CHAPITRE IV

§ l*^ — Pathogénie el étiologie.

L'endocarde, d'après les recherches de Luschka, est composé de quatre couches. La première est la couche épithéliale baignée par le sang, vient ensuite une couche bien délicate à fibres longitudinales, puis une autre analogue à là tunique moyenne des artères, formée de tissu élastique, enfin, une couche de tissu conjonctif qui, richement pourvue de nerfs et de vaisseaux sanguins, Cne l'endocarde contre la substance musculaire du cœur. Les valvules représentent des replis de l'endocarde ; elles sont couvertes d'épithélium sur leurs deux surfaces, et entre les deux couches épithéliales le tissu conjonctif vascularisé se trouve en grande abondance.

Tant que l'on revendiquait pour l'engorgement vasculaire la plus large part dans la production des inflammations, on ne pouvait considérer comme siège exclusif de l'endocardite que la couche profonde de cette membrane qui seule possède des vaisseaux, et l'on admettait que là seulement se forme un produit inflammatoire devant atteindre plus tard les couches suivantes, les détruire, et finir par pénétrer dans le torrent de la circulation. L'étude deTanatomie pathologique nous permet de nous convaincre facilement que les auteurs partaient d'opinions préconçues, en

3/l2 MALADIES DU CŒUR.

décrivant ainsi la marche du phénomène (1). La supposition d*après la* quelle rindammalion ne saurait se développer que dans les tissus vascularisés, était erronée : les organes même prives de vaisseaux se nourrissant d'une manière continue, il doit arriver que cette nutrition d'organes non vascularisés éprouve des perturbations, quand un agent nuisible exerce son influence sur leur lissu. Personne ne révoque en doute l'inflammation de la cornée, des cartilages ; on peut en dire autant de la tunique interne des artères, des couches internes de l'endocarde. Pour la pnthogénie de l'endocardite, nous nous rallions donc entièrement à la manière de voir de Virchow, qui considère comme dépourvue de preuves et ilouteuse la formation d'un exsudât libre, et compte au nombre des inflammations parenchymateuses Vendocardite, tout aussi bien quel'inflaoïmalien de la tunique interne des artères qui forme la base de ce qu'on est convenu d'appeler alhérome. Par inflammations parenchymateuses, Virchow entend ces troubles actifs de la nutrition qui, provoqués par une irritation, déterminent bien moins une exsudation entre les éléwnts des tissus qu'une turgescence des éléments normaux eux-mêmes, et une végétation des éléments cellulaires existants. Dans l'endocardite, l'inflammation ne part nullement des couches les plusprofondes, mais bien des plus superficielles; celles-ci se tuméfient, s'imbibent d'un liquide qui montre une réaction semblable à celle du mucus , c'est-à-dire qui forme un coagulum filandreux, lorsqu'on le traite par l'acide acétique; en même temps a lieu une formation très-abondante de cellules fusiformes qui s'organisent bientôt en tissu conjonctif.

Vétiologie de l'endocardite est assez obscure. Il est rare que des irrttations directes, venant frapper l'endocarde, produisent ù elles seules celle inflammation ; Bamberger n'a vu que deux cas d'endocardite Irauma* tique. D'un autre côté, la fréquence avec laquelle les orifices et les valvules sont atteints d'endocardite, ne permet guère de douter que celte maladie, quand elle est due à des causes internes, ne doive atteindre de préférence ces endroits de l'endocarde qui, lors de l'action du cœur, sont exposés aux plus grands frottements et à la plus grande tension. On sait que l'artère pulmonaire qui, dans les circonstances ordinaires devient rarement athéromateuse, le devient assez souvent lorsqu'elle est distendue

(1) Rokitansky dit r que l'analog^ie avec l'inflammation des veines, des membranti séreuses, etc., prouve bien <]u*un pareil épanchomeni doit avoir lieu, mais que le sauf rcntraîiie et se confond avec lui. » Foersler dit : « 11 ii*esl pas possible de détermîiMr si un exsudai libre se fuit jour au dehors et quelle est la quantité de cet cxnidat, ete«>

(Xote de l'auteur.)

outre mesure pnrune hypertrophie du cœur droit; de même encore les veines peuvent être exposées à celle dégénérescence, quand le courant d'une artère communiquant avec elles vient les distendre : pour une raison semblable, c'est dans les passages étroits du cœur, les orifices, que l'on rencontre le plus souvent le siège de l'endocardite, et par-dessus tout aux endroits des valvules qui sont poussés les uns contre les autres quand ces dernières se ferment : telles sont les surfaces de la mitrale et de la tricuspide qui sont dirigées du côté de l'oreillette, les faces convexes des valvules semi-lunaires.

Le fait d'une endocardite primitive idiopathique^ maladie à existence indépendante et pouvant atteindre un homme jusque-là bien portant et qui se serait, par exemple, exposé à un refroidissement, cl douteux, quoique nullement impossible.

