V. — sue PANCREATIQUE

Fistule pancréatique. — Pour recueillir du suc pancréatique, on pratique (chez le chien) l'opération de la ûstule (Cl. Bernard) (déjà exécutée par Regnieu De Graaf en 1684), qui consiste, après l'incision des parois abdominales, à amener le conduit de Wirsung dans la plaie, et à y introduire une canule qu'on fixe aux lèvres de la plaie. Pendant les premières heures qui suivent l'opération, on peut recueillir du suc pancréatique à peu près normal, présentant des propriétés digestives énergiques (fistules dites temporaires).

Dans les fistules permanentes, il arrive fréquemment que le tissu du pancréas s'altère et que le liquide sécrété ne présente plus de propriétés digestives. Heidenhain et Pawlow isolent un fragment losangique du duodénum, contenant l'orifice du conduit de Wirsung et le fixent à la plaie abdominale, en évitant soigneusement tout froissement du tissu pancréatique. Une fistule permanente pratiquée ainsi fournit du suc pancréatique non altéré.

Propriétés du suc pancréatique. — Le suc pancréatique du chien est un liquide incolore, visqueux, alcalin, fîc'Be en matériaux solides (jusqu'à 8 et 10 7o d'après Cl. Bernard), d'une densité élevée (1U30), pouvant se

(1) HÉDOM, Pliysiologle normale et pathologique du pancréas, Paris, 1898.

coaguler spontanément, se figeant par le refroidissement à 0» et se liquéfiant de nouveau quand on lechauffe, se coagulant en masse par la chaleur à la façon du blanc d'œuf. Pawlow, Boldireff (1904), de Zilva (1904) trouvent seulement 1,5 à 5 % de matériaux solides dans le suc pancréatique. A = — 0°,61. Celui de l'homme (fistules pancréatiques) présente une composition analogue, d'après Sghumm (1902) et Glassxer (1903).

Le suc pancréatique naturel montre (ainsi que l'infusion de la glande) une grande tendance à la putréfaction : au bout de quelques heures il est déjà renvpri de myriades de bactéries et présente une odeur infecte.

Le suc pancréatique est remarquable par la présence de trois ferments digestifs : un ferment diastasique (Valentin), un ferment peptonisant les albmmjîoïd^s^GoRvrsA^^~IS577 et un ferment saponifiant les graisses (Cl. Bernard). Danilewski (1872J et Pasghutin (1873) se sont efforcés de séparer ces ferments les uns des autres. Nous ne pouvons décrire ici les procédés assez co.npliqués dont ils se sont servis. Pawlow ('1900) a montré que l'action protéolytique du suc. pancréatique était fortement augmentée par l'entérokinas \ f'-rmeut contenu dans le suc intestinal. De

même la biTè~ëTaiTe i action du ferineut saponifiant.

Il paraît établi que l'entérokinase agit en transformant le proferment ou try|i-^iti<tL!:one en trypsine.

1° Le ferment diastasique ou ptyaline ne se distingue en rien de celui de la salive; il est seulement plus actif ou plus abondant. Il est déjà contenu dans le tissu du pancréas, d'où on peut l'extraire par la glycérine ou l'eau.

2° Le ferment saponifiant ou lipase, ou stéapsine, découvert par Cl. Bernard, jouit de la" propriété de dédoubler les graisses (par un phénomène d'hydratation) en glycérine 'et acides gras: ceux-ci s'unissent à l'alcali ^

pour Jonner iifîS saYons. Ce ferment est très altérable, notaninient p^r le " contact des acides. Il est facile de constater sa présence dans le tissu même du pancréas: une languette de papier de tournesol bleu, imprégnée d'huile d'olivcï (neutre) et appliquée sur un fragment de tissu pancréatique, montre un auréole rouge au contact des cellules glandulaires, par suite de la formation d'acides gras et de glycérine. La présence des savons résultant du dédoublement des graisses donne au suc pancréatique des propriétés ëmnlsionnaîTtesénergiques. Il sulfit d'agiter de Ihuile avec du suc pancréa-

"tique (ouavec l'infusion du tissu de la glande), pour obtenir un liquide laiteux représentant une véritable émulsion permanente, c'est-à-dire une division de l'huile en fins globules restant suspendus dans le liquide et ne se réunissant plus en une couche huileuse. La lipase pancréatique n'est pas identique à la lipase gastri(ine.

