chapitre précédent qui rendent impossible la eoapeiisatioo. L'aorte et

%ti branches commencent à être de moins en moins reapiies (1); iei

veines et les capillaires de la peau sont gorgés de sanf , les lèires el lai

joues deviennent bleuâtres, même d*un bleu foncé. La difficnllé do dé*

gorgement des veines cérébrales fait naiire des pesanteors de télé, de la

céphalalgie, etc. ; de trè&'bonne heure le foie se congestionne, les ma-

bdes accusent une sensation de pression à Thypochondre droit, et croieat

sentir quelque chose qui distend cette région; le foie forme une tomear

facile i mesurer par la percussion et la palpation et descendant presque

jusqu'au nombril. La stase, dans les veines hépatiques, peut être asseï

considérable pour que les vaisseaux distendus compriment des conduits

biliaires, en sorte qu*un arrêt et une résorption de bile peovent avoir

lieu ; alors les téguments prennent une légère teinte jaune, et la coulear

de la cyanose avec laquelle se combine celle de l'ictère communique aa

malade une teinte verdâlre. La stase dans les veines de l'estomac et de

l'intestin donne lieu au catarrhe chronique de ces oignes; les veinei

hémorrhoïdales s'engorgent; la stase des reines utérines occasionne dei

anomalies de la menstruation, etc. Lorsque enfin la stase des veines rénales

devient considérable, il survient des anomalies dans la sécrétion urinaira,

telles qu'on les produirait au plus haut degré par la ligature des veines

rénales : l'urine, devenue plus rare, contient de l'albumine, desgloboles

sanguins, des cylindres iibrineux (2). — Mais, en outre de tous cet

(1) Traube cite comme sympldme très-caractéristique du faible contenu de Taorie la diminution do la sécrétion urinaire. {Sole de Vauieur.)

(2) L'idée que l'on doit attacher à la maladie de Brighl est comprise dans des Hmites tantôt si largos, tantôt si étroites selon les différents auteurs, que le éiiïèneà sur la question de savoir si une stase dans les veines rénales peut, oui ou non, sufiff il produire un état que l'on doit appeler la maladie de Bright, ne peut, au fond, troufir

symptômes, la stase veineuse en amène un autre des plus importants, et qui accompagne le plus constamment les anomalies de la talvule mitrale d'existence ancienne, nous voulons parler de Vhydropisie, Comme déjà nous l'avons fait pressentir plus haut, la iluidification du sang et surtout Tappauvrissement de ce liquide en albumine contribuent essen« tiellement à produire ce phénomène. L'appauvrissement du sang s'ex* plique facilement par la stase qui des veines doit se communiquer au canal thoracique, mais une stase dans le canal thor;icique doit néces^ sairement empêcher l'arrivée dans le sang des matériaux de la nutrition. L'hydropisie commence presque toujours par les extrémités, le plus souvent autour des malléoles; de là elle s'étend petit à petit aux cuisses, aux parties génitales externes, au tissu cellulaire sous-cutané des téguments abdominaux, enfin à tout le reste du corps. Les poches formées par les membranes séreuses deviennent également le siège d'épanchements hydropiques : ainsi nous voyons natire l'ascite, l'hydrothorax, l'hydropéricarde. Depuis la première apparition de Tœdème autour des malléoles jusqu'à celte hydropisie générale, au milieu de laquelle les malades finissent par périr, il peut se passer des années pendant lesquelles ils se portent tantôt mieux, tantôt plus mal; pendant ce temps le gonflement des pieds tantôt augmente, tantôt diminue. Dans d'autres cas, dès l'instant où les premières traces d'hydropisie se sont manifestées, le malade approche rapidement de sa fin. Très-souvent, à côté d'une hydropisie excessive des parties génitales, des aines, etc., on voit naître un érythème qui tourmente extrêmement le malade et peut donner lieu à une gangrène diffuse de la peau. Losque enfin il s'est développé un hydrothorax et un hydropéricarde, la situation des malades devient tout à fait désespérée. La dyspnée est au comble, le malade ne supporte plus d'être couché, les alvéoles pulmonaires s'emplissent de plus en plus de sérum, et l'acide carbonique mêlé en excès au sang produit enfin un effet narcotique ultime, seul bénéfice de la dernière heure. Tandis que la plupart des malades succombent à l'hydropisie et finalement à l'œdème pulmonaire, il en est un petit nombre qui meurent des suites de métastases, d'infarctus hémorrhagiques du poumon, ou de maladies intercurrentes. La part que peut prendre à raccélération de la fin une complication de la maladie de Bright, est difficile à apprécier dans un cas

