CHAPITRE IL

Nous ne comprenons sous ce nom que cet agrandissement de la cavité du cœar dans lequel les parois sont en même temps amincies. L'effet de ce double état, agrandissement et amincissement, sur la distribution da sang doit, comme cela a été si clairement et si nettement exposé par Traube, être absolument différent de celui que produirait une hypertrophie simple et excentrique, aussi avons-nous dû traiter ces deux maladies dans des chapitres séparés.

§ f. — Pathogénie et étiologie.

La dilatation du cœur s'effectue dans les conditions suivantes : 1* la paroi interne du cœur subit pendant la diastole une pression qui va au delà de la force de résistance de Vorgane dans Vétat de relâche^ msnt. Si Ton cite comme causes de dilatation les rétrécissements des orifices, les obstacles dans les voies circulatoires, cela peut donner faci-

lement lieu à des malentendus. La résistance que rencontre TexpulsioD du sang, la pression que la paroi interne du cœur éprouve dans la systole, ne peuvent jamais devenir plus grandes que la force de contraction de cet organe ; autrement la circulation deviendrait impossible, aussitôt que le cœur ne serait plus en état de vaincre celte résistance et de chasser le sang. Mais la première conséquence de ces obstacles est une dépkiion incomplète des cavités correspondantes du cœur. Pendaut la diastole qui suit la systole, le sang, en pénétrant dans la cavité, ne la trouve pas vide comme à Tordinaire, mais en partie remplie de sang ; bientôt après le commencement de la diastole, cette cavité est aussi pleine qu'à lafinde ce temps dans les conditions ordinaires, et dès ce moment le sang y afflue aussi longtemps que la pression des parois sur leur contenu, dans les vaisseaux afférents, surpasse la force de résistance des parois de la cavité correspondante du cœur. Supposons, par exemple, qu'un obstacle à la circulation vienne à naître à Torigine de Tartère pulmonaire, ou comme cela arrive plus souvent, dans ses ramifications capillaires, cet obstacle ne sera jamais assez puissant pour rendre impossible la contraction du ventricule droit pendant la systole, autrement dit, pour donner lieu à une dilatation de ce ventricule au moment où il devrait se contracter; des l'instant où cet obstacle deviendrait plus puissant que la faculté du ventricule d'éprouver un retrait, la vie deviendrait impossible. Mais par contre, Fobstacle près de Torifice ou dans les ramifications de l'artère pulmonaire, peut fort bien devenir a^^ejs considérable pour ne permettre qu'une évacuation partielle du contenu du ventricule droit ^ le sang qui s'y rend des veines caves le remplira promptement, et aussi longtemps que la pression du sang dans ces veines sera supérieure i la faible résistance du ventricule droit, à parois si minces, upe quantité de sang trop forte y pénétrera et le dilatera. La contraction de l'oreillette qui, vers la fin de la diastole tend à chasser le contenu de cette cavité dans le ventricule droit, contribue encore essentiellement à ce résultat.

Le cœur ne peut donc être dilaté, qu'autant que la tension dans les vaisseaux qui lui amènent le sang, et la contraction de l'oreillette correspondante l'emportent sur la force de résistance que la paroi relâchée est en état d'opposer à une dilatation anormale. Les vaisseaux afférents sont des veines; 1j tension de ces dernières peut vaincre, il est vrai, la résistance que les oreillettes, épaisses de 2 millimètres, et le ventricule droit, épais de à millimètres, sont en état d'opposer à une dilatation; mais le ventricule gauche, dont la paroi a une épaisseur de 10 millimètres, est diificilement distendu par le sang accumulé dans les veines

pulmonaires, et môme par les contraclions musculaires de Toreillette gauche hypertrophiée. Cette explication est corroborée d'une manière frappante par les faits analomo-patliologiques : de beaucoup le plus souvent nous trouvons une dilalalion des oreilleKeSy moins souvent celle du ventricule droit, et le plus rarement celle du ventricule gauche.

