CHAPITRE V

MYOCARDITE.

§ 1". — Pathogénie el étiologie.

Dans la myocardite, nous avons affaire à une inflammation des fibrillei musculaires elles-mêmes, qui se ramollissent, se boursouflent, et enta tombent en détritus. Tantôt cette marche^destructive est accompagaée

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d'une végétalion du périmysium, et pendant que les résidus des fibres primitives se résorbent, le tissu cellulaire vient remplir les interstices, d*où résulte V induration du cœur ; d'autres fois, en même temps que les fibres musculaires primitives, le périmysium est détruit,, il se forme un foyer rempli de détritus dans la paroi, autrement dit, un abcès du ccsur.

La myocardile n'est pas une maladie rare, et les marques de son passage se rencontrent dans beaucoup de cas où Ton observe des altérations valvulaires à la suite d'une endocardite. Il en résulte que l'étiologie de la myocardite se confond en grande partie avec celle de l'endocardite. La circonstance qui la fait naître dans la grande majorité des cas est encore le rhumatisme articulaire aigu. Il est vrai que, sous Tinfluence de celte maladie, la myocardite ne se déclare ordinairement que par foyers limites, et se termine par la transformation calleuse de quelques faibles portions de la substance charnue ; dans des cas rares, surviennent des dégénérescences très-étendues qui donnentlieu àla formation d'un anévrysme chronique du cœur ; d'autres fois même on observe cette forme de la maladie qui se termine par un abcès. Le plus souvent on est en droit de considérer la myocardite qui accompagne le rhumatisme articulaire aigu comme une inflammation de voisinage dérivant, soit de l'endocardite, soit de la péricardite. Dans d'autres cas, au contraire, la myocardite suit sa marche avec une certaine indépendance, s'étend plus loin que l'endocardite et la péricardite, et ces dernières doivent plutôt être considérées comme le résultat de la propagation de la myocardite.

Les maladies chroniques du cœur^ surtout des valvules, entraînent aussi souvent une myocardite avec formation de callosités qu'une endocardite.

Les embolies provenant d'un poumon atteint de gangrène pénètrent assez fréquemment dans les artères coronaires du cœur, et l'on voit alors de nombreux abcès se former dans la substance charnue du cœur, en même temps que dans beaucoup d'autres organes alimentés par la grande circulation.

Une septicèmicy un typhus prolongé^ une scarlatine longue et maligne peuvent également occasionner des abcès dans le cœur, dans les cas même où la présence des embolies dans le sang serait incertaine ety qui plus est, invraisemblable. La pathogénie de ces abcès est obscure, et nous renvoyons à ce qui en a été dit à la page 190. Les abcès dans les muscles du cœur, comme ceux des autres muscles, que Ton observe dans le cours de ces maladies, ont la plus grande analogie avec les abcès qui naissent par infection morveuse.

11 reste encore a prouver que la syphilis tertiaire peut produire une myocardite chronique, avec formation d'abcès enkysté et épaississeroeni caséeux du contenu de ce dernier.

La myocardite traumatique^ de même que Tendocardite tranmatique, est une affection des plus rares.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Le siège de la myocardite est pour ainsi dire exclusivement le ventricule gauche, surtout du côté de la pointe. D'après Dittrich, on la rencontrerait presque aassi fréquemment dans la cloison, immédiatement audessous de l'aorte. Mais les muscles papillaires sont également sujets à être atteints de cette maladie, et c'est là une circonstance qui a son importance dans la pathogénie des maladies valvulaîres.

Au début de la maladie, la substance musculaire prend une teinte foncée, rouge bleuâtre ; bientôt après Tinjection disparaît, les ûbres musculaires pâlissent, Tendroit malade devient grisâtre et se ramollit. Au microscope, on remarque que In fibre musculaire a perdu ses stries longitudinales et transversales, que les fibrilles se sont transformées en un détritus à granulations fines, et en corpuscules adipeux isolés.

Il est très-rare que l'on observe la myocardite à celte période; bien plus souvent^ on voit une de ses terminaisons les plus fréquentes, c'est-à-dire des foyers plus ou moins grands, ordinairement irrégnliers et ramifiés, d'un blanc rosé ou blancs et d'une dureté calleuse, formant une sorte de marqueterie dans la substance musculaire du cœur. Quelquefois, ce tissu calleux est répandu sur de grandes surfaces ei forme à lui seul la paroi du cœur. Cette paroi ainsi dégénérée peut céder sous la pression du sang, il se fait un évasement, un véritable anévrysme du cœur, que Ton est convenu d'appeler anévrysme chronique, pour le distinguer de celui que nous avons décrit à l'occasion de Tendo* cardite. Ces espèces de sacs ont la grosseur d'une noisette, quelquefois celle d'un œuf de poule et plus. Les parois calleuses sont ordinairement amincies par leur extension, quelquefois elles se sont ossifiées, et bien souvent leur cavité renferme des masses de fibrine déposées par couches, comme nous en rencontrons dans les anévrysmes des artères. Indépendamment de cette poche ancvrysmalc, le cœur entier est iiabituellement dilaté ; d'autres fois, sans qu'il y ait un évasement anévrysmatique, les eaUosités nombreuses de la paroi du cœur déterminent la dilatation de cet organe. D'autre part, des callosités amassées dans certains endroils^

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par exemple à la naissance de l'aorte, peuvent rétrécir la cavité dn cœar (rétrécissement vrai du cœur de Dittrich).

