SCHEMA DE LA COAGULATION DU SANG

Sang coagulé au repos.

Plasma. Globules.

Sang battu.

Plasma.

Globules.

Sérum.

Fibrine.

Caillot.

Fibrine.

Sérum.

Sang défibriné.

Le dosage de la fibrine se fait en battant au moyen d'une baguette de baleine, un poids connu de sang (30 à âO gr.) dans un gobelet recouvert d'une chape en caoutchouc (pour empêcher l'évaporation du liquide pendant la pesée (fig. 13). La coagulation terminée, on recueille soigneusement tous les flocons de fibrine, on lave à l'eau, puis à la solution diluée de NaCl, à l'alcool et à l'éther ; on dessèche et l'on pèse avec les précautions usuelles. Le sang de l'homme fournit environ 2 à 4 pour mille de fibrine sèche.

Cause de la coagulation. — De nombreuses expériences dues à plusieurs physiologistes anglais de la fin du siècle dernier ou du commencement de celui-ci, Hewson, Scudamore, John Hunter etc., ont prouvé que la cause de la coagulation ne doit être cherchée ni dans le refroidissement du sang au sortir de la veine, ni dans le contact de l'air, ni dans le repos du sang. Si l'on maintient le sang à la température du corps, il ne s'en coagule que plus vite; un brusque refroidissement à 0" suspend au contraire le phénomène et permet de conserver le sang liquide. Du sang que l'on reçoit à l'abri de l'air, sous le mercure, ou dans le vide, se coagule également. D'autre part, on peut dans certaines conditions expérimentales soumettre le sang à la fois au contact de l'air, au repos et au refroidissement, sans qu'il perde sa fluidité. Hewson et surtout Briicke(l) ont montré en effet que le sang reste liquide tant qu'il est contenu dans un vaisseau (cœur, artère or veine) dont la paroi lisse et unie n'a pas subi d'altération. Lister (2) ayant extrait les deux veines jugulaires d'un cheval, a pu pendant longtemps conserver le sang liquide dans leur intérieur, le verser d'une vehie dans l'autre, prolonger l'expérience pendant plusieurs heures sans que la coagulation se produisit.

La coagulation survient au contraire chaque fois que le sang subit le contact d'un corps étranger autre que la paroi vasculaire normale. Les aiguilles métalliques, les stylets de verre que l'on glisse à l'intérieur des vaisseaux d'un animal vivant, tous les corps solides morts ou vivants qu'on y introduit, se recouvrent en quelques minutes de dépôts fibrineux. On peut répéter ces expériences sur les veines extraites du corps et liées aux deux bouts.

Il est probable d'après les recherches de Mantegazza(5), d'Alexandre Schmidt(^), de Hayein(a) etc. que le phénomène initial de la coagulation, consiste dans un dépôt d'éléments figurés autres que les globules rouges (leucocytes pour Mantegazza, Alex. Schmidt, Zahn etc., hématoblastes pour Hayem, plaquettes pour Bizzozero) à la surface du corps étranger. Alex. Schmidt a démontré qu'il se forme aux dépens de ces éléments, un ferment (ferment de la fibrine) qui provoque la transformation du fibrinogène du plasma sanguin en fibrine. Un grand nombre de leucocytes se détruisent au moment de la coagulation du sang.

Ferment de la fibrine (Alex. Schmidt). — Le ferment de la fibrine prend naissance dans le sang au moment de la coagulation : il paraît se former aux dépens des hématoblastes (ou des globules blancs) à la suite de leur contact avec un corps étranger. On le prépare en l'extrayant du sang après la

(1) Brûcke, Virchow'8 Archiv, XII, p. 81 et 172, WS7.

(2) Ljster, Proc. of the Royal Soc, XU, ^80] Fr. Glénard, Comptes-rendus, LXXX, et Tfcèse sur la coagulation.

(3) Mantegazza, Gazzetta medica Ital., VI; Ann. univ. di medicina, 1871; Moleschott's Unters., XI.

m Alex. Schmidt, Arch. f. Anat. u. PhysioL, 1861 et 1862; Pflûger's Archiv., VI, p. 4.37 eti38; XI, p. 307; XIII, p. 157; Bie Lehre v. d. ferm. Gerinnungserscheinungen, Dorpyt, 1876; Plusieurs Thèses de Dorpat.

(li) G. Havem, Jieehcrches sur l'anal, norm. et palhol. du sang, 1878.

coagulation. A cet effet on commence par laver le caillot à grande eau en le mallaxant, de manière à éloigner l'hémoglobine; on coagule le résidu par une grande quantité d'alcool, ce qui rend les matières albuminoïdes restantes insolubles, puis on reprend par l'eau qui dissout le ferment. Quelques gouttes de cette solution de ferment ajoutées à une solution de fibrinogène transforment ce dernier en fibrine.