C'est surtout duns le cours du rhumatisme articulaire aigu que cette maladie se développe fréquemment, et d'autant plus facilement, d'après Bamberger, qu'un plus grand nombre d'articulations n été atteint. Ce serait une entreprise oiseuse de s'aventurer dans des hypothèses sur la manière dont cette complication peut surgir, attendu qu'il n'en résulterait aucune explication applicable à la pratique. Mais, bien que le rhumatisme articulaire soit la cause la plus fréquente de l'endocardite, il n'en est pas moins vrai que le nombre des cas dans lesquels le rhumatisme articulaire est exempt de cette complication est beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait admis pendant longtemps, une fois que la coïncidence fréquente entre ces deux maladies avait été reconnue. On doit bien se garder de conclure des bruits de souffle seuls, tels qu'on les entend au cœur dans le rhumatisme aigu, à l'existence d'une endocardite; ces sortes de bruit, que certainement on perçoit dans une bonne moitié des cas de rhumatisme articulaire aigu, dépendent en grande partie de la tension irrégulière des valvules que provoquent la fièvre et l'action tumultueuse et irréguliëre du cœur. Les comparaisons statistiques faites avec un soin si exquis par Bamberger permettent d'évaluer à environ 20 pour 100 la fréquence de l'endocardite comme complication du rhumatisme articulaire aigu.

Après le rhumatisme articulaire aigu, c'est la maladie de Bright que l'endocardite complique le plus ordinairement, anssi bien la maladie de Bright aiguë telle qu'elle se développe à la suite de la scarlatine, que la forme chronique de cette affection. Le lien qui fait coïncider cette affec* lion du parenchyme rénal avec des inflammations du cœur, des membranes séreuses du poumon, etc., est inexplicable pour nous.

Aux cas précédents se rattache l'endocardite, qui se développe pendant la marche de quelques maladies aiguës dyscrasiques (maladies d'infection). Dans le nombre, la maladie qui y donne lieu le plus souvent me parait être la fièvre puerpérale; Wunderlich considère la rougeole comme la cause la plus fréquente de Tendocardite après le rhumatisme articulaire aigu. De la môme manière encore, d'autres exanthèmes, ainsi que le typhus et la septicémie, peuvent entraîner l'endocardite.

On peut considérer comme propagée par contiguïté de tissu^ l'endocardite qui se joint à la myocardite et à la péricardile : par contre, une inflammation du poumon ou de In plèvre se communique très-rarement à l'endocarde.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Comme les vices congénitaux du cœur, que l'on est en droit de considérer en partie comme les résidus d'une endocardite, s'observent presque exclusivement dans le cœur droit, on admet que pendant la vie intra-utérine c'est surtout le cœur droit qui devient le siège de l'endocardite. Au contraire, dans la vie exlra-utérine nous observons l'endocardite pour ainsi dire exclusivement dans le cœur gauche. Presque jamais le revêtement interne tout entier de l'organe n'est en souffrance; ce ne sont ordinairement que des portions plus ou moins grandes de ce revêtement, mais principalement les valvules, et sur ces dernières !e^ places indiquées plus haut, qui servent de point de départ à Tinflaromation.

On a l'habitude de considérer comme un premier signe d'endocardite, la roujfenretl'tnjec/ton de l'endocarde; toutefois, Rokitansky rapporte que l'on ne réussit que dans des cas rares à observer la maladie dans cette première période, et il avertit que l'on ne doit pas confondre li rougeur de l'injection avec l'imbibition de l'endocarde, qui constitue on phénomène cadavérique. Foerster fait observer que la rougeur d'injection qui se rencontre autour des endroits qui ont déjà éprouvé d'autres altérations de texture, se distingue de la rougeur d'imbibition, parce que la dernière est plus foncée et n'atteint que les couches superficielles, tandis que la rougeur d'injection ne se voit que dans les couches profondes où, à l'aide du microscope, on voit les capillaires gorgés de corpuscules rouges.

De très-bonne heure, on remarque le boursouflement et V épaissiesèment de l'endocarde dus aux gonûements de la couche externe. Tir-

chow décrit ces intumescences comme « formées d'un Llastème homogène transparent, assez limpide, dans lequel se logent des cellules tellement nombreuses, qu'au premier aspect on pourrait croire à une Tégét^tion exubérante des cellules épithéliales. »

Indépendamment de ce gonflement difl'us de Tendocarde, on remarque très-souvent par la suite des villosités rougeâtres ou d'un gris rosé, qui donnent h Tendocarde un aspect finement granulé et qui parfois prennent rapidement le développement de grosses papilles ou de verrues. Presque toujours ces dernières sont assez dures et denses vers la base, tandis que leur extrémité se termine en un renflement arrondi, encore mou et comme gélatineux. A la base, le tissu conjonctif est déjà organisé, le sommet est tout rempli, au contraire, d'éléments celluleux, dont l'organisation en tissu conjonctif n'est pas encore achevée. Ces excroissances, connues sous le nom de végétations valvulairesy consistent donc également dans une végétation exubérante du tissu conjonctif de l'endocarde. Sur les valvules auriculo-ventriculaires, ces excroissances forment assez souvent une bordure de largeur inégale, tout près du bord libre de la valvule, et s'étendent de là principalement aux cordes tendineuses ; sur les valvules semi-lunaires (1), elles partent généralement du nodule. Il faut se garder d'identifier les caillots flbrineux, qui s'attachent facilement aux places rugueuses et inégales des valvules et les couvrent presque toujours, avec les végétations elles-mêmes.

