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du corps peuvent être exposés ; bien plus, il semble avant tout naturel que dans les minces parois des dernières ramifications bronchiques, et en vue des causes nombreuses d'irritation qui peuvent les atteindre, des affections destructives doivent se présenter bien plus fréquemment que dans d*autres organes moins exposés.

Si les traités de pathologie et d'anatomie pathologique modernes font à peine mention des ulcérations chroniques des parois bronchiques et des cellules pulmonaires adjacentes, si la phthisie simplement ulcérative du poumon trouve à peine encore une place dans la nosologie, cela tient sans doute à cette doctrine par trop enracinée, qui veut que la tuberculose soit la cause unique ou principale de la phthisie pulmonaire. Il en résulte, que les lésions cadavériques, au lieu d'être jugées sans opinion préconçue, ne sont appréciées qu'au point de vue trop exclusif de cette doctrine. Si l'on incise un poumon dont le parenchyme entourant les bronches est dans beaucoup d'endroits le siège d'une pneumonie caséeuse, il est tout naturel que sur la surface de section on remarque des places disséminées, plus ou moins grandes, pour la plupart rondes, jaunes, ca* séeuses, dépassant de Irès-peu le niveau du tissu environnant, et pouvant être confondues par bon nombre d'observateurs avec des conglomérats tuberculeux plus ou moins grands. Si dans ce poumon on rencontre en d'autres endroits des cavernes, on suppose tout naturellement qu'elles résultent du ramollissement des prétendus tubercules, bien que les plus petites, les plus récentes de ces cavernes aient une forme allongée, tubu^ lée, nullement arrondie, sphéroïdale, et que les destructions les plus vastes, celles qui, par exemple, s'étendent sur tout le sommet d'un poumon, montrent des prolongements en tube. Plusieurs auteurs tiennent compte, il est vrai, de la forme allongée de beaucoup de ces cavernes, en ce sens qu'ils considèrent de pareilles excavations comme des bronchectasies supputées. Pour ma part, je suis loin de révoquer en doute le passage à la suppuration des cavités bronchectasiques, mais je suis intimement convaincu que le plus grand nombre de ces cavernes oblongues n'est pas dû à une dilatation des bronches avec ulcération consécutive de leurs parois, mais à une destruction ulcérative primordiale de la paroi bronchique et du tissu environnant.

Depuis longtemps je suis arrivé à me convaincre que la doctrine de la phtbisie pulmonaire, qui a cours aujourd'hui, aurait besoin d'une réforme radicale. J'enseigne, comme mes élèves le savent, depuis nombre d'années dans ma clinique, que la cause la plus fréquente de la phthisie ne consiste nullement dans la formatiou et dans la destruction consécutive

XIEHETER. — T. 1. 16

2A2 MALADIKS DU PARICNCiiY&ll:: PULMONAIRE.

(l'un néoplasme, mais dans les. inflammations chroniques, destiuclives des bronches et du parenchyme pulmonaire environnant. Je dois réserver pour une autre occasion l'exposé développé et raisonné de celle théorie, et me borner pour le moment à n'ajouter que deux simples observations à l'abrégé que l'on vient de lire.