Fibrinogène. — Le fibrinogène du plasma sanguin ou générateur de la fibrine, est une substance albuminoïde appartenant au groupe des globulines; il se dissout dans les solutions salines diluées, d'où un excès de NaCl, de MgS04, etc., le précipite sous forme de flocons blancs. Ses solutions se coagulent par la chaleur vers -+- 56''(Hammarsten,Léon Fredericq). Le fibrinogène du sang existe en entier dans le plasma, qui seul possède la propriété de se coaguler. Les globules rouges n'en contiennent pas et n'interviennent pas directement dans le phénomène de la coagulation.

Pi-èparation. — Pour préparer le fibrinogène, il faut commencer par se procurer du plasma sanguin par l'un des moyens suivants : 1» On reçoit du sang de cheval (i) au sortir de la veine dans un vase entouré de glace et d'un peu de sel, de manière à le refroidir rapidement en dessous de 0», température qui suspend la coagulation (HEVSOK).On attend le dépôt des globules rouges et l'on recueille le plasma surnageant. Il contient encore un grand nombre de globules blancs dont on le débarrasse par filtration répétée à une basse température. 2» On utilise la propriété que le sang possède de rester liquide à l'intérieur des vaisseaux. On extrait la veine jugulaire du cheval après l'avoir liée aux deux extrémités, on la suspend verticalement. Au bout de peu de temps, parfois de quelques minutes, le contenu de la veine se divise en deux couches, une inférieure formée Fig. \i. — Veine de cheval susprincipalement de globules rouges, une supérieure de pendue verticalement. «, bouillie plasma hyalin. 5» Le moyen le plus pratique consiste à ^«'. globules rouges; 6, couche . , , 1 , , , ,' ,• • mince de clobuies blancs et

recevoir le sang de cheval dans une solution saline qui d'hématoblastes ; c, plasma, possède la propriété de suspendre la coagulation (NaCl,

BlgSO^, Na^SO^) (Hewson, Dems). On mélange par exemple le sang au sortir de la veine avec le tiers de son volume d'une solution saturée de MgS04. On laisse déposer les globules et l'on recueille le plasma mélangé de MgSOi-

(1) On emploie généralement du sang de cheval, d'abord parce qu'il se coagule moins vite que celui des autres animaux, puis parce que les globules y sont fort lourds et gagnent rapidement le fond; aussi le plasma commence à se séparer des globules à la surface au bout de peu de minutes. Avec le sang de bœuf par exemple, il faudrait attendre des journées entières avant que l'on puisse recueillir une couche de plasma surnageant.

Le sang de cheval en se coagulant ofl're généralement le phénomène de la Crusta phlogistica. Le caillot rouge dans toute sa niasse montre à sa partie supérieure une portion exempte de globules rouges et présentant par conséquent une teinte claire, jaunâtre. La Crusta phlogislica ou Couenne inflammatoire se produit parfois chez l'homme sur le sang de malades atteints d'affections inflammatoires; cela indique que le sang s'est coagulé fort lentement puisqu'une partie du plasma a eu le temps de se séparer des globules.

o6 CHAPITRE II.

Le fibrinogène se précipite du plasma pur ou dilué, quand on sature ce liquide de NaCl (Denis). Dans ce cas il est toujours mélangé d'une forte proportion de paraglobuline qui se précipite en même temps. Hammarsten a conseillé de séparer ces deux globulines par précipitation fractionnée, le fibrinogène se déposant d'abord. Il mélange le plasma au MgSO^ avec un égal volume d'une solution saturée de NaCl. Il redissout et reprécipite de la même façon plusieurs fois le fibrinogène, de manière à le débarrasser complètement de paraglobuline.

Les solutions de fibrinogène (même exemptes de paraglobuline, Hammarsten (1)) se coagulent par l'addition de quelques gouttes de ferment. Le poids de la fibrine formée est toujours inférieur à celui du fibrinogène employé, comme je l'ai constaté ainsi que Schmidt et Hammarsten. Une petite partie du fibrinogène échappe à la transformation et reste en solution sous forme d'une globuline que l'on peut retrouver dans le sérum.

