CHAPITRE PREMIER

INFLAMMATION DE LA PLÈVRE, PLEURITE , PLEURÉSIE. § 1*^''. — Palhogéuic et étiologie.

Nous ferons connaître au paragraphe 2 deux formes de pleurile. La première forme ne donne lieu qu'à des épaississemenls de la plèvre et à des adhérences entre Tun et Tautre de ses feuillets. La seconde fait naître également des épaississemenls, mais en même temps elle donne lieu à un épanchement plus ou moins riche en fibrine et en corpuscules de pus dans la cavité pleurale. Tout récemment encore, on s'imaginait généralement que répaississement et l'agglutination de la plèvre étaient dus à l'exsudation par la surface libre de la séreuse d'un blastème amorphe, c lymphe plastique » qui s'organiserait d'abord en cellules fusiformes et ensuite en jeune tissu conjonctif. Presque tous les traités d'anatomie pathologique ont laissé tomber de nos jours l'hypothèse d'une organisation de Texsudat en jeune tissu.

En adoptant nous-méme la dernière opinion, nous considérons les pseudo-membranes organisées comme la conséquence d'une végétation (proliferatio) du tissu conjonctif normal de la plèvre. Il ne s'agit pas id d'une exsudation qui se ferait à côté du tissu et entre ses éléments; l'exsudat est au contraire parenchymateux^ nutritifs c'est le coutemi même du tissu qui représente le blastème (Virchov\'). Dans la deuxième forme, il se produit à côté de cet exsudât parenchymateux un exsudai interstitiel eic'e&i de lui que dépendent lesépanchements pkurétiquei.

Quant à Vétiologie de ia pleurite, nous pouvons renvoyer pour les points essentiels à ce que nous avons dit de l'étiologie de la pneamoniê.

Encore ici nous devons dire que c'est une mauvaise habitude de considérer comme secondaire toute pleurite survenant chez les personnes qui n'ofûrent pas précisément le type des individus bien nourris el.ro-

bustes; s'il devait en être ainsi, le nombre des pleurésies secondaires dépasserait de beaucoup celui des pleurésies primitives. Ceci s'applique même aux pleurésies qui s*ajoutent si fréquemment à la maladie de Bright; on doit envisager ces affections comme une complication de cette dernière maladie. Encore chez les individus convalescents d'une grave maladie et chez d'autres sujets très-affaiblis on remarque extrêmement souvent, et plus fréquemment que chez les personnes robustes, des cas de pleurésie. Il ne s'agit ici que d'une prédisposition augmentée^ et il faut le concours d'une cause nouvelle^ quoique légère, pour développer la maladie.

Nous devons appeler au contraire pleurésies secondaires toutes celles provoquées immédiatement par un état pathologique du sang, par une infection de ce liquide. Ici doit figurer avant tout la pleurésie qui constitue un des symptômes les plus essentiels de la septicémie (voyez troisième section, chap. IX), et qui se manifeste en coïncidence avec des inflammations d'autres séreuses, surtout articulaires, sans qu'une nouvelle influence fâcheuse ait agi sur l'organisme. Telles sont encore les pleurésies de la Gèvre puerpérale, de la scarlatine, du typhus. Dans ces cas on a presque toujours affaire à unepleurite qui dépose un exsudât riche en corpuscules de pus^ û un pyothorax.

Quant aux causes déterminantes de la pleurile, nous devons citer : 1* Les lésions qu'éprouvent la plèvre et les côles, lésions auxquelles se rattache intimement la pénétration dans la cavité pleurale de^corps étrangers ou de liquides, tels que du pus ou du sang. Tous ces accidents entraînent les diverses formes de la pleurile, surtout celles qui produisent un épanchement abondant, riche en librine.

Viennent ensuite : 'i"" Les inflammations des organes voisins, surtout la pneumonie intéressant les couches périphériques du poumon, la carie des côtes, etc., qui provoquent une pleurite à exsudât libre, généralement pea abondant, mais extrêmement riche en fibrine. Ici nous devons encore mentionner les pleurésies dépendant de processus morbides qui ne peatent être rangés parmi les inflammations proprement dites, tels qae le cancer ou la tuberculose du poumon, lorsque ces productions hétéroplastiques atteignent le voisinage de la plèvre. Dans ces cas, souvent il ne se développe qu'une pleurite à exsudât nutritif, d'antres fois une pleurite à exsudât interstitiel, rare et riche enflbrine, enfin il peut arriver que des cancers et des tubercules prennent naissance dans le jeune tissu conjonctif (voyez les chap. respectifs).

S* Dans beaucoup de cas eoGn, les causes déterminantes de la pleumnuTEi. — T. I. 17

25S MiOADIES DE LA PLÈVRE.

rile nous sont inconnues ^ la pleurésie est alors dile rhumatismale, et l'on attribue la maladie à un refroidissement sans que rien j autorise; car il est rare qu'un refroidissement extraordinairement fort, tel qu'en générdl Torganisme ne le supporte pas facilement ni sans préjudice, soit positivement reconnu comme ayant pu être la cause de la maladie. Nous devons au contraire avouer que cette pleurite idiopathique rhumatismale ou primilive dépend presque toujours de causes atmosphériques et lelluriques inconnues, et qu'on l'observe à certaines époques très-fréquemment à côté d'autres maladies inOammaloires.

§ 2. — Ânalomie pathologique*

Au début de la pleurite, la plèvre est rougie par une injection ayant son siège dans le tissu conjonclif sous-séreux; on y rencontre surtout des pointset des stries rosés, provenant d'une injection très-fine. Indépendamment de cette turgescence capillaire, on trouve souvent de petHi extra vasats sanguins, de petites ecchymoses sous forme de taches irv^ gulières d'un rouge foncé, dans lesquelles il est impossible de découirir des ramifications vasculaires. Le tissu de la plèvre est imbibé, les ce1l»> lesépithélialesen sont détachées pour la plus grande partie; la surface, d'ordinaire polie et brillante, est devenue trouble, et la plèvre elle-roénie est un peu gonflée. Petit à petit la surface libre prend un aspect rugueux, feutré, qui lient au développement de plis fins et délits, et de granulations papilli formes solidement implantées, et que l'on ne doit pas confondre avec des précipités (ibrineux. Vues au microscope, cesgraaulations paraissent composées de cellules fusiformes de nouvelle formation, et de minces faisceaux de tissu conjonctif ondulé, dont les capillaires considérablement allongés se recourbent sous formes d'anses dans les granulations (Fôrster).

Ces modifications se retrouvent dans chaque forme de pleurite, qn'9 se fasse ou non un épanchement dans la cavité, quecetépanchementaat très-abondant^ qu'il soit pauvre ou riche en fibrine, pauvre ou riehten corpuscules de pus; c'est à elles seules que les fausses membraneset les adhérences de la plèvre doivent leur origine.

1** La forme la plus fréquente de la pleurite est celle dans laquelle kl modifications décrites jusqu'à présent se présentent seukSf et qae Vêê peut désigner du nom de pleurite sèche ou de pleurite à exsudât pÊÊ^ ment nutritif. Il est vrai que l'en a rarement l'occasion d'eianniner «itomiquemeiit la pleurite sèche immédiatement après qu'elle a pris nni^ sanoe. Cependant là où cela peut se faire (Forster), on ne iroum ancu

INFLAMMATION DE LA PLÈVRE, PLtOMTE, PLEURÉSIE. 2M

exsudât libre, mais uniquement l'excroissance de la pfêvre que nous venons de décrire. En outre, cette circonstance, que nous rencontrons souvent entre les feuillets de la plèvre les adhérences les plus étendues, qui se sont produites pour ainsi dire sans donner lieu à des symptômes; celte circonstance, disons-nous, prouve jusqu'à un certain point que ces adh^ rences se sont faites indépendamment de tout exsudât libre ; car nous voyons, réciproquement, des exsudations de peu d'importance s'accompagner de très-vives douleurs.