Les boursouflures qui plus tard perdent la consistance gélatineuse pour devenir à demi cartilagineuses, et qui entraînent l'épaiss-issement et la rigidité permanente des valvules, et plus encore la rétraction, le racornissement des valvules épaissies dans lesquelles des masses calcaires se déposent très-souvent: telles sont les causes à beaucoup près les plus fréquentes des altérations valvulaires du cœur. Les végétations aussi perdent plus tard leur caractère, elles peuvent s'ossifler, en sorte que des masses mamelonnées, d'une dureté pierreuse, recouvrent la valvule déformée.

En outre des modifications anatomiques décrites jusqu'à présent,

(1) Luschka a décrit les vaisseaux des valvules sigmoïdes qui existent dans le serment opaque de ces valvules, et M. Cliarcol a montré à la Société de biologie {Comptes rtndus de Tannée 1861, p. 269) un bel exemple de vascularisation de ces valvules dans un cas d'endocardite rhumatismale. U est remarquable que les végétations du titfu conjonctif ou coagulations fibrineuses observées dans l'endocardite valvulnire, siègent le plus souvent, en forme de guirlande, sur la ligne de séparation entre la partie opaque et la partie transparente de ces valvules. Y. G.

el qui sont les suites les plus onlinaires de Tendocardile, on remarque encore, comme phénomènes plu^ rures : 1'' des déchirures de rendocarde. Elles s'expliquenl facilement par le boursouflement et le ramollissement de la mcmhrane enflammée. Les déchirures les plus communes stmi celles des cordes tendineuses; et Ton conçoit facilement que par la, la tension de la valvule pendant la systole ventriculanre doit être sérieusement compromise. Dans d'autres cas, la t^alvule elle-même se déchire; quelquefois une surface seulement se rompt, et le sang qui pénètre dans la crevasse produit un renflement en sac de la surface opposée de l'endocarde : il se fait un anévrysme valvulaire. Il est très-rare que l'endocarde cède sur quelque point de la paroi musculaire du cœur, et alors si la substance charnue participe elle-même à l'inflammation, il se peut que le sang fasse irruption dans la fente et laboure dans différents sens l'épaisseur de la paroi ; il en résulte un anévrysme aigu du cœur ^ ayant la forme d'une poche arrondie, d'un appendice circonscrit, qui se continue avec la paroi du cœur, et dont l'entrée est bordée des déchirures frangées de l'endocarde, tandis que la substance charnue, creusée et labourée par le sang, en constitue les parois.

Indépendamment des déchirures, on remarque encore comme phénomène tout aussi important sous le rapport de sa signification et de ses conséquences : 2^ les adhérences des cordes fendineuses et des dénie' lurés vahulairesj soit entre elles, soit avec la paroi du cœur. Les adhérences des cordes tendineuses et des dentelures entre elles, donnant lieu à une coarclalion considérable de V orifice auriculo-veniriculaire, et d'un autre côté, Y adhérence de la valvule ou des cordes tendineuses avec la paroi du cœur, rendant impossible l'occlusion de cet orifice pendant la systole ventriculaire, nous aurons à revenir sur ces états pathologtqoes à l'occasion de la description des altérations valvulaires. De toutes les modifications anatomiques qu'engendre l'endocardite, ce sont ces adhérences qui s'expliquent le plus difficilement, lorsqu'on songe qae \e cœur exerce son action sans interruption, et que par conséquent les parties qm se sont réunies par ces adhérences devraient tantôt se rapprocher, tantôt s'éloigner par un va-et-vient continuel.

Les fibres musculaires du cœur participent bien plus souvent qu'on ne l'admettait autrefois, à l'inflammation : la myocardite se joini à l'ei^ docardite. D'autres fois, les couches internes de la paroi, qui s*appuieil contre Tendocarde enflammé , deviennent le siège d'une imbibition séreuse, et c'est ce qui explique facilement le relâchement de la paroi et la dilatation du cœur comme conséquence de l'endocardite.