une solution. Que si l'on s'attache à l'idée d'après laquelle une inflammation ne pourrait exister sans irritation y on est, au fond, tout aussi peu en droit de compter au nombre des inflammations l'affection des reins due a une simple stase veineuse, que cet autre état connu sons le nom de jmeumonie hypottatique. (Noté daV auteur.)

donna. Dans tous les cas, l'albuminurie, qu'elle dépende ou non de la maladie de Bright, favorise la disposition & Thydropisie.

Symptùm^t phyiiques d9 Vintuf/itaneê d9 la valvule mitraie (1).

Aspect extérieur et palpalion. — Comme le cœur droit qui s*appuie contre le sternum et les cartilages costaux inrérieurs du côté gauche, se trouve avoir l'épaisseur du ventricule gauche dans Tinsullfisance de la mitraie, on voit]" on sent Tréquemment dans toute retendue où le ventricule droit touche la paroi thoracique, un fort ébranlement, même un soulèvement et un abaissement alternatifs. On voit souvent d'une manière évidente le soulèvement commencer par les càtes et les espaces intercostaux supérieurs et s'étendre de là vers le bas, observation qui prouve bien que le mouvement exécuté par le cœur n'est pas à comparer à un mouvement de bascule (Skoda, Bamberger). L'impulsion de la pointe est large et déplacée du cèté de l'aisselle. En même temps que le thorax, l'épigastre s'ébranle d'une manière rhjthmique. Tous ces £jmpt6mes, nous avons appris à les connaître à l'occasion de l'hypertrophie du cœur droit à laquelle ils appartiennent.-^ La percusiton donne l'étendue plus grande en largeur de la mutité précordiale, que nous avons également signalée plus haut. — A Y auscultation on entend le plus souvent près de la pointe un bruit anormal très-fort qui remplace le premier son, bruit que déterminent les vibrations irrégulières de la valvule qui est rude et inégale, et par là se trouve dans les conditions les plus défavorables pour

(1) p*aprèt Marey, le pouls est presque loiijotiri irréguHe^* dans rinaulDaiiiee nitrtle. Ce ne sont pas ici des variations périodiques dans les intervallos du poulSt wmmt dans l'altéraiion sénile des artères ; c'est une irrégularité complète qui qe semble soimise à aucune règle. L'amplitude du pouls diminue : de temps en temps une pulsaiioQ plus forte se fait sentir et les petites pulsations qui lui succèdent présentent ordinairement un dicrotisme très-prononcé, ce qui tient au petit volume de l'ondée tanfules envoyée par les systoles ventrioulaires correspondantes. Ln flfiiFe 5 repréeento le tracé d'une insuffisance mitraie compliquée d'altération sénile, o« qui st reoemalt n plateau que présente le sommet des pulsations les plus amples,

FiG. 5. — Insuffisance mitraie.

Le tracé dans l'insufAsance mitraie est bien différent de celui du réttéebtêiMit oortique ( voyez page 870) ; et comme ces aflffecUons causent toutes deux Un bmK de souffle systolique au premier temps, le sphygmograpbe pourra, dans le plut ffiad nombre des cas, les faire distinguer Tune de Tautre. ?. G,