2° La pleurite à exsudât rarej mais tris-riehe en flrinSy est ceTte que nous voyons accompagner presque constamment la pnenmonie croupale ou des affections chroniques du poumon. Ici tm coagulum fibrinenx, Irès-mince et semblable à une membrane, couvre bientôt la plèvre enftammée et modifiée de la manière susdite ; ce coagnlum communique tm aspect encore plus trouble à la séreuse, et ce n'est qu'après avoir étié enlevé avec le manche du scalpel, qu'il laisse apercevoir la sui*face injectée et ecchymosée de la plèvre elle* même. Dans d'autres cas, cet épancfaeluent très-riche en fibrine est un peu plus abondant, et alors on aperçoit sur la plèvre des dépôts blancs, épais de plusieurs millimètres, assez mous, et très-analogues à des membranes croupales. Il est évident que dans ces cas l'exsudat était d'abord liquide, et qu'il ne s'est coagulé que plus'tard, mais souvent il est impossible de trouver dans la cavité pleurale une partie liquide à côté de cette partie solide de l'exsudat. Lorsque c^te forme de la pleurite doit guérir, les dépôts fibrineux, sans doute toujours après avoir subi la métamorphose graisseuse et s'être ainsi liquéfiés, se résorbent ; les végétations de l'un et de l'autre feuîHet pleural se rapprochent, et l'adhérence finit ordinairement par avoir lien. — La pleurésie rhumatismale suit ordinairement une marche tout à fait pareille. 3"" La pleurite à exsudât abondant^ séro- fibrineux. Les modifications du tissu de la plèvre, décrites plus haut, sont très-étendues dans cette forme, aussi bien sur la plèvre viscérale que sur la plèvre costale. Hais en même temps il s'est fait dans la cavité un épanchement qui peut s*élever à 1, à 2, même à 5 kilogrammes et plus. Cet exsudât se compose de deux éléments, d'un sérum jaune verdâtre et de masses fibiineuaes coagulées. Ces dernières nagent en partie dans le liquide sous forme de flocons et de petits amas, en partie elles le traversent en formant un réseau très-lâche, en partie enfin elles se sont précipitées sur les feuillets de la plèvre et s'y attachent sous forme de membrane. PlusTépanchement est ancien, plus ces masses deviennent solides et compactes; à la fin elles prennent un aspect fibreux^ sans toutefois qu'eHe

se soient organisées : les corpuscules sanguins et les cellules fusiformes qu'on y rencontre appartiennent aux végétations de la plèvre qui s'avancent dans l'intérieur de ces coagulums. Toujours on trouve, aussi bien dans le sérum que dans les précipités fibrineux, des corpuscules de pus isolés, ce qui fait que cette forme ne se distingue que par le plus ou moins de la suitante, où ces corpuscules sont infiniment plus nombreux; plus les corpuscules de pus abondent, plus aussi le sérum est trouble et les précipités jaunes. La proportion entre le sérum et la fibrine varie; cependant ici encore, nous croyons que ce serait aller trop loin que de considérer un exsudât riche en fibrine comme la suite d'une hypérinose, autrement dit d'une augmentation de la fibrine du sang; il est au contraire vraisemblable qu'une pleurite pendant laquelle des masses de fibrine se déposent dans la plèvre, ou sont produites par la plèvre (Virchow), doit également provoquer une augmentation de la fibrine du sang. Souvoit l'exsudat paraît augmenter par poussées successives. Ces augmentations ultérieures n'étant pas produites directement par les vaisseaux de li plèvre, mais par les vaisseaux à parois minces du jeune tissu conjonctif, il arrive que dans la pleurite chronique la rupture des parois délicates de ces vaisseaux nouvellement formés donne lieu à un mélange de sang avec le liquide épanché, d'où résulte la pleurite à exsudât hémorrkù' gique (1). Invariablement, on rencontre autour des épanchements, soit des agglutinations par exsudats fibrineux, soit des adhérences commençantes, ayant pour efTct d'enkyster l'épanchement pleurétique, fait très-important pour la symptomatologie.

Les modifications du thorax et de son contenu qui ont été exposées d'une manière si claire et si succincte par Rokitansky, sont les suivantes danis les cas d'épanchement considérable : < La cage thoracique est di-

(1) Indépendamment des rupluces de petits vaisseaux de nouvelle Tormation, des fausses membranes qui constituent une complication de la pleurésie, on peut trouver dans les plèvres un liquide sanguinolent dont la provenance est absolument la mène que celle des hémorrhagies méningées, et se rattache, comme dans ces deroiènfi à la préexistence de néo-membranes vascularisées. Nous avons vu plusieurs Ibii à la surface pariétale ou viscérale de la plèvre de larges membranes rouges imbibées de sang; mim.'es, qu'on aurait pu prendre, au premier abord, pour des ecchyoïMa et qui se détacliaient très-facilement. Dans ces cas, le liquide épanché dans b plèvre était rouge et riche en globules. L'examen microscopique des membraiMS y montrait un très-beau lacis de capillaires à parois minces, au milieu d'un tisse cerjonctif imbibé de matière colorante du sang. Parfois ces néo-membranes va^cnlafiiéei présentent plusieurs couches superposées, et l'on peut voir se développer en gnad nombre dans leurs tissus, soit des granulations tuberculeuses, soit des granalati^rs cancéreuses. (Voyez plus loin le chapitre IV.) Y. C.

lalée d'une manière plus ou moins remarquable ; les espaces intercostaux, devenus plus grands, sont effacés par suite de la paralysie des muscles intercostaux, due à l'œdème collatéral; le diaphragme est abaissé et descend jusque dans la cavité abdominale; le médiastin et le cœur sont déplacés du côté opposé , où l'espace est par conséquent également diminué. Le poumon lui-même est comprimé par l'épanchement à un degré qui correspond au plus ou moins d'abondance du liquide, et si des adhérences plus anciennes ne s'y opposent pas, il s'applique toujours en haut et en dedans contre le médiastin et la colonne vertébrale. On le trouve réduit au quart, au sixième et même au huitième de son volume normal, aplati du côté de sa surface externe, et bombé comme une mince galette ; sa substance est devenue rouge pâle ou gris bleuâtre, coriace comme le cuir, et vide de sang et d'air. Réduit à cet état, le poumon a sa surface externe recouverte de caillots fibrineux, et ces derniers passant du poumon sur la plèvre costale, l'organe est en quelque sorte exclu de la poche qui renferme l'épanchement pleurétique. S'il existe des adhérences, comme résidus et suites de processus inflammatoires antérieurs, elles s'opposeront, à raison de leur siège, de leur étendue, de la force de résistance du tissu par lequel elles sont constituées, à un déplacement du poumon, dans la direction sus-nommée, et le déplacement, modifié par ces conditions, se fera dans un autre sens. » — Le poumon du côté sain est, comme nous l'avons vu au chapitre Y de la 2* section, constamment le siège d'une fluxion collatérale très-prononcée, et en cas d'issue mortelle, presque toujours d'un œdème collatéral surabondant.

