SCHÉMA DE LA COAGULATION DU SANO

Sang coagulé au )'epos. Sang battu.

Plasma. Globules. Plasma. Globules,

Sérum * Fibrine

Fibrine Sérum

Sérum. Caillot. Fibrine. Sang déflbriné.

Le dosage de la fibrine se fait en battant au moyen d'une baguette de baleine,

LE SANG

un poids connu de sang (80 à 40 gr.) dans un gobelet recouvert d'une chape en caoutchouc (pour empêcher l'évaporation du liquide pendant la pesée. Voir lig. 11). La coagulation terminée, on recueille soigneusement tous les flocons de fibrine, on lave à l'eau, puis à la solution diluée de NaCl, à l'alcool et à l'éther ; on dessèche et l'on pèse avec les précautions usuelles. Le sang de l'homme fournit 2 à 3 pour mille de fibrine sèche.

Cause de la coagulation.

Fig. 11. — Appareil tle HoppE Seyler pour le dosage de la fibrine. Gobelet recouvert d'une chape en caoutchouc. La baguette de haleine sert à battre le sang.

De nombreuses expériences dues à plusieurs physiologistes anglais de la un du XVIII* siècle ou du commencement du XIX% Hewson (1770), Sgudamore, John Hunier etc., ont prouvé que la cause de la coagulation ne doit être cherchée, ni dans le refroidissement du sang au sortir de la veine, ni dans le contact de l'air, ni dans le repos du sang. Si l'on maintient le sang à la température du corps, il ne s'en coagule que plus vite ; un brusque refroidissement à 0° suspend au contraire le phénomène, et permet de conserver le sang liquide. Du sang que l'on reçoit à l'abri de l'air, sous le mercure, ou dans le vide, se coagule également. D'autre part, on peut, dans certaines conditions expérimentales, soumettre le sang à la fois au contact de l'air, au repos et au refroidissement, sans qu'il perde sa fluidité. Hewson et surtout BrAoke (1857) ont montré eu effet que le sang reste liquide tant qu'il est "contenu dans un vaisseau (cœur, artère ou veine) dont la^£arm ljs se et unie n'a pas subi d'altération, tisriiî, ayant extrait les deux veines jugulaires d'un cheval, a pu conserver le sang liquide dans leur intérieur, le verser d'une veine dans l'autre, prolonger l'expérience pendant plusieurs heures, sans que la coagulation se produisit (Fig. 12).

La coagulation survient au contraire chaque fois que le sang subit le contact d'un corps étranger autre Tfïïe la paroi vasculaire normale. Les aiguilles métalliques, les stylets de verre (jue l'on glisse à l'intérieur rig. 12. - veine de chevai

] ,. . 1 . .. i^,,,„,, suspendue verticalement :

des vaisseaux d un animal vivant, tous les corps ^.bouiuiedegiobuiesrousolides morts ou vivants qu'on y introduit, se recou- ^CbuL^^Tancs^'erd-hï vrent en quelques minutes de dépôts fibrineux. On matobiastes; <•, piasma. peut répéter ces expériences sur les veines extraites du corps et liées aux deux bouts. (Hewson 1770, Glénard).

Le sang peut être conservé pendant quelque temps dans des vases end^mïs de vaseline, de parafiine, d'huile ou de graisse, sans se coaguler (Freund, 1886). Ces substances n'agissent pas sur le sang comme des corps étrangers.

GHAPITUE II.

Fibrinogène. — Le librinogène ou générateur de la fibrine est exclusivement contenu dans le plasma sanguin. C'est une substance albuminoïde appartenant au groupe des globulines, se coagulant par la ch'ileur vers -|- 56°, se précipitant de ses solutions sous forme de grumeaux visqueux, par saturation (même en grande partie par demi saturation) ;iu moyen de NaGl. Pouvoir rotatoire a D = — 52°. 5. Le fibrinogène ne se forme pas au moment de la coagulation. L'expérience suivante m'a permis de démontrer sa préexistence dans le plasma sanguin encore contenu dans les vaisseaux. Un segment déveine de cheval gorgé de plasma est chauffé graduellement au bain d'eau. On peut atteindre -f- 55" sans que le liquide perde sa limpidité ni la propriété de se coaguler spontanément au sortir du vaisseau. Si on le chauffe à -}- -^6°, le plasma se trouble, le fibrinogène se précipite en grumeaux coagulés par la chaleur et le liquide privé de cette substance ne fournit plus de fibrine. Hewson avait fait des observations analogues il y a plus d'un siècle.