Les dépôts fibrineux qui recouvrent pour ainsi dire constamment les Tégétations valvulaires peuvent, lorsqu'ils sont entraînés dans le torrent de la circulation, produire des troubles éloignés; et Tendocardite, quelque pernicieuses que soient ses conséquences ultérieures pour Torganisme, ne devient immédiatement dangereuse, au fort de la maladie, que par ces caillots entraînés qui forment ce que Ton est convenu d'appeler des embolies* Lorsque ces caillots sont emportés par le courant et mêlés au sang, on voit naître des infarctus hémorrhagiques et des abcès mctastatiques. La palhogénie de ces accidents a été explicitement développée à l'occasion des métastases du poumon. Au reste, ce n'est pas ici le poumon dans lequel se forment les infarctus; dans des cas infmiment plus nombreux, Tembolie pénètre dans l'artère splénique, en bouche un petit rameau, d'où résulte un foyer conique, la pointe en dedans, la base en dehors, qui, d'un rouge noirâtre au commencement, se colore bientôt en jaune et se métamorphose en une masse caséeuse. Bien plus rarement que ces infarctus hémorrhagiques de la rate que l'on voit si fréquemment dans les autopsies, on rencontre des foyers semblables dans les reins, plus rarement encore dans le foie, et moins que partout ailleurs, comme cela a été dit plus haut, dans le poumon. Dans ces deux derniers organes, nous ne pouvons nous faire d'autre idée sur la naissance de l'infarctus, que d'admettre l'obstruction d'une branche de l'artère hépatique ou des artères bronchiques, et non celle d'une branche de la veine porte ou de la veine pulmonaire. La rareté relative des abcès, comparativement au nombre des infarctus dans l'endocardite, tient encore à ce que nous avons dit ailleurs de la palhogénie des métastases : l'embolie qui obstrue ici l'artère ne tire pas son origine, comme ordinairement les embolies du poumon, d'un foyer de matière ichoreuse, mais elle consiste en un coagulum fibrineux, circonstance défavorable à la transformation de l'infarctus en abcès.

Lorsqu'un dépôt fibrineux d'un certain volume pénètre dans une carotide ou dans une artère vertébrale, il en résulte, selon que les artères cérébrales sont partiellement ou totalement obstruées, des foyers hémorrhagiques (apoplexies capillaires) avec leurs terminaisons, ou une anémie partielle et la mortification subséquente de la portion anémiée du cerveau (ramollissement jaune). Même la gangrène spontanée des orîeUê^ etc., peut être occasionnée par une oblitération de quelque grand vaisseau des extrémités au moyen d'une embolie d'un certain volume.

On n'est nullement en droit d'attribuer les métastases que nous venons de citer à des exsudats des couches profondes, qui se seraient fait jour

jusqu'à la surface libre de Tendocarde, altendu que Texislence des caillots suffit parfailemenl pour en donner Texplication. Encore les phénomènes qui dans le cours d'une endocardite rappellent la septicémie, ne permettent nullement une conclusion de ce genre, car on ne peut certainement pas admettre qu'un exsudai qui se serait frayé un chemin vers la surface de l'endocarde, soit de nature septique et puisse infecter la masse du

sang.

§ 3. — Symptômes et marche.

Qu'une endocardite survienne dans le cours d'un rhumatisme articulaire fébrile (et c'est la, comme nousTavons vu au paragraphe 1^', la condition la plus ordinaire de son existence), alors il peut arriver qu'aucun symptôme subjectif ne dénonce l'ennemi nouveau qui s'est introduit dans la place; des semaines, des mois, des années même peuvent s'écouler avant que sa malignité ne vienne au jour. Si vous demandez à un malade qui souffre d'une altération valvulaire : < Avez vous eu déjà un rhumatisme articulaire aigu ?» il vous répondra presque toujours : € Oui. i Hais si vous lui demandez : « Âvez-vous souffert pendant la durée du rhumatisme de douleurs dans la région du cœur, d'oppressions, de palpitations, la fièvre a-t-elle été excessivement intense? » sa réponse sera presque toujours : k Non. s — Les choses se passent à peu près de la même manière, lorsque vous assistez vous-même à la maladie; dans la plupart des cas, le malade n'accusera pas ce genre de souffrances, même si vous l'interrogez, et le diagnostic ne peut s'appuyer que sur l'examen physique.

Dans d'autres cas, à la vérité, il se présente des troubles fonctionnels plus ou moins manifestes : la douleur dans la région précordiaïe paraît n'être jamais provoquée par une endocardite simple, non compliquée, même en exerçant une pression sur le thorax ou l'épigastre. — Dans quelques cas extrêmement rares,^la fréquence du pouls s*accroti avec l'invasion de l'endocardite et peut même atteindre un degré trèsélevé. Nous ne voulons pas nous perdre dans les hypothèses, et accuser de cette fréquence, quelquefois énorme, des contractions du cœur une participation plus prononcée des fibres musculaires à l'endocardite, une irritation des ganglions logés dans l'épaisseur de la paroi : contentons-nous d'énoncer simplement le fait. Tout aussi hypothétique est la supposition d'après laquelle, dans un cas d'endocardite où l'on observe une exagération de la fréquence du pouls, il se produirait une exsudation puni* lente. La fréquence plus grande des battements du cœur et des pulsations

esl souvent liée à une diminulion de Ténergie des conlractions, diminution qui s'explique facilement par Timbibilion séreuse, et de la sorte le pouls fréquent devient en même temps petit, et la fièvre prend le caractère d'une adynamie extrême, au point qu'il y a possibilité de la confondre avec d'autres fièvres asthéniques, le typhus, etc. L'assertion de Zehetmeyer, que beaucoup de maladies désignées sous le nom de fièvre nerveuse, simple, versatile, torpide, putride, ne sont autres que des endocardites méconnues, est exagérée, attendu que cette maladie n'emprunte que rarement les caractères que nous venons de retracer (1).