^^'tefâ'WénTproièoliftique, (jui transforme les albuminoïdes en peptone (Corvisart, 1857) a été appelé trypsine -pdiV Kuhne (1867) (proparte jjfl?icrt^atine des auteurs). Il agit le mieux en solution alcaline, beaucoup moins bien en solution neutre ou légèrement acide. Le suc pancréatique additionné de

plus de 0.5 pour mille d'HGl perd son action sur la fibrine et l'albumine. De même, l'infusion de la glande ne digère rapidement la fibrine que si on y ajoute un liquide alcalin (carbonate de sodium à 0.5 p. 7o). Lajibrine ne gonfle pas comme dans le suc gastrique, mais se résout en petits fragments, rqui sont peu à peu attaqués à leur tour, et réduits en poussière de plus en ^lus fine. Il en est de même des fragments d'albumine cuite^T

La digestion pancréatique transforme l'albumine d'abord en propeptones, analogues aux deutéroalbumoses de la digestion gastrique, puis en peptone pcincréaliqae, ou antipeptone de Kûhne(i), différant de la peptone gastrique par plusieurs propriétés, notamment par l'absence de réaction "de MiUon. Mais là ne s'arrête pas le travail de démolition digestive. La portion d"è la molécule albuminoïde correspondant au groupe hémi de Kûhne dépasse le stade peptone et se résout entièrement en produits cristalloïdes : beaucoup de leucine (4 %), et de tyrosine (10 °/o), trytophane ou proléinochromogène (se colorant en rose par l'eau de chlore ou de brome), acides aspartique, glutamique, arginine, lysine, bistidine, ammoniaque, etc.

D'après Kutsgher (1899), la digestion tryptique suiïisamment prolongée attaquerait également le groupe antipeplone et le résoudrait entièrement en produits cristalloïdes: bases hexoniques, acides aspartique et glutamique (produits de décomposition de l'acide carnique).

Les stades de la digestion par la trypsine seraient donc : "l*^" albumine; 2" aibumoses; 3" peptone ; 4" produits cristalloïdes. ~Xâ trypsine attaque la nucléïne et l'élastine, sur lesquelles le suc gastrique est sans action; mais elle ne dissout pas le collagène et ne digère pas la gélatine.

Au bout de peu de temps, cette digestion pancréatique typique se complique de phénomènes de putréfaction, dus au développement de myriades d'organismes inférieurs dont les germes existent toujours dans l'intestin et jusque dans le tissu même du pancréas. On empêche la putréfaction par l'emploi d'antiseptiques (thymol, acide salicylique à 2 pour mille, acide borique à 5 pour cent [Herzen]), qui suspendent le développement des micro-organismes, sans entraver l'action des ferments solubles. Gomme ces antiseptiques n'existent pas dans l'intestin de l'animal vivant, la digestion pancréatique y dégénère toujours plus ou moins en véritable putréfaction: une partie de l'albumine se décompose sous l'influence d'êtres microscopiques anaérobies, en fournissant un mélange de produits d'oxydation et de réduction: acides carbonique, acétique, butyrique, valérianique; ammoniaque, leucine, phénol, indol; gaz combustibles: H-S,

(1) La peptone pancréatique ou antipeptoue de KUiink no devrait pas i^tre comptée d'après Siegfried (1S09) parmi les substances albuniinoïdes. EUe serait identi<iue avec l'acide caruique (Fleischsaure), acide inon()l)asi([iic relalivenient siiui)le f;i"JIi ■'Az''0'' (poids inolt'culain» = 257), donuaut comme produits de décomposition: AzII', lysine, arglnino. La Cuniifcrrine est une combinaison pliosphorée, ferrifère d'acide carnique. .

GH^ H- (Nengki, 1875). Peut-être les microbes jouent-ils un certain rôle dans la digestion intestinale.

L'indol (CH^Az) est un produit caractéristique de la putréfaction de l'albumine. Il se présente sous forme île paillettes soyeuses, fondant à -f- 52°, solubles dans l'eau bouillante et insolubles dans l'eau froide. L'indol se reconnaît à son odeur fécale pénétrante, et par plusieurs réactions colorées, parmi lesquelles je citerai le précipité rouge que l'acide nitreux produit dans ses solutions aqueuses. Une partie de l'indol formé dans l'intestin passe dans les matières fécales et concourt à leur donner leur odeur curactérislique. Une autr.j partie est résor])ée, transformée dans le corps, et éliminée par les urines sous forme de composés aromatiques, notamment d'indican.