Préparation du fibrinogène (Hammarsten). On prend du sang de cheval dont on empêche la coagulation, par exemple en le recevant au sortir de la veine dans le tiers de son volume d'une solution saturée de MgSO', ou en le mélangeant avec 3 «/oo d'oxalate de sodium. On laisse les globules se déposer, en activant leur séparation par la rotation de la machine à force centrifuge (fig. 13). Le plasma décanté est mélangé avec un égal volume d'une solution saturée de NaGl. Le fibrinogène se précipite

sous forme de flocons blancs.

On le purifie par dissolution et reprécipitation successives.

On peut également se servir de sang de chien rendu incoagulable in vivo par une injection intraveineuse de propeptone.

Fig. 13. — Appareil à force centrifuge pour la séparation des globules et du sérum (ou du plasma).

Le sang est j^lacé dans les vasses OC suspendus à la périphérie du disque creux D. Ce dernier est animé d'un mouvement de rotation rapide autour de son axe.

Cause de la transformation du fibrinogène en fibrine. —

Théorie de la fermentation. — Le contact d'un corps étranger est en général la cause déterminante de la transformation du fibrinogène en fibrine dans le sang de la saignée. Pour Alex. Schmidt et la plupart des physiologistes modernes, le phénomène initial de la coagulation, c'est un dépôt d'éléments figurés incolores, leucocytes et plaquettes, à la surface du corps étranger. Le contact agirait comme irritant et provoquerait l'émission dans le plasma sanguin de la pirt de cjs éléments figurés d'un ferment ou d'une substance concourant à la foraiation d'un ferment coagulant, la throniblne.

LK SANG. 47

La coagulation serait un phénomènfi dft fp.rmentation. Cette théorie a été modifiée ultérieurement par son auteur, par Pekelharing, Hammarsten, Arthus, etc.

D'après FuLD, Spiro et Morawitz, la Ihrombine serait un produit complexe, dans la formation duquel interviendraient trois éléments. Deux de ces éléments, le thrombogène de Morawitz (prothrombine de Sghmidt, plusmozyne de Fuld) et les sels de chaux (Arthus), préexisteraient à côté du [ibrinogéne dans le plasma sanguin, tandis que le troisième, la thrombokinase de Morawitz (cytozyme de Fuld-Spiro, pro parte substances zymoplastiques de Sghmidt) n'y préexisterait pas, mais serait fourni par les leucocytes et les plaquettes au moment de la coagulation.

Théoyie de la précipitation des colloïdes du plasma par coyrtact d'un corps étranger. — Nolf n'admet pas que la coagulatioa du plasma sanguin soit un phénomène de fermentation. Pour lui, le plasma sanguin contient tous les éléments de sa coagulation : le fihrinogène, le thrombogène et un troisième corps qu'il nomme thromhozgme et qui n'est pas tout à fait identique à la thromhoki)iase iX^ Mojàawit/. Ces trois substances colloïdes forment dans le plasma sanguin des solutions dont l'équilibre instable peut se maintenir indéfiniment au contact de la paroi vasculaire intacte (ou d'un vase enduit de vaselinej. Mais cet équilibre est des plus fragilos : il peut être rompu par le contact d'un corps étranger tel que le verre, par les extraits de tissus ou par d'autres influences que l'auteur réunit sous la dénomination d'agents thromboplastiques. L'équilibre une fois rompu, les trois colloïdes s'unissent pour former des produits d'addition dont une partie se précipite sous forme de fibrine solide, dont une partie peut rester en solution et constitue la liiirine dissoute que Nolf identifie avec la thrombinc des auteurs. Il s'agit donc dans la formation de la fibrine et de la tlirombine d'une addition de trois réactifs ([ui sont consommés dans la réaction, La tlirombine, dans les conditions ordinaires serait, non l'antécédent ou la cause de la coagulation, mais un de ses produits : ce produit est d'ailleurs lui-même thromboplastique; il peut aussi s'unir directement au fibrinogène.