Si les métastases compliquent l'endocardite, surtout les métastases vers la rate, la fièvre augmente, il survient même des frissons, mais ces phénomènes ne doivent pas être mis sur le compte d'une septicémie; car on les remarque aussi, quoique plus rarement, lorsque dans les altérations anciennes des valvules, des caillots détachés, voire même des fragments de valvules, donnent lieu à des métastases de la rate; or, ce sont là des conditions dans lesquelles il ne peut être question d'infection septicémique. — La sensation des battemenls de cœur constitue un trouble fonctionnel plus fréquent que l'accélération du pouls. Si nous sommes forcés de convenir que l'imbibition séreuse de la substance musculaire du cœur rend les contractions plus difficiles, si nous tenons compte de ce que les malades se plaignent surtout de palpitations quand l'action du cœur s'accomplit avec peine (et nullement pendant l'action renforcée d'un cœur hypertrophié), nous nous expliquons facilement ce symptôme. — C'est bien dans cette imbibition séreuse des fibres musculaires qui accompagne parfois l'endocardite, c'est dans l'afl^aiblissement qui en résulte pour Taclion du cœur, dans la déplétion incomplète de cet organe, que nous voyons les causes de la dyspnée qui peut se joindre aux symptômes déjà décrits. Au chapitre qui traite de l'hypérémie pulmonaire, nous avons vu que ce symptôme accompagne l'hypérémie passive du poumon. Si déjà dans le cours de l'endocardite il se développe une insuffisance de la valvule mitrale, si pendant la systole le sang est en partie rejeté dans l'oreillette, la stase dans les veines pulmonaires devient plus considérable et la dyspnée plus grande.

(1) L'endocardite ulcéreuse à forme typhoïde, c'est-à-dire avec des infarctus multiples de divers orj^anes, ou môme avec pyohémie, n*a été étudiée en France que depuis peu, par MM. Charcol et Vulpian {Mémoires de la Société de biologie ^ 1864, p. 203 ), el par M. Lancereaux {Mémoires de la Société de biologi*, 1862, p. 3J.

Ce que nous avons dit des symptômes de l'endocardite et surtout cette circonstance, que dans un grand nombre de cas les troubles fonc* tionnels manquent absolument, nous prouve que rarement l'évolution de la maladie se renferme dans un cadre limité comme l'inflammation des autres organes importants. De même que le début de la maladie ne se laisse pas toujours constater, de même, et encore moins, on ne peut en poursuivre exactement la marche^ et, pour parler franchement, il est souvent dilTicile de déterminer où (init Tendocardite et où commence la maladie désignée sous le nom d'altération valvulaire.

La persistance (Tune altération valvulaire est sans contredit la terminaison la plus fréquente de la maladie, soit que les valvules, restées épnissies, se soient racornies plus tard, soit que les cordes tendineuses et les dentelures des valvules aient été soudées par des adhérences, soit enfm que des déchirures aient lacéré les unes et les autres. Comme la rétraction des valvules épaissies se fait petit à petit, et comme de même l'adhérence des dentelures et des cordes tendineuses ne peut s'opérer que très-lentement, il n'est pas impossible que les altérations des valvules ne se déclarent pas immédiatement après la terminaison de l'endocardite, et qu'après des mois seulement ces altérations manifestent clairement leur existence. Si, au contraire, une déchirure a lieu dans les cordes tendineuses ou dans les valvules elles-mêmes, ou bien si l'orifice est rétréci par des végétations sur les valvules, alors l'endocardite passe immédiatement à la maladie valvulaire. Dans les chapitres précédents, nous avons fait voir que l'endocardite peut conduire en même temps h la dilatation et, plus tard, à rhypertrophie du cœur.

Uissue mortelle^ due aux lésions valvulaires que l'endocardite laisse à sa suite, est la terminaison la plus fréquente de cette maladie. Mais celte terminaison le plus souvent n'4 lieu qu'après des années, et il est rare que l'endocardite conduise par elle-même promptement à la mort. Nous ne remarquons presque jamais un pareil dénoûment d.-ms la (orme qui nous a occupés jusqu'à présent, et qui complique le rhumatisme articulaire aigu ; on le rencontre plutôt dans celle qui se déclare dans la maladie de Bright ou dans les maladies dyscrasiques aiguës ; et dans ces cas, il est difficile de reconnaître , quelle est, dans ce dénoûment fatal, la part qui revient à la maladie principale et quelle est celle qui revient à la complication. — Une paralysie du cœur, des congestions pulmonaires passives suivies d'œdème, et dans les cas les plus rares, une consomption par la fièvre, des symptômes de ramollissement cérébral, de métastases dans la rate, les reins, le foie, même une gangrène

spontanée des orteils : tels sont les phénomènes au milieu desquels la mort peut finalement arriver.