Lorsque cette forme de la pleurite doit se terminer par la guérison. Texsudatse concentre de plus en plus (d'où il résulte qu'au commencement la résorption doit marcher avec beaucoup plus de rapidité que plus tard); enûn, i'élément[liquide peut disparaître entièrement; les surfaces pleurales, devenues rugueuses par Tefiet des précipités fibrineux, se touchent; ces précipités eux-mêmes sont métamorphosés en graisse, deviennent liquides et se résorbent, et dès ce moment il se produit toujours une adhérence entre les feuillets, devenus généralement fortépais, de la séreuse. Au milieu de ces adhérences, persistent quelquefois des dépôts jaunes, caséeux, qui sont les résidus des masses fibrineuses non résorbées, et plus ou moins riches en corpuscules de pus. Nous avons vu que l'on désigne quelquefois cette métamorphose caséeuse du nom de tuberculisation de l'exsudat pleurétique, et que Ton ne doit pas la confondre avec le développement des tubercules sur la plèvre.

Lorsque la résorption se fait de bonne heure, le poumon comprimé

peut de nouveau recevoir de i*air et s'épanouir ; les espaces intercostaux reviennent à leur état primilif : le médiastin, le diaphragme, et avec eux le cœur et le foie déplacés reprennent leurs anciennes places.

Dans d'autres cas, les alvéoles depuis longtemps comprimés s*agglutioent ou se soudent entre eux, de sorte que l'air ne peut plus y entrer, ou bien il se forme sur le poumon comprimé des précipités compactes de. fibrine qui empêchent la distension. Le moment où ce changement dplinilif a lieu ne se laisse pas bien apprécier. Si la résorption de l'exsudal se fait dans ces conditions, il se produit un vide qui exige, pour être comblé, le concours du thorax et des organes circonvoisins entraînés en quelq^ue. sorte dans rinlérieur de cotte cavité : le côté correspondant du thorax s'affaisse, peut devenir concave au lieu d'être convexe ; les espaces intercostaux deviennent de plus en plus étroits, jusqu*à ce qu'enfin les côtés se touchent; de son côlé l'épaule s'abaisse, même la colonne vertébrale se dévie. Dans la pleurite droite, le foie, d'abord déplacé fortement par en bas, remonte maintenant en haut , souvent jusqu'à la troisièmecôle; dans la pleurite gauche, le cœur, qui d'abord était déplacé au delà du bord sternal droit, remonte ensuite jusque dans le creux axillaire gauche.

f La pleurite à exsudât purulent j Vempyime^ le pyothorax. Cette forme se déclare dès le commencement dans la septicémie et dans d'autres infections du sang ; mais il n'est pas rare non plus qu'elle ne soit que le développement ultériour d'une pleurite à exsudât séro-fibrineui exis^ tant depuis longtemps. La partie liquide de l'exsudat est dans ce cas tellement riche eu cellules de pus, qu'elle forme un liquide opaque, jaune et épais. Les précipités fibrineux renferment également des corpuscules de pus en grande quantité, ce (]ui les fait paraître mous et d'un jaune remarquable. Encore ici, l'exsudat peut être résorbé dans ses parties séreuses aussi bien que dans ses parties librineuses et purulentes, les dernières après avoir subi les métamorphoses si souvent mentionnées. Hais dans cette forme, et sans doute uniquement dans cette forme, la pleurésie peut quelquefois se terminer d'une autre manière : il se produit des cellules de pus non-seulement à la surface libre, mais encore dans l'intérieur même du tissu de la membrane ; celle-ci se trouble, se ramollit, et des pertes de substance irrégulières s'y déclarent. Si ces pertes de substance pénètrent dans la profondeur, et si c'est la plèvra costale qui en est le siège, l'empyème peut se fairo jour au dehors, et» dans les cas les plus heureux, être suivi de guérison, surtout si h poumon peut de nouveau se dilater. D*une manière toute semblable

INFLAMMATION Ml LA PLÈTRB, PLBimiTB, PLEURÉSIE. 268

ihipdrent parfois la perforation die rempyème m dedans, dans le pou* m&Êtf tt réva€8ation do pi» par les bronches; mais dans ces cas encore li gMérifon est eicessi?emeftt rare.

Im jrieurilef^cAtf (c'est le nom que nous donnerons à cette forme dans iMpalle un exsudai nutritif donne lieu exclusivement à l'excroissance Al tissu de la plèvre, sans épanchement produit par sa surface libre) A'cnlratae aucua symptôme; et lorsqu'à celte forme se rattachent des ihéiiQiDènes morbides, ils passent facilement inaperçus, ou bien ils ne (nveot être séparés des symptômes des maladies qui accompagnent la flanrite, surtout de la tuberculose. Toujours est-il que nous rencon • IBBU des adhérences totales des feuillets de la. plèvre sur les cadavre ffindifidos qui n'avaient jamais été bien malades. Si des adhérences se liBi.IwiDées, elles doivent gêner l'expansion du poumon et produire la ^l^aéei, loisqu'elles ontleur siège aux endroits où s'opère le glissement ïwa sur l'autre des deux feuillets de la plèvre pendant l'inapiration Qfenders), par conséquent dans les régions antérieures et latérales du AlNrax. A Vexamen physiquej on ne peut constater la présence de ces aibérances qu'aux environs du cœur, du foie, de la rate. Lorsque dans CM cadroits les deux feuillets de la plèvre adhèrent entre eux, le poumon ■ftpeut pas avancer entre le foie et la paroi thoracique, etc., et réciproipement; et de ce fait qu'à l'apogée de l'insparation et de l'expiration, bmatité du cœur, du foie, de la rate reste la même, il nous est permis fiottrer l'existence d'adhérences entre les feuillets pleuraux aux endroits comsipoiidants.

La pleurite d exsudai rartj mais riche en fibrine^ qui, à Tautopsie* ■e laisBe ordinairement pas apercevoir la partie liquide de l'exsudat,

ianniquement ces couches membraneuses qui recouvrent la plèvre

rarement compliquée de fièvre violente. Si cette forme accompagne, cela arrive presque constamment, la pneumonie, la fièvre que r«i ebswve dans ce cas appartient à cette dernière maladie. Si, au GMiliBire, comme cela se voit très-souvent, elle complique la tubercu- Ifie anz endroits où les feuillets de la plèvre n'adhèrent pas entre eux, m bita si elle atteint des individus sains, l'état général en est rarement Irmblé(l) d*une manière essentielle, la fréquence du pouls et la tem-

(t) Ces tories de malades sauvent ne gardent pas la chambre, fis viennent nons vipo«r ehereher dn secours. [Note de fauteur.}

pérature restent les mêmes. Par contre, cette forme de la plearite, en opposition avec la pleurite sèche, est accompagnée d'ane douleur vive, ordinairement pongilive dans le côté, et nous avons vu que le point de côté de la pneumonie tient probablement à une participation de h plèvre k l'inflammation. La douleur est augmentée parles inspirations profondes, et plus encore par une expiration violente et saccadée, comme dans Téternument, la toui, etc; une pression sur le c6lé malade exaspère également celte douleur ; il en est de même du déplacement des muscles intercostaux. Les malades respirent avec précaution et superficiellement; ils fléchissent souvent le corps vers le côté malade pour rapprocher les côtes les unes des autres. Lorsque la maladie n*est pas compliquée , la toux manque souvent complètement. Quant à la durée, nous avons vu plus haut que dans la pnçumonie le point de côté dure moins longtemps que les autres symptômes. Si la maladie complique une tuberculose , elle est en général plus tenace, du moins les douleurs se continuent avec une grande intensité, souvent pendant huit à dix jours, mais rarement plus longtemps. Il en est de même lorsque cette forme de la pleurite atteint des individus sains, et ce n'est que dans des cas isolés qu'on la voit durer des semaines, même des mois*, presque toujours alors je l'ai vue suivie d'un développement de tuberculose dans le poumon. Vexamen physique laisse apercevoir, au simple aspecl extérieur j les symptômes les plus frappants, tandis que la percussion et l'auscultation ofi'rent souvent des anomalies moins apparentes. Parles effets de la donleur, la colonne vertébrale parait souvent manifestement incurvée et sa convexité dirigée vers le côté sain ; les côtes du côté malade sont rapprochées les unes des autres, la dilatation du thorax pendant rinspiralion semble moins considérable ; le plus souvent aussi, comme il arrive rarement que le malade sache respirer profondément d'un côté et superfi* ciellement de l'autre, la respiration est en général plus superficielle et plus courte. La palpation confirme le peu d'étendue des moavemeals respiratoires du côté malade et, par extension , des deux côtés, et dans des cas rares, il est vrai, on sent à l'imposition de la main un frottement manifeste dès le début. Le plus souvent les feuillets de la plèvre et \m couches qui les recouvrent sont à celte période trop polis et la respintion trop petite pour donner naissance ù un frottement appréciable. D arrive bien plus souvent qu'on sent le frottement vers l'époque où la maladie n'existe plus que par ses résidus, où les surfaces de la plèvre sont recouvertes d'une couche plus sèche et plus rugueuse (la partie liquide de l'exsudat étant résorbée plus promptement), et par-dessus tout oà

