin les enfants qui ont une fièvre violente en même temps qu'une respiration accélérée. — L'absence delà tumeur splénique, de la roséole, de la sensibilité dans la région iléo-cœcale, le début de la maladie par un frisson unique^ et avant tout l'examen physique de la poitrine devraient mettre un terme à cette confusion si fréquente entre les pneumonies des vieillards et des sujets très-afTaiblis et le typhus.

Il sera plus convenable de parler du diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésie, lorsque nous aurons appris à connaître les symptômes et la marche de cette dernière maladie.

Quelque important que soit l'examen physique de la poitrine pour le diagnostic de la pneumonie, les éléments qu'il nous fournit ne suffisent jamais à eux seuls, pour nous donner plus que l'existence de l'infiltration et de l'imperméabilité des alvéoles; le caractère même de l'infiltration nous est donné par les anamnestiques.

§ 5. — Pronostic.

Le pronostic se base d'abord sur Fétendae de la maladie. La pneumonie double est considérée à juste raison, comme la forme la plus dangereuse.

Mais le pronostic dépend beaucoup plus de la fièvre concomitantei car nous verrons que Tépuisement et, à la fin, la paralysie (1) généralesont dans la plupart des cas la cause de la terminaison funeste. Le pronostic devient mauvais, si la température du corps monte à quarante un degrés centigrades et que le pouls dépasse 120 pulsations à la minute. C'est pour ces raisons qu*il est si défavorable dans les pneumonies des petits enfants, des vieillards, des personnes cachectiques, anémiques, des buveurs.

Les pneumonies chez les individus affectés de tuberculose, d'affections du cœur, de maladie de Bright, et celles qui se compliquent d'endocardite ou de péricardite font craindre une issue mortelle.

Parmi les différents symptômes, l'expectoration a une valeur pronostique. L'absence complète de crachats au début de la maladie doit dire considérée comme un signe fâcheux, de même que leur coloration trèsfoncée, rouge brune (jus de pruneaux); cette couleur dénote un mau* vais état de la nutrition, une grande fragilité des capillaires du poumon, et le plus souvent l'existence d'une cachexie chez l'individu malade* Une expectoration très-abondante, très-liquide, œdémateuse est d'oa mauvais présage. Une expectoration peu abondante pendant la résolution de la pneumonie n'a que peu d'importance, si en même temps la matité disparaît; l'absence de crachats, coïncidant avec l'existence de bruits de râles, d'un bouillonnement sur la poitrine, indique la paralysie des bronches, l'œdème du poumon et une fin prochaine.

Les délires au début de la maladie n'ont pas une signification grave, et dépendent de la nutrition modifiée du cerveau. Plus tard ils accooipagnent si souvent l'épuisement, que, lorsqu'ils persistent pendant longtemps et à un haut degré, ils peuvent être considérés comme un signe de l'adynamie et, par conséquent, d'un état grave; nous avons déji mentionné plus haut que des états soporeux, que des spasmes ou des paralysies transitoires sont des symptômes de mauvais augure.

Le pronostic dépend enfin, des terminaisons de la pneumonie. La ter-

(1) Le mot paralysie est employé simplement ici comme synonyme defiiiblesse.

minaison par infiltration purulente est beaucoup plus défavorable que celle par fluidification et résorption dans le stade de Thépatisation. — La formation d'abcès, la gangrène, la tuberculisalion de l'eisudat sont des terminaisons de plus en plus défavorables au point de vue du pronostic.

§ 6. — Traitement.

V indication causale ne peut pas être remplie dans la plupart des cas, parce que presque toutes les pneumonies naissent sous l'influence de causes atmosphériques ou telluriques inconnues. Il serait même trèsinopportun, de vouloir traiter un malade atteint de pneumonie par la méthode diaphorétique, dans la supposition qu'il s'est refroidi.

Quant à Vindicaiion morbide^ avant tout il ne faut pas oublier que la pneumonie a une marche cyclique aussi prononcée qu'aucune autre maladie, et qu'abandonnée à elle-même, ellese termine praque ioujoun par la guérison, pourvu que les individus atteints soient robustes, et que la maladie ne soit ni compliquée ni exces>sivement intense. Ce fait n'est pas encore connu depuis longtemps ; c'est à la méthode expectante de l'école de Vienne, et aux succès des homœopathes que nous devons cette connaissance importante et dont nous extrayons la teneur suivante : la pneumonie en elle-même exige auisi peu une intervention thérapeutique que térysipèle, la variole^ la rougeole et d'autres maladies à marche cyclique^ quand ces affections atteignent des individus auparavant bien portants^ qu'elles ne sont pas compliquées et qu'elle ontune moyenne intensité. Il est prouvé même, qu'une intervention énergique a une influence fâcheuse sur la marche de la maladie, à moins que des phénomènes morbides bien déterminés ne justifient cette intervention. Ceci est vrai surtout des saignées, et DietI a raison en prétendant que les pneumonies traitées par les saignées se terminent plus fréquemment par la mort, que celles dans lesquelles on n'a pas pris de sang ; il est dans le vrai, mais seulement lorsqu'il compare les cas où la saignée a été faite à cause de la pneumonie ^ à ceux dans lesquels on s'est abstenu de saigner d'une manière générale. Il en est tout autrement, lorsqu'on compare les cas où Id saignée a été faite, non pas d cause de la pneumonie, mais malgré la pneumonie et en vue de certaines complications, à ceux où Ton n'a jamais tiré de sang par principe. Si une personne qui m'est chère, était aflectée de pneumonie, je préférerais plutôt la voir entre les mains d'un homœopathe qu*entre celles d'un médecin qui croit tenir la guérison de la pneumonie à la pointe de sa lancette, quel-

5IEMEYER. — T. I. 12

que grande que soit la valeur que j'attache à la saignée, quand elle est réservée dans le cours de la pneumonie à des accidents bien déterminés.

