CHAPITRE II

ANÉVRYSMES DE L* AORTE.

Les anévrysmes artériels dus à des blessures appartiennent au domaine de la chirurgie. Dans l'aorte, on ne voit que des anévrysmes spanianis^ c'est-à-dire, des dilatations partielles de Vartire^ déterminées par Im dégénérescence de ses parois. On ne compte pas non plus au nombre des anévrysmes cette dilatation uniforme de tout le tube artériel, comme elle est produite par l'hypertrophie du cœur et comme elle se rencontre au-dessus des endroits rétrécis.

§ l^''. — Pathogénie et étiologie.

Les dégénérescences de la paroi aortique qui occasionnent le plas fréquemment des anévrysmes, sont les terminaisons de Tendartérite décrite au premier chapitre, surtout Vathérome. Après cela, les anévrysmes sont déterminés le plus souvent par une dégénérescence graisseuse simple des tuniques interne et moyenne, maladie que nous nous sommet abstenu à dessein de mentionner au premier chapitre, parce qu'elle n't rien de commun avec les phénomènes inflammatoires que nous y avons exposés. Dans la dégénérescence graisseuse simple, aucun épaississement, aucune végétation de la tunique interne ne précède les phénomènes ultérieurs ; dès le commencement on trouve des plaques opaques, blanchâtres ou d'un blanc tirant sur le jaune, groupées d'une manière spéciale, ne proéminaut que peu sur la surface, et dues à un dépôt de molécules graisseuses dans le tissu des membranes artérielles. — Enfin, une troisième cause d'anévrysmes de l'aorte, c'est Vairophie simple et Y amincissement de la paroi^ tels qu'on les rencontre asseï fréquemment à un âge avancé. La cause indiquée enfin par Rokitansky, i savoir, une paralysie des nerfs vaso-moteurs, est douteuse, au moins pour l'aorte, qui est pauvre en éléments contractiles. Sous l'influence des dégénérescences mentionnées, surtout de celles

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de la tanique moyenne, l'aorte perd son élasticité tanlôt par places limitées, tantôt dans une étendue plus ou moins grande, et, sous la pression du sang, elle se dilate progressivement. Il n'est pas rare que les fibres circulaires de la tunique élastique cèdent tout à coup sous la pression augmentée, et paraissent s'écarter les unes des autres, et dès lors la dilatation de la paroi qui n'est plus formée que par la tunique interne et la tunique adventice peut s'accomplir plus vite. Bien des malades atteints d'anévrjsmes de l'aurte croient se rappeler l'époque et quelquefois l'instant d'où date leur mal, et indiquent comme cause occasionnelle un grand effort musculaire, en cherchant, par exemple, à soulever une masse lourde, etc. On sait que la contraction d'un grand nombre de muscles augmente la tension de l'aorte pa&le fait de la compression d'un grand nombre de vaisseaux capillaires. Un effet en tout point semblable sur la continuité des parois de cette artère paraît résulter des violents ébranlements du corps. Toujours est-il que certains malades font remonter leur mal à une chute d'un lieu élevé, etc. — Quand les parois artérielles sont saines, ces circonstances n'entraînent jamais d'anévrysme, et dans beaucoup de cas le médecin fait jouer un rôle à c une cause occasionnelle > de pure invention.

Les anévrysmes sont rares chez les jeunes sujets. Presque toujours ils atteignent les individus d'un âge avancé, chez lesquels une inflammation chronique des parois artérielles doit être comptée au nombre des phénomènes les plus fréquents. — Les hommes sont beaucoup plus que les femmes exposés à l'anévrysme de Taorte : or, comme la plupart des anévrysmes se rencontrent chez les individus qui se soumettent à de grands efforts corporels, la différence présentée par le sexe paraît également dépendre du genre d'occupation différent auquel se livrent les hommes et les femmes.

§ 2. — Anatomîe pathologique.

La division des anévrysmes adoptée par Scarpa se foudait essentiellement sur le nombre de tuniques que l'on trouve dans la paroi du sac anévrysmal. L'anévrysme dont la paroi était formée parles trois tuniques réunies constituaient pour lui Vanévrysme vrai ; l'anévrysme à paroi exclusivement formée par l'adventice était un anévrysme faux ou mixte externe; enfin, celui qui se distinguait par une hernie de la tunique interne i travers une rupture de la tunique moyenne, avec ou sans conservation de la tunique externe, était Vanévrysme mixte interne ou herniaire,

KIEMETER. — T. I. 28

ASt MALàBBS KS CBOS TAOBâFX.

Celle âîfÎHOo a été afaaodeniiée comBe Mconmade. Iiwifi ks fr^MBCS après lear fomalion soot des anémsaKs vrm, et ptas taC en prenani plus d'eitensioD, ib denenneiil laax: sov^cnl nèsM ue neilié de raBérrysaie e&l fraie, Taotre basse.

La diiision des aAéirjsmes seloH la forme a phs d^imporUace. A ce poÎBl de we, oo distiofne d'abord Vmnévryême diffm et Vmniwrfgm drcamêcrù.

