LES URETÈRES ET LA VESSIE

Les uretères sont deux conduits cylindriques, étendus da bassinet, avec lequel ils s'abouchent à plein canal A la vessie, dont ils traversent obliquement la paroi. Us possèdent des

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fibres musculaires lisses, disposées les unes longitudinalement, les autres circulairement; ils possèdent des éléments nerveux, peu abondants d'ailleurs et disséminés, sans présenter d'amas ganglionnaires.

On peut étudier directement les mouvements des uretères : il suffit de les mettre à nu, soit par la voie abdominale, soit par la voie lombaire. On peut en connaître indirectement quelques particularités, en observant l'arrivée de Turine dans la vessie ouverte (ouverture extemporanée de la vessie, extrophie vésicale, greffe cutanée de la vessie incisée et étalée).

Quand les uretères ont été dénudés, on voit se produire, à intervalles réguliers, une constriction annulaire de l'uretère, allant jusqu'à l'effacement du canal. Cette constriction natt au voisinage immédiat du bassinet, se propage péristaltiquement jusqu'à la vessie avec une vitesse de 2 à 3 cm. par sec, et s'arrête au contact de la vessie, sans se poursuivre dans la musculature vésicale. Une nouvelle contraction péristaltique semblable à la première se produit, après une pause. Les deux uretères se contractent indépendamment l'un de l'autre; leurs contractions sont semblables, mais la durée des pauses n'est pas nécessairement la même.

Quand on examine, sur une vessie extrophiée, les orifices des uretères, on voit se produire un jet d'urine, à intervalles réguliers pour chaque uretère; on constate sans peine que les deux jets sont indépendants et ne se produisent pas nécessairement aux mêmes intervalles.

On peut produire, par excitation mécanique, physique ou chimique de la surface externe des uretères, une onde péristaltique, naissant au point excité et se propageant dans les deux sens, vers le bassinet et vers la vessie. Les contractions spontanées, naissant toujours au voisinage du bassinet, et se propageant toujours vers la vessie, on peut admettre que, dans le fonctionnement normal des uretères, l'excitation nait au niveau du bassinet. On a admis que la contraction spontanée des uretères a pour cause la distension de l'uretère par l'urine qui s'écoule du rein ; cette conclusion est au moins prématurée, sinon inexacte, car le nombre des contractions de l'uretère, dans un temps donné, n'est pas proportionnel à la quantité d'urine produite pendant ce temps; on peut constater directement sur une vessie extrophiée que le jet d'urine est plus ou moins abondant, selon les circonstances; donc la contraction ne prend pas naissance quand

la distension a atteint un certain degré, toujours le même. Il faut reconnaître toutefois que les mouvements de l'uretèrf sont un peu plus fréquents quand la quantité d'urioe augmente.

Si on sectionne Turetère, au voisinage immédiat du bassinet, ses mouvements péristal tiques se produisent encore à intervalles réguliers, bien que Turine ne le traverse plus.

La cause des contractions périodiques des uretères nous est encore inconnue.

La section des nerfs isolables qui peuvent se rendre h l'uretère ne modifie pas ses mouvements; la section de l'uretère, après avoir provoqué une inhibition temporaire du segment inférieur, laisse réapparaître ses mouvements. — L'action du système nerveux et le mécanisme de la propagation de la contraction péristaltique des uretères nous sont encore inconnus.

La vessie possède une puissante musculature à Gbres lisses; on distinguo d'ordinaire une couche externe de fibres longitudinales et une couche profonde de fibres circulaires; mais il existe en outre des fibres obliques enchevêtrées, constituant un réseau. La vessie communique avec les uretères, qui traversent obliquement sa paroi, et avec l'urèthre, (jui la continue à sa partie inférieure.

On admet l'existence <le deux sphincters sur les voies d'expulsion de l'urine : l'un vésicaU constitué par la couche des fibres lisses, disposées circulairement autour du col de la vessie; l'autre urélhral, à fibres striées, disposées autour de l'urèthre; ce dernier occupe : chez la femme, la partie de l'urèthre voisine de la vessie ; chez l'homme, la région prostatique de l'urèthre.