Les expériences de DietI qui prouvent que la saignée n'est pas uo spécifique contre la pneumonie, qu'elle ne coupe pas court à révolution de cette maladie, sont encore confirmées par le nombre des saignées qui ont été pratiquées par Bouillaud et par d'autres défenseurs des saignées coup sur coup. Il fallait, en effet, ouvrir la veine assez souvent et assez longtemps pour atteindre, en saignant, le troisième, le cinquième, le septième jour, c'est-à-dire le terme où le cycle du processus pneumonique était révolu.

Enfin, qu'on se rattache à Tune ou à l'autre des théories qui ont cours sur l'inflammation, aucune n'est favorable à l'influence spécifique des saignées sur la pneumonie. Malheureusement on oublie ce fait d'expérience journalière, qu'une hypérémie considérable ne suffit pas à elli $eule pour conduire à la pneumonie croupale, que la dilatation des capillaires que nous observons dans les lésions valvulaires du cœur gauche peut bien donner lieu à la splénification et à l'œdème, mais jamais par elle seule au croup des vésicules pulmonaires.

Les symptômes qui dans le cours de la pneumonie exigent la saignée seront cités, quand il s'agira de l'indication symptomalique, — car c'est la $eu1e place oùlindicaîion de la saignée doit être traitée.

J'ai fait dans le traitement de la pneumonie une large application du /rotVi, et m'appuyant sur un grand nombre de résultats très-favorables, je suis en droit de recommander cette méthode. Je fais toujours covvrir la poitrine du malade, surtout le côté affecté, de serviettes qu'on a plongées dans Tcau froide et qu'on a exprimées après ; ces compresses doivent être renouvelées toutes les cinq minutes. Presque dans tous les cas les malades assurent qu'ils éprouvent un soulagement sensible après peu d'heures déjà, quelque désagréable que soit cette manière de traiter; la dyspnée, souvent même la fréquence du pouls sont moindres, quelquefois la température s'abaisse de tout un degré. Mes malades se maintiennent assez fréquemment dans ce bien-être souvent surprenant pendant toute la durée de la maladie, de sorte que leur apparence extirieure permet à peine de soupçonner la gnvité de l'affection. Gomme les parents du malade ne laissent pas que de remarquer le soulagement, ils se chargent plus tard volontiers de suivre cette méthode qui leurrépu** ^nait tant au commencement. Dans quelques cas rares l'application du froid ne produit pas de soulagement, et alors elle augmente tèllemeit les incommodités des malades, qu'ils refusent à la continuer. Daas

ces cas je n*ai pas insisié (1). — La pneumonie n'étant jamais coupée par ces applications, je n'attribuerais au froid qu'un effet palliatif, si par son emploi énergique et suivi la durée de la maladie n'était pas évi« demment raccourcie et la convalescence accélérée dans un grand nombre de cas. En effet, j'ai vu exceptionnellement la crise de la pneumonie n'arriver qu'au septième jour; souvent au cinquième, et dans la majorité des cas déjà au troisième jour. Bien des fois je n'ai pas réussi à retenir à l'hôpital plus de huit jours des malades affectés de pneumonies récentes.

Le froid est compté, à juste titre, parmi les antipblogistiques les plus puissants dans les inflammations des organes extérieurs, il con* tracte directement les tissus relâchés, les capillaires distendus. II est plus difficile d'en comprendre l'effet lorsqu'il s'agit de l'inflammation d'organes qui sont séparés du lieu d'application par la peau, par des muscles et des os; cependant les contractions de l'utérus, des muscles intestinaux par l'emploi du froid sur le bas ventre, prouvent la possibilité de son effet jusque dans la profondeur, et les applications de glace dans les cas de méningite, et de compresses froides employées récemment par Kiwisch dans les périloniles, jouissent d'une juste réputation. — Je ne possède pas d'observations sur l'effet que donnent les enveloppemenis froide de tout le corpi^ souvent répétés, (e)s qu'ils ont été fréquemment employés par les hydropathes; cependant il est permis d'admettre qu'ils diminuent la température du corps et modèrent la fièvre passagèrement, s'ils n'ont pas une influence directe plus considérable sur l'inflammation locale. Dans les maladies d'infec* tion, j'ai pu au moins constater le fait, que cette manière d'agir abaisse énergiquement la température dans un grand nombre de cas.

Tous les autres moyens thérapeutiques et méthodes curatives recommandés dans la pneumonie ne peuvent pas être considérés comme étant dirigés directement contre la maladie elle-même, mais ils se rattachent, comme la saignée, à Vindication symptomatiqucy parce qu'ils répondent à des phénomènes spéciaux.

La saignée ne doit être employée que dans les trois cas suivants : 1** La pneumonie vient d'atteindre un individu sain et robuste jusqu'à présent, et la température dépasse 40 degrés y le pouls bat plus de

(1) Â l'hôpital de Prague aussi, presque toutes les pneumonies sont traitées par les applications froides, et d*après les rapports de Smoler, à peu d'exceptions près les malades se sentent sensiblement soulagés par celte méthode.

(Note de l*autûur.)

120 fois à la minute^ dans ce cas le danger provient de la violence de la fièvre; la saignée, surtout si elle est copieuse, abaisse la température, diminue la fréquence du pouls. Chez les personnes faibles, anémiques, la saignée augmente le danger de Tépuisement dû à la maladie ; lorsque la fièvre est d'une moyenne intensité, la saignée n'est pas indiquée, même chez des sujets auparavant sains et robustes, elle ne peut pas couper la lièvre, celle-ci continue quoique à un degré modéré, et le malade est alors dans un plus grand danger que s'il avait eu à supporter une fièvre plus forte sans avoir été affaibli auparavant. 2"* Un adême collatéral dans les sections de poumon épargnées par la pneumonie met la vie en danger ; dans ce ca^, la pression sanguine est diminuée par la saignée, l'augmentation de la transsudation du sérum, qui se fait dans les alvéoles, est prévenue, le danger de l'insuflisance du poumon et de Tempoisonnement par l'acide carbonique est écarté. Dès qu'au début de la pneumonie la grande fréquence de la respiration ne peut pas être uniquement attribuée à la lièvre, à la douleur et à l'étendue du processus pneumonique, dès qu'il y a AO-50 inspirations par minute, qu*il s'y ajoute des crachats séreux, écumeux, on fera une bonne saignée pour diminuer la niasse du sang et pour modérer la pression collatérale sur les parois. 3" La troisième indication pour la saignée est fournie par les symptômes de compression cérébrale^ et nous ne parlons pas ici de céphalalgie, de délires, mais d'états soporeux, de paralysies passagères, etc. (voy. page 170).

