CHAPITRE III

PNEUMOTHORAX.

f 1*'. *- Pathogénie et étidogie.

Il est impossible d'admeltre que ce soil de Vair exhalé par la plèvre qui donne lieu au pneumothorax ; par contre, il est hors de doute que in décompoêition d'un épanchement pleurélique peut produire un développement de gaxy dont l'effet sera de changer le pyothorax en pneuiBOihoraXy quelle que soit d'ailleurs la rareté de ces cas. (Voyez le cas diservé par nous page 279, note).

Les causes les plus fréquentes du pneumothorax sont les toïulions de continuité de la plèvre pulmonaire ou de la paroi tkoraciqw. Quant aux premières, elles sont dues le plus souvent à des caTernes situées superficiellement, qui détruisent la plèvre avant que ses deux feuillets se soient soudés; telles sont principalement les destructions qu'entraîne la tuberoolose dite infiltrée. Nous avons vu que cette maladie — une pneumonie ciec destruction caséeuse de l'exsudat et du tissu pulmonaire — se surlljoiitd principalement à la tuberculose miliaire chronique, et que tandis

• ftts celle^i siège au commencement dans la profondeur du poumon, la ' tiAerculose infiltrée attaque dès le principe des lobules périphériques. ' C'esl aussi ce qui explique pourquoi le lieu de la perforation correspond

iwemènt au sommet du poumon, mais presque toujours à la partie infériewre du lobe supérieur: à un endroit où la tuberculose infiltrée se manifeste très-fréquemment comme complication de la tuberculose miliaire. — Les causes qui donnent lieu ensuite au pneumothorax, sont : la gangrène ' yvlmonaire circonscrite et diffuse, les abcès du poumon, l'apoplexie pul- -«HMairO) enfin, dans des cas très*rares, une rupture d'alvéoles disten- ' im par Veraphysème. — Plus fréquemment, il arrive que la maladie en fSestioB résulte d'une perforation de l'empyème dans le poumon, perjhrftiîon qui donne lieu au passage de l'exsudat dans les bronches et de

• Tair dans U cavité pleurale. — Il est infiniment rare que des gaz de Testomac pénètrent dans la cavité pleurale après une perforation du dialibragme.

Des plaies pénétrantes de poitrine, avec ou sans lésion du poumon, des flractures de<6tes, la thoracenthèse, plus rarement la perforation

spontahée de rempyème en dehors, telle est la dernière catégorie des lésions qui entraînent le pneumothorax.

§ 2. — Anatomie pathologique.

La dilatation énorme de Tun du de l'autre côté du thorax, les espaces intercostaux effacés ou même proéminents permettent souvent de soupçonner la maladie au simple examen extérieur du cadavre. Si Ton commence par ouvrir la cavité abdominale, on trouve le diaphragme décrivant une convexité inférieure, le foie et la rate descendus extrêmemaot bas. Si Ton enfonce la pointe d*un scalpel ou d'un trocart dans le côté dilaté, Fair s'échappe avec un bruit de sifflement et une force assez grande pour éteindre une lumière placée devant l'ouverture. Le gaz qui s'échappe est principalement composé d'acide carbonique et d'azote, et ne renferme que bien peu d'oxygène; la quantité de gaz est variable; mais le plos souvent, principalement après la perforation d'une caverne tuberculeuse, elle est tellement considérable qu'elle provoque la dilatation énorme di thorax que nous venons de signaler.

Il est rare que la cavité pleurale renferme uniquement de Tair, il suffit que le malade survive de quelques jours seulement à l'invasion du pneumothorax, pour qu'une pleurite ait le temps de se développer, et alors nous trouvons, indépendamment de l'air, un exsudât séro-fibrineux ou purulent dans les pocties de la plèvre (pneumo-hjdrothorax ou pneumopyothorax) (1). La quantité de cet exsudât est très-variable, ordinairament elle est d'autant plus grande que le pneumothorax a eu plus de durée. L'exsudat peut finir par occuper presque toute la cavité, tandis que la quantité d'air devient de plus en plus faible jusqu'à ce qa*enfinil n'en reste plus de trace.

Le poumon est ordinairement étendu tout le long de la colonne vertébrale , privé d'air et réduit à un faible volume, que la cavité renferme de l'air seul ou qu'elle contienne simultanément de l'air et du liquidai et ce n'est que dans les cas où des adhérences anciennes l'ont en partie soudé à la paroi thoracique qu'il peut occuper une autre place. D^ autre côté, si le pneumothorax est enkysté, le poumon situé en dehors de la poche peut être comprimé incomplètement et contenir encore de Tair

(1) Dans le cadavre d'une femme morte vingt-quatre heures après la perfontiM d'une caverne tuberculeuse, je trouvai la cavité pleurale encore libre de tout pleurélique liquide. [Note d9 Vauteur.)