Une dilatation notable du ventricule gauche n'existe que dans les cas d'insuffisance des valvules aortiques, une dilatation plus faible dans Tinsuffisance de la valvule mitrale. Encore ce fait, que nous enseigne chaque manuel d'anatomie pathologique, est en parfaite harmonie avec les principes exposés plus haut. Si nous supposons d'abord que les valvules semi-lunaires soient insuffisantes, c'est-à-dire que le sang reflue en partie de l'aorte remplie dans le ventricule gauche relâché pendant la diastole, alors la pression, éprouvée par la paroi interne du ventricule gauche, sera certainement assez considérable pour vaincre la résistance de cette paroi, dont la pression du sang veineux ne pouvait triompher (1). Bamberger a soumis à un examen critique très-sévère cinquante cœurs atteints d'altérations des valvules aortiques, et cela au point de vue de la dilatation et de l'hypertrophie du ventricule gauche que Ton devait y rencontrer. Or, cet examen lui a fourni des résultats qui conflrment de la manière la plus brillante la théorie émise plus haut. Il a trouvé que dans les rétrécissements considérables de l'orifice aor~ iique^ mais en l'absence de toute insuffisance valvulaire, ou quand cette insuffisance existait à un faible degré, la dilatation du ventri-

(i) Le fail que dans les grandes insuffisances des valvules aortiques le ventricule est distendu jusqu'au moment où la tension de sa paroi devient assez grande pour tenir en équilibre la pression dans le système aortique ou jusqu'au moment où commence une nouvelle systole, a été démontre par Traube d'une manière claire et précise. Il rappelle, en effet, que dans ces cas le ventricule gauche^ pendant la diastole, est alimenté par deux sources, qu'il reçoit en môme temps du sang de l'oreillette et de l'aorte. Cette afiluence, anormalement exagérée, doit, suivant lui, bientôt communiquer à ses parois un degré de tension plus grande que la pression sous laquelle le sang arrive de roreillelte. Il en résulterait un courant dirigé à rebours, du ventricule ù l'oreillette, et ayant pour effet la fcrtnelure de la valvule mitrale. Dès lorSy toujours d'après Traube, le contenu du ventrkule fermé du côté de Voreilletle serait encore pei^dant un certain temps sous Vinfluence de la pression qui pèse sur le sa-ig de l'aorte, La fermeture anticipée de la valvule mitrale, qui s'effectue encore avant la fin de la diastole, peut être souvent reconnue, d'après les observations de Traube, par l'examen physique de la ppitrine. On peut en effet n'entendre aucun >on penianl la systole, et d'autres fois, rarement il est vrai, un son très-fort du côté de la pointe du cœur pendant la diastole. {^'ote de Vauteur.)

cule gauche avait été nulle ou peu considérable. Dans ces cas rembarras de la circulation est assez grand, à la vérité, mais f7 ne va pas jusqu'à produire une dilatation ; car la pression sur la paroi interne du ventricule gauche manque alors pendant la diastole. Bamberger a trouvé, au contraire, qu'une insuffisance des valvules aortiques amène constamment une dilatation excessive du ventricule gauche^ que dans ces circonstances la dilatation remporte toujours sur l'hypertrophie consécutive, et qu'il est très -commun de rencontrer nn agrandissement assez considérable de la cavité, pour pouvoir y loger à l'aise le poing d'un homme. Dans cet état de choses, la paroi ventriciilaire supporte à la vérité une très-haute pression pendant la diastole. Le plus vaste agrandissement de la cavité a été rencontré par Bamherger, lorsqu'il y avait coïncidence d'insuffisance valvulaire et de rétrécissement de Vorifice aortique. Là, on le conçoit, le ventricule aortique, auquel le rétrécissement ne permet pas de se vider complètement et que rinsuflisance valvulaire expose en même temps à la pression venant de l'aorte, doit éprouver la plus grande dilatation à raison même de ce double surcroit de pression.