Le foie parait être le lieu de formation et du fibrinogène (Doyon, Nolf, 1905) et du thrombogène (Nolf), tandis que la thrombozyme serait d'après Nolf produite d'une façon continue par les leucocytes et les cellules endothéliales.

Le plasma sanguin peut contenir une certaine quantité d'an(i(hrombi?ie, substance exerçant une action d' inhibition sur le phénomène de la coagulation. L'anlithrombine est également d'origine hépatique.

Conditions de la coagulation. — La coagulabilité du sang est augmentée in vivo par une injection intraveineuse de gélatine (Dastre). Elle est favorisée in vitro par le contact avec la mousse de platine et en général toutes les substances qui catalysent l'eau oxygénée, par l'oxygène de l'air. On peut la provocjner in vivo par l'introduction dans les vaisseaux de corps étrangers morts ou vivants, par l'injection intravasculaire de thrombine, du produit de dissolution des globules rouges, d'extraits de tissus, de nucléoprotéides, de nucléines (Wooldridqe,. Wright, Halliburton)

etc. etc. La coagulation intravasculaire produit rapidement Ja mort, par arrêt de la circulation. La thrombine, injectée en petite quantité, ne tarde pas à disparaître du torrent de la circulation. Ceci explique l'innocuité relative des transfusions de sang défibriné qui contiennent toujours de la thrombine (Sghmidt).

Le sang ne se coagule pas chez les animaux empoisonnés par le phosphore ; (défaut de fibrinogène et de thrombogène GoniNet Ansiaux, MohawiTS, Nolf) de même dans certains états pathologiques (hémophilie) où les éléments producteurs du ferment font défaut (Hayem — Défaut de thrombozyne NolfJ. 11 ne se coagule pas chez l'embryon des grands mammifères domestiques pendant les premières semaines de la vie intrautérine, ni chez l'embryon de poulet avant le 42* jour de l'incubation (Boll).

La production de la fibrine est retardée ou empêchée dans le sang de la saignée, par la dilution du sang avec la glycérine ou avec une grande quantité d'eau ; par les alcalis ou les acides suffisamment concentrés, qui altèrent le fibrinogène ; par les sels neutres (Hewson 4771) ou le sucre de canne (J. Mûller) en solution concentrée ; par le froid ; par une température dépassant -j- 56°, qui précipite le fibrinogène ; par l'addition d'une petite quantité (1 "/oo) d'un oxalate ou d'un fluorure alcalin (Arthus) ou d'un savon alcalin (J. Munk 1890) qui précipitent les sels de calfum. Dans ces derniers cas, il suffit de restituer au sang une petite quantité dun sel de calcium, pour que le liquide reprenne la faculté de se coaguler. L'addition d'une'petite quantité de citrate de soude produit le même effet anticoagulant, en supprimant l'ionisation du Ga (Sabattani).

Certaines autres substances : Peptones (Sghmidt-Mulheim, Hofmeister, Albertoni, Fano 1880) ou plus exactement propeplones (Pollitzer 1885) (0,20 gr. par kilog. d'animal, Grosjean 1890), hislone provenant des leucocytes (LiLiENFELD 1892), cytogloMue q[ préglobuline (Sgiimtdt), ferment (liastasique (Salvioli 1885), exlrait de sangsue ou hiruuine (Haygraft 1884), ejctrait de muscles d'écrevisse (Heidenhain 1890), extrait de moules, extrait de ver de terre (Camus et Lequeux 1900), venin de vipère ^Fontana), lait (Camus 1901), etc , injectées dans les veines du chien vivant, rendent le sang incoagulable. Le mode d'action de la plupart de ces agents est inconnu.