La digitale trouve, à juste raison, une application très-étendue dans le traitement de la pneumonie ; elle est un antifébrile comme la saignée, elle abaisse la température (Traubé), diminue la fréquence du pouli sans exercer sur Torganisme une intluence aussi débilitante que la saignée ; son emploi est indiqué dans les . pneumonies où la fréquence du pouls est de 100 — 120 pulsations ; lorsque le nombre des pulsations est moindre, elle devient superflue. Le p'ui^ souvent, on ajoute aoi infusions de digitale (1—2 gramm. sur 180) des sels neutres^ du nitrate de potasse ou de soude. Si ces derniers ont réellement une influence sur la marche de la pneumonie, cette influence ne s'exerce que sur la fièvre, car ils ne possèdent pas d'effet antiplastique.

C'est ici qu'il faut parler des nauséeux, du tarlie stibié (0«'20 — 0«'SO sur 180, à prendre une cuiller à bouche toutes les 2 heures), et de l'ipéca, ensuite de la quinine^ de la vératrine, des inhalations de cAIoroforme. Tous ces remèdes peuvent diminuer l'activité du cœur, la température et la fièvre, mais ils n'exercent pas un effet immédiat

les troubles locaux de la nutrition dans le poumon. L'emploi du tartre stibié, autrefois très-usité, est tombé dans les derniers temps un peu en discrédit. Les autres remèdes dont nous venons de parler, n'ont pas donné jusqu'ici des résultats assez sati^ faisants pour qu'ils méritent d'être employés dans la clientèle privée. Ce n'est que pour la quinine que je puis formuler Tindication d'après les expérjences que j'ai faites dans les dernières années : dans les cas ou un grand danger, provenant exclusivement ou en majeure partie d'une augmentation excessive de la température du corps menace la vie, on doit donner, à quelques heures d'intervalle, deux à trois doses de 0^%50 de quinine chacune.

Dans le plus grand nombre des cas de pneumonie, on peut se passer des remèdes indiqués jusqu'ici, et une mixture innocente, une potion gommeuse qui, étant donnée par cuillerée à bouche toutes les deux heures, tranquillisera le malade, suffit, avec l'emploi simultané du froid, pour faire parvenir la maladie à une terminaison rapide et heureuse. Plus on se convaincra que certaines phases bien déterminées de la pneumonie commandent seules remploi de remèdes, plus aussi les ré* sultats seront heureux.

Dans la marche ultérieure de la pneumonie, l'indication symptomatique exige assez souvent des remèdes dont l'effet physiologique est directement opposé à celui des moyens que nous avons décrits jusqu'ici. Nous avons vu qu'une exsudation très-considérable, qu'une longue durée de la fièvre, qu'une faible constitution du sujet avant l'existence de la maladie, peuvent amener un marasme aigu, un état d'adynamie excessive, même que la plupart des individus qui succombent à la pneumonie, meurent par ï effet de cet épuisement. Les faibles contractions du cœur conduisent à de nouveaux dangers par Tœdème passif du poumon ; la paralysie commençante des muscles bronchiques ne permet plus aux bronches de se débarrasser de leur contenu, il faut donner alors des excitants, il faut activer énergiquement les contractions du cœur, il faut augmenter la contractilité des muscles bronchiques. Les excitants, qui sont employés si souvent sans succès dans beaucoup d'autres maladies, parce que leur effet est très-passager j peuvent donner dans la pneumonie les résultats les plus heureux, lorsque la paralysie commençante se déclare peu de temps avant la fin du processus pneumonique. Par de fortes doses de camphre, de musc, de vins généreux on réussit assez souvent, pendant vingt-quatre à trente-six heures, à augmenter l'activité du cœur, à empêcher le progrès de l'œdème, à faciliter l'expectoration. Il faut aussi recommander tout spécialement dans ces cas les fleurs de

benjoin à la dose de 0"25 toutes les heures ou toutes les deux heures.

Quand la fièvre, l'augmentation de la combustion menace de consumer l'organisme, il est d'une plus haute importance de remplacer les matériaux brûlés que d'employer des excitants. Qu'on ne prolonge pas trop longtemps le régime antiphlogistique, surtout chez les sujets affaiblis, et quand l'asthénie tend à se développer, que l'on donne du vin, dn bouillon concentré, du lait, etc. Dans ce cas, on doit avant tout prescrire hardiment les préparations de quinquina et de fer. La teinture fermgineuse de Rademacher, 15 grammes, sur 180 grammes d'eau, i prendre une cuiller à bouche toutes les deux heures, est un remède excellent. Il n'y a pas de pneumonies qui rentrent dans ce que Rademacher appelle c les affections générales ù fer, > mais on voit trèssouvent survenir, dans le cours d'une pneumonie, un appauvrissement du sang dont la guérison est autant facilitée par les préparations ferm* gineuses que celle de l'appauvrissement chronique du sang dans la chlorose, etc. Nous manquons d'une explication physiologique sur l'utilité réelle des préparations ferrugineuses dans l'appauvrissement du sang aigu et chronique. Dans tous les cas, ce n'est pas seulement la quantité de fer renfermée dans le sang, qui est diminuée avant l'emploi des ferrugineux et augmentée après leur usage, mais encore les substances protéiques et surtout la globuline des corpuscules sanguins; il est facile de se convaincre que l'effet des préparations ferrugineuses est aussi grand dans l'appauvrissement du sang aigu que dans l'appauvrissement chronique, on n'a qu'à donner assez hardiment ces remèdes après l'épuisement produit par des exsudations pneumoniques et pleurétiques, et sans partager les principes théoriques de l'école de Rademacher, on ne peut pas nier les résultats qu'elle obtient par les ferrugineux dans les maladies aiguës fébriles. Malheureusement ces préparations ne sont pas suppor* tées lorsqu'il y a diarrhée.