Ce fait, que l'insuffisance de la valvule mitrale doit également faire naître une dilatation du ventricule gauche (qu'un simple rétrécissement de l'orifice correspondant ne peut pas produire), trouve de même une explication facile. Dans l'insunisance de la valvule mitrale, indépendamment de la dilatation de l'oreillette gauche, il existe encore une hypertrophie de ses parois, et pendant la systole ventriculaire une si grande masse de sang estrejelée dans l'oreillette et dans les veines pulmonaires, que ce liquide se trouve là sous une pression excessivement forte, et se précipite pendant la diastole avec une force extrême dans le ventricule gauche. Encore dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-venlricidain gauche, l'oreillette s'hypertrophie, il est vrai, et se remplit outre mesore ainsi que les veines pulmonaires, mais néanmoins le sang ne se rend pas alors en quantité trop considérable dans le ventricule gauche rel&ché, cardans ce cas, la force de propulsion se trouve en partie paralysée par l'obstacle qui siège à l'orifice. De celte manière, on comprend facilement que le ventricule gauche doit être dilaté dans l'insuffisance de la vahmle mitrale, et que sa capacité doit, au contraire, presque toujours être £minuée dans le rétrécissement de l'orifice de ce nom.

La dilatation du cœur se produit : 2"* dans les cas où la pression exercée par le sang sur la paroi interne des cavités relâchées reste normale, il est vrai, mais dans lesquels des a/^éra((07f 5 du tissu de la substance

cardiaque diminuent la force de résistance que cette dernière oppose à cette pression. Un vrai modèle de dilatation du cœur s'observe dans cet état de macération et de ramollissement des parois, tel qu*il se produit à la suite d'une péricardite, surtout lorsqu'elle est de longue durée. L'endocardite produit plus raremeut le relâchement de la substance cardiaque et la dilatation consécutive; citnns enfin, comme pouvant entraîner la dilatation, la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires, leur transformation en tissu conjonctif, peut-être aussi la dégénérescence colloïde.

Il résulte du chapitre précédent que dans la plupart des cas la dilatation du cœur n'est qu'un état passager. Nous avons vu que l'agrandissement de la cavité, l'augmentation de son contenu ne font que rendre la tâche du cœur plus grande et provoquent une plus grande activité dans cet organe, en sorte que bientôt l'hypertrophie s'y ajoute. Dans ce cas, la dilatation devient une hypertrophie excentrique qui est identique avec la dilatation active (1).

Les conditions sous lesquelles ceci doit avoir lieu, et celles où ce phénomène ne se produit pas, sont presque évidentes : la dilatation disparaît pour faire place à l'hypertrophie excentrique, quand, après la terminaison de la péricardite, la nutrition des muscles du cœur n'est plus en souffrance. La dilatation du cœur droit qui complique une compression du poumon, etc., se transforme bientôt en une hypertrophie excentrique. Par contre, un cœur devenu gras restera simplement dilaté, et la même chose arrive lorsque d'autres modifications organiques et permanentes occasionnent la dilatation du cœur. Encore on s'explique facilement pourquoi, chez les individus robustes et bien nourris, une hypertrophie consécutive se développe plus facilement et plus vite que chez les personnes cachectiques et épuisées. Mais, par contre, nous savons encore trop peu de la croissance et de l'atrophie des fibres musculaires, pour comprendre la raison qui veut que l'hypertrophie consécutive se développe bien plus facilement dans le cœur gauche que dans le cœur droit.

(i) Rokitansky propose de déugner sous le nom de dilatation active ua état dam Isfuel raugmentatioi) de*la cavité l'emporte sur répaississement des parois, et sous le nom d'hypertrophie excentrique un état dnns lequel répaississement des parois est plus prononcé que l'agrandissement de la cavité.

{\ote rfc V auteur,)

y^2 MALADIES DU CtUUR.

§ 2. -^ Analomie pathologique.