Les expériences de Hofimeister (1880) et de Fano (1882) ont prouvé que l'action anticoagulante des injections de propeptone était due, non à la propeptone elle-même, mais à une substance nouvelle, formée dans l'organisme vivant, sous riniluence de la propeptone. En effet, la propeptone, mélangée directement, in vitro, à du sang que l'on vient de tirer, n'exerce aucune action suspensive sur la coagulation, tandis que le sang de propeptone (sang de chien auquel on a injecté de la propeptone), non seulement ne se coagule pas lui-môme, mais empêche la coagulation du sang normal auquel on le mélange in vilro.

La propeptone, qui suspend la coagulation du sang chez le chien, n'exerce aucune action si on l'injecte chez le lapin. Mais le sang de lapin, qui n'est pas sensible à l'action directe de la propeptone, l'est à un haut degré à l'action de la

LK SAxa. 49

substance anticoagulante, l'or niée dans l' organisme du chien sous l'influence d'une injection de propeptone. On rend en elïetle sang de lapin incoagulable en l'additionnant' soit in vivo, soit in vitro, de sang de chien préalablement injecté de propeptone.

Les expériences de GoNTKjEAN (1895, 1896), de Gley et Pachon (18915, 1897), de Delezexne (1896) et de Nolf C190'i) ont montré que la substance anticoagulante, l'anlithrrmibine, due à l'action de la propeptone, se fùraïe dàn^rteiijie. ~Tj'injectioirdé"propeptone fait baisser considérablement la pression sanguine (paralysie périphérique, principalement des vaisseaux intestinaux [Thgmi'Sox, 1899])! (1)

Au bout de quelques heures, on constate une restitution de la pression artérielle et de la coagulabilité du sang. Pendant le stade de restitution, une nouvelle injection de propeptone reste san^ effet sur la pression et sur la coagulation. La pre.nière injection procure Vimmunilé vis-à-vis de l'action d'une seconde injection, et cela en épuisant la réserve d'antitlirombine du foie.

Lahoosse avait constaté que le sang des animaux auxquels on a injecté de la peptone était extrêmement pauvre en acide carbonique. Blaciistein et Grandis ont découvert que l'injection de peptone avait pour effet d'élever notablement la tension de GO^ du sang veineux, d'où éliuiination plus facile de ce gaz par la surface pulmonaire, ce qui explique sa faible proportion dans le sang artériel.

La coagulation est accompagnée d'une légère élévation de la température du sang (fermentation avec passage d'un corps li([uide à l'état solide) (Valentin 1844, Schiffer 1868, Lépine 1876, contesté par Jolyet et SiGALAS 1893), et d'une diminution de l'alcalinité du sang (d'où résulte une augmentation de tension du GO').

Rôle de la coagulation du sang. — La coagulation du sang constitue le principal agent de l'arrêt spontané des hémorrhagies veineuses et capillaires qui se produisent à la suite de blessures. Les bouchons de fibrine, "qiii^se forment à la surface de la plaie, et jusqu'à l'intérieur des petits vaisseaux, empêchent tout écoulement de sang. Les hémorrhagies artérielles elles-mêmes peuvent s'arrêter ainsi spontanément.

""Xlhez les malades atteints d'hémophilie, le sang a perdu la propriété de se coaguler ; aussi la moiuilre lésion vasculaire peut devenir mortelle chez eux. Mayem a pratiqué chez plusieurs de ces malades des transfusions de sang coagulable, non défibriné ; il a vu, sous l'influence de ce traitement rationnel, disparaître les hémorrliagies dues à la fluidité persistante du sang. Hayem a constaté depuis, que la transfusion de sang défibriné avail la même action curative chez les liémoplùliques.

Origine du fibrinogène. — Si Ton produit rol)struction de l'aorte thoracicpie, au moyen d'un tampon que l'on inlroduit par une sous-clavière ou une carotide, et si on lie les artères qai naissent de la crosse de l'aorte, sauf une

(1) L'injection de propeptone n'est donc pas nn procédé à recoinniaa 1er quand il s'agit d'e.npèclier la coag-iilation du sang dans une expérience de vivisection. Il vaut mieux avoir recours à une injection iVhiniiliiic qui n'exerce pas une action aussi défavorable sur la pression sanguine. On injecte une quantité d'hirudine correspondant à trois têtes de sangsue par kilo d'animal.