L'emploi des excitants, d'un régime fortifiant, des préparations dequiaquina et de fer, peut déjà être indiqué dans les premiers jours delà maladie, quand chez les rieillards et chez les sujets très-affaiblis l'état adynamique se déclare de bonne heure; et ce serait une faute grave, si le médecin, qui a reconnu par le stéthoscope que la soi-disante fièvre muqueuse n'était autre qu'une grippe nerveuse, la pneumonie, ne voulait suivre que la méthode antiphlogistique.

Les saignées locales par des sangsues ou des ventouses doivent être employées dans tous les cas où les douleurs ne sont pas diminuées par le froid, oA ce dernier moyen n'est pas supporté ou dans lesquels il est

PNEUMONIB CITARBHALB. 18S

refusé par les malades. Elles diminuent presque toujours la douleur, et comme celte dernière est non-seulement un symptôme fatiguant, mais qu'elle est en même temps une des causes du trouble delarespirationj éloigner cette cause, c'est exercer une influence favorable sur la marche de la maladie. Quant aux irritants de la peau, tels que sinapismes et vésicatoires, il vaut mieux ne pas les employer du tout; lors môme qu'ils modèrent les douleurs, ils augmentent la fièvre et peuvent de cette façon devenir nuisibles.

Enfin, l'indication symptomatique peut exiger des narcotiques, quand les malades sont tourmentés par l'envie de tousser ou qu'ils passent des nuits agitées et sans sommeil ; on uq doit pas avoir peur dans do pareils cas de donner le soir de la poudre de Dower, même en cas de fièvre.

ARTICLE II

PNEUMONIE CATABRHALE.

§ i*^ — Pathogénie et étiologie.

Nous avons déjà annoncé qu'il n'existe pas dans les cellules pulmonaires de membrane muqueuse proprement dite possédant des glandes muqueuses, etc. \ le terme de pneumonie catarrhale n'est donc pas trèsexact, en ce sens qu'il ne peut y avoir de catarrhes que sur les memlfra" nés muqueuses, — Cependant Tétat morbide dont il est ici question, se caractérise essentiellement par les mêmes modifications que la bronchite catarrhale : augmentation de sécrétion et de jeunes cellules ; et la pneumonie catarrhale est accompagnée d'une manière si constante d'un catarrhe des bronches qu'elle peut être considérée comme une extension de cette dernière maladie.

La pneumonie catarrhale est presque toujours une pneumonie lobulaire, tandis que la pneumonie croupale s'étend presque constamment au moins sur un lobe entier du poumon, et par conséquent constitue une pneumonie lobaire. Cette extension de la bronchite catarrhale sur quelques lobules isolés du poumon ne s'observe pour ainsi dire que dans Tenfance, c'est-à-dire à une époque où le croup des alvéoles est à peu près aussi rare que le croup du larynx est commun. La plus grande partie des pneumonies chez les enfants consiste donc en pneumonies lobulaires, catarrhales. Plus les bronches envahies parle catarrhe sont fines, plus les alvéoles se prennent avec facilité; c'est pourquoi la pneumonie procède le plus souvent de la bronchite dite capillaire et du catarrhe généralisé de la première période de la coqueluche. Très-souvent la pneumonie catarrhale complique l'atélectasie et alors l'hypérémie et la

18i MALADIES DU PARENCHYME PULMONAIRE.

Iranssudation augmentée dans les alvéoles s'expliquent de la manière suivante : du moment que, l'arrivée de l'air dans les cellules pulmonaires étant empêchée, le thorax est violemment dilaté, le sang se précipite nécessairement dans les parties épaissies, et les parois des alvéoles exhaleront du sérum (Mendelssohn) .

§ 2. — Anatomie pathologique.

On a souvent confondu l'atélectasie (1) avec la pneumonie catarrhale (Rokitansky), et en effet, comme on ne rencontre pas de surface de sec« tion granulée dans la pneumonie catarrhale, il peut être difficile de reconnaître, au début de la maladie, si la compacité du tissu tient au collapsos des cellules pulmonaires ou au liquide qui remplit leur cavité. Les endroits bleuâtres que l'on rencontre au début de la pneumonie catarrhale ne se trouvent pas, comme dans l'atélectasie, au-dessous du niveau de la surface pulmonaire ; ils sont humides, et ne se laissent insuffler qu'incomplètement. Les signes anatomiques deviennent bien plus évidents une fois que la formation des cellules est devenue plus prononcée et qu'une métamorphose graisseuse s'est emparée des cellules accumulées dans les alvéoles pulmonaires; alors les mucosités deviennent de plus en plus épaisses et puriformes, les lobules malades sont décolorés, jaunfttres, et représentent des granulations de la grosseur d'un grain de millet res« semblant extérieurement à des tubercules jaunes (2) ; toutefois, lorsqu'on les incise, ces granulations donnent issue à un liquide, au lieu d'être solides comme les tubercules (3).

§ 3. — Symptrtmes et marche.

L'ensemble des symptômes qu'offre la bronchite capillaire ne se trouve pas modifié lorsque l'évolution de la maladie va comprendre les alvéoles,

(1) Le mot atéleclasie est synonyme de Vétat fœtal de la plupart des auteurs fran* rais. V. C.

(2) Chacune de ces granulations, pneumonie vésiculaire (Rilliet et Rarthez), gralnf jaunes (Fauvel), vacuoles (Legendre et Railly), ne sont autres qu'un groupe d'alvéoles pulmonaires remplies incomplètement par un exsudât composé de leueocythes et ton* vent aussi de cellules a plusieurs noyaux. Cet exsudât ne se dl«tingue de celui de la pneumonie croupale que par Tabsence de fibrine. V. C.

(3) Pendant une épidémie de coqueluche, à Greifwald, presque tous les cas de mort étaient dus à l'atélectasie et à la pneumonie catarrhale , que Ton pouvait confondre «Toe la tuberculose. Les résultats microscopiques t'accordent parfaitement avec ceux obtenus par Loeschner. {Note de Vauteur.)