vibrer normalement (voy. Endocardite). Quelquefois, on entend mieux le bruit quand on ausculte un peu j^lus au-dessus et en dehors de l'endroit qui correspond ordinairement à la pointe du cœur, et cela parce que le cœur droit hypertrophié a repoussé pour ainsi dire le Teniricule gauche de la paroi thoraclque, en sorte que la pointe, qui est formée par ce ventricule, est également déjetée. Le second bruit qui s'entend au niveau des ventricules étant simplement propagé des artères, ne montre aucune anomalie dans Tiusunisance simple de la mitrale. Au niveau de l'aorte les bruits sont faibles, au niveau de l'artère pulmonaire ils sont renforcés, surtout le second ; et ce renforcement qui devient encore plus manifeste par le contraste est d'une haute slgniflcation pathognomonique. Parfois, on sent môme à la naissance de l'artère pulmonaire une impulsion manifeste pendant la diastole.— Un pouls veineux proprement dit, consistant dans la dilatation rhytbmique des veines, ne se rencontre jamais dans l'InsufOsance simple de la valvule mitrale sans complication d'anomalies de la valvule tricuspide; mais il n'est pas rare d'observer un feible flrimissementy une ondulation des veines jugulaires, isochrone avec la systole ventriculaire. Ce phénomène dépend de ce que la forte impulsion qui ébranle la valvule tricuspide se ressent au loin le long de la colonne sanguine qui, depuis cette valvule jusqu'aux veines jugulaires, forme un tout continu, à peine interrompu par les valvules veineuses si minces et si délicates. Ces dernières peuvent bien empêcher une régurgitation du sang, mais elles ne s'opposent nullement ft ce frémissement du contenu des vaisseaux, frémissement qui passe pardessus les valvules (Bamberger).

SymptùfMt physiques du réiréoUsement de Vorifiee mitral (1). Vaspect extérieur et la palpation nous permettent encore dans cette

nmladie d» reconnaître les signe» d'une hypertrophie excentrique du

(1) Du pouls dans le rélréci^sement mi<raZ.— Lorsque le rétrécistement mitral est aasM prononcé pour produira un loulHe dîMloUqu*! il lupprime rirrégularità du pouU. Lorsqu'il enUlû un double tiruit de louffle, dans un rétrécissement avec insuflliance

Fio. 6. — ' RétréoisMinent de la Talruie mitrale.

mitrale, le pouls est également régulier, de même que lorsqu'on observe un bruit présystolique. Dans tous ces cas, le tracé du pouls se rapproche beaucoup de Tétat normal, en sorte qu*on diagnostique le rétrécissement par le caraetère négatif du pouls. Lors-

cœur droit. L'impulsion du cœur n est ordinairement pas renforcée au même point que dans TinsufTisance, le cœur gauche ne prenant aucune part à Thyperlrophie. En outre, 5n sent bien plus souvent que dans Tin* suffisance, près de la pointe un léger frémissement, frémissement cataire^ qui accompagne le choc du cœur. A Yauscultation on entend presque toujours pendant la diastole, près de la pointe, un bruit anormal prolongé. Si dans les conditions normales le sang peut s'engager dans le large orifice sans faire entendre un bruit de frottement, il faut au contraire qu'un pareil bruit prenne naissance toutes les fois que le sang est propulsé avec une grande force dans Torifice rétréci. Le bruit est d'autant plus fort que le sang arrive plus vite, et que la surface sur laquelle il passe est plus rugueuse et plus couverte d'inégalités. Comme il faut au sang un temps assez long pour traverser cette étroite ouverture et remplir le ventricule, le bruit anormal qui se produit dans le rétrécissement de l'orifice mitral dure plus longtemps que tout autre, même il remplit presque toujours la pause entière jusqu'au bruit systolique suivant, qui vient en quelque sorte y couper court. Aussi Traube appelle le bruit présystolique de la pointe, un symptôme pathognoroonique du rétrécissement de l'orifice mitral (1). Lorsqu'il n'existe aucune rugosité dans le rétrécissement, que ce dernier est modéré, et que la masse du sang est diminuée, ce bruit peut manquer. En même temps et à côté de lui, on peut entendre distinctement le deuxième son d'origine artérielle, propagé jusque-là, pourvu que le bruit anormal ne soit pas trop fort. Suivant que la valvule sera plus ou moins apte à fermer exactement l'ouverture, on entendra soit un bruit normal, soit un bruit anormal au premier temps. Le second bruit dans l'artère pulmonaire doit naturellement aussi dans cette affection être renforcé outre mesure.

§ 4. — Traitement.