Lorsque la myocardite doit se terminer en un abcès cardiaque, la pâleur et le ramollissement de la substance musculaire font des progrès bien plus ooDsidérables, jusqu'à ce qu'enfm il y ait formation d'un foyer rempli d'an liquide purulent, jaune et entouré de substance musculaire décolorée et ramollie. Dans des cas rares seulement, une induration calleuse enkyste un pareil abcès, et permet au contenu de se dessécher; presque toojours, à moins que la mort ne survienne plus tôt, il se fait une perforation. Quand le pus se fait jour dans le péricarde, il se forme une péricardite ; quand il se vide dans lu cavité du cœur, les débris de la substance musculaire désorganisée se mêlent au torrent de la circulation, et de nombreuses métastases se développent le plus souvent. Un abcès dn cœur qui pénètre en dedans, peut détacher les valvules aortiques de leurs, points d'insertion, produire des communications entre le cœur droit et le cœur gauche, rompre enfin toute l'épaisseur de la cloison musculaire. Ces abcès, s*ouvrant en dedans, peuvent tout aussi bien, et même plus facilement que l'endocardite, exposer la chair musculaire aux ravages du sang qui se précipite dans leur foyer, et déterminer l'anévrysme aigu que nous avons décrit au chapitre précédent.

§ 3. — Symptômes et marche.

La myocardite ne se diagnostique que rarement pendant la vie. S'il est Yfai que les degrés légers de cette maladie compliquent pour ainsi dire chaque cas d'endocardite, on semble être en droit de supposer une participation plus forte de la substance musculaire h l'inflammation, Unrtes les fois qu'une douleur se fait sentir dans la région du cœur, donlenr qui ne se présente pour ainsi dire jamais dans l'endocardite simple ; eette suppoMtion prend plus de consistance encore quand le pouls s'accélère cassidérableinent, qu'il devient petit, eufin et avant tout, quand Tactiou du cœur devient irrégulière. Toutefois, on ne pourra jamais faire à cet égard plus qu'une simple hypothèse.

Le diagnostic de la myocardite, sans devenir encore une certitude, acquiert une plus grande vraisemblance, lorsque dans le cours d'un fbuinatisme articulaire aigu, on voit surgir des phénomènes qui font sopposer une affection du cœur, tandis que l'examen physique donne des réanltals négatifs pour l'endocardite et la péricardite. Qu'à ces phénomènes viennent se joindre des frissons, des douleurs dans la région

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splénique, un gonflement de la rate et des vomissements, ou des douleurs dans la région rénale coïncidant avec Tapparition d'albumine et de sang dans l'urine, alors le diagnostic approchera de la certitude. Mais ces cas ne sont pas précisément nombreux.

Si le cœur est devenu en plusieurs endroits le siège de callosités, et que l'organe se soit dilaté à la suite de ces modifications, on voit appa*raîlre les phénomènes que nous avons décrits à l'occasion de la dilatation, quoique à un degré plus intense, et dans un cas donné, il est impossible de décider si c'est à la dilatation pure et simple ou à la dégénérescence que l'on doit plus particulièrement attribuer le ralentissement de la circulation et la pléthore veineuse. De même, quand on a diagnostiqué une insuflisance de la valvule mitrale, on pourra simplement soupçonner la dégénération des muscles papillaires d'avoir provoqué cette maladie.

Une dégénérescence calleuse étendue de la paroi du cœur, le rétrécissement vrai de Dillrich aussi bien que l'anévrysme chronique, voilà ce qui détermine les symptômes d'une faiblesse cardiaque poussée h ses dernières limites. L'impulsion est le plus souvent à peine sensible, le pouls artériel extrêmement petit et mou, et presque toujours très-irrégulier et intermittent. En même temps, apparaissent une forte cyanose et une hydropisie générale. Quand il s'agit de poser le diagnostic d'une maladie qui présente de pareils symptômes, et que l'on a exclu une maladie valvulaire comme cause de la distribution anormale du sang, on devra passer en revue les modifications de texture, qui pourraient servira expliquer les symptômes décrits, et dans le nombre on se rappellera l'induration difl*use du cœur; mais presque jamais on ne réussira par l'exclusion d'autres modifications, telles que la dilatation avec complication d'atrophie, de dégénérescence graisseuse, etc., à fixer le diagnostic

Pour en venir enfin aux symptômes de l'abcès du cœur et des diverses perforations, encore ici on ne peut que rarement établir un diagnostic, même de pure probabilité, en s'appuyant sur l'apparition de nombreuse! métastases. Jamais on ne reconnaîtra avec certitude des lésions semblables.

§ 4. — Traitement.

C'est à peine s'il peut être question d'un traitement de la myocardite, attendu que nous avons pour ainsi dire complètement nié la possibilité de reconnaître la maladie. Dans le cas où l'on réussirait à diagnostiquer sûrement une myocardite, le traitement ne devrait être autre qae c^ui

LÉSIO>'S VALVULAIRES DU CŒUR. 3(5 1

de Tendocardite. — En aucune manière nous ne parvenons, cela se conçoit, à résoudre les indurations, ni à prévenir la formation et les eflets des embolies après la perforation d'un abcès. On ne doit songer ici qu*à un traitement purement sjmptomatique.