Les analyses élémentaires de fibrine et de fibrinogène faites par Hammarsten ont fourni des chiffres très voisins :

Fibrinogène

Fibrine

Globuline formée par une partie du fibrinogène ,

C'est à Denis (2) que nous devons la méthode d'extraction des générateurs de la fibrine par saturation du plasma sanguin (mélangé de MgSOi), ^^ moyen du chlorure de sodium. Le précipité que l'on obtient alors est un mélange de fibrinogène et de paraglobuline, et contient généralement une petite quantité de ferment. Aussi ce précipité redissous dans l'eau, fournit une solution qui se coagule spontanément comme le sang. Denis considérait le précipité formé dans le plasma par le chlorure de sodium comme une substance unique, à laquelle il avait donné le nom de plasmine. Il admettait que la plasmine se dédouble par le fait de la coagulation en fibrine qui se dépose et en paraglobuline (qu'il appelait fibrine dissoute), qui reste en solution. Il est facile de montrer que la paraglobuline préexiste dans la plasmine de Denis. En chauffant graduellement la solution de plasmine, j'ai obtenu une première précipitation à -+-56» (fibrinogène coagulé par la chaleur) (S). Le liquide filtré s'est coagulé une seconde fois à -H 73o (température de coagulation de la paraglobuline).

Le même procédé de coagulation par la chaleur, m'a permis de démontrer l'existence du fibrinogène dans le plasma sanguin encore liquide et contenu à l'intérieur de la veine. Une veine de cheval gorgée de plasma peut être chauffée à -\- Sa» sans que le plasma perde sa limpidité et la propriété de se coaguler spontanément au sortir du vaisseau. Si l'on chauffe à -+- 56", le liquide se trouble, le fibrinogène est précipité par la chaleur et le plasma privé de cette substance ne se coagule plus. J'ai également basé sur la coagulation par la chaleur à H- 56» un procédé de dosage du fibrinogène.

(1) Hammarsten, Nov. Act. Reg. Soc. Scient. Ups., Sr. III, vol. X, 1 et XIV; Pfiûgcr's Archiv., XVII, p. /Ac,; XVIII, p. 38; XIX, p. 563; XXII, p. ^i ; XXX, p. 437.

Un certain nombre d'exsudats pathologiques, notamment le liquide de l'hydrocèle ne se coagulent, que si on les additionne d'une solution de ferment ou d'un peu de sang exprimé du caillot (riche en ferment) ; ces exsudats contiennent du fibrinogène sans ferment (Buchanan, Alex. Sciimiut).

(2) Dems, Mémoire sur In sang , 1859.

(3) Léon Fredericq, fiwW. À'oc. med. Gand, avril 1877; Bull. Acad. Belg., 1877; Rech. s. le plasma sanguin, Gand, 1878; Arch. Biologie, I, p. -{57; II, p. 379.

Alex. Schmidt a fait faire un grand pas à la question de la coagulation du sang, en découvrant qu'il faut l'intervention de plusieurs substances (ferment, fibrinogène) pour la production de la fibrine. Le point de départ de ses beaux travaux doit être cherché dans une série d'expériences curieuses publiées par Buchanan de 1831 à IS'îS, et dont voici la plus importante: le liquide obtenu parla ponction de l'hydrocèle, qui d'ordinaire ne se coagule pas spontanément, peut donner un caillot de fibrine au bout de quelques heures, si l'on a soin d'y ajouter du sang défibriné ou du sérum. Alexandre Schmidt étudia les substances actives de ces deux liquides; il isola le fibrinogène du liquide de l'hydrocèle et le ferment du sérum et put en les mélangeant reproduire le phénomène de la coagulation. Il admit en outre la nécessité de l'intervention de la paraglobuline, à laquelle il donna en conséquence le nom de fibrinoplastiquc. Si les solutions de fibrinogène préparées d'après la méthode d'Hammarsten donnent de la fibrine sous l'influence d'une solution de ferment, cela provient d'après Schmidt de ce que ces solutions contiennent toujours une certaine quantité de paraglobuline.

Conditions de la coagulation. — La production de la fibrine suppose la présence simultanée en solution aqueuse du fibrinogène, du ferment de la fibrine et d'une certaine proportion de sels neutres à métal alcalin ou alcalinoterreux. La fermentation est favorisée par une température relativement élevée, mais ne dépassant pas -t- S6°, par la présence de l'hémoglobine naturelle (non cristallisée) (1) par la mousse de platine (et en général par toutes les substances qui catalysent l'eau oxygénée), par l'oxygène de l'air, par toutes les circonstances qui activent la formation du ferment dans le sang (contact du sang avec des surfaces rugueuses. Alex. Schmidt).