l'absence de douleur permet aux malades d'inspirer plus profondément et de faire glisser les feuillets de la plèvre sur une large surface Tun sur l'autre. La percussion montre pour toute anomalie Vélroitesse des limites du poumon: la raalilé du cœur, du foie, et de la rate reste étendue, parce que les malades n'osent pas inspirer profondément. A Vauscullation on entend un bruit vésiculaire aCTaibli, à raison des précautions prises par les malades pour diminuer l'étendue des mouvements respiratoires. Rarement au début de la maladie, plus souvent à une période ultérieure, on entend distinctement le frottement des surfaces rudes de la plèvre l'une contre l'autre.

Lapleurite à exsudai abondant ^ séro-fibrineuœ , se déclare dans un certain nombre de cas par une brusque invasion de phénomènes généraux intenses et de symptômes locaux violents, absolument comme la pneumonie, — elle est alors, en un mot, une maladie aiguë dès le début et suit une marche aiguë. Inaugurée par un frisson violent, elle est accompagnée aussitôt d'une fièvre intense, à pouls plein et fréquent, viennent ensuite la céphalalgie, les douleurs lombaires et articulaires, la langue chargée, la soif, symptômes que nous rencontrons dans presque toutes les maladies aiguës; cependant il est rare de n'observer qu'un frisson unique^ plus souvent le frisson se répète, et ces répétitions peuvent tellement simuler la fièvre tierce, que l'on a vu confondre la pieurite commençante avec cette dernière maladie.

Au début de la maladie, celte forme de la pleurite est également accompagnée de violentes douleurs y tout comme cela arrive pour la forme précédente ; mais ordinairement la douleur se perd ou au moins se modère avant que Tinflammation et l'exsudation aient atteint leur summum d'intensité. A ces symptômes se joint de bonne heure la dyspnée^ qui manque généralement dans la forme précédente, quand elle est pure et exempte de complications. La respiration superficielle des individus atteints de pleurésie suffit pour éliminer l'acide carbonique et pour introduire une suffisante quantité d'oxygène, lorsque la combustion se fait dans des proportions normales, c'est-à-dire dans un état d'apyrexie; si, au contraire, la combustion est augmentée, si la fièvre est survenue, le malade, que les douleurs forcent de respirer peu profondément, est obligé de respirer plus souvent. La dyspnée sera d'autant plus grande qu'une partie des alvéoles aura été comprimée plus tôt, et que la surface respirante sera devenue plus petite; enfin, ce qui tend à rendre la respiration encore plus courte et plus précipitée, c'est qu'à mesure que Tépanchement devient plus copieux, à mesure que le nombre des alvéoles comprimés

augmenle, la fluxion collatérale vers le poumon sain augmente dan» les mêmes proportions^ el le rétrécissement des alvédea est eiagéré par la tuméfaction de leurs parois. Malgré ces obstacles, la dyspnée disparaît dans la pleurite, comme dans la pneumonie, ou se trouva réduite à im minimum aussitôt qu*avec la fièvre le besoin d'un surcroit de respiration a disparu. La (aux n'est pas ù beaucoup prés un symptôme constant daua les cas que nous venons de nommer*, quelquefois, au. contraire, elle devient extrêmement fatigante. Cette circonstance s'explique facilemeni, pour peu que Ton soit prévenu qu'une toux violente n'existe généralement que dans les cas où la compression d'une portion étenduft du poumon est suivie d'une hypérémie collatérale excessive de la partie saine de l'organe. De là résultent un catarrhe violent et une iranssudation séreuse dans les alvéoles ; les malades rejettent un liquide séreux, écumant, entremêlé assez souvent de stries de sang.

Après que l'intehsité de la maladie s'est ainsi accrue pendant six à huit jours, celle-ci peut entrer dans la période de déclin, quoique rarement d'une manière aussi subite que la pneumonie ; non-seulement on voit disparaître la fièvre el avec elle les derniers restes de douleur, li: dyspnée, la toux, mais encore la résorption de l'épanchement corameDce et fait de rapides progros. Comme nous l'avons vu antérieurement, la résorption se fait avec beaucoup plus de rapidité au commencement, et elle devient toujours plus lento à mesure que la masse du liquide diminue et que le sérum se concentre davantage; et de la sorte, lise peut que pendant des semaines entières, et après que le malade a été parfaitement guéri en apparence, on trouve encore un petit reste d'«[sudat, même quand la maladie a^uivi cette marche régulière.

A ces cas, dans lesijuels le début et la marche de la maladie sont également aigus, il faut rallacher ceux dans lesquels la nuiladie^ QÎg^ti on début y suit ensuite une marche longue et trainante. A la fin de lu première semaine ou plus lard, la fièvre se modère, l'exsudat ne fait, pas de progrès ; mais on attend en vain une disparition complète de la fièvre et la résorption du liquide; enfin l'exsudat commence à se dissiper, des portions autrefois imperméables du poumon redeviennent accessibles » l'air. Mais, au milieu de celle perspective en apparence très-heureuse, on retrouve un beau jour le malailc plus oppressé, il tousse plus fort, il recommence à expectorer des crachats sanglants et écumeux ; la fièvre a repris de l'intensité, et à l'examen de la poitrine on remarque que l'exsudat est remonté de la largeur d'une main et qu'il atteint dès à présent un niveau plus élevé que jamais. C'est ainsi que la laulidie, qui

a été aigué au début, Iraine pcodaol d£S moifi, eu pasBant d*une aller* nalive à l'autre, et se termine le plus souvent d'une manière fâcheuse.

Enfin, troisièmement, il existe un grand nombre de malades chez les* quels cette forme delà pleurite se développe lentement et souvent d'une mumiire inaperçue pour suivre une marche également traînante. Dans ces cas la fièvre iaflammaioire manque, de même que la douleur, aa moins cette douleur intense qui marquait le commencement des cas décrits jusqu'à présent ; il n'est pas rare même que les malades ne s'aperçoivent pas de la dyspnée, relativement faible, qu'ils éprouvent; ils deffliindent le secours du médecin, c parce que depuis un certain teaps^ ils se sont aperçus de la diminution de leurs forces, qu'ils sont devenus pâles et maigres ; > ils sont convaincus qu'ils souffrent d'une maladie chronique du bas-ventre, surtout lorsque, dans une pleurite du côté droit, le foie, poussé en bas , fait gonfler Thypocbondre droit et y fait naître une sensation de pression et de tension. Tout médecin occupé rencontrera de ces cas, dans lesquels les malades n'ont jamais gardé la maison et ne savent pas indiquer le moment où. leur pleurésie a pris naissance, en sorte que l'examen physique seul permet de découvrir un exsudât, souvent énorme, dans la cavité pleurale. La grande lassitude et Taffaissement de ces malades s'expliquent facilement, lorsqu'on réfléchit que l'exsudat, très- riche en albumine, qui remplit la plèvre peut être de 5à 7 kilogrammes (1). Un pareil épanchement, en supposant le cas le plus heureux, ne sera résorbé que très-lentement ; il augmente et diminue alternativement comme dans le cas précélent, et le plus souvent il se termine, comme nous le verrons, par une tuberculose du poumon.