La guérison de l'endocardite, si les valvules restent intactes, peut avoir lieu assez souvent. Il n*est pas rare de trouver à Tautopsie, sur la paroi interne du cœur, ce qu'on est convenu d'appeler les tacties tendineuses, c'est-à-dire des plaques blanchâtres, qui n'ont jamais provoqué de symptômes pendant la vie. Même l'inflammation des valvules peut se terminer par la guérison, parce que l'épaississement avec ses conséquences, quoique persistant toujours, peut ne pas troubler les fonctions de la valvule. L'expérience prouve que cette terminaison n'est pas fréquente. La valvule, tout en fonctionnant bien au commencement, devient facilement plus tard le siège d'une nouvelle inflammation, jusqu'au moment où une altération qui trouble les fonctions viendra à s'y développer.

Jusqu'à présent nous nous sommes surtout attaché à retracer le tableau de l^endocardite comme complication du rhumatisme articulaire aigu. Les symptômes fonctionnels, la marche, la terminaison d'une etidocardite qui viendrait compliquer une lésion valvulaire déjà existante^ ne peuvent être distingués de l'ensemble des symptômes appartenant à cette dernière. — Il en est de même de cette endocardite qui accompagne la maladie de Bright aiguës les exanthèmes aigus^ la fièvre puerpérale^ etc. Dans toutes ces maladies, les symptômes qui leur appartiennent en propre masquent à un tel point ceux de la complication, qu'il est à peine possible d'en (aire une description clinique d'une rigoureuse précision. L'examen physique du cœur peut seul nous éclairer, et ne doit jamais être négligé quand même aucun symptôme particulier ne réclame cette investigation locale. — Pour ce qui est enfin de l'invasion et de la marche de Yendocardite^ comme complication de la maladie de Bright chronique, cette forme encore passe inaperçue dans la plupart des cas où l'examen physique a été négligé, caries phénomènes subjectifs manquent ordinairement. Dans d'autres cas, cette forme se présente avec des battements de cœur, de l'oppression, des phénomènes fébriles, etc., telle, en un mot, que nous l'avons décrite plus haut.

Symplùmes physiques.

Le choc du coiur, surtout au début de la maladie, est presque tonjours renforcé ei anormalement étendu. Ceci forme un contraste avec le fùUls petit et mou que l'on retrouve dans les cas où la substance mus-

culairo pénétrée d*une infillration séreuse, se contracte d'une manière peu clUcace malgré l'aclion tumultueuse du cœur. — La matité précordiale nu commencement reste normale, mais déjà au bout de peu de jours I Skodii) le dégorgement des veines pulmonaires peut être gêné à nn tel point, que le sang stagne dans Toreillette gauche et de là, en remontant les vaisseaux du poumon, jusque dans le cœur droit. Le cœur droit se vide d'une manière incomplète, et bientôt le sang qui s*j rend des veines caves, le dilate. Par là, comme nous Tavons vu plus liaut, la matité précordiale acquiert un diamètre transversal exagéré. — Si Tendocardite ramollit le tissu des valvules et les épaissit, on comprend aisément que la maladie devra avoir pour conséquence une modification des bruits du cœur ; il est de toute impossibilité que la valvule ramollie et devenue plus épaisse, vibre de la même façon qu'une valvule dure et mince. Le premier bruit du cœur dans le ventricule gauche étant produit par les vibrations de la valvule mitrale, la naissance d'un bruit anormal, venant remplacer le premier bruit et se faisant sentir à la pointe du cœur, constitue le symptôme le plus important et le plus fréquent de celte endocardite qui siège dans le 'cœur gauche. Ajoutez à cela que répaississement des festons membraneux si délicats qui occuponl l'extrémité de la valvule mitrale empêche ces festons de s'épanouir, ou que le ramollissement des cordages tendineux ne permet pas à la valvule de se fixer complètement ; même il peut arriver que le bord inférieur de la valvule, par l'effet de la déchirure de quelques-uns de ses cordages, soit repoussé pendant la systole jusque dans l'oreillette : tou5 ces obstacles mettent la valvule dans Timpossibilité de remplir son office, de devenir une soupape qui s'oppose pendant la systole au reflux du sang dans l'oreillette. L'état de la valvule qui lui fait perdre ses qualités de soupape obturatrice est appelé insuffisance. Mais les vibrations que fait la valvule mitrale quand elle n'est fixée qu'incomplètement, quand quelques-unes de ses parties peuvent flotter librement, quand le sang poussé vers elle ne frappe qu'en partie sa surface inférieure, tandis qne le reste refluant dans l'oreillette déborde sa surface supérieure, ces vibrations, dis-je, doivent devenir tout à fait anormales et irrégulières, et contribuer pour leur part à la naissance d'un bruit anormal venant remplacer le premier bruit dans le ventricule gauche. — Nous avons vu que le second bruit que l'on entend du côté de la pointe du cœur, représente dans les conditions normales le son que font naître les vibrations des lal- ' vules semi-lnnaires de l'aorte, son qui se propage jusqu'à la pointe du cœur; la pénétration du sang dans le ventricule n'est accompagnée d'au-