Trypsine et zymogène. — La trypsine n'existe pas comme telle dans le tissu du pancréas et dans le suc pancréatique; mais s'y trouve à l'état de proforment ou zymogène (de ^v[x,n, ferment, levure) (Heidenhain). Ainsi d'après Delezennë^ Hamburger (1902) etc., le suc pancréatique préservé de la contamination par le suc intestinal, n'aurait aucune action dissolvante sur l'albumine cuite, etc. ; il ne contiendrait que du zymogène. Le suc intestal, également inactif par lui-même, transforme le zymogène en~'tryybtlile pkr son entérokiaase (^avlow, 1900).

TTapres Delezenne et Zunz, la transformation du zymogène en trypsine pourrait être aussi réalisée par d'autres influences que l'entérokiuase, notamment par le contact avec les sels de Ga, Ba, Mg etc. en présence de 0.

Sghiff et Herzen ont cherché à établir une relation entre la digestion pancréatique et les fonctions de la rate. Le pancréas d'un animal dératé perdrait ses propriétés digostives ; tandis que le pancréas d'un chien à jeun, qïïî d'après eux ne contient" pas par lui-même de ferment, acquerrait le pouvoir de digérer les albuminoïdes, si on le pile avec un fragment de rate emprunté à un animal tué vers la 6"* ou la 7'"* heure de la digestion.

Sécrétion pancréatique. — La sécrétion pancréatique paraît continue chez le lapin. Ghez le chien elle est intermittente : nulle pendant les périodes de jeûne (*>, elle s'établit, peu de temps après l'introduction d'aliments dans l'estomac, atteint assez rapidement un maximum fort élevé, puis diminue graduellement pendant plusieurs heures, pour présenter un second maximum de la 9°^ à la 11'"" heure qui suit le repas. La sécrétion est accompagnée de changements circulatoires identiques à ceux présentés par les glandes salivaires et stomacales : dilatation

(1) Ccpendaul Doldjreff et Pawi.ow ont constaté choz le chien à jeun une sécrétion de suc pancréatique intermittente, se montrant spoutamment environ toutes les deux heures pendant 10 à 20 min.

vasculaire, pulsations veineuses, rutilance du sang veineux. Il suffit d'un obstacle minime, pour empêcher le suc sécrété d'être versé dans rintestiu ; il est alors absorbé par les parois des canaux pancréatiques et infiltre le tissu de la glande. A. Henri et P. Wollheim (1877) ont trouvé qae I0 maximum de pression (mesuré par un manomètre iixé dans le conduit de Wirsung) ne dépassait pas 225 mm. d'eau. Ce chiffre est voisin de celui qui exprime la pression maximum sous laquelle la bile peut être ver.sée au dehors.

Influence du système nerveux sur la sécrétion du suc pancréatique. — L'innervation sécrétrice du pancréas est, d'après Pawlow et ses élèves, analogue à celle des glandes à pepsine. Ici aussi»Jl y iLjieu de distinguer un suc psychique, peu important d'ailleurs, et un suc réflexe. Le suc réflexe a une composition qui varie avec la nature des substances qui baignent la muqueuse duodénale. Parmi les excitants réflexes spécifiques, Pawlow croyait pouvoir citer le contact des acides (chyme acide venant de l'estomac) ou de la graisse avec la muqueuse duodénale. Les solutions alcalines, salines, sucrées qui mouillent cette muqueuse exercent , au contraire, une action d'inhibition.

Gomme pour la sécrétion gastrique, les filets pancréatiques du pneumogastriqae contiennent à la fois des fibres centrifuges pour la sécrétion et pour V inhibition. Les fibres d'inhibition, très puissantes et très faciles à mettre en action, rendent l'expérimentation extrêmement difficile et laborieuse.

Ajoutons que le pneumogastrique n'est pas le seul nerf de sécrétion du pancréas : le grand sympathique y joue également un rôle des plus importants (Popielski).

Parmi les nerfs de sécrétion, il y a sans doute des filets trophiques, spéciaux pour la fabrication de chaque espèce de ferment. Ainsi, le contact de la graisse provoque la formation d'un suc fort riche en ferment saponifiant ou lipase ; l'ingestion de féculents donne un suc riche en diastase, etc.

A difterentes reprises, d'ailleurs, d'autres physiologistes ont signalé des faits indiquant que les sécrétions des différents ferments du pancréas sont, jusqu'à un certain point, indépendantes l'une de l'autre. Wertheimer (1901) en a donné de nouveaux exemples. Ainsi l'injection, dans le duodénum, de solutions excitantes (chez le chien à jeun curarisé, comme chez l'animal en digestion), provoque une sécrétion de suc pancréatique qui saccharifio l'amidon, mais n'a pas d'action sur l'albumine. Chez le môme animal, une injection intra-veineuse de pilocarpine fournira un suc agissant à la fois sur l'amidon et sur l'albumine. Dastre avait montré en 1893 que, chez les animaux à jeun, la micération de pancréas ne fournit que de la trypsine sans amylase. Camus et Gtley ont cité des faits du même ordre.