On ne doit compter en aucune façon sur la possibilité de redresser les anomalies de la valvule mitrale par un traitement quelconque. Encore, en

qu'en eflet on perçoit à rauscultation un bruit de souffle diastolique, et que le tracé sphygmographique ne donne pas le crochet caractéristique de l'insufAsance aorUque, on doit penser à un rétrécissement mitral. V. G.

(1) Notre excellent maître, M. Hérard, a établi sur des faits cliniques (*) suivis de nécropsie que le rétrécissement mitral est susceptible de produire, avec des degrés divers do fréquence toutefois, un bruit de souffle systolique, ou un bruit de souffle présystolique, ou un bruit de souffle diastolique ; et que quelquefois, surtout chez les vieillards, il ne s'annonce par aucun bruit anormal. V. C.

(•) Archives gàiérates de médenue, 5* fcrie, t. II el Ul, 4853.

LÉSIONS VALVULAIRES DU CŒUIl. 38t

face de l'hypertrophie consécutive du ventricule droit , qui du reste exerce une influence salutaire sur la distribution du sang, nous sommes réduits à rimpuissance.il ne s'agira donc ici que d'un traitement symptomatique des phénomènes les plus saillants et les plus menaçants à la fois.

L'hypérémie pulmonaire est une conséquence nécessaire des anomalies de la valvule mitrale ; on ne saurait ni la prévenir ni y remédier d'une manière durable. Seulement, quand elle menace de devenir excessive, quand l'œdème du poumon est imminent, on devra agir avec énergie ; la réserve que nous venons de recommander est d'autant plus nécessaire que le moyen le plus efficace contre l'hypérémie, la saignée, est toujours un remède très-périlleux pour ces malades, tout en admettant qu'il détourne le danger du moment. Malgré la pléthore veineuse une transsudation augmentée du sérum dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané pourrait ne pas avoir lieu avant la saignée ; après cette opération, la masse liquide sera bientôt redevenue la même; mais le sérum aura tant perdu de sa consistance, qu'une pression sous laquelle il ne s'épanchait pas auparavant suffira maintenant pour le faire transsuder, — et c'est ainsi que les premiers symptômes de l'hydropisie suivent souvent de près la première saignée. Ce souci de l'avenir ne doit pas, il est vrai, nous empêcher de pratiquer une saignée, toutes les fois que la conservation immédiate de la vie peut en dépendre. (Voyez les chapitres de Yhypérémie et de Vœâème pulmonaires).

Dans la digitale nous possédons un moyen bien puissant pour tempérer, non-seulement les hypérémies pulmonaires, mais encore les symptômes de stase sanguine dans la grande circulation lorsqu'ils se développent dans le cours des maladies de la valvule mitrale. Toutefois, ceci s'applique de préférence, sinon exclusivement, au rétrécissement. Si l'on réussit dans cette dernière affection à ralentir par la digitale l'action du cœur, l'oreillette gagne le temps nécessaire pour faire pénétrer son con • tenu dans le ventricule à travers l'orifice rétréci. Quelquefois (Traube)la systole et la diastole se laissent par ce moyen prolonger à un tel point que le bruit anormal que l'on entend près de la pointe finit par être séparé par une petite pause du son systolique qui va suivre, — que par conséquent on ne peut plus l'appeler présystolique. Cet effet est souvent suivi d'un soulagement remarquable : la respiration devient plus libre, le foie se dégorge, la cyanose et l'hydropisie se modèrent. De pareils succès n'ont pas été obtenus par moi dans l'insuffisance où ils sont à la vérité beaucoup plus difficiles à concevoir; le plus souvent, au contraire, j'ai vu les symptômes s'aggraver après l'emploi de la digitale, quand je Tadminis-

382 MALADIES DU CŒUA.

trais dans rinsufGsance compliguée d'une forte bydropisie. Tout au plus est-il permis de croire à l'indication de la digitale lorsque Taction du cœur est tellement accélérée, que les contractions semblent se faire d'une manière incomplète.