cun bruil quand tout se passe nalurellemenl. Mais que dans une endocardite, la surface de la valvule mitrale dirigée vers Toreillette soit couverte d'excroissances papillaires, que le sang, au lieu de passer sur une surface lisse, vienne à toucher ces bosselures inégales, alors le frottement du courant sanguin contre ces éminences fera naître un bruit anormal que Von entendra près de la pointe du cœur pendant la diastole du ventricule. Il se peut qu'à côté de ce bruit on entende encore celui des valvules aortiques; d'autres fois, le bruit anormal est assez intense pour roas(}uer l'autre et le rendre insensible. Le bruit sera d'autant plus fort que les excroissances seront plus grandes et rétréciront davantage Torifice, ce qui donne lieu à un frottement plus fort. — Dans les cas très-rares où c'est le ventricule droit qui devient le siège de l'endocardite, des phénomènes semblables pourront se passer à la partie inférieure du sternum, là où Ton ausculte la valvule tricuspide; mais il sera toujours très-dillicile de s'y reconnaître, parce que le ventricule droit n'est presque jamais seul atteint, et qu'il est pour ainsi dire impossible de distinguer si les bruits anormaux viennent de plus loin ou s'ils prennent leur origine près de la valvule tricuspide. — Les bruits qu'on entend dans l'aorte sont le plus souvent des sons purs, parce que les valvules aortiques sont bien plus rarement atteintes d'endocardite ; dans les cas toutefois où cela arrive, quand des excroissances papillaires se forment sur la face inférieure des valvules semi-lunaires, le frottement du sang contre ces rugosités fait naître un bruit pendant la systole ventriculaire, bruit qu'on entend le plus distinctement à l'origine de l'aorte, par conséquent sur le sternum et à la hauteur du deuxième espace intercostal, et qui de là se propage jusque dans les carotides. Bien plus rarement que le bruit anormal systolique dans l'aorte, on entend à cette place un bruit diastolique. Bamberger ne l'a jamais entendu, même pas dans les cas oà la valvule était perforée et en partie détachée de sa base. — Enfin dans Yartère pulmonaire on entend pour ainsi dire constamment des hruits normaux, l'endocardite ne s'étendant presque jamais jusque-là. Par contre, on entend très-souvent, et c'est là un symptôme fort important, le second bruit très-clair et fortement accentué dans l'artère pulmonaire. Plus cette artère est distendue par le sang, plus vif est le choc que reçoivent ses valvules semi-lunaires pendant la diastole ventrieolaire; or, une insuHisance aiguë de la valvule mitrale se développant par Tendocardite dans la grande majorité des cas, il faut que l'artère pulmonaire contienne du sang en excès, et par là donne lieu à ce renforcement du second bruit.

NlBMETEft. — T. I. 3

35i MALADIES DU CŒUR.

g â. — Dia$?noi>lic.

Il arrive tout aussi fv^.(i\xemmeni ([d'une endocardite passe inaperçue dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, qu'il peut arriver quWfe soit diagnostiquée là où elle n existe pas. Pour éviter la première erreur, on ne doit jamais néjîliger d'nuscuUer journellement les malades qui soulTrent d'un rhumatisme articulaire aigu, en l'absence même de toute plainte, de tout trouble fonctionnel. Mais, pour ne pas tomber deScylla en Charybde, on se gardera bien de diagnostiquer Tendocaniite au premier bruit de souffle que l'on aura perçu près de la pointe du cœur. Ce symptôme peut dépendre d'un épaississement inflammatoire de la valvule, mais il peut tout aussi bien provenir d'une tension anormale de h valvule restée saine, tension provoquée par la violence de la fièvre et rirrégularité descontraclions du cœur. La nature du bruit ne suffit pu pour fixer le diagnostic. Ce dernier reste douteux jusqu'au moment oà Ton verra se joindre à ce bruit les symptômes de la dilatation du ventricule droit et de la distension de l'artère pulmonaire (voyez plus haut),i savoir : l'extension de la matité précordiale dans le sens de la largeur, et le renforcement du second bruit tians l'artère pulmonaire.