Il faut bien se garJcr de prendre pour dilaté un cœur devenu flasque par la décomposition ou distendu par du sang ; la putréfaction avancée de tout le cadavre, la facilité avec laquelle les parois du cœur se déchirent, et enfin l'imbibilion de ces dernières par la matière colorante du sang fournissent des points de repère pour la distinction. — Quand la dilatation se propage sur le cœur entier, la forme de l'organe se modifie d'une manière analogue à celle que nous avons vue dans l'hypertrophie excentrique totale. Mais comme la dilatation est le plus souvent partielle et limitée au ventricule droit et aux oreillettes, le cœur ordinairement augmente en largeur sans augmenter également en longueur. L'amincissement de la paroi qui s'aperçoit le mieux à la pointe, quand il intéresse le ventricule gauche, fait que le cœur gauche, ouvert par une incision, s'aiïaisse sur lui-même, chose qui n'arrive pas dans un cœur normal. Dans les oreillettes, les faisceaux charnus s'écartent tellement que les parois peuvent paraître membraneuses. De même, la dilatation considé* rable des ventricules, surtout du ventricule gauche, peut réduire dans quelques endroits les colonnes charnues à l'élat de cordons sans fibres musculaires, en quelque sorte tendineux. Quoique, en même temps que le reste du cœur, les orifices se trouvent dilatés, les valvules n'en restent pas moins en état de les fermer par suite d'une augmentation de leur surface, accompagnée d'amincissement et de prolongement des cordes tendineuses. La chair cardiaque tantôt n'ofTre aucune modification, tantôt elle présente ces dégénérations qui ont occasionné la dilatation.

§ 3. — Symptômes et marche.

L'efiet de la dilatation du cœur sur la distribution du sang est diamétralement opposé à celui de l'hypertrophie, comme Traube l'a encore démontré de la manière la plus évidente : « La suite nécessaire de la dilatation d'un ventricule est la diminution du travail qu'il doit fournir. » Supposons que tout le cœur soit dilaté, comme cela peut arriver, surtout après une péricardite de longue durée et avec exsudation purulente, alors les \entricules distendus, qui ont une plus grande pression i vaincre, tandis que leur force élastique a été diminuée ou est au moins restée stalioniiaire, enverront dans les artères une quantité de sang moindre que celle qui s'y trouve normalement, et l'on verra : V que U contenu des artères diminue ^ que la tension de leurs membranes devient

DILATATION DU CŒUU. 333

moindre qu'à Télat normal. — Comme les deux ventricules chassent à chaque syslole une masse de sang relativement plus faible, il en résulte: 2* que la circulation est ralentie ; le sang se charge dans le corps d'une forte quantité d'acide carbonique, et retourne moins vile au poumon pour s'en débarrasser et prendre en échange de Toxygènc : le sang prend, en eflel, alors une composition veineuse, — Le rîiil)Ie contenu des artères entraîne : 3" i/e toute nécessité une augmentation du contenu des veines, en supposant que la masse du sang res'o la \c.i)me dans le corps. La quantité de sang qui peut se loger dans le cœur dilaté a pour effet d'empêcher que l'excédant dans les veines arrive au même degré que dans les autres maladies du cœiir> qui ont pour résultat la diminution du courant artériel. Il faut encore avoir bien présent à l'esprit que la capacité du système veineux est beaucoup plus considérable que celle du système artériel, d'où il résulte que la diminution du contenu des artères ne détermine pas au même degré l'augmentalion de celui des veines. — La quantité de samj dans les capillaires doit A" ôire anormalement exagérée j parce que les veines trop remplies ne peuvent plus aussi librement recevoir leur contingent, tandis que, d'un autre côté, la tension des parois artérielles, même avec un contenu peu considérable, est toujours encore supérieure à celle des parois des capillaires, qui continuent de recevoir du sang des artères même faiblement remplies.

Que si une diminution du contenu des artères^ un ralentissement de la circulation et une composition veineuse du sang, enfin un excédant dans les veines et les capillaires, doivent être les conséquences de la dilatation du cœur, nous remarquons cependant tout cet ensemble de phénomènes uniquement dans les cas où le cœur dilaté est en même temps dégénéré ; dans toutes les autres circonstances, le cœur, par ses efforts, peut prévenir les extrêmes ; l'bydropisie, telle qu'elle résulte d'une surabondance excessive de sang dans les veines, ne se déclare pas dans la dilatation simple^ on ne remarque pas davantage cette turgescence excessive des capillaires dans laquelle les joues et les lèvres se colorent en bleu, — la cyanose. Par contre, la petitesse du pouls et avec elle la pâleur de la peau ne font pas défaut; cette dernière, du reste, doit se prononcer, comme nous l'avons vu, bien avant le Irop-plein des veines et des capillaires.