D'abord tout ce que nous avons dit au chapitre précédent sur l'étiologie le la phthisie pulmonaire chronique devient beaucoup plus intelligible et plus conforme à nos vues pathologiques, dès que nous admettons que la phthisie est la conséquence d'une pneumonie chronique destructive, avec transformation caséeuse et fonte des tissus, plutôt que de la formation et de la fonte d'un néoplasme. Ainsi, les individus avec faiblesse congénitale ou acquise de la constitution que nous avons vos être particulièrement prédisposés à la phthisie, sont plus vulnérables que d'autres; les troubles inflammatoires de la nutrition qui surviennent chez eux dans les organes les plus divers entraînent plus facilement que chez d'autres individus la destruction des parties atteintes; même, cette destruction a lieu très* fréquemment après une métamorphose caséeuse préalable du tissu enflammé. N'est-il pas inûniment plus plausible, par conséquent, que des catarrhes bronchiques qui, chez les individus robustes ont, en général, une courte durée ou restent au moins des affections superficielles, traînent plus facilement eu longueur chez de pareils sujets, qu'ils envahissent petit à petit le parenchyme de la paroi bronchique et de là les cellules pulmonaires voisines, déterminant ici comme ailleurs des infiltrations caséeuses et des destructions, une pareille explication, disons-nous, n'est-elle pas plus plausible que l'opinion d'après laquelle ce serait le développement de nodosités circonscrites dans le parenchyme pulmonaire, et les métamorphoses ultérieures de ces nodosités qui provoqueraient la destruction du poumon? — De plus, n'avons* nous pas vu que souvent la phthisie débute avec les symptômes d'un catarrhe du larynx auxquels, plus tard seulement, viennent s'ajouter ceux d'uD catarrhe bronchique (voy. p. 217)? Beaucoup d'individus alteînli de phthisie indiquent même avec une grande précision la cause de leur premier enrouement, ils reconnaissent que cet enrouement s'est perda plus tard> mais ils se souviennent fort bien que leur maladie actuelle dalt de ce premier symptôme. Parmi les observations que j'ai recueillies, le nombre de ces cas est considérable, et je ne doute pas qu'ils se présea* tent assez souvent à tout praticien exercé, pour prouver qu'un semblable début de la phthisie n*est rien moins que rare. Mais est-il pennis de s'arrêter un instant seulement à l'idée que, dans des cas semblables, b

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pbtliisie ait également eu pour origine un dépôt de tubercules dans le poumon ; ces cas ne nous forcent-ils pas, en quelque sorle, d'admettre qu'il existe des catarrhes bronchiques qui entraînent la destruction de la paroi bronchique et du parenchyme pulmonaire environnant, par conséquent la phthisie pulmonaire, absolument comme on voit de profondes destructions de la peau se produire à ia suite d'une éruption ecxémateuse ou impétigineuse ? — Malgré tout cela, la croyance à la grande fréquence d'une phthisie pulmonaire non tuberculeuse ne sera pas de longtemps admise par la généralité des médecins, mais pour ma part, je suis fermement convaincu de la justesse de cette opinion et de sa haute signification au point de vue de la prophylaxie et du traitement de la phthisie. Une fois que cette manière devoir aura gagné du terrain, je suis persuadé que la phthisie deviendra plus rare et que beaucoup de cas de phthisie commençante qui, aujourd'hui encore poursuivent leur évolution, seront amenés à guérison. Il suffira de savoir qu'un catarrhe négligé peut amener la phthisie pour que l'on traite avec des précautions beaucoup plus grandes les individus faibles, atteints de catarrhes aigus; et pour tout dire, lorsqu'on se trouvera en face d'un catarrhe traînant en longueur et occupant le sommet du poumon, il suffira de savoir que c'est là un mal dangereux, mais primitif, pour exiger des malades de bien plus grands sacriOces et prendre des mesures bien plus sévères qn'on ne le fait à notre époque, où le plus grand nombre des médecins considèrent toujours encore le catarrhe du sommet comme un mal secondaire, comme an symptôme des tubercules miliaires déposés dans cette partie du poumon (1).

(1) La preuve que les cas cités plus haut n'ont pas encore fait revenir les observateurs, même les plus émincnts, de l'idée que la phthisie dépend d'une manière absolue de la tuberculose, idée qu'ils ont érigée eu doctrine hors de toute al,tcinte du specticisme, cette preuve nous est fournie en termes frappants par le passage suivant du quatrième volume de la Clinique médivale d'Amiral :

c^ous verrons que la phlegmasic des voies aériennes dont les symptômes précèdent ceux des tubercules, n'a pas toujours son point de départ dans les petites ramifications bronchiques, ni même dans les grosses bronches. Loin de là, nous l'avons vue plus d'une fois commencer par la partie supérieure du canal aérien, et, par exemple, ne consister d'abord que dans une simple laryngite. L<?s individus qui sont dans ce cas, et qu'il faut d'ailleurs distinguer de ceux chez lesquels la laryngite ne survient qu'à une époque plus ou moins avancée de la phthisie pulmonaire, n ont encore présenté tucune espèce de symptônic qui puisse révéler chez eux l'existence d'une affection quelconque du poumon, lorsqu'ils sont atteints d'une angine qui ne présente d'abord rien de grave. Cependant la voix reste enrouée ; le larynx est le siège d'un sentiment de fêne plutôt que d'une véritable douleur ; au bout d'un temps plus ou moins long,

'llià MkLkDlEU DU PAUËNCHYàlK l'ULMUNAlUE.