Dans Vonévnfsme diffiu, la dilalalion s'étend sur na espace pl« m Boins graad et comprend loote b circonférence dn vaisseau. LioraqM b diblalion s'arrête subiéement^ l'anévrysme est dît tylimdrifM»: hnqn'elb va en s'effilant progressivement, ranévrysme est fttséfmrme. L'anévrysme diffas est loojonrs un anévrrsme vrai dans le seas de Scvpa. On le trouve le pins souvent dans l'aorte ascendante et dans h ciwv. Très-soQvent cette forme s'allie à la suivante, c'est-âHlire que. sur Vmikn dibtée par un anévrysme diiïus, se rencontrent en outre des friaw^ circonscrits. Vanéwrygme circan$crii représente une dilatalioa de Tm^ tère sur un court espace. Ici encore il se peut que l'artère se dibleda» tous les sens, et l'anévrysme forme alors une tumeur qui intéresse Isilr répaisseur de Tarière. Mais il arrive bien plus fréquemaMat que ctX^ distension se borne â une partie seulement de b circonréreace du vaisseau, et l'nnévrysme dont les parois forment un angle nvec la dirediia normale de l'artère constitue ainsi une tumeur htérale. Sar cet vrvsme primitif, sacei forme, on trouve également, conuae daas b précédente, des évasemeiits secondaires sous forme de petites plus ou moins considérables. Au commencement, Tanévrysme est posé le plus souvent de la totalité des membranes, et bnae un vrjsme vrai dans le sens de Scarpa ; mais dans les gmnda anfiijMa sacciforroes, les tuniques intérieures ne se laissent poursuivre qae dmi une étendue limitée sur les parois de ranévrvsme, sur le sommet dogid la tonique moyenne 6nit par disparaître complètement, tandis que paiHi par-là on remarque encore des traces de la tunique interne dégénéféc.— On a désigné comme une espèce particulière de ranévrysme sacdCnK YanétryswÊt communiquant avec Variire par mn eolltî. Dnas ce M nne très- petite place de b paroi artérielle est dilatée. Loraqne calla dhtation devient considérable, la paroi de l'anévrysme se nbnt sar esHs* l'artère. A l'endroit correspondant se bit an repli qui, va de Viaàitkm* prend l'aspect d'une crèle saillante, et, regardé eitérieuremeat, bit ft raftre ranévrysme comme étranglé i sa naissance. Dans ces naéiiji** 5ii€ciformes, la tunique moyenne ne m bisse poursuivre qae aar an csd

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trajet; au delà du collet, bientôt elle se perd et la paroi n'est plus formée que par les deux tuniques interne et externe (anévrjsme mixte interne on herniaire des auteurs).

Dans les 1res- grands anévrysmes, toutes les tuniques disparaissent à la fin sous la pression, et les organes ou tissus voisins» avec lesquels ranévrysme fait corps, finissent par en former la paroi. Si l'accroissement se fait lentement, la végétation du tissu cellulaire peut rendre la nouvelle paroi très-forte et très- épaisse, tandis qu'elle reste mince quaad le ▼olome de la tumeur augmente promptement, ce qui donne lieu à une rupture précoce de cette dernière. Lorsque le sac rencontre des parties résistantes, surtout des os, il éprouve, ainsi que ces derniers, une usure, et après la destruction du périoste, l'os dénudé vient proéminer an milieu de l'anévrysroe.

Dans la cavité des grands anévrysmes, surtout des anévrysmes sacciformes, on voit presque toujours des précipités fibrineux stratifiés par couches successives. Les couches appliquées contre la paroi sont jaunes, lâches, denses, celles qui avoisinent le courant sanguin paraissent molles el rosées. Entre les unes et les autres sont étendues par-ci par-U des masses de cruor d'un rouge brun, couleur chocolat.

Les vaisseaux qui naissent des anévrysmes^ abstraction faite du ré- Ipécissement que l'ossification peut y déterminer, sont encore assez soumt oblitérés par ces caillots fibrineux déposés devant leur ouverture ; dais d'autres cas, leurs orifices sont changés par le tiraillement en lentes étroites; enfin, ils peuvent encore être rétrécis ou fermés par la pression de l'anévrysme lui-même. Cette manière d'être des vaisseaux qui partent des sacs anévrysniaux est une précieuse ressource pour le diagnostic de ces tumeurs.

La grandeur des anévrysmes de l'aorte varie. Sous le péricarde, ils ■'atteignent que rarement une grande étendue, et éclatent de bonne hanre; ceux au contraire qui sont situés au delà et au-dessus du péricarde peuvent atteindre le volume d'une tête humaine.

L'effet des anévrysmes de l'aorte sur les parties circonvoisines est dA aux déplacements et à la pression qu'ils leur font subir. La trachée, las bronches, l'œsophage, les grands vaisseaux de la cavité thoradque, laa nerfs, sont déplacés ou s'atrophient sous la pression qui agit sur eux. L*atrophie, c l'usure > des os peut même ouvrir le canal rachidien ; la destruction des cartilages et des os du thorax peut faire apparaître Tanévrjime sous forme d'une tumeur saillante au dehors, recouverte uuiquement de parties molles.