On est en droit de se demander très-sérieusement si les diurétiques exercent une influence quelconque sur Thydropisie des individus atteints de maladies du cœur. Si la digitale produit dans ces cas un effet diarétique, c'est sans doute toujours parce qu'elle améliore l'état de la circulation, qu'elle permet au sang d'arriver en plus grande quantité dans l'aorte, et partant dans les artères rénales et les gloraérules des capsules de Halpighi. Un médicament capable d'augmenter la sécrétion urinaire supprimée chez les individus atteints de maladies du cœur devrait, ou comme la digitale exercer une influence sur la circulation en général, ou produire une dilatation des vaisseaux artériels rénaux , pour qu^une plus grande quantité de sang pût y arriver malgré le faible contenu de l'aorte \ ou bien enfin il faudrait qu'il modifiât la structure des parois vasculaires dans les reins, au point d'en faire en quelque sorte des filtres plus grossiers laissant passer plus rapidement le liquide. CerleSi tant que la classe des diurétiques jouira encore du moindre crédit, on se résoudra difficilement à se passer du tartrate boro-potassique (crème de tartre soluble), des carbonates alcalins, delascilloi en voyant de jour en jour diminuer la sécrétion urinaire à mesure que l'hydropisie fait des progrès; — dans tous les cas, l'efl'et de ces médicaments sur la diurèse et l'hydropisie des individus atteints de maladies du cœur est difficile à comprendre et extrêmement insignifiant.

Grands et brillants sont au contraire les résultats obtenus dans ces sortes d'hydropisie par les préparations ferrugineuses et une nourri" tare riche en albumine et autres substances proléiques» Nous avons déjà dit antérieurement que nous ne savons nullement nous expliquer l'influence si réelle exercée par les préparations ferrugineuses tor la composition du sang, influence qui consiste dans une augmentation des globules rouges et de Talbumine. Mais tout aussi bien que la saignée, en délayant le sang, favorise Tliydropisie^ les préparations ferrugineuses et une alimentation azotée exercent un effet antihydropique en rendant le sérum plus concentré, et méritent, à ce titre, le plus grand crédit dans la traitement des anomalies de la valvule mitrale et des valvules aortiques.

Un traitement symptomatiqué institué de la sorte et tenant compte des diverses phases de la maladie peut rendre de grands services ; les idées exclusives nuisent au contraire, ici comme ailleurs.

LÉSIONS VALVUUiaES DU CŒUR. 383

ARTICLE ni.

INSirnSAlICB DES VALVULES SEMI-LIJMAIRCS, ET RÉTRiClSSEMERÎ

DE l'orifice POLMOHAIRE.

S*il est vrai que Tendocardile n'atteint presque jamais le cœur droit pendant la vie extra-utérine, si rathérome de l'artère pulmonaire est un fait rare, on comprend facilement pourquoi des anomalies valvulaires qui, du reste, relèvent presque toujours de l'un ou de l'autre de ces états morbides, ne s'observent que très-rarement, et seulement par exception auprès de l'orifice de l'artère pulmonaire. L'insuffisance dépend ici des mômes conditions que celle des valvules aortiques. Les cas rares de réirécissement qui ont été décrits, ne se rapportent môme pas toujours à l'anneau valvulaire ; on les a vu produits en partie par des callosités annulaires garnissant le pourtour du cône artériel de l'artère pulmonaire.

Les symptômes qu'on observe dans Vxnsuffisance des valvules pulmonaires paraissent appartenir de préférence à l'hypertrophie excentrique du ventricule droit, tout comme les symptômes qu'on observe dans rinsuHisance des valvules aortiques appartiennent de préférence à l'hypertrophie excentrique du ventricule gauche. Le contenu sanguin des poumons dans les cas qui ont été observés n'était pas anormalement diminué, mais plutôt anormalement augmenté; la dyspnée, les infarctus hémorrhagiques, même la tuberculose pulmonaire se montraient pendant la durée de l'insuffisance. — Ici encore, le rétrécissement parait moins complètement corrigé par une hypertrophie consécutive du cœur, en sorte que le rétrécissement de l'orifice pulmonaire se complique de bonne heure[|des symptômes de la pléthore veineuse dans la grande circulation, de cyanose, d'bydropisie, etc.