S 2. — Analoniie pathologique.

Lorsque l'iafiltration tuberculeuse procède d'une pneumonie croupale, ^ la lexlure granulée de lu surface de seclion se perd insensiblement, Texsudalypneumonique devient de plus en plus pale, gris rougeâtre, ù reflet jaune assez sensible. L'exsudat devient en même temps plus sec et friable, enfin jaune, puis humide, gras, caséeux et moux. Arrivé à cet état, il se fond tôt ou t:ird en pus tuberculeux » ^Rokitansky). Le microscope fait reconnaître encore ici un détritus moléculaire de la librine, des jeunes cellules et des débris du parenchyme.

Lorsque Tinûltratiou tuberculeuse n'est qu*une suite de rinfiltrjtion dite gélatineuse, nous voyons dès le commencement de la maladie quelques lobules situés à la surface ou aux bords de Torgane, ou bien le parenchyme qui entoure les tubercules miliaires se transformer en une masse grise ou gris rougeàtre, homogène; a reflet mat. Pelit à pelit on voit se dessiner dans ces parties grises, quelques places blanchâtres ou jaunâtres, qui grandissent jusqu'à ce que tout le lobe infiltré paraisse a la seclion uniformément jaune, lisse et sec. De (rès-boune heure rinfiU tration tuberculeuse conduit encore ici à la phlhisie : le lissu devient alors humide, se fond, et rapidement il se forme des cavernes d'un aspect irrégulier, anfractueux. Vu le siège très-souvent périphérique de celte infiltration tuberculeuse, et la rapidité du ramollissement et de la destruction des parties infiltrées, on observe ici, bien plus fréquemment que dans la tuberculose miliaire, des destructions de la plèvre et un pneumothorax, avant que des adhérences suflisamment solides des deux feuillets de la séreuse aient eu le temps de se former (1).

la toux revient par quintes plus fatiganles; la scusalion pénible, bornée d'abord au laryai, jj'étend successivement à la Irachée-arlcre cl aux bronches ; chaque quinte de toux déter mine une sorte de picotementdésagrcablc, une chaleur incommode» quelquefois mèmenM véritable douleur derrière le sternum : ici on peut suivre en quelque sorte pas a pas lei prog^rès de la phlegmasie qui s'est succcs^îivement propagée des organes de la déglatilion et de la voix à la trachée-artère, aux bronches et à leurs ramificatioos. Alon seulement la maladie revêt un caractère plus grave : la circulation se trouble, la m* trition commence à s'altérer, et bientôt on ucpcut plus douter que les tubercules n'ak»t pris naissance dans le parenchyme puimunnire. ( Note de Vauteur, )

(1) La Tormation des cavernes dans les poumons ainsi infiltrés diffère complélamut de ce qui &g passe lorsqu'elles résultent du ramollissement des granulations tuberco* leuses. Le propre de la pneumonie tuberculeuse est d'envahir par poussées successives de plus ou moins grandes masses du poumon. Uue ou plusieurs de ces masses oui

TUDEnCULOSE INFfLTRÉE. 2^5

Sur la surface de section du poumon malade, les infiltrations caséeuses du parenchyme pulmonaire autour des bronches, se distinguent des conglomérats tuberculeux jaunes, souvent rien qu'à la lumière ouverte d'une bronche que Ton découvre au milieu de chacun de ces foyers jaunes. Aussi longtemps que ces infillrals sont entourés d'un parenchyme contenant de l'air, — et c'est alors qu'ils font saillie le plus distinctement sur la surface de section, et produisent le plus manifestement rimpression de nœuds ou de nodules, — on réussit généralement avec beaucoup de facilité à les poursuivre dans une partie de leur étendue, et à reconnaître en eux des cylindres caséeux divisés transversalement. Les lésions anatomiques sont beaucoup plus difficiles et souvent impossibles à apprécier à leur juste valeur, lorsque les foyers caséeux se trouvent, comme cela se rencontre fréquemment, enfermés dans un tissu cellulaire calleux, produit d'une pneumonie interstitielle concomitante. Des cas semblables, dans lesquels le poumon est en partie transformé en tissu cicatriciel gris ou noirâtre, en partie occupé par des foyers caséeux et crétacés, enGn en partie creusé de cavernes rondes ou d'excavations oblongues, ne nous permettent plus de remonter à l'origine du processus, dont l'évolution est déjà terminée et qui n'existe plus que dans ses résidus. La faute la plus grande de toutes, serait de vouloir inférer de la présence, dans un pareil poumon, de quelques tubercules crus ou jaunes, l'origine tuberculeuse des autres modifications sus mentionnées.