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(c'est ce qui est arrivé dans le cas cité à deux reprises où le pneumothorax s'était développé à la suite de la décomposition d'un épanchement pieurétique). Dans bien des cas, on ne réussit qu'avec peine à découvrir le point de la perforation qui est caché par des dépôts de ûbrine ; pour y arriver on est obligé de plonger le poumon dans l'eau et de l'insufiler dans ce milieu. Dans d'autres cas, l'ouverture se trouve déjà oblitérée.

Indépendamment du refoulement du diaphragme que nous venons de citer, on trouve ordinairement dans le pneumothorax un déplacement notable du cœur et du médiastin ; ce déplacement est même plus grand dans ce cas que quand la cavité pleurale ne contient que des liquides.

§ 3. — • Symptômes et marche.

On peut considérer comme prodromes du pneumothorax, les symptômes des maladies qui entraînent le plus fréquemment des perforations de la plèvre, par conséquent, avant tout les symptômes de la tuberculose ; mais qu'on ne s'imagine pas que le pneumothorax ne se développe que dans la période de la tuberculose confirmée ; au contraire, la tuberculose infiltrée qui détermine la perforation de la plèvre, se joint souvent aux périodes initiales de la tuberculose miliaire.

Le moment où la perforation a lieu paraît être saisi dans bien des cas par les malades; ils éprouvent une sensation, comme si quelque chose se déchirait ou éclatait dans la poitrine. Immédiatement après survient ime dyspnée qui augmente rapidement et qui bientôt est portée au plus haut degré, les malades ne peuvent se tenir qu'assis ou couchés sur le côté malade, et chaque changement de position leur donne une sensation de suffocation immédiate. Cette dyspnée provient, d'une part, de cette circonstance, que dans un temps très court tout un poumon a été comprimé et rendu imperméable à l'air, en même temps que le déplacement du médiastin a fait éprouver également une compression légère aa poumon du côté sain; d'autre part elle est due à l'hyperémie collatérale du poumon sain, avec rétrécissement de ses alvéoles et œdème consécutif, hyperémie provoquée par la compression des capillaires du poumon malade. De cette manière le poumon sain même ne respire qu'incomplètement, et la dyspnée arrive à son summum d'intensité. — Dans tous les cas de pneumothorax, survenu subitement, que j'ai observés, une douleur poignante accompagnait la dyspnée. Cette douleur se faisait principalemjeint sentir dans la région des côtes inférieu-

res, elle s'explique par le tiraillement du diaphragme, peiit*ëtre aussi par le développement de la pleurite consécutive. — Si les malades n'étaient pas dans un état d'anémie avant le commencement du pneumothorax, on voit naître des phénomènes de stase sanguine dans les Taisseaux qui se rendent au cœur droit, que la compression de Tun des poumons a privé de la moitié de ses débouchés ; il en résulte une cym^ nose aiguë et souvent, dès les premiers jours, un gonflement œdéraatmn de la face et des extrémités. — Le pouls est petit, la sécrétion urinaire supprimée, les extrémités froides, et il n*est pas rare que le malade tomb? dans un collapsus général tel que nous l'observons après d'autres lésions graves, surtout après la perforation d'un vAekre de l'estomac, etc.

Au milieu des phénomènes de la respiration insuflisante, que nous avons souvent exposés, le malade peut succomber après peu d'heures ou même encore plus t6t. Dans d'autres cas, il ne succombe qu'après des jours ou des semaines, en présentant ces mêmes symptômes, ov bien il meurt épuisé par la pleurite consécutive.

Rarement le pneumothorax se termine par In guérison, si l'on excepte toutefois la forme traumatique, dont la guérison est presque la règle. Dans ces cas, l'exsudat augmente, l'air se résorbe, la petite plaie de la plèvre pulmonaire se cicatrise, et ainsi le pneumothorax se transforme en un simple épanchement plcurélique, qui peut flnalement être résorbé avec ou sans rétraction de la paroi thoracique. J'ai traité une malade qui avait passé des semaines entières dans l'état le plus désolant, an point que d'un jour à l'autre on attendait sa fîn. Cett^ personne se rétablit au bout de trois mois, au point de pouvoir se marier et se mettre à la tête d'un grand train de ménage. Chez cette malade, ravverture de la plèvre pulmonaire s'était fermée, tandis que dans un cas raconté par Ilenoch et emprunté a la clinique de Romberg, une communication avait persisté pendant des années entre la cavité pleurale et les bronches, de sorte que de temps à autre le contenu de la plèvre était expectoré en partie.

Les symptômes et la marche du pneumothorax sont évidemment modifiés, lorsque l'ouverture se ferme immédiatement après que l'air a pénétré dans le thorax, en sorte qu'il ne s'accumule que peu d'air dans la cavité pleurale et que la compression a lieu d'une manière incomplète; celle modification des symptômes et de la marche devient encore plus considérable, lorsque les gaz s'échappent peu à peu d'un exsudât décomposé et enkysté. Dans deux cas de pneumothorax observés par moi, il

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n'y avait presque aucune dyspnée ; l'un était dû à une cause tranmatique, l'autre à la décomposition de rempyème.