En outre, les individus atteints de dilatation du cœur se plaignent bien plus souvent de « battements de cœur » que ceux qui ont une hypertrophie. Ce fait, quoiqu'il échappe à une interprétation physiologique, correspond entièrement à un fait d'expérience d'un autre genre : Vaction

33â MALADIES DU CŒL-R.

forcée d'un cœur sain provoque également bien plus {réquemineit des phénomènes subjectifs, la sensation des battements de cœur, que les contractions qui se succèdent sans efforts dans un cœur hypertrophié. Combien les battements de cœur paraissent pénibles aux chlorotiques ! et que de fois, au contraire, nous remarquons l'absence de toute sensation de battements de cœur chez les individus atteints d'insuflisance des valvules semi-lunaires, avec dilatation et hypertrophie consécutive du ventricule gauche !

Indépendamment de la petitesse du pouls, de la pâleur de la peau, des palpitations pénibles, nous trouvons encore chez les malades atteints de dilatation du cœur la dyspnée ^ symptôme que Ton ne rencontre que dans les cas rares d'hypertrophie du cœur, dans lesquels le volume exagéré de l'organe rétrécit la cavité thoracique. La dyspnée est ici la suite obligée du ralentissement de la circulation, par suite duquel le sang est surchargé d'acide carbonique, vu qu'il se renouvelle trop incomplètement dans h petite circulation.

Enfîn, nous devons encore indiquer que c'est à la composition veineuse du sang que nous devons attribuer V affaissement et Vapathie que nous rencontrons chez ces sortes de malades.

Tels sont les symptômes de la dilatation du cœur, quand sa substanee n'est pas en môme temps dégénérée; la cyanose, l'hydropisie, les hypérémies veineuses du cerveau^ du foie, etc., viennent encore s'y ajouter toutes les fois que le cœur dilaté subit, comme cela peut arriver facilement plus tard, une dégénérescence graisseuse; une rupture même petf se faire dans ce cas, et ce sont là des phénomènes que nous exposerois avec plus de détails quand il sera question des maladies organiques de b substance cardiaque.

La dilatation du cœur gauche ne s'observe pas sans altérations des valvules, et ses symptômes ne pourront être exposés que quand il soi question de ces dernières. Une dilatation bornée exclusivement au eœw droite qui, dans beaucoup de cas, vient compliquer les altérations de b valvule mitrale et les troubles de la circulation pulmonaire, voilà un état morbide dont le tableau clinique est modifié tellement par les maladies primitives, qu'il est impossible de le traiter à part.

A. V examen physique, V aspect extérieur ne montre presque janâi la voussure de la région précordiale, que l'on observe de temps à autre dans l'hypertrophie excentrique. La palpation fait reconnaître l'impiision de la pointe trop par en bas et trop en dehors, quand l'agrandissement est considérable ; souvent cette impulsion parait remarqnableneat