Sécrétine. — Des travaux récents, dus à Wertheimer et Lepage (1901), (l'une part, à Bayliss et Starling (1902) d'autre part, ont fait apparaître sous un jour tout nouveau la question de la sécrétion pancréatique, consécutive à lirritation de la muqueuse duodénale par la bouillie acide venant de l'intestin. Bayliss et Starlixg ont montré que la sécrétion s'établissait encore alors que tout lien nerveux avait été supprimé entre le pancréas et l'intestin : la sécrétion se montre d'ailleurs encore après empoisonnement par l'atropine. Ils en concluent qu'il ne saurait être question d'une action nerveuse réflexe, et que dans ce cas, la sécrétion pancréati({ue doit être produite par un autre mécanisme.

Il s'agit d'une excitation chimique des cellules sécrétrices du pancréas par une substance (isêcntine) qui se torme dans la muqûêiBTr lntcJtinult>y sous i'intlueTïïî^'TîlflïOlTtaT^t — d'un aulde, til qui ë!jL li'âii^[>Ol Lee eosuite

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La sécrétine existe dans la muqueuse du duodénum et du jéjunum sous forme de prosécréline, que l'acide chlorhydrique transforme en sécrétine. E*eTrulTîtîon de la muqueuse avec l'eau, ou l'action des solutions de sel, ont le même effet. La sécrétine paraît être une substance bien définie, assez simple, à poids moléculaire relativement peu élevé. Ce n'est certainement pas un ferment.

On obtient une solution très active de sécrétine, en écrasant la muqueuse du jéjunuyn, au contact d'acide chlorhydrique dilué (0.4 °/o). Il sulfit d'injecter dans les vaisseaux un centimètre cube de cette infusion neutralisée et filtrée au préalable, pour provoquer une abondante sécrétion de suc pancréatique. Il se produit en môme temps une baisse de la pression sanguine. Ce dernier effet est dû à unj substance autre que la sécrétine.

L'infusion de la muqueuse de Yileutn ne contient pas de sécrétine, mais agit sur la pression sanguine.

Bayliss et Starling font remarquer que la formation de la sécrétine dans l'intestin, et son utilisation dans le pancréas, constituent un remarquable exe uple de la dépendance réciproque dans laquelle peut se trouver le fonctionnement physiologique de différents organes. Ces faits ont été confirmés par Camus, Olfa', Wehtheimkr, Falloise, etc. Victor Henri et P. Portier ont constaté (|ue la sécrétine exerçait également son action excitante sur la sécrétion biliaire.

Ajoutons que l'atropine, qui empêche l'action des nerfs de sécrétion du pancréas, n'a aucune action inliibitrice sur la sécrétion provoquée piu* la sécrétine (ou par la contact des acides avec le duodénum).

La sécrétine agit sans doute directement sur les cellules glandulaires, et non sur les terminaisons nerveuses comme l'atropine. Ceci nous explique l'absence d'antagonisme entre la sécrétine et l'atropine.

L'antagonisme qui existe, au contraire, entre l'atropine et la pilocarpine

trouve sans doute sa raison dans le fait que les deux substances agissent sur le même élément anatoraique (les terminaisons des nerfs de séerétioa du pancréas), la première pour les paralyser, la seconde comme excitant. On sait, en effet, depuis longtemps, que la pilocarpine perd son action excitante sur la sécrétion pancréatique si l'on opère sur un animal atropinisé.

E. WEUTHEiMEa et Lepage ont constaté que le chloral et l'essence de moutarde appliqués sur la muqueuse de l'intestin grêle, agissaient, également, pour provoquer la sécrétion du pancréas. Mais on aurait tort de généraliser et de conclure que tous les irritants de la muqueuse intestinale sont, également des excitants de la sécrétion pancréatique. L'huile de croton, par exemple, est sans action sur cette sécrétion.

Les phénomènes microscopiques de la sécrétion ont été étudiés par Kuhne et Lea et par Heidenhain. La structure du pancréas est assez différente de celle des glandes salivaires. Les tubo-acini pancréatiques sont tapissés par une couche continue de cellules, offrant une striation radiée perpendiculaire à la membrane propre. Chaque cellule présente une zone externe radiée, adossée à la membrane propre, formée d'une substance hyaline, se colorant fortement par le carmin, contenant un noyau anguleux, et une zone interne dirigée vers la lumière de la glande, riche en granules et peu colorée par le carmin. La zone granuleuse contient le zymogène, elle se forme et s'accroît aux dépens de la zone claire, principalement pendant le repos de la glande.