PNEUMONIE INTERSTITIELLE. 185

ei de cette façon il arrive que jamais la maladie ne peut être reconnue d'une manière positive. L'examen physique ne donne point de résultats, parce que jamais le tissu du poumon n'est condensé dans une étendue assez considérable pour modifier le son de la percussion et produire la respiration bronchique. Lorsque l'on a diagnostiqué une atélectasje acquise très-étendue et qu'on ne réussit pas. à rendre de nouveau accessible à l'air le poumon affaissé, on peut au bout de quelques semaines admettre presque avec certitude-, qu'il existe une complication de pneu* monie catarrhale.

§ 1 . — Traitement.

Le traitement de la pneumonie catarrhale se confond avec celui de la bronchite capillaire et de Tatélectasie. Des vomitifs souvent répétés sont surtout dignes de recommandation.

ARTICLE m.

PNBUIfOlflE fKTERSTrrULLE. — aRRHOSE DU POUMON. — BROMCRECTASIE SÀCCIFORMI (!)•

§ i". — pathogénie et étiolo^e.

Le poumon sain ne contient que peu de tissu conjonctif, contribuant en partie, ainsi que les nombreuses fibres élastiques, à former les cellules pulmonaires. Une autre partie de ce tissu réunit entre eux les diffé* rents lobules pulmonaires, une troisième enfin, appartient aux vaisseaux. Dans beaucoup de cas nous trouvons au lieu de ces simples traces de tissu conjonctif un tissu calleux, fibreux, qui est venu se substituer à des parties étendues du poumon. Tout naturellement on se laisse aller à donner à cet état pathologique le même nom que l'on a donné à la formation surabondïinte du tissu conjonctif dans le foie et à son racornissement dans

(1) Dans ce chapitre, Niemeyer conrond dans une même description la pneumonie chronique et la dilatation des bronches (hronchectasie). S'il ei^t diflficile, et le plus souvent même impossible, de diagnostiquer du vivant des malades ces deux affections, il n*en est pas moins vrai que leur distinction est facile sur le cadavre. C'est ainsi que M. Gharcot a rapporté dans sa thèse (thèse d'agrégation 1860) et que nous avons recueilli dans ton service à la Salpètrière, des observations de pneumonie interstitielle avec formation de cavités ulcéreuses qu'on ne pouvait rapporter ni à la tuberculisation pulmonaire, ni à la dilatation des bronches. De pareils faits sont parfaitement établis et ne sont même pas très-rares à la Salpètrière : d'un autre côté, nous çcpyons que la coïncidence de dilatations bronchiques avec la pneumonie interstitielle n'est pas acyez constante pour qu'on puisse confondre complètement ces deux affections.

cet organe en un tissu calleux, fibreux, en quelque sorte tendineux. Si le foie, qui à l'état sain renferoie presque moins de tissu conjonctif encore que le poumon, se trouve par le fait d'une maladie chronique presque entièrement transformé en tissu de cicatrice, dans les iuterslices duqud il est à peine possible de reconnaître quelques restes du parenchyme hépatique normal, c'est là un i&tat désigné du nom de cirrhose du foie ; avec Corrigan et Stockes, nous appellerons par conséquent cirrhose du poumofiy un état analogue de ce dernier organe dans lequel les alvéoles ont été détruits et remplacés par un tissu calleux.

La pneumonie interstitielle se montre rarement à l'état de maladie idiopalhique et primitive, tandis que rien n'est plus commun que cette maladie compliquant d'autres affections du poumon. Elle accompagne : V h pneumonie croupale traînée en longueur; et de cette façon s'explique la terminaison de la pneumonie par induration^ ainsi que la dénomination de pneumonie chronique appliquée à la pneumonie intersti* tielle. Le fait que dans les phénomènes inflammatoires il se produit, indépendamment de l'exsudation dans les interstices, une plus grande quantité de liquide nutritif, et qu'à raison de cette circonstance le tissu normal, surtout le tissu conjonctif, végète et augmente, qu'il se forme en un mot un jeune tissu conjonctif aux dépens de l'ancien, ce fait, disonsnous, peut s'observer tous les jours dans l'inflammation des membranes séreuses. Nous voyons la plèvre, le péricarde devenir plus épais de plusieurs millimètres à la suite d'une pleurite et d'une péricardite ; il doit se pas?er quelque chose de tout analogue lorsque le tissu conjonctif peu abondant du poumon végète et augmente dans la pneumonie chronique au point de finir par effacer les alvéoles. L'opinion d'une transformation du plasma exhalé en tissu conjonctif, émise autrefois par Rokitansky, parait devoir être abandonnée.

2° Le dépôt de tubercules^ et plus encore, le ramollissement de foyers tuberculeux, le développement d'un cancer dans le poumon^ V infarctus hémorrhagique, V apoplexie pulmonaire , Vabcês pulmo^ naire entraînent également à leur suite une pneumonie interstitielle i exsudât nutritif (Virchow (1). C'est à elle que sont dues ces capsules de tissu conjonctif qui isolent les produits ouïes résidus de ces maladies du tissu pulmonaire sain.

(1) Ajoutons à cet causes de pneumonie interstitieUe \& phlhisie des aiguiseurs, dans laquelle on ne trouve généralement pas de granulations tuberculeuses, et qui sa caractérise par répaississement, Tinduration du tissu conjonctif, le dépdt de pigment noir, Teflacement des alvéoles, et la formation de cavernes. V. €•

PNBUMOmB IRTBBSTITIEUJS. 187

3*^ La pneumonie interstitielle atteint le tissu pulmonaire aux environs des bronches d'un fort calibre dans la bronchite chronique^ et contribue dans ce cas pour une bonne part à la terminaison de cette mala* die par induration du parenchyme pulmonaire et à la formation de cavernes bronchectasiques.