La production de la fibrine est retardée ou empêchée par la dilution du sang avec la glycérine ou avec une grande quantité d'eau; par les alcalis ou les acides suffisamment concentrés, qui altèrent le fibrinogène; par les sels neutres (Hewson 1771) ou le sucre de canne (J. Mijller) en solution concentrée, qui empêchent la formation du ferment ou s'opposent à la fermentation ; par le froid qui agit de la même façon; par une température dépassant -t- 56° qui précipite le fibrinogène.

Le sang ne se coagule pas chez les animaux empoisonnés par le phosphore; de même dans certains états pathologiques (hémophilie) où les éléments producteurs du ferment font défaut (Hayem) et chez l'embryon de poulet avant le '12" jour de l'incubation (Boll).

D'après Schmidt-Mûlheim et Albertoni (1880), l'injection de peptones dans les veines du chien empêche le sang de se coaguler (0.3 gr. peptone par kilogr. d'animal d'après Fano). Les peptones semblent ne pas agir directement sur la coagulation: mais elles produisent une substance dont la présence suspend la coagulation. L'injection de peptone dans les veines du lapin ne modifie pas la coagulabilité de son sang — mais l'addition de sang de chien peptonisé rend le sang de lapin incoagulable. Le sang perd dans ces expériences, pour plusieurs heures, la propriété de se coaguler chez l'animal vivant, quoique les peptones injectées aient déjà disparu du sang au bout de fort peu de temps.

La coagulation est accompagnée d'une légère élévation de la température du sang (fermentation avec passage d'un corps liquide à l'état solide)(VALEMix 1844,

(1) L'injection dans les vaisseaux, d'hémoglobine dissoute, provoque la production d'une quantité considérable de ferment de la fibrine, ce qui amène des coagulations intravasculaires pouvant devenir mortelles (Naunyn).

Schiffer 1868, Lépine 1876). Ainsi du plasma de cheval conservé dans la veine à la température de l'appartement, s'échauffe de quelques dixièmes de degré au moment de la coagulation, quand on le reçoit dans un gobelet (observer le thermomètre à distance au moyen d'une lunette) (Léon Fredeuicq 1877).

La diminution dans l'alcalinité du sang que nous avons signalée plus haut paraît indépendante du phénomène de la' coagulation (Léon Fredericq 1877).

Cause de la fluidité du sang contenu dans les vaisseaux. —

Le sang reste liquide dans notre corps (ou dans la veine de cheval isolée) non à cause d'une action anticoagulante de la paroi vasculaire, mais à cause de l'absence de ferment. J'extrais une veine de cheval que je suspends verticalement : le sang reste liquide. J'y ajoute quelques gouttes d'une solution de ferment ou seulement un peu de sang exprimé d'un caillot: le contenu de la veine se coagule en peu de temps. Je prépare une solution de plasmine de Denis (mélange de fibrinogène, de paraglobuline, de sel et de ferment) que je divise en deux portions; j'introduis l'une dans une veine de cheval isolée dont je viens de laisser écouler le contenu, l'autre dans un tube de verre, le fibrinogène se coagule en même temps dans les deux échantillons. Hayem a publié récemment des observations analogues.

Alex. Schmidt a constaté qu'une grande quantité de ferment injectée dans les veines d'un animal provoquait des coagulations intravasculaires pouvant amener l'arrêt de la circulation et la mort. Il en est de même des injections d'hémoglobine en solution (Naunyn). Si la quantité de ferment injectée n'est pas trop considérable, il ne se forme pas de caillots intravasculaires; le ferment ne reste pas dans le sang, on constate sa diminution graduelle et sa disparition au bout de peu de temps (Jakowicki 187S). On s'explique de cette façon l'innocuité relative des transfusions de sang défibriné. Dans la défibrination du sang par le battage, la majeure partie du ferment adhère à la fibrine qui se concrète, de sorte que le sang défibriné n'en contient pas beaucoup.

Rôle de la coagulation du sang. — La coagulation du sang constitue le principal agent de l'arrêt spontané des hémorrhagies veineuses et capillaires qui se produisent à la suite de blessures. Les bouchons de fibrine qui se forment à la surface de la plaie et jusqu'à l'intérieur des petits vaisseaux empêchent tout écoulement de sang. Les hémorrhagies artérielles elles-mêmes peuvent s'arrêter ainsi spontanément.

Chez les malades atteints d'hémophilie, le sang a perdu la propriété de se coaguler; aussi la moindre lésion vasculaire peut devenir mortelle chez eux. Ilayem a pratiqué chez plusieurs de ces malades des transfusions de sang coagulable, non défibriné; il a vu sous l'influence de ce traitement rationnel disparaître ces iiémorrhagies dangereuses dues à la fluidité persistante du sang.