faible ou même insensible ; dans d'autres cas, surtout dans les émotions, elle peut paraître exagérée et même être presque équivalente, d'après Skoda, à celle du cœur hypertrophié et dilaté à la fois. Le choc accompagné de soulèvement (voy. page 320) ne se produit pas, il est vrai, dans la dilatation simple du cœur. La percussion révèle une extension de la matité précordiale, telle que nous l'avons signalée à l'occasion de Thyperlrophie , en sorte que la matité étendue avec impulsion renforcée du cœur signifie hypertrophie, et la matité étendue avec impulsion af^ faiblie, dilatation. La dilatation bornée au ventricule gauche, telle qu'au commencement elle accompagne l'insuffisance des valvules aortitiques, modiûe également le son de la percussion, absolument de la même manière que l'hypertrophie excentrique gauche qui se déclare plus lard. Nous en dirons autant de la dilatation du ventricule droit. Dans la dilatation de Voreillette droite, le son de la percussion sur le sternum et au bord droit de ce dernier, devient mal depuis la deuxième côte jusqu'à la cinquième ou sixième. La dilatation de Voreillette gauche ne peut être constatée par la percussion, attendu que cette cavité est située tout à fait en arrière. A Vauscultationy il peut arriver que l'on entende les bruits normaux très- faibles, mais non altérés, tandis que ces mêmes bruits sont renforcés et sonores dans l'hypertrophie ; cette différence tient à ce que dans la dilatation les valvules auriculo-ventriculaires, aussi bien que les parois artérielles^ ne produisent que des vibrations peu énergiques. Dans d*autres cas, les bruits du cœur dans les ventricules paraissent étouffés, sans doute parce que les muscles papillaires, atrophiés comme la paroi, font éprouver une moindre tension aux valvules. Enfin, les cœurs dilatés, au lieu des bruits normaux, peuvent en faire entendre d'autres anormaux, d'où il n'est pas permis d'inférer des modifications de structure dans les valvules. Ces bruits reconnaissent plutôt pour origine une irrégularité des vibrations que l'afflux du sang imprime aux valvules, dont la tension est encore moins forte que celle mentionnée plus haut. Ces bruits se rattachent à ceux que nous observons, même sans qu'il y ait dilatation du cœur, dans les cas d'innervation anormale de cet organe par l'effet des maladies fébriles, ou dans le relâchement de sa substance musculaire, tel que l'anémie le prodoit ici comme dans le reste du svstème musculaire.

IZZ' MALADiES DU CŒUR.

§ h, — Diagnostic.

La diUlation est en général facile h distinguer de V hypertrophie e'ntrique. Les symptômes subjectifs, comme nous venons de le \<Mr, !Kistt'>ul autres, même opposés. L'examen physique, à son tour, ne donne dc5 ré>ultals communs qu'à la percussion; ceux de la palpatioii et de Tansci^Uation diffèrent, au contraire, d'une manière absolue. (Voyez plus bau:.

La confusion avec les épanchemenis du péricarde est beaucoup plus facile, surtout quand une dilatation du ventricule droit étouffe le son de la percussion sous le sternum jusqu'à la seconde côte, et quand le choc du cœur a disparu complètement. Nous reviendrons sur ce diagnostic différentiel au chapitre qui traite de la péricardile.

§ 5. — Pronostic.

La dilatation amenée par la péricardite chronique, et plus encore celle qui se développe dans le cœur droit par l'effet des troubles de la petite circulation, passe plus tarda Thypertrophie excentrique, ce qui permet de lui appliquer tout ce que nous avons dit du pronostic de cette dernière. Dans d'autres cas, cette forme de la dilatation paraît même susceptible d'un retour à Tètat normal.

Bien plus fâcheux est le pronostic de ces dilatations qui compliquent les altérations valvulaires, ou qui succèdent à une dégénérescence de b substance musculaire du cœur ; même le pronostic des cas cités plus haut pourra s'aggraver dans les cas où une mauvaise nutrition de rorganisM entier fera naître de la dilatation, non une hypertrophie vraie, mais ooe hypertrophie fausse. De cette manière, la dilatation, quoique le plus souvent indirectement, amènera l'hydropisie générale, l'œdème pulmouaiiffy et dans d'autres cas occasionnera une mort subite par paralysie du coraff voire même par rupture de cet organe, etc.

§ 6. — Traitement.

Les principes suivant lesquels on doit traiter la dilatation découlent fc paragraphe précédent. Plus la nutrition se fait mal, plus aussi le cœir dilaté risque de subir la dégénérescence graisseuse, et plus le malade court de dangers. S'il faut défendre toute jouissance ayant pour effets une ex-

citation ou un échauiïement, on fera bien néanmoins de prescrire un régime animal secondé par Tusage simultané des préparations ferrugineuses qui, grâce à Dieu, ne sont plus comptées au nombre des médicaments échauffants. Cette ligne de conduite doit même être suivie dans lés cas où des phénomènes d'hydropisie viendraient à se déclarer, bien plus, ces derniers seront combattus beaucoup plus efficacement et plus rationnellement par les préparations ferrugineuses, par le régime du iait, de la viande et des œufs, que par l'administration de la digitale, médicament danjercux et à proscrire dans la dilatation simple du cœur.