L'extirpation incomplète du pancréas, la ligature du conduit deWmsuNG (Pawlow, 1878) ou son oblitération par des injections, paraissent assez bien supportées par les mammifères ; cependant la graisse (sauf celle du lait) n'est pins résorbée dans l'intestin. Chez les pigeons au contraire, la ligature du conduit pancréatique entraîne des troubles graves de la nutrition (Langendorff, 1879) ; les animaux ne tardent pas à mourir d'inanition.

Sécrétion interne du pancréas. Diabète pancréatique. — Quand elle est complète, l'extirpation du pancréas provoque toujours l'hyper^ "glygéuiie et la glycuSÏÏrTé^hez le chien (v. Mering et Minkowski, 1889). iT suffit de "'llussër~liâns" le ventre de l'animal, ou même au dehors (pancréas en greffe sous-cutanée, sans connexions nerveuses), un fragment de pancréas, pour que la glycosurie ne se montre pas (v. Mering, Hédon, 1892, Lângereaux et; Thiroloix). La glycosurie apparaît dès qu'on extirpe le dernier fragment de la glande. La glycosurie s'améliore ou peut même disparaître momentanément, si l'on pratique chez l'animal dépancréatisé des injections intraveineuses d'extrait aqueux de tissu pancréatique (contenant la substance pancréatique qui empêclie l'animal normal de devenir diabétique [Cappauelli, 1892, Vanm, 1894]). Outre sa fonction digestive, le pancréas exerce donc une influence

marquée sur l'assimilation ou la désassimilation du sucre, et cela, non par l'intermédiaire du système nerveux, mais par celui des substances encore indéterminées qu'il fabrique et qu'il verse directement dans le sang. On peut opposer cette sécrétion interne, à la sécrétion externe du suc pancréati(iue.

La glycosurie consécutive à l'ablation du pancréas est bien d'origine hépatique, car elle ne se montre pas, si l'on extirpe en même temps le foie 'chez la grenouille [Marguse, 1894]), ou si on lie les vaisseaux du foie (MoNTuoRi, 1895), D'après les expériences de Ghauveau et Kaufmvnn (1893) l'accumulation du sucre dans le sang et la glycosurie ne dépendraient nullement ici de ce que le sucre provenant du foie serait moins facilement brûlé dans l'organisme (comme l'admet Lépine). Pour eux la consommation du sucre s'opère d'une façon tout à fait norTiTaTé" chez l'animal dépancréatisé. C'est la production de sacre dans le foie, qui se trouve, d'après eux, exagérée lorsqu'on supprime la fonction pancréatique. Peut-être la substance provenant du pancréas est-elle amenée au foie par les vaisseaux et agit-elle directement sur les cellules hépatiques. D'après Ghauveau, le mécanisme serait plus compliqué et supposerait l'intervention du système nerveux. Ghauveau admet que le pancréas exerce d'une façon permanente, pendant la vie, une action tonique inhibitrice sur les centres nerveux hypothétiques qui tiennent sous leur dépendance la fonction glycémique (formation de glycose) du foie. La fonction glycémique s'exagérerait après suppression de cette action d'arrêt exercée par le produit de sécrétion interne du pancréas, d'où exagération de la formation du sucre dans le foie et hyperglycémie.

D'autres expliquent la glycosurie sans avoir recours à une exagération de la formation du sucre dans le foie; ils admettent qu'après extirpation du pancréas, le foie n'assimile plus la dextrose et n'est plus capable de la transformer en glycogèue. En effet, la dextrose que l'on fait ingérer aux animaux opérés, ne fait que traverser l'organisme, et se retrouve intégralement dans les urines (Minkowski). De même, la portion hydrocarbonée, provenant de la destruction organique de l'albumine, ne se dépose plus dans le foie, sous forme de glycogène, mais s'élimine comme sucre par le rein. Chez les chiens dépancréatisés, et nourris de viande, on trouve dans l'urine 2.8 gr. de sucre par gramme d'azote.

La fonction de sécrétion interne du pancréas parait localisée dans les îlots de Langerhans (Laguesse, 1895). Ces ilôts e«rfoc7'//ies apparaissent très tôt chez l'embryon ; ils persistent seuls dans les grelfes pancréatiques sous-cutanées ou dans le ti^su pancréatique dégénéré après ligature du canal de Wihsuxg. Ils sont altérés dans certaines formes patliologiques de diabète (diabète maigre).