50 CHAPITUK II.

seule que l'on réunit pur une canule avec une veine, la jugulaire, par exemple, le sang ne circulera plus qu'à travers le cœur et les poumons, sans passer par les capillaires de la circulation générale qui se trouvent exclus du circuit. Dans ces cou litions, le sang ne tarde pas à perdre sa coagulabilité, tout au inoins parLicIleineat (LuK.jANciw, Ch. IJohiv). Les capillaires pulmonaires semblent donc exercer sur le sang une action anti-coagulante. '. ~~

Si on lève les ligatures dans cette expérience, de manière à réta]>lir la circulation, le sang reprend au bout de peu de temps, par son passage à. travers la circulation générale (circulation aMominale surtou^d^apres~i3oHR), la pr'jprlété do se coaguler. La sang })araît ainsi soumis constamment à deux Inlluences antagonistes, celle de la circulation générale (surtout hépaj-ique), qui favorise la coagulation, celle de la circulation pulmonaire qui tend à la suspendre. L'extirpation du l'oie entraîne une diminution de coagulalulité par TUsparition du llbrinogène (Doyon, Nolf).

in. — SERUM SANGUIN.

Le sérum sanguin correspond à la partie liquide du sang, après la coagulation. Il suint donc d'effacer le (ibrinogène du tableau de la page 4'^, qui représente la composition chimique du plasma, et d'y ajouter la Jiiicléoprotéile (forment de la fibrine?) provenant de la désagrégation des leucocytes, et la globuline correspondant à la partie de la fibrine qui reste en solution (Hammausïen) pour avoir la composition du sérum.

La densité du sérum du sang de Ihomme varie de 1026 à 1029. Son alcalinité est un peu plus faible que celle du plasma : la tension de GO' y est par conséquent plus forte que dans le plasma.

Pour obtenir du sérum pur, exempt d'hémoglobine, il faut, au moment de la coagulation du sang, prendre des précautions minutieuses pour empêcher toute trace d'eau pure de venir dissoudre une partie des globules rouges : recevoir le sang dans des vases absolument secs, chauffés au préalable à 40", et les remplir exactement, pour empêcher la condensation de gouttelettes d'eau sur les parois et leur mélange au sang. On peut aussi rincer les vases avec une solution de chlorure de sodium (2Vo par exemple). Enfin, on fera bien de les soumettre immédiatement à la rotation dans l'appareil à force centrifuge, ce qui procure du sérum en quelques minutes.

Le sérum jouit de propriétés bactéricides et globulicides (vis-à-vis des globules d'autres espèces animales : action des Alexines), qu"il perd par le chauffage. (Voir plus loin à la fin de l'article Transfusion.)

Dans certaines infections microbiennes, le sérum jouit de pro^iétés bactéricides ou immunisantes qu'on met à profit dans la sérotliérapie (Gh. Rigiiet).

Paraglobullne. Kuhne 1868, Brûgke [fibrine dissoute de Denis, gïobu' Une du sérum de Weyl 1877 et Heynsius 1869, caséine du sérum de Panum 1862, albuminate du sérum de Kûhne [pro parte], substance fibrinoplastique de Sghmidt). — G'est une substance albuminoïde qu'il est facile

LE SANG. -31

de préparer pure et en grande quantité. (Un litre de sérum de bœuf en contient 40 grammes). La paraglobuline humide se présente sous forme de pâte blanche, finement granuleuse, très peu altérable, se dissolvant facilement dans les solutions diluées de Am-SO*,MgSOS Na Cl etc., dans fesquelles elle paraît soluble en toute proportion. Les solutions sont opalescentes (sirupeuses quand elles sont concentrées), et intégralement précipitées par saturation de MgSO* ou par demi-saturation au moyen de AmMO*. Par Na Cl à saturation, la précipitation n'est pas complète : par demi-saturation de NaCl, il n'y a pas de précipitation. La coagulation par la chaleur se produit vers -\- 75\ J'ai trouvé le pouvoir rotatoire =^ '\T'è.

Une partie de la paraglobuline (Euglobuline) serait, d'après Mahgus 1890, insoluble dans l'eau, et se précipiterait par conséquent par la dialyse prolongée du sérum. L'autre partie (Pseudoglobuline) resterait en solution après la dialyse.