Plus difficile encore est le diagnostic diff'érentiel entre une endocardite récente compliquant un rimmatisme articulaire aigu et une maladie valvulaire ancienne, surtout rinsiiffisance de la mitrale, quand ou h rencontre chez un malade atteint de rhumatisme articulaire. Ces cas ne sont nullement rares. Peu de maladies montrent une disposition aux récidives aussi grande que le rhumatisme articulaire; même oa rencontre des malades qui, à partir de la première atteinte, en rersentent de nouvelles, plus ou moins longues, presque chaque année. Si l'oi n'a pas vu et par conséquent pas examiné ces malades auparavant, et qu'appelé à les traiter d'un nouveau rhumatisme on entende un bruit de souffle systolique près de la pointe du cœur, que l'un trouve la malilé plus large, le second bruit plus fort dans l'artère pulmonaire, on resten dans le doute, h moins que les symptômes de dilatation du ventricule droit ne s'élèvent à un degré qui ne peut évidemment pas dépendit d'une insuffisance aiguë. Dans d'autres cas, on pourra apprendre piT des renseignements si, après les accès antérieurs de son rhumaiisne articulaire, le malade avait conservé de lu dyspnée, etc.

§ 5. — Pronostic.

Qaelqne rare que soit Tissae mortelle de Tendocardile par elleinëme, le pronostic n'en est pas moins fôcheux au point de vue du rétablissement complet ; même dans les cas où l'on a pu reconnaître la maladie, elle laissera pour ainsi dire toujours à sa suite des troubles qui tôt on tard compromettront l'existence. L'endocardite qui occupe la paroi musculaire offre, il est vrai, beaucoup moins de dangers ; mais elle est très-rare et jamais on ne la reconnaît.

Les symptômes qui donnent lieu de craindre une terminaison fâcheuse de l'endocardite en elle-même, sont ceux qui annoncent une forte participation delà substance musculaire à l'inflammation, par conséquent une grande accélération du pouls avec diminution du contenu des artères. Tout aussi dangereux, même plus graves encore sont des frissons, une douleur dans la région splénique, un gonflement aigu de la rate, des vomissements ou la présence du sang et de l'albumine dans Turine, ou bien encore des symptômes d'hémiplégie, etc.; en un mot, les phénomènes de métastase.

§ G. — Traitement.

n est le plus souvent impossible de remplir Vindication causale dans le traitement de l'endocardite. Sans aucun doute, un rapport de cause à effet existe entre le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite, soit que U première de ces deux maladies ne fasse que prédisposer à la seconde, soit que la corrélation ait un caractère d'intimité encore plus grand. Mais quel que soit le nombre des médicaments et des méthodes euratives proposés contre le rhumatisme articulaire aigu, leur infidélité ii*en est pas moins patente. — Nous sommes tout aussi impuissants en face de l'albuminurie, des exanthèmes aigus et des autres maladies d'infection qui déterminent Tendocardile ou y prédisposent.

S'il est vrai que Vindication morbide réclame la méthode antiphlogistique, nous devons ici rappeler de nouveau que le plus grand nombre des c antiphlogistiques » et avant tout la saignée portent à tort ce nom, bien que dans les inflammations on soit quelquefois forcé d'y recourir. Il n'existe peut-être aucune maladie où les saignées ordonnées sans motif particulier, ainsi que l'emploi du calomel et de l'onguent mercnriel € pour diminuer la plasticité du sang > , offrent plus de danger que dans l'endocardite, quoi qu'en puissent dire les médecins français et anglais,

et Ton doit absolument se ranger à Tavis de Bamberger, qui pense que la plupart des malades morts dans le cours de l'endocardite ellemême, ont succombé, non à la maladie mais au traitement. Même les saiguées locales ne doivent être appliquées que dans les cas où il existe des douleurs dans la région du cœur, et alors nous avons presque toujours affaire à quelque complication. Pour ce qui est enfin de l'emploi du froid, dont nous faisons un aussi large usage dans les inflammations des organes internes que dans celles des organes externes, nous n'y avons pas recours dans l'endocardite, à moins que l'activité exagérée du cœur ne nous en fasse un devoir ; nous nous en abstenons d'autant plus volontiers, que le froid appliqué en même temps sur les articulations enflammées ne procure, d'après notre expérience^ qu'un soulagement faible et passager dans le rhumatisme articulaire aigu. — D'après cela, si aujour* d'hui le plessimètre et le stéthoscope permettent de reconnaître beauconp de cas d'endocardite, qui autrefois auraient échappé au diagnostic, le traitement, hélas! n'en est pas plus avancé ; bien plus, si la preuve de l'existence de cette maladie devait engager le médecin à agir avec énergie, il vaudrait mieux pour le malade que son médecin ne sût pas ausculter.

Vindication sympiomatique réclame une saignée dans les cas où une accumulation de sang dans les vaisseaux de la petite circulation, accumulation qui compromet la vie, demande un prompt secours par la diminution de la masse du sang, par exemple, lorsqu'il y a imminence d'un œdème pulmonaire. — Une grande accélération du pouls indique la digitale pour les raisons souvent mentionnées, à moins que les contractions du cœur n'aient en même temps perdu toute leur force, au point de faire craindre une paralysie prochaine de l'organe. — Lorsque ce dernier état se présente, il faut avoir recours aux excitants, comme d'ailleurs dans tous les cas de paralysie imminente du cœur.