Le diagnostic des anomalies des valvules pulmonaires ne peut être obtenu qu'à l'aide de l'examen physique, les troubles fonctionnels qui se présentent dans cette maladie se prêtant à des interprétations trop variées* Dans Tun et l'autre état, mais d'une manière plus prononcée dans Tin» sufDsance, nous trouvons les symptômes si souvent exposés de l'agran^ dissement du cœur droit; et dans le rétrécissement on perçoit pendant la systole, dans l'insuffisance pendant la diastole, le bruit anormal de l'artère pulmonaire; par conséquent, on doit aller à sa recherche sur le troisième cartilage costal gauche. Les bruits anormaux se produisent de la même manière que dans l'aorte lorsque les conditions sont analogues ; ils se propagent le plus distinctement sur le veolricttle droit et sur ta

partie supérieure gauche de la poitrine; par contre, dans les carotides on ne les entend jamais. La très-grande rareté des anomalies dont il est ici question doit nous rendre toujours extrêmement circonspects dans le diagnostic, et Ton doit bien vérifier si les bruits anormaux entendus aux environs de Tartère pulmonaire ont bien leur plus grand éclat dans ce point, et si par hasard le son ne s'y est pas transmis de Tartère-aorte. Le traitement des anomalies de la valvule pulmonaire ne peut encore être que symptomatique, et pour combattre les symptômes les plus dangereux il faut suivre à peu près les mômes règles que celles qui ont été tracées dans les chapitres précédents.

ARTICLE IV

INSUKFlSANCi: DE LA VALVULE TRICL'SPIDE, ET RÉTUÉCISSEMENT DE L'ORIFICE

AURICLLO-VENTRICULAIRE DROIT.

Des raisons théoriques faisaient considérer autrefois Tinsuffisance de la valvule tricuspide, surtout une certaine insuffisance dite relative comme une anomalie valvulaire très-répandue. On trouvait Torifice énormément agrandi, et Ton admettait que la valvule avait dû être incapable de le fermer. Cette insuffisance relative, si toutefois elle se présente, est dans tous les cas un fait rare. Pendant que Torifice s'élargit, la valvule égale* ment devient plus large et plus longue, et se trouve presque toujours suffisante pour fermer l'orifice, même agrandi. De même, on rencontre assex rarement, à l'état primitif et indépendant^ des maladies de la tricuspide, telles que l'épaississement et le racornissement ; il est plus commun de voir ces maladies coexister avec quelque anomalie de \è mitrale. Bamberger considère même la combinaison des maladies de la mitrale et de la tricuspide comme étant des plus fréquentes, et de mon côté, j'ai plus d*une fois observé simultanément un rétrécissement considérable de la mitrale, et un racornissement de la tricuspide avec déchirure de ses fils tendineux.

Dans l'insuffisance de la tricuspide, dont nous parlerons ici presqofl exclusivement à raison de la rarelé extraordinaire du rétrécissement, le sang est rejeté dans les veines caves pendant la systole ventriculaire. Or le ventricule droit étant le plus souvent hypertrophié, par suite d'une anomalie de la mitrale, cette régurgitation du sang dans les veines caves se fait avec une grande force. Les veines caves, et plus loin les jugolairtf sont extraordinairement dilatées-, les valvules dans la jugulaire qm opposeraient une barrière à la régurgitation, si le calibre de ces veinei

DÉGÊMÉAËSGKMCfiS DU CŒUR. 385

était normal, deviennent ituuffisanieêjèicavise de cette dilatation, et le phénomène s'étend par-dessus ces valvules jusqu'aux vaisseaux de la région cervicale. La puUation vraie que Von voit et sent distinctement dans les veines jugulaires^ énormément distendues^ est un signe patkognO' monique de Vinsuffisance de la tricuspide. En outre, on entend un bruit anormal syslolique, très-apparent à la partie inférieure du sternum, lequel, réuni au pouls veineux, fixe le diagnostic. Encore ici, faut-il s'assurer si le bruit anormal a bien sa plus grande force à l'endroit indiqué, et si par hasard il n'y est pas transmis de l'aorte ou du ventricule gauche. L'insuflisance de la tricuspide produisant la stase sanguine la plus prononcée dans les veines de la grande circulation, elle occasionne plus vite que toutes les autres anomalies valvulaires la cyanose et l'hydrepisie (1).