A. V examen physique, on reconnaît d'abord par^l'cwpeci extérieur un agrandissement du thorax, pour peu que l'exsudat soit en quantité notable. Cet agrandissement se fait principalement dans le sens du diamètre

(1) Dans toutes les maladie? du poumon ou de la plèvre, qui s'accompagnent d'une dyspnée considérable, tclltsqiie la pleurésie avec épanchement :«bondanl, la pneumonie MVlout quand elle est double, les accès d'asthme symplomalique ou essentiel, le pouU prétente des caractères importants à constater sur un tracé sphygmogrophique (Marey,

Fio. i.

Physiologie médicale de la circulation du sang) . Le pouls est faible, les pulsations sont très-peu élevées^ h faible tension (pouls dicrote), et dans les cas les plus graves OA ebsenw une courbe à chaque respiration. Le tracé précédent, recueilli dans un cas de bronchite capillaire, eu est un exemple* trèe^Dai^ué. Y. C.

antéro-poslérieur et transversal du côté malade. Les espaces intercostaui sont plus larges, ne forment pas de sillons, sont effacés; non-seulement leur niveau est le môme que celui des côtes, mais il peut môme le dépasser. Celle circonstance lient en partie à la paralysie d es muscles intercostaux qui résulte de Timbibition séreuse de leur tissu, due à la fluxion collatérale, et en partie à la pression qui tend à pousser ces muscles de dedans en dehors. — Le malade osant respirer plus profon* dément, une fois la douleur disparue, l'aspect extérieur offre alors une différence souvent bien remarquable entre le côté sain et le côté malade, sous le rapport de retendue des mouvements respiratoires^ le côté malade n'exécute souvent aucun mouvement dans toute Pétendae de l'inflammation, parce que les muscles intercostaux et le diaphragme ne sont pas en état de se contracter, et parce que ce dernier, même pendant l'expiration, est poussé par la préseuce de l'exsudat plus bas dans la cavité abdominale qu'il ne saurait y descendre pendant une inspiration normale. Enfm, et en troisième lieu, l'aspect extérieur pent déjà suffire à révéler les déplacements du foie et du cœur, qui du reste se reconnaissent bien mieux à la palpalion et à la percussion.

La palpation nous fournit avant tout un signe d'une immense importance pour le diagnostic des épanchements pleuraux, nous voulons parler de la suppression du frémissement pectoral dans toute l'étendue do thorax, correspondant aux épanchements. La paroi thoracique, contre laquelle une espèce de sourdine est appliquée sur une grande surface, ne peut entrer en vibration, et l'absence du frémissement pectoral fait reconnaître le plus sûrement, non- seulement la présence d'un exsudât en général, mais encore retendue de ses limites, et cela d'autant plus, qu'au-dessus du niveau de l'épanchement ce frémissement est considérablement renforcé. Il est à regretter seulement que chez les individus à voix faible et aiguë, le frémissement pectoral soit souvent peu sensible, même aux endroits sains. La palpation fait reconnaître en outre, pour les épanchements abondants dans la cavité pleurale gauche, le déplacement de l'impulsion du cœur par en bas, vers la ligne médiane, même au delà du sternum vers la moitié droite du thorax; quand Itf épanchements sont faibles, le déplacement fait défaut : ce dernier cas peut même arriver sans que l'on puisse expliquer pourquoi, lorsque ces épanchements sont considérables. De même, lorsque la plèvre droite est distendue par un épanchemenl très-copieux, la palpation fait souvent reconnaître le bord du foie à cinq travers de doigt au-dessous du bord inférieur de la sixième côte. Dans ces cas, l'abaissement considérable du lobe

hépatique droit fait que le lobe gauche se relève comme poussé par un levier, et avec lui la pointe du cœur se déplace en haut et à gauche. Enfin, sur les limites de Tépanchement pleurétique, surtout une fois qu'il est devenu plus faible, il n*est pas rare que Ton sente distinctement, à la palpation, le frottement des feuillets rugueux de la plèvre.

Quant à la percussion^ un exsudât qui ne s'élève qu'à quelques pouces de hauteur et qui ne rend pas le poumon tout à fait imperméable à l'air, a pour effet d'étouffer légèrement le son, de le rendre plus vide (plus aigu); le son devient même tympanitique, parce que le poumon est comprimé autant que son élasticité lui permet de se rétracter. — Dans les grands épanchements, au contraire, qui rendent le poumon absolument vide d'air, le son de la percussion est complètement vide dans toute l'étendue de l'épanchement, il y a matité absolue (son fémoral); par contre, au-dessus du niveau de Tépancheraent, où est situé le poumon perméable, mais enfermé dans un petit espace, et par conséquent rétracté, le son devient tympanitique. — Les limites de la matité qui peuvent être déterminées dans ce cas bien mieux que dans la pneumonie, s'étendent presque toujours plus haut dans le dos que sur les côtés et en avant. — Enfin, jamais il n'arrive que les limites de la matité se déplacent sous Tinfluence d'un changement de position, parce qu'il se forme des brides et des adhérences sur les bords de l'épanchement, qui se trouve ainsi enkysté.

L* auscultation ne laisse entendre dans la grande majorité des cas, surtout quand l'épanchement est abondant et qu'il y a compression non* seulement des alvéoles, mais encore des bronches, un bruit respiratoire faible, vague, souvent nul, dans toute l'étendue de l'épanchement, tandis qu'aux environs de la colonne vertébrale où nous avons vu que le poumon comprimé se trouve refoulé, on entend la respiration bronchique faible et la bronchophonie. Dans d'autres cas, surtout lorsqu'il existe une grande dyspnée, on entend, malgré la compression du poumon, et quoique on soit forcé d'admettre qu'ici encore la plupart des bronches ont dû être privées d'air, une respiration bronchique forte dans toute la poitrine, même aux endroits où une couche épaisse de li(|uide est interposée entre Toreille et le poumon comprimé, c'est-à-dire dans les régions latérales du thorax (1). — Dans les parties non-comprimées du poumon, du côté malade aussi bien que du côté sain, on entend une respiration vésicu-

(1) On peut même entendre, dans des cas exlrômcment rares de pleurésie, où il n'existe ni pneumothorax, ni caverne tuberculeuse, du souffle ampliorique et de la peetoriloquie. MM. Barlhez, Rilliet, Béhier et Landouzi, en ont cité des exemples.

270 1 AL Anes de la plèvre.

laire normale, sou'vent très-sonore (puérile), et quand ces parties sont le siège (i*une hypérénrie collatérale, cl*un catarrhe, on perçoit les broits du catarrhe bronchique.

Il va sans dire que les résultats de l'examen physique doivent être esïïenlielicment modifiés, dès que la collection liquide ne peut se feire dans les parties les plus déclives du thorax à raison d'adhérences anciennes entre les feuillets de la plèvre ; mais nous serions enlratnés trop loin, si nous voulions donner un aperçu de toutes ces modifications : qu'il nous soit permis seulement de faire remarquer que des épanchements d*iiD grand volume, qui se trouvent enkystés entre le ditiphragme et la base du poumon, sont difficiles, souvent même impossibles à reconnaître.