Le tissu conjonctif nouvellement formé éprouve dans le poumon les mêmes changements que nous observons dans d'autres organes, où un travail inflammatoire a été suivi d'une formation nouvelle de tissu conjonctif. Ce tissu, riche en sang au commencement et parcouru par de nombreux capillaires, se racornit plus tard, ses capillaires sont comprimés et oblitérés, le tissu calleux, enfin, parait pauvre en vaisseaux et en sang. (Nous verrons que la cirrhose entraîne l'accumulation d'un ex* ces de sang dans le cœur droit et des phénomènes de stase dans le système veineux, parce que la destruction s'étend également sur les capillaires normaux.) Nais si le tissu conjonctif qui s'est substitué aux alvéoles se racornit plus tard en un tissu calleux, si de cette façon une portion de poumon diminue de volume, il faut, de toute nécessité, qu'il en résulte encore d'autres modifications : 1® le thorax s'affaisse, autant qu'il lui est possible de céder, au niveau de la partie rapetissée du poumon ; 2® l'étendue de l'afTaissement ne pouvant pas dépasser certaines limites à raison de la stnicture même du thorax, cette cage ne pouvant pas diminuer dans la même mesure que l'enveloppe séreuse du foie lorsque ce dernier organe se racornit, le tissu pulmonaire^ à mesure qu'il se rétracte, écarte les parois des bronches environnantes et c'est ainsi que naissent les bronchectasies ; de vastes canaux ou cavités formés par la dilatation des bronches remplissent l'espace que TafTaissement du thorax ne suffisait pas à combler après la rétraction du poumon.

§ 2. — Ânatomie pathologique.

Il est rare que l'occasion nous soit donnée d'observer la pneumonie interstitielle avant qu'elle ait donné lieu au racornissement (1). Dans ces cas, d'après la description de Rokitansky, le tissu, dans les interstices des lobules pulmonaires et entre les petits groupes de vésicules, parait rouge pâle et tuméfié ; les vésicules pulmonaires elles-mêmes sont pâles

(1) Neuf réussissons tout aussi rarement à voir sur le cadavre la première période de la cirrhose du foie.

(Note de fauteur.)

et plus OU moins comprimées selon le degré de cette tuméfaction du tissu conjonctif, a moins qu'elles ne soient en même temps le siège d'une infiltration. Dans un cas ou des cavernes bronchectasiques existaient près de la base du poumon, au milieu d'un tissu calleux, j'ai eu l'occasion d'observer dans le parenchyme sain des traînées d'une substance rouge pâle, homogène et composée déjeune tissu conjonctif.

Il arrive bien plus souvent que Ton rencontre des espèces de rubans blanchâtres ou colorés en noir par le pigment, denses, criant sous le couteau, ou des masses sans forme déterminée et composées de la même substance, qui se trouvent disséminées dans le parenchyme pulmonaire ; ce tissu enveloppe des tubercules existant depuis longtemps, devenus jaunes déjà, des cavernes tuberculeuses, des abcès dont la formation remonte à une époque éloignée, des concrétions calcaires, résidus de ces abcès ; des lobes entiers du poumon sont enfin transformés en tissu noirâtre et calleux lorsque la pneumonie croupale s'est terminée par induration.

C'est à raison de cette pneumonie interstitielle que, chez les phthisiques, il se produit un affaissement des fosses sus-claviculaire et sousclaviculaire; c'est la cirrhose du poumon qui, à la suite d'une pneumonie chronique, produit souvent l'affaissement de la partie inférieure d'un des côtés du thorax, voire même de ce côté tout entier : ainsi, pour suppléer à l'insuffisance de cet affaissement, il se forme près du sommet du poumon, indépendamment des cavernes résultant de la destruction des masses tuberculeuses, des cavités bronchectasiques, et, lorsqu'il y a cirrhose à la suite d'une pneumonie croupale ou d'une bronchite chronique, un poumon entier est transformé en espaces creux accumulés les uns sur les autres.

Rokitansky décrit, ainsi qu'il suit, la dilatation sacciforme des bronches: € On trouve un tube bronchique dilaté à la manière d'un sac, arrondi on en fuseau ; dans le premier cas, la dilatation l'emporte souvent dans un un sens, et la plus grande partie du sac est placée en dehors de l'axe du tube, La dimension de ces sacs bronchiques peut atteindre, dans quelcas rares, celle d'un œuf de poule, d'ordinaire leur capacité ne va pas au delà d'une fève, d'une noisette, tout au plus d'une noix. De plus> tantôt ce n'est qu'un seul tube bronchique qui présente ce renflement, en deçà et au delà duquel ce tube est d'un calibre normal ; tantôt, au contraire, toute une série de ramifications présente cette dilatation: alors un grand nombre de ces sacs de grandeurs diverses sont placés les uns à côté des autres, de manière à ne former en définitif qu'une grande ca-

PNEUMONIE INTERSTITIELLE. 189

TÎté à anfractuosités très-nombreases, dont les divers compartiments sont limités et séparés les uns des autres par des replis des parois bronchiques proéminant en dedans sous forme de rebords ou de valvules, i Rokitansky, toutefois ne considère pas la dilatation des bronches et Tépaississement calleux du parenchyme pulmonaire comme une conséquence de la pneumonie interstitielle ; il croit, au contraire, que cette anomalie est due à cette circonstance, que, dans la bronchite chronique, quelques ramifications ou terminaisons des bronches seraient rétrécies par le gonflement catarrhal ou oblitérées par le produit de la sécrétion, et que l'air aurait disparu des alvéoles communiquant avec les bronches oblitérées. Dans la direction du parenchyme pulmonaire affaissé et privé d'air, la paroi bronchique céderait sous Tinfluence des fortes inspirations, et la bronche se trouverait ainsi distendue et dilatée par la pression de l'air.