Préparation. L'extraction de la paraglobuline du sérum de bœuf et sa purification sont basées sur des précipitations par un égal volume d'une solution saturée de sulfate d'ammoniaque, alternant avec des redissolutions de la paragloljuline dans l'eau (Ivaudeu 1880). Un bon jDi'Océdé consiste aussi à précipiter la paraglobuline par saturation au moyen do MgSO* en cristaux (Denis 1859, Ham>ÏaÏÏsten~1878)^ "

L'ancien procédé de préparation de la paraglobuline (Kuglobuline), consistant à diluer le sérum avec dix fois son volume d'eau et à précipiter la paraglobuline par un courant de GO^, ou par l'addition d'un peu d'acide acétique, donne un produit impur et peu abondant. ~ w f "^

Dosage. Précipiter un volume connu de sérum par MgSO', laver le précipité avec une solution saturée de MgSO', pour éloigner l'albumine, chauffer à-|~ 1^0" pour coaguler, laver à l'eau, l'alcool, l'éther, sécher et peser (Hammarsten). Il m'a paru plus simple et plus exact de redissoudre le précipité formé par MgSO^, dans un égal volume d'eau, et d'y déterminer la proportion de paraglobuline par le polariuiètre.

Albumine (Serine de Denis). — Elle présente tous les caractères généraux des matières albuminoïdes. Elle est soluble dans l'eau distillée, et les solutions salines de toute concentration. A, Gurber (1895) a réussi à la faire cristalliser en additionnant sa solution duno quantité de Am-SO'' sutQsante pour amener un commencement de précipitation. Les cristaux paraissent être une combinaison d'albumine et d'acide sulfurique ou de sulfate. L'albumine est intégralement précipitée de ses solutions par la saturation au moyen de Ain^SO* (Mehu, Heynsius 1869), ou de quelques autres sels : acétate, phosphate, carbonate de potassium (Halliburton) etc. Enfin l'acide acétique à 0.5 — 1 % précipite l'albumine de la solution saturée de MgSO^ qui a laissé déposer la paraglobuline (Johansson). Son pouvoir rotatoire a [D] =— e^":'! — O'i' ch'Z le cheval, le bœuf, etc., d'après Starke. J'ai trouvé = — 44» chez le chii.Mi. HALLinuRTON admet plusieurs espèces d'albumine dans le sérum.

GlIAPITIlli II.

D'autre part, l'étude de la formation des anticorps spécitiques après injection d'a'bumine in vivo a montré que chaque espèce animale avait ses protéines spècifigiies.

Préjmraliun. Le sérum saturé à moitié par le sulfate ammonique, et dont on a séparé la paraglobuline par liltration, peut servir à préparer Palbumine. ^^n\-A précipite en achevant de saturer le liquide au moyen de sulfate ammonique en cristaux. On i)eut la purifier ultérieurement, en la recueillant sur un filtre, et en la reprécipitant par le sulfate ammonique. L'aspect de l'albumine sèche rappelle celui de la gélatine ou de la gomme arabique.

Dosage. Le dosage de l'albumine dans le sérum se fait : 1° par difiërence. On détermine dans une portion de sérum, la proportion de paraglobuline, et dans une seconde portion, le poids total des albuminoïdes coagulés par l'alcool ou par la chaleur, ou le pouvoir rotatoire global. La ditïérence entre les deux valeurs permet de calculer la proportion d'albumine. 2" directement dans le sérum saturé à moitié par le sulfate ammonique, et privé de paraglobuline par filtration.

On ignore si la distinction diis protéines du sérum en globulines et albumines coi-respond à une diflerence dans leur rôle physiologique.

D'après Hammausten :

100 parties sérum de cheval contiennent 4,5 de paraglobuline 3,7 d'albumine.

100 » » de bœuf » 4,2 » » 3,3 »

100 » » d'homme » 3,1 » » 4,5 »

100 » » de lapin » 1,8 » » 4,4 »

D'après Fhederigq :

100 parties sérum de chien contiennent 2,9 de paraglobuline, 3,5 d'albumine.