Veœamen physique donne les résultats suivants, en cas d'accumulation considérable de gaz dans la cavité pleurale : Vaspecl extérieur révèle la dilatation souvent énorme d'une des moitiés du thorax, mentionnée dans le § 2, reflacement, voire même la saillie des espaces intercostaux, le déplacement du choc du cœur. Ce dernier symptôme devient encore plus évident à hpalpation qui, dans le pneumothorax gauche, permet souvent d'apercevoir Timpulsion du cœur sur la droite du sternum. Le frémissement pectoral est supprimé. — Le son de la percuênan est plein, tant qu'il y a de Tair dans la cavité thoracique, mais il ne devient tympanitique qu'autant que la tension de la paroi thoracique est modérée ; dans tous les autres cas il n'est pas tympanitique. Presque toujours ou entend le tintement métallique, si Ton applique l'oreille pendant qu'on percute. Dès les premiers jours, un son mat se fait entendre dans les parties déclives du côté malade ; cette matité gagne géné^ ralement très-vite en étendue, et offre cette particularité qu'elle change de place, dès que le malade se met dans une autre position. Lorsque le malade est couché, le son peut être plein en avant jusqu'au bord inférieur de la cage thoracique, aussitôt qu'il se lève ce son peut être remplacé par une matité qui remonte bien haut. — Même avaut d'avoir appliqué l'oreille, s'il se trouve un mélange d'eau et d'air dans le thorax, on entend très-souvent, dès qu'on imprime une secousse au malade (succussion) ou que celui-ci se redresse ou se recouche rapidement, un clapoiement métallique très-évident, analogue au bruit qui se fait quand on agite de l'eau dans une bouteille à moitié remplie. — Le bruit vésiculaire a disparu a V auscultai ion y symptôme très-signiticatif, quand il coïncide avec le son pleiu de la percussion; ù sa place on entend, pas toujours il est vrai, des bruits métalliques, la respiration amphorique, mais surtout des rftles à timbre métallique pendant la loux, et enfin le tintement métallique> bruits que nous avons vus se produire dans les cavernes à parois polies, régulières, bombées. La manifestation de ces bruits métalliques ne nous autorise pas à tirer la conclusion que l'air du poumon pénétre dans la cavité pleurale et en sorte de nouveau. Ces bruits peuvent même être entendus dans les cas où la communication est supprimée, attendu que ce sont alors les bruits produits dans le poumon qui prennent une résonnance métallique. (Que l'on ferme l'orifice d'une bouteille au moyen d'une membrane tenue et que l'on souAle contre l'orifice ainsi fermé, cela n'empêchera pas d'entendre le sounie amphorique, et de même on pourrt

entendre le tintement métallique en laissant tomber une goutte de liquide sur la surface externe de cette bouteille.) Les phénomènes physiques subissent des modifications essentielles suivant que les proportions changent entre l'air et le liquide contenus dans la cavité pleurale; ces phénomènes peuvent devenir même absolument identiques à ceux des épanchements pleurétiques , lorsque la quantité du liquide prend un accroissement excessif et que l'air se résorbe complètement. Il arrive de même, que les différents modes de production du pneumothorax modifient plus ou moins les symptômes physiques que nous avons décrits plus haut et qui appartiennent tous à cette forme de la maladie qui complique les cavernes perforantes, forme d'ailleurs la plus commune.

§ 4. — Diagnostic.

Ce n'est que dans le cas où l'on se trouve auprès d'un malade, qui, près de suffoquer, ne sait donner aucun renseignement anamnestiqoe sur son mal, que l'on est exposé à confondre l'emphysème et le pneumothorax ; dans tous les autres cas, le prompt développement de l'apnée dans le pneumothorax, et son développement très-lent dans l'emphysème ne permettent pas le plus léger doute. Dans ces cas douteux, si peu nombreux, ou s'en tiendra aux signes suivants : 1° l'emphysème — ordinairement double — dilate l'une et l'autre moitié du thorax, le pneumothorax, presque sans exception simple, n'en dilate qu'une ; 2» dans l'emphysème les espaces intercostaux forment des surfaces planes, dans le pneumothorax ils sont effacés ou proéminents ; S° dans l'emphysème le bruit vésiculaire est faible, mais encore sensible, ou bien l'on entend à sa place des bruits bronchiques, dans le pneumothorax on n'entend jamais de bruit vésiculaire mais souvent des bruits métalliques ; A*" dans l'emphysème on sent le frémissement pectoral, dans le pneumothorax il manque presque toujours.

Les points de repère suivants servent à distinguer le pneumothorax de vastes cavernes vides et superficiellement placées, au niveau desquelles on entend le son métallique à la percussion, et à l'auscultation le soufBe amphorique et les râles à timbre métallique : 1° aux points de contact avec ces cavernes le thorax est affaissé, dans le cas de pneumothorax il est dilaté ; 2^ le frémissement pectoral au niveau des cavernes est conservé, souvent môme renforcé, en cas de pneumothorax il manque ; 3° les râles dans les cavernes sont plus sonores et plus abondants, ceux du pneumothorax sont plus faibles et plus rares ; A^ lorsqu'ils y a ct«