La surface interne des cavités bronchectasiques est lisse au commencement, les cryptes muqueux se sont aplatis et effacés par la distension excessive de la muqueuse. Celle-ci ayant ainsi de plus en plus perdu son caractère pour ressembler à une membrane séreuse, la sécrétion des cavernes bronchectasiques prend également au début le caractère de la sécrétion de ces dernières membranes ; et son produit constitue un liquide glaireux semblable à la synovie, tel qu'on le rencontre dans la vésicule biliaire distendue outre mesure ou dans Tappendice vermiculaire oblitéré. Dans les périodes ultérieures la paroi interne perd son poli et le contenu des cavités est modifié. Le produit de la sécrétion ne peut être évacué que très-difficilement, à raison de la structure calleuse du parenchyme environnant, qui ne se laisse pas comprimer même sous l'influence d*une toux énergique. Se trouvant ainsi exposé au contact de l'air et soumis à une température assez élevée, ce produit commence à se décomposer et se transforme en un liquide ichoreux, jaune pâle, d'une fétidité très-pénétrante, qui exerce une action corrosive sur les parois au point de les transformer en eschares et d'enlever le poli de leur surface (I). Souvent il se produit des hémorrhagies quand les eschares se détachent. Dans d'autres cas, le contenu septique des cavernes bronchectasiques fait naître une putrescence diffuse du poumon. Dans les cas les

(1) Un phénomène absolument semblable se passant également dans les cavernes tu« benuleuses, il peut devenir impossible, dans un cas donn^, de distinguer une caverne bronchpctasique d'une caverne tuberculeuse, surtout si elles se rencontrent l'une et Tautre dans le sommet du poumon, comme souvent cela arrive*.

(Nolûdel'atiteur,)

plus rares, la bronche qui communique avec Texcavation s'oblitère et alors le contenu peut gagner plus de consistance et se transformer en une masse caséeuse ou en une bouillie calcaire.

§ 3. — Symptômes et marche.

Il est presque impossible de reconnaître avec certitude la pneumonie interstitielle dans son premier stade. Dans les cas où la résolution d'une pneumonie croupale se fait attendre, où la matilé à la percussion persiste pendant des semaines, où la respiration reste bronchique ou indéterminée (Skoda), on est en droit de supposer que la pneumonie croupale se terminera par induration; cette supposition est surtout fondée si le malade est exempt de fièvre et se remet peu à peu, ce qui permet d'exdure une terminaison par tuberculisation du produit de Tinfiltration pneumonique. Ce n'est que quand le thorax s'affaisse à l'endroit correspondant ou que les signes de cavernes bronchectasiques s'ajoutent à ceux qui viennent d'être mentionnés, qu'il y a possibilité de diagnostiquer la maladie avec certitude.

Les choses se passent d'une manière tout à fait analogue lorsque la pneumonie interstitielle accompagne la tuberculose. Cette complication étant presque constante, on peut supposer, sans risquer de se tromper, que la compacité du parenchyme pulmonaire doit contribuer tout aussi bien que la présence des tubercules à la matité du sommet; mais dans ce cas encore une certitude absolue ne résulte que de l'affaissement du thorax. De la même manière l'affaissement du thorax au niveau d'un abcès reconnu du poumon annonce que le parenchyme est devenu imperméable aux environs de cet abcès.

Lorsque la pneumonie interstitielle s'ajoute à une bronchite chronique, le thorax s'affaisse plus rarement, surtout s'il existe en même temps de l'emphysème, et dans ce cas les éléments du diagnostic se bornent souvent aux accès de toux caractéristiques des cavernes à parois rigides, et à la nature des crachats.

Pour peu que le mal ait pris de l'extension, on voit les symptômes de la dilatationetde l'hypertrophie du cœur droit s'ajouter aux symptômes précités : teinte bleuâtre des lèvres, bouffissure de la face, gontlement du foie, enfin hydropisie, tous symptômes que nous avons appris à connaître comme étant également les conséquences de l'emphysème. Ces phénomènes s'expliquent facilement si l'on songe que de l'imperméabilité des capillaires pulmonaires doit résulter un obstacle à la déplétion du cœur droit. Dans

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la tuberculose seule, malgré le double obstacle que reacoQtr> tri i« crculation pulmonaire, nous voyons rarement sunrenir la cyanose; eeb iioni à la fièvre hectique qui diminue la masse du sang au for et â mefiore que les capillaires sont détruits dans le poumon.

Les symptômes qui appartiennent aux cavernes bronchectasiques consistent en accès de toux qui se répètent de temps à autre avec une extrême violence et aboutissent, secondés vers la fin par la contraction spasmodique des muscles abdominaux, au rejet d'un liquide jaune sale d'une fétidité pénétrante. Une fois que ces matières, dont la quantité peut devenir très-considérable, sont évacuées, il n'est pas rare que le malade ait du repos pour vingt-quatre heures; il ne cesse pas pour cela de tousser, mais sans violence, et l'expectoration est sans odeur et ne représente que la sécrétion d'une bronchite chronique simple. Il paraît donc que ces paroxysmes violents n'éclatent qu'au moment où, les cavités bronchectasiques ne pouvant plus rien contenir, le trop-plein se déverse dans les bronches, dont la muqueuse est irritée par ce liquide en voie de décomposition, et en effet, elle n'est ni tiraillée, ni anémiée, ni en proie à une inflammation septique au même degré que celle qui revêt les cavités elles-mêmes. Les crachats provenant des cavités bronchectasiques, une fois arrivés dans la bouche, s'en écoulent avec une telle facilité que leur peu de cohésion étonne ; si on les reçoit dans un verre on remarque que leur partie liquide n'est pas un mucus cohérent, mais que les éléments microscopiques de ces crachats sont contenus dans on liquide dépourvu de viscosité. Bientôt, en effet, il se produit une série de couches dans le verre ; la supérieure est écumeuse parce qu'elle ren« ferme de l'air ; celle du milieu, assex claire, ressemble à de l'eau de rivière légèrement troublée; enfin, les éléments solides, microscopiques, de ces crachats descendent au fond et forment un dépôt jaune comme on ne le rencontre pas dans les crachats qui contiennent du mucus. Nous n'examinerons pas la question de savoir si cette fluidité des crachats bronchectasiques dépend de ce que dans ces cavités il n'y a pas de sécrétion muqueuse proprement dite, ou bien de ce que la décomposition de ces crachats met en liberté une base alcaline (Traube), qui en fluidifiant le mucus permet que les corpuscules de pus, etc., descendent au fond. L'examen microscopique de ces crachats, que l'on est souvent très-étonné de trouver moins fétides dans le verre qu'au moment de leur expulsion, laisse apercevoir des corpuscules de pus (jeunes cellules) en abondance dans le dépôt du fond ; presque toujours cependant ces cellules montrent la métamorphose graisseuse que l'on trouve également dans d'autres en-

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droits où le pus a longtemps été en stagnation ; elles sont remplies de gouttelettes de graisse, transformées en cellules à granulations de graisse, et Ton trouve surtout, au lieu des cellules rondes, des corpuscules irréguliers et anguleux et un détritus composé de granulations très-fines. Il n*est pas rare de rencontrer au milieu de ces produits d'expectoration putrides, une substance qui sous le microscope présente une configuration très-élégante, des faisceaux de fines aiguilles dans lesquelles on reconnaît, en y a ajoutant de Téther bouillant, des cristaux de matière grasse (cristaux de margarine). Ce dernier produit, en dehors des bronchectasies, n*a été observé que dans la gangrène pulmonaire.