La pïeurite à exsudât purulent^ Vempyèrufy le pyothorax, voflâ une forme qui, dans les cas où elle est due à la multiplication lente des jeunes cellules dans les épanchements décrits jusqu'à présent (où d'ailleurs elles ne manquent jamais complètement), ne peut guère être diagnostiquée autrement que par la longue durée de la maladie. Les svmptômesde la compression, etc., sont absolument les mêmes que dans les épanchements â cellules de pus plus rares. Si, d'un autre côté, nous voyons que pendant la durée de lu septicémie et d'autres maladies d'infee» tion, il se forme des épanchements pleurétiques, caractérisés dès le début par une abondante production de cellules, et si ces sortes de malades ne font souvent entendre aucune espèce de plainte au point de nous laisser privés de symptômes subjectifs et réduits aux seuls symptômes objectifs, cela ne tient pas sans doute â cette multiplication de cellules, mais uniquement k Talteinte grave de l'état général et du sensorium.

Quant aux terminaisons de la pleuritey toutes les formes peavort conduire à la guérison. Les adhérences des feuillets de la plèvre entrfe eux, adhérences qui persistent toujours ou presque toujours après h maladie, ne peuvent guère être considérées comme une guérison incomplète, attendu que, nonobstant cette anomalie, les malades peuvent activer sans grandes souffrances à un âge très-avancé. Nous avons déjà Elit remarquer que la résorption d'épanchements considérables marche lentement par la suite, après avoir été rapide au début. Il faut se garder de diagnostiquer une diminution de l'exsudat dans tons les cas ùû le niveaa de la matité tombe ; le niveau de la matité peut tomber, parce qne itt muscles intercostaux et la paroi thoracique sont devenus plus soupleSi sont distendus davantage, ou bien parce que le diaphragme plus rdâcU descend plus bas. Ces conditions doivent être pesées, lorsqu'il s'i^H d'apprécier le fait dont il est ici question. Au reste, en présence d'un exm-

4lat qui résiste avec opiniâtreté à la résorption, il ne fant pas trop vite se laisser aller au découragement, parce que souvent cette résorption a lieu an moment où l'on ne se permettait plus d*y compter.

Comme terminaison par guértson incomplète, on doit désigner cet «état dans lequel le poumon comprimé n'est plus susceptible de se dilater, parce qu'il est enkysté par des couches fibrineuses solides, ou bien parce que les parois alvéolaires, adhérentes entre elles, ne peuvent plus se laisser distendre par l'air. Dans ces cas le thorax s'aiïaisse, et les organes voisins sont chargés de combler le vide qui se produit à la suite de la résorption de l'épanchement pleurétique. Nous avons décril au long les déformations du thorax au paragraphe 2. L'aspect extérieur et Ja palpalion peuvent, après la résorption d'un épanchement pleurétique gauche, laisser apercevoir, outre ces déformations, un déplacement de i'impulsion du cœur vers la gauche, jusque dans la région axillaire, et quelquefois un peu vers en haut. La percussion donne un son ahsolument mat dans toute l'étendue du contact entre le poumon atrophié, entre le foie ou la rate repoussés en haut et la paroi thoracique, tandis qu*en bas la matité du foie ne descend pas jusqu'au rebord des côtes. À Tauscultation on entend quelquefois la respiration bronchique aux endroits qui correspondent au poumon comprimé; plus souvent il anrive qae tout bruit respiratoire manque dans toute l'étendue de la matité. Si cet individus sont sains du reste, les parties intactes du poumon suffisent pour (aire arriver dans le sang la quantité indispensable d'oxygène, et pour débarrasser ce liquide de son acide carbonique, pourvu qu'ils ne se livrent pas à des efforts excessifs, etc. ^ et malgré la disparition d*une partie des capillaires pulmonaires, le cœur droit, toujours un peu hypertrophié et dilaté, parvient à donner à la circulation une impulsion assez rapide dans les parties saines du poumon, pour prévenir les troubles circulatoires.

Lorsque Vempyème doit se vider en dehors, on remarque, non à le partie la plus déclive du thorax, mais généralement aux environs de la ipiatrièmeou de la cinquième côte, un gonflement, d'abord œdémateux, deatégnnients ; bientôt une tumeur dure et résistante se fait jour à travers Peapaoe intercostal ; cette tumeur, au boat d'un certain temps, devient laclaanteet finit par donner issue à une forte quantité de pus. Ce nTeat que dans les cas les plus rares que celte terminaison est suivie d'une foérison parfaite, le poumon pouvant de nouveau se dilater et combler le vide laissé par le pus évacué. Bien plus fréquemment, il arrive encore ici que le thorax se rétracte, et que les organes subissent eeooadairé-

ment les déplacements que nous avons déjà signalés à plusieurs reprises. Ce qui arrive le plus souvent, c'est qu'après l'évacuation du pus, l'caverture se ferme incomplètement, et qu'il persiste une fistule thoracique d'où s'échappent constamment, ou de temps à autre, des quantités asseï fortes de pus. Dans cet état les malades peuvent vivre souvent pendant un grand nombre d'années.

Lorsque la perforation de Vempyème a lieu dans le poumon^ les symptômes d'une pneumonie légère précèdent quelquefois la rupture : nouvelle manifcbtation de points légers, crachats sanguinolents, etc.; dans d'autres cas, la perforation se fait sans avoir été précédée de ces prodromes, et le malade rend tout à coup, après de violents accès de toux, d'énormes quantités de crachats purulents. Dans des cas très-rares, il s'opère encore ici une guérison avec ou sans rétraction du thorax; bien plus souvent on observe des phénomènes de suffocation ou de pyopneumothorax. (Voyez chap. III.)

Virruption de Vempyème à travers le diaphragme, ou la péniira" tion du pus dans des organes voisins, produit une péritonite violente et des signes de communications anormales, faits sur lesquels nous ne pouvons insister pour ne pas entrer dans trop de développements.

Une issue mortelle peut être le résultat d'une pleurite de date récente, lorsqu'une hypérémie collatérale détermine un œdème aigu très-prononcé dans les parties saines du poumon. On entend alors des râles; le malade expectore des crachats écumeux, souvent saucuinolents; la dyspnée devient excessive. Bientôt l'empoisonnement par l'acide carbonique commence, le sensorium se prend, l'action du cœur s'affaiblit au milieu d'un collapsus général ; le pouls devient petit, les extrémités se refroidissent, et les malades périssent en peu de temps.

Dans d'autres cas, la compression du poumon et des capillaira correspondants a pour effet l'arrivée d'une faible quantité de sang dans le ventricule gauche et la stase dans le ventricule droit, ainsi que dans les veines de la grande circulation. La diminution de la quantité de sang qui circule dans le système aortique entraîne souvent, indépendamment de la petitesse du pouls, une diminution excessive et tineconcentration de l'urine (Traubc); la pléthore veineuse fait naître la eyanose et Vhydropisie (1). Enlin, par suite de l'obstacle à la déplétion da

Nous avons observé récemment, dans le service de M. Hérard. un malade cliei qjà 8*était développée une anasarque considérable des extrcmiiés pelviennes à la MÎIt d*une pleurésie aiguë avec épanchement abondant. L'œdème des extrémitét dîmiaia ef disparut très-rapidement après la (horacocentèse. V. C.

Teines rénales, Turine est assez souvent chargée d'albumine, de sang et de cylindres fibrineux.

Dans d'autres cas, la mort arrive à la suite de la pénétration du pus dans le poumon^ dans la cavité abdominale ^ etc.

Bien plus souvent, dans les cas où les épanchements n'ont pas été résorbés, elle est la conséquence de \9i persistance de la fièvre qui, quoique souvent peu intense, consume Vorganisme^ d'où lui vient le nom de flèvre hectique.