§ 3.-— Symptômes et marche. '

Lorsque la pneumonie croupale est destinée à passer à l'infiltration tuberculeuse, elle montre quelquefois dès le début certaines particula^ filés : la fréquence du pouls est très-grande et dépasse 120 pulsations à ia minute, les crachats ont la couleur foncée jus de pruneaux, à laquelle on attache avec raison une signification fâcheuse. Dans d'autres cas, la pneumonie ne se distingue par rien de particulier au commencement, mais au cinquième, au septième, ou au neuvième jour la rémission se fait

peuvent se mortifler dans leur totalité, se ramollir et former une cavité ulcéreuse. C'est un processus très-voisin de la gangrène. Une semblable cavité montre souvent a son intérieur des fraj^ments de tissu hépatisé grisâtre, dont les coupes microscopiques montrent des éléments épilhéliaux en détritus granuleux remplissant les alvéoles pulmonaires. Les parois de la caverne sont formées par un tissu hépatisé dont la structure est analogue : alvéoles pulmonaires remplies par des ceMules épithéliales en dégénération granulo-graisseuse Y. C.

vainement attendre ou n'a lieu que très-incomplétement, le pouls reste fréquent, les signes physiques d*une augmentation de densité du parenchyme pulmonaire persistent. Dans la deuxième ou troisième semaine arrive une exacerbation de la fièvre, surtout le soir, puis viennent les sueurs nocturnes épuisantes, et dès ce moment révolution de la mala* die offre un tableau qui se confond avec celui de la phthisie aiguë galopante (phthiêis florida). Les grandes destructions que cette forme surtout entraîne dans le poumon, donnent plus particulièrement naissance ù des bruits caverneux.

La complication d'une tuberculose miliaire chronique par une pneumonie lobulaire gélatiniforme, se terminant à son tour par une infiltration caséeuse et la fonte du tissu infiltré, ne peut guère être reconnue dans la plupart des cas; d'ailleurs, ce n'est là, le plus souvent, qu'une question de plus ou de moins, attendu que quelques traces au moins d'infîilration gélatineuse ne manquent pour ainsi dire jamais dans le voisinage des tubercules.

Lorsqu'aux symptômes d'une tuberculose miliaire chronique, s'ajoute de temps à autre une plus forte fièvre accompagnée d'une douleur pongitive en respirant, que l'expectoration montre à plusieurs reprises une teinte sanguinolente, et qu'en même temps la matité et la respiration bronchique s'étendent avec une grande rapidité, on est en droit de supposer que le processus en question a dû prendre un plus grand développement ; carie siège périphérique et l'extension rapide caractérisent beaucoup moins le tubercule miliaire. Dans des cas semblables, la maladie suit généralement une marche très-aiguë ; l'expectoration devient très- . copieuse, et souvent on entend la respiration amphorique et les râles métalliques. Je ne suis pas encore en état de dresser une symptoma* tologie appartenant à l'infiltration caséeuse et à la fonte du parenchyme environnant les bronches, de telle sorte que le tableau de cette maladie soit facile à distinguer de celui de la tuberculose miliaire chronique, telle que je l'ai décrite au chapitre précédent. Je crois pouvoir simplement exprimer l'opinion suivante : si les autres symptômes de la phthisie pulmonaire sont positivement et longtemps précédés de ceux d*un catarrhe simple et en particulier d'un cntarrhe simple du larynx et de h trachée, et si ensuite, celte phthi^^ie puhnonaire, une fois prononcée, reste exempte des symptômes d'une phthisie intestinale et laryngée , alors il y aura grande prol)al>ilité (|u'on se trouve en présence d'une pklhisie non tubercuhuxc, — Va réciproquement, si avant le commen cément de la toux, de l'hémoptysie, et des autres symptômes plus par-