Quant à Texamen physique, nous reconnaissons à la palpation et à la percussion, lorsque Tinduration s'est emparée de parties étendues du poumon, que non seulement la paroi thoracique s'est affaissée, mais encore que les organes voisins ont été entraînés dans la cavité de la plèvre, dont le contenu a été fortement diminué par l'effet delà rétraction du poumon.

Le choc du cœur peut, dans ces cas, se faire sentir dans la ligne axillaire, la rate et le foie peuvent remonter bien haut avec le diaphragme, et contribuer ainsi à combler le vide qui s'est déclaré. La percussion, indépendamment de ce déplacement des organes, indique encore une matité lorsque les parties indurées touchent immédiatement la paroi thoracique, et le doigt qui percute sent distinctement dans ces cas une augmentation de résistance très-considérable. A l'auscultation on entend presque tou* jours un bruit respiratoire faible, indéterminé (transmis de plus loin), lorsque le malade n'a pas toussé depuis un instant et vidé le contenu des cavernes bronchectasiques. Si on le fait tousser et que par suite de cette toux il rejette des matières abondantes, on sera souvent très-étonné d'entendre tout d'uncoup une forte respiration bronchique et caverneuse, là où tout à l'heure on n'entendait qu'un bruit respiratoire faible et indéterminé.

§4.— Diagnostic.

La distinction entre une diminution de volume avec épaississement du parenchyme pulmonaire par l'effet d'une pneumonie interstitielle et le même phénomène résultant d'une compression prolongée, peut devenir extrêmement difficile. Après l'un et l'autre genre de maladie le thorax s'affaisse, le cœur, le foie, la rate se déplacent, et ce sont les anamnes* tiques qui souvent peuvent seuls nous renseigner. Lorsqu'il est impossible de découvrir si c'est une pneumonie ou une pleurésie qui a pré^

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cédéy le diagnostic reste douteux, quoique bien certainement une pneumonie interstitielle donne Heu bien plus facilement au développement des bronchectasies qu'une compression prolongée du poumon, suivie de la résorption du liquide compresseur à une époque ou le poumon n'est plus en état de reprendre son élasticité.

Nous reviendrons plus loin sur les différences qui caractérisent les cavernes broncbectasiques et les cavernes tuberculeuses; cependant, nous noterons déjà ici : l"" que les cavernes broncbectasiques se rencontrent très-souvent dans le lobe inrérteur, tandis que les cavernes tuberculeuses ne s'observent pour ainsi dire qu'au sommet et dans le lobe supérieur; 2*^ que malgré leur amaigrissement, les individus atteints de bronchectasies n'ont pas de fièvre ; 3** que l'enrouement et la diarrhée n'existent presque jamais dans la bronchectasie, tandis que dans la tuberculose avancée ces symptômes ne manquent pour ainsi dire jamais; enfin A*" qu'à côté des bronchectasies il existe souvent un emphysème des plus prononcés et même (rès-étendu, ce qui arrive rarement dans la tuberculose.

§ 5. — Pronostic.

Comme la pneumonie interstitielle ne constitue presque jamais un mal idiopathique, le pronostic dépend essentiellement de la maladie première. Cela est surtout vrai pour les cas où la maladie s'ajoute à la tuberculose. L'imperméabilité de grandes portions du parenchyme pulmonaire, lorsqu'elle est le résultat de pneumonies traînées en longueur ou bien lorsqu'elle accompagne un catarrhe chronique de la muqueuse bronchique et l'emphysème, peut longtemps exister sans mettre la vie en danger, même quand il y a eu formation de cavernes broncheotasiques ; plus tard seulement, les malades périssent dans le marasme et au milieu des symptômes de l'hydropisie. Dans d'autres cas la vie est subitement compromise par des hémorrhagies provenant de la paroi de la caverne ou par une putrescence diffuse du poumon.

§ 6. — Traitement.

Lorsque la pneumonie interstitielle est arrivée à cette période où elle peut être reconnue, il est tout aussi impossible de réussir à faire disparaître celte maladie qu'il est impossible de ramollir d'autres tissus de cicatrice et d'en obtenir la résolution. Nous sommes tout aussi impuissants à faire quelque chose pour oblitérer les cavernes broncheclasi-

MESIF>KR. —T. I. lo

40i MALADIES DU PARBNCHYMB PULMONAIRE.

ques. — Il ne nous reste donc plus qu'à faciliter l'évacuation du contenu de ces cavernes, de peur que le produit de la sécrétion, en se décomposant, ne provoque la corrosion de leurs parois ou du parenchyme pulmonaire sur une grande étendue. Une deuxième indication consiste i limiter la sécrétion elle-même, soit dans les cavernes bronchectasiques, soit dans les bronches dont les mucosités paraissent fuser vers cescavemes. Le meilleur moyen, pour répondre à cette double indication, con** siste dans les inhalations d'essence de térébenthine, que nous avons préconisées, page 85; nous avons fait voir que celte médication fait diminuer effectivement la sécrétion, et il est facile de se convaincre qu'après avoir fait des inhalations d'un quart d'heure seulement, les malades sont pris presque constamment d'accès de toux énergiques aboutissant è Tévacualion du contenu des cavités bronchectasiques. On répète les inhalations de trois à quatre fois par jour ; j'ai vu certains malades sortir, après avoir fait usage de ce remède, de l'état le plus désespéré et se retrouver pour longtemps dans une position très-supportable.