Enfln, et sans doute dans la majorité des cas, il se développe, à la suite d'une résorption lente et incomplète de l'empyème, une tuberculose qui affecte presque toujours le poumon non-comprimé et qui entraîne la mort du malade.

• § 4. — Diagnostic.

Une distinction entre la pleurite et la pneumonie peut devenir difficile, lorsque la première est aiguë dès le début et suit une marche aiguë, sans toutefois donner lieu à un exsudât assez considérable pour déplacer les organes voisins et distendre le côté malade du thorax. La difficulté devient plus grande encore, lorsque la compression du poumon est assez forte pour chasser l'air des alvéoles , mais insuffisante pour rendre les bronches imperméables, en un mot, dans les cas où la respiration bronchique s'entend également dans la pleurésie. Une circonstance qui rend avant tout le diagnostic difficile, et même parfois impossible, c'est une faiblesse si grande du frémissement pectoral au niveau des parties saines du poumon, que l'absence de ce frémissement aux parties malades perd toute valeur séméiotique. Dans d'autres cas, le diagnostic est facile. Use fonde : 1° sur les anamnestiques : rarement la pleurite se distingue par un frisson violent et unique au début, et ne se reproduisant plus par la suite, le contraire a lieu pour la pneumonie ; 2° sur la marche : rarement elle est aussi cyclique dans la pleurésie que dans la pneumonie; 3"" sur Teiamen des crachats : dans peu de pneumonies l'état caractéristique descrachats fait défaut, dans le cours de la pleurésie les crachats conservent au contraire le caractère catarrhal ; 4° sur l'examen physique : celui-ci, conioie nous l'avons vu, montre dans la plupart des cas de pleurésie^ a) une dilatation du thorax, b) l'absence du frémissement pectoral, c) le déplacement du cœur, du foie, de la rate, d) une délimitation nette et une fcrine particulière de la surface mate, e) le plus souvent l'absence du bruit respiratoire ou la respiration bronchique faible ; au contraire, dans la pneumonie le thorax n'est pas dilaté, le frémissement pectoral est ren-

VlIMErKR.^T. I. 18

forcé, les organes voisins ne sont pas déplacés, la surface mate a une autre forme, et Ton entend presque toujours une respiration bronchique forte (1).

Il n'est pas rare que Ton considère comme atteints d'une maladie da foie des individus qui présentent un épanchement plcurétique abondant du côté droit, et il importe que dans tous les cas où Ton trouve à la palpation et à la percussion le foie dépassant le rebord des côtes et Thypochondre droit distendu, on s'assure si le foie est augmenté de volume on simplement refoulé en bas. La distinction ressort des faits suivants : V le foie augmenté de volume ne pousse que rarement le diaphragmeen haut, et alors mémecelâ ne peutavoirlieuqu'avecle concours dumétéorisme des intestiof ou d'une accumulation de liquide dans l'abdomen ^ dansées cas, la percussion du thorax donne une matité qui s'étend plus haut qu'à l*état normal; 2" cette matité s'élève bien plus haut sur la face antérieure du thorax que sur la face postérieure, le contraire a lieu dans les épanchements pleurétiques; 3° la matité du thorax, de même que la limite inftrieure du foie, descend pendant l'inspiration et remonte pendanl l'exp» ration quand le foie est augmenté de volume ; c'est ce qui ne peil avoir lieu lorsque , comme cela s'observe dans l'épanchemeit plevétique, le diaphragme forme, même pendant l'expiration, une conveiîté qui fait saillie dans Tabdomen ; à° La résistance du thorax dans les d'agrandissement du foie, passe sans transition à celle de ce dernier gane, tandis que l'on trouve presque toujours une zone étroite d*i résistance moindre entre le rebord des côtes et le foie simplement éiplacé par en bas; 5" lorsque le foie est gonflé les côtes inférieures sont souvent un peu déviées en dehors, mais jamais les sillons intercosUtt ne sont effacés (1).

(1) Niemeyer ne parle pas dans ce diaj^nostîc do la pleurésie avec la pneunnsitf des modifications de la voix. La broncliophonie n'appartient p^s, en effet, ezduiifament à la pneumonie, et l'œ^ophonie qui est loin de 8*observer dans tout les c« 4a pleurésie, peut se montrer dans certaines pneumonies, môme iodèpendimiiieiit il tout épanchement liquide. V. C.

(2) Ajoutons, pour servir au diagnostic des variétés de la pleurésie «Tapiit Ml siège, les signes donnes par M. Noël Guénau de Mussy (1), pour reconuattre la résie diaphragmatiquc. Le symptdme dominant est une orihopnée telle, que le est obligé de rester assis dans son lit, le corps penché en avant. En outre de k leur qu'on provoque en refoulant de bas en haut Thypochondrc, il existe deux douloureux, Tun cutre les deux attaches inrérieuresdu muscle stemo-cléido-masteUînt

(1) AnhHKt çénérakê de médedM, 1853.

INFLAMMATION DE LA PLÈVRE, PLEURITE, PLEURÉSIE. 27fc

La distiaction entre un épanchement pleurétique faible du c6té gauche, et un gonflement de la rate s'établit d'une manière toute semblable; ici le principal fait à noter consiste dans la différence entre les limites de la matité, pendant l'inspiration et l'expiration, différence qui se s'observe point dans les épanchements pleurétiques, mais qui ne manque jamais dans les augmentations de volume de la rate.

Enfin, la persistance de la fièvre, l'amaigrissement, la pftieur, peuvent éveiller le soupçon d'un développement de tubercules. Il ne faut pas perdre de vue que la fièvre et l'amaigrissement peuvent dépendre de l'empyème seul ; mais, d'un autre côté, on doit toujours avoir présent devant les yeux le spectre menaçant de la tuberculose pour revenir sans relâche à l'examen physique de la poitrine.

§ 5. — Pronostic.

La pleurite sèche est un mal absolument insignifiant et inoffensif; la pîeurite à exsudât séro-fibrineux faible n'est jamais dangereuse par ellemême, quoique la douleur qui l'accompagne et qui est la cause essentielle de la dyspnée, augmente le danger de la maladie principale, soit pneumonie, soit tuberculose, etc. Parmi les pleurites à exsudât séro-fibri" neux abondanty celles qui se caractérisent par un début brusque et une marche aiguë sont du meilleur pronostic ; celui-ci devient beaucoup plus fâcheux lorsque la marche de la maladie est traînante, à raison surtout de la tuberculose qui survient souvent comme maladie consécutive dans les cas même, où la résorption de l'exsudat a été complète. Vempyêmej lorsqu'il n'est qu'une terminaison de la forme précédente, donne lieu à un pronostic analogue, tandis que l'empyème d*emblée est d'un mauvais pronostic à raison des maladies primordiales, telles que la septicémie, la fièvre puerpérale.

Comme signe favorable^ nous devons avant tout considérer la diminution de l'exsudat, diminution dont le diagnostic doit être mis à l'abri des illusions que nous avons signalées antérieurement. — Immédiatement an second rang des cléments d'un pronostic favorable, nous devons placer le bon état des forces, le danger le plus menaçant étant généralement celui de la consomption. — Enfin, plus la résorption se faitrapi-

inr le trajet du nerf phrénique, l'autre à rintersection de deux lignes dont Tune continuerait la direction de la partie osseuse de la dixième cdte, et Tautre prolongerait U liBrd externe du sternum. V. C.

dément, plus l'espérance est fondée de voir le poumon reprendre son élasticité, et le malade mis à l'abri d'une déformation du thorax.

Comme signes fâcheux pour le pronostic, nous devons signaler les symptômes de l'œdème pulmonaire et de la décarbonisation incomplète du sang, se manifestant dès le début de la maladie ; — en second lieu, la rareté des urines, fait qui prouve que les artères sont peu remplies. — Des symptômes encore plus fâcheux sont ceux de la pléthore Telneuse, la cyanose et l'iiydropisie ainsi que l'apparition de l'albumine, des cylindres de fibrine et du sang dans l'urine. — Plus l'exsudat et la fièvre concomitante persistent, plus la consomption augmente , et plus aussi le pronostic devient mauvais. — Enfin, on doit considérer comme défavorables pour le pronostic toutes les terminaisons autres que la résorption, quoique à des degrés divers , comme cela résulte du § S.

§ 3, — Traitement.

Dans la pleurite il est tout aussi impossible que dans la pneumonie de satisfaire à Vindication causale. Quand même on aurait de fortes raisons pour croire qu'un refroidissement a été la cause de la pleurite, une médication diaphorétique n'en serait pas moins directement nuisible dans les cas de fièvre intense.

Vindication morbide réclame, aussi peu dans la pleurite que dans la pneumonie, la saignée générale ^ bien plus, la pleurésie, rien qu'à cause de sa longue durée, entraînant fréquemment la pauvreté du sang, la saignée dans cette maladie doit être encore plus nuisible que dans la pneumonie. Si, par conséquent, il nous annve encore assez souvent de saigner non pas a à cause de la pleurite », mais a malgré la pleurite », ce n'est pas ici le lieu de discuter l'opportunité de la saignée, mais nous en parlerons à l'occasion de l'indication symptomatique. Par contre, au début de la maladie, et pour répondre à l'indication naorbide, l'application du froid mérite un emploi très-étendu, absolument de la même manière que dans la pneumonie. Ce moyen convient d'autant mieux qu'il a aussi pour effet de faire promptement disparaître les douleurs. — De même, nous recommandons les saignées locales, lestentouses scarifiées et les sangsues, à cause de leur influence faTorable sur les douleurs, et par conséquent sur la dyspnée. Lorsque les malades se refusent à l'appncation du froid, il faut que l'on se borne à des saignées locales, au besoin renouvelées. — Les médicaments internes prometttft peu de résultats. Tandis que dans la pneumonie on donne la préférenee

au nitre et au tartre stibîé, les praticiens choisissent pour antiphlogisti* que de la pleurésie le calomel et Tonguent mercuriel. L'utilité de ce traitement est si éminemment problématique et Tinfluence du mercure sur Tappanvrissement du sang, dont les individus atteints de pleurésie sont toujours menacés, si indubitable, que cette médication est à rejeter.

Tandis que nous nous voyons ainsi presque réduits à l'impuissance en face de l'indication morbide, nous pouvons répondre d'une manière plus satisfaisante à Yindication symptomatique. Celle-ci exige avant tout que nous prévenions le danger d*un appauvrissement du sang^ et que nous le traitions d'une manière rationnelle lorsqu'il a eu le temps de se produire. Pour répondre au premier de ces deux besoins, il y a lieu de recourir à l'emploi de la digitale toutes les fois que le pouls est très-fréquent et que la température de la peau est très-élevée, Traube ayant montré à l'évidence que par ce moyen la fréquence du pouls tombe et la température de la peau baisse; dans tous les autres cas il faut y renoncer. (Voy. page 180.) Un moyen qui mérite d'être employé sur une grande échelle et de très-bonne heure, ce sont les préparations ferrugineuses et une nourriture azotée, fortiûante : lait, œufs, bouillon concentré. L'opinion d'après laquelle les préparations ferrugineuses produiraient des congestions, augmenteraient l'activité du cœur , et seraient par conséquent contre-indiquées dans les états fébriles, ne repose certainement sur aucun fondement en ce qui concerne la pleurésie. On peut même ajouter à une infusion de digitale 16 grammes de teinture à l'acétate de fer de Rademacher , en ayant soin de prévenir le malade que le médicament a presque la couleur de l'encre.

Lorsque la dyspnée est assez forte pour menacer de produire un empoisonnement du sang par l'acide carbonique, on doit sans retard recourir à la saignée, dès que l'on s'est convaincu que l'accumulation du sang dans le poumon sain joue un rôle important dans la dyspnée. L'indication de la saignée devient encore plus pressante, lorsqu'il y a un commencement d'œdème du poumon, bien que la fluidification du sang par l'effet de la saignée augmente le danger d'une transsudation séreuse dans les alvéoles, si des exacerbations se produisent. Il n'est pas rare que l'on soit forcé de recourir deux et trois fois à la saignée, parce qu'elle est réclamée par Yindication symptomatique. EnGn, la saignée peut être exigée contre les stases veineuses, quoique ces dernières atteignent rarement un degré dangereux.

Parmi les médicaments au moyen desquels on se propose d'activer la résorption de l'exsudat, le calomel et les frictions mercurielles doivent

eue rejetés. — Hais, même l'emploi des révulsifs dont on fait usage tantôtsous forme de vésicatoires volants, tanlôt sous celle de vésicatoires •Qlrelenus, est d*une utilité très-problématique, tandis qu*à coup sûr le malade en éprouve de grandes douleurs et beaucoup d'ennuis-, même il n'est pas rare que ce moyen augmente la fièvre et réduise encore plus les forces du malade. — Il est possible que dans certains cas la saignée ail pour eflTet une plus prompte résorption de l'exsudat, parce que les vaisseaux ayant perdu une partie de leur contenu absorbent plus facilement les liquides ^ mais ce n'est pas là une raison suffisante pour procéder i la saignée. — Dans les cas où l'épanchemenl, après la disparition des phénomènes d'inflammation , persiste au même degré , on doit ordonner les diurétiques, surtout la crème de tartre, la crème de tartre soluUe, le carbonate de potasse, l'acétate de potasse. Quoiqu'il soit difficile de fournir une explication physiologique de l'effet de ces médicsmeats, leur vertu diurétique ne peut être absolument niée ; mais que la résorption puisse être favorisée par une diurèse augmentée, c'est ce qui s'explique facilement après ce que nous avons dit des effets possibles de la saignée. Pour des motifs semblables on peut administrer de temps i autre de forts drastiques aux malades dont le tube digestif est sain. On a remarqué en effet, à la suite des déjections aqueuses surabondantes, dans le cours du choléra, une prompte résorption d'exsudats pleuréliques qui avaient résisté avec opiniâtreté à tous les essais thérapeutiques. — Enfin, à une époque récente on a préconisé les préparations iodées, uoe solution d'iodure de potassium, avec ou sans addition d'iode, et surtout l'iodure de fer comme moyens capables de favoriser la résorption. Leur efficacité a encore besoin de confirmation. A Greifswald, dans la clientèle policlinique des enfants, nous avons observé quelquefois une pronipte résorption de l'exsudat lorsque les malades prenaient un mélange de sirop d'iodure de fer (8 grammes) et de sirop simple (60 grammes) par cuillerée à café toutes les trois heures.

La paracentèse de la poitrine ou thoracenlèse, dont la partie technique e«t traitée dans les ouvrages de chirurgie, ne doit pas être entreprise laat que la maladie va en augmentant. Plus tard, il faut en limiter remploi : 1"* aux cas où il se montre un endroit fluctuant au thorax ; 2* aax cas où l'hyperémie collatérale et l'œdème collatéral du poumon sain davenua menaçants ne cèdent pas à la saignée ; enfin 3^ aux cas où ua épanchement abondant et de longue durée résiste avec opiniâtreté i la résorption (1).

(!) Lt thoraecntèM, popolirisée en France par M. Trousseau, est tellement eatrée

HYDROTHORAX. 279