L'urine, poussée par les contractions des uretères, pénètre dans la vessie et en distend la paroi. Elle ne peut refluer vers les uretères; les uretères, en effet, traversant obliquement la paroi vésicale, sont comprimés de dehors en dedans par l'élasticité de la paroi vésicale, et de dedans en dehors par la pression exercée par l'urine sur la surface interne de la vessie : ils sont ainsi fermés automatiquement à leur terminaison, et ne se laissent forcer que par l'onde urinairequi descend du rein. L'urine ne s'écoule pas vers l'urèthre, car l'orifice inférieur de la vessie est normalement fermé par le

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sphincter lisse ou vésicai; les observateurs ne sont pas d'accord sur le mécanisme de cette fermeture : les uns admettent qu'elle dépend de la seule élasticité des parois du col et de la vessie, sans aucune tonicité des fîbrés muslaires lisses (ils se fondent sur ce que la vessie ne se vide pas après la mort, la tonicité étant alors suspendue, rélasti^ cité subsistant seule) ; les autres, admettent que cette ferme^ ture dépend à la fois de Télasticité et de la tonicité des parois du col de la vessie (ils se fondent sur ce que la pression qu'il faut exercer de l'urèthre vers la vessie, pour forcer l'orifice vésicai, est plus petite après la mort qui supprime la tonicité, que pendant la vie). Le fait sur lequel se fondent les premiers prouve que l'élasticité des parois de l'orifice suffit à fermer la vessie, après la mort; il ne prouve pas que cette élasticité soit seule en jeu, pendant la vie, et que les fibres musculaires ne prennent pas part à cette fermeture, quand la tonicité des muscles vésicaux existe. Nous admettrons que la fermeture du col de la vessie a pour cause l'élasticité et la tonicité de ses parois.

L'urine, s'accumulant dans la vessie, en détermine la distension. Il arrive un moment (qui dépend de la pression intra-vésicale et non de la distension vésicale) où se manifeste une sensation de tension dans la région de la vessie; en même temps, par un mécanisme réflexe, se produisent de légères contractions des muscles de la vessie. Sous l'influence de ces contractions, qui déterminent une augmentation de la pression intra-vésicale, le sphincter à fibres lisses de la vessie se laisse forcer et quelques gouttes d'urine pénètrent dans l'origine de l'urèthre : leur contact avec la muqueuse uréthrale détermine la sensation spéciale, dite besoin d^urinery et, par voie réflexe, la contraction énergique du sphincter de l'urèthre, qui refoule vers la vessie les quelques gouttes d'urine qui s'en étaient échappées. Il s'établit dès lors, entre la musculature vésicale et le sphincter de Turèthre, une lutte dans laquelle le sphincter a tout d'abord l'avantage, mais dans laquelle il finit par céder à la poussée de plus en plus énergique des muscles vésicaux, dont les contractions augmentent à mesure que la yessie se distend davantage. Le sphincter, une fois forcé, cesse de se contracter et livre facilement passage à l'urine qui s'échappe en totalité de la vessie.

C'est là le mécanisme de la miction, chez les jeunes enfants, et chez les malades qui ne perçoivent plus les impressions

nées au niveau de la zone urînaire (lésions de la moeU sale, p. ex.). Ce mécanisme est complexe et met en j certain nombre de phénomènes réflexes. Ces réflexes 8*i plissent normalement, après qu'on a pratiqué, chez V maux, une section médullaire, dans la région dorsal rieure : c'est donc que les centres de ces réflexes j dans la région lombo-sacrée.

1. La distension de la vessie par l*urine provoque d* tractions vésicales d'autant plus énergiques que la disi est plus grande. Ce phénomène réflexe a pour voies pètes les fibres sensitives de la vessie, qui, par les hypogastrique et mésentérique, gagnent le tronc du thique abdominal, pour passer de là dans la moelle racines postérieures des nerfs lombaires et sacrés; voies centrifuges, les fibres motrices de la vessie, qui II nent, les unes de la moelle lombaire par les racinei Heures des dernières paires lombaires, les ganglions thiques correspondants, le ganglion mésentérique in et le plexus hypogastrique; les autres, de la moelle par les racines antérieures des premières paires saci nerf érecteur et le plexus hypogastrique; — pour cei région lombo-sacrée de la moelle épinière. Ces prop< reposent sur des observations pathologiques et exp^ taies : quand Tune des parties fondamentales de l'arc indiqué est détruite ou altérée, la vessie ne se co plus, sous l'influence de sa propre distension; elle si alors dilater de façon exagérée et ne se vide plus q\ l'influence de sa seule élasticité, et seulement de d'urine qu'elle contient; dès que, sous l'influence d évacuation partielle, l'élasticité vésicale a diminué devenue égale à l'élasticité du sphincter vésical, la i s'arrête, la vessie restant gonflée. 11 suffit dès lors d*ui minime d'urine pour amener cette élasticité à êtn rieure à celle du sphincter et provoquer la sensat besoin d'uriner. Lors donc que le réflexe que nous él «st supprimé, le sujet présente une vessie consta gonflée et éprouve un besoin fréquent d'uriner.

2. Sous l'influence de l'excitation produite sur la mu uréthrale par l'urine qui y a pénétré, il se produit ui traction réflexe du sphincter strié de l'urèthre. Ce mène réflexe a pour voies centripètes les filets sens; l'urèthre, qui gagnent la moelle par les racines posté des derniers nerfs sacrés; — pour voies centrifuges, U

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moteurs du sphincter de Purèthre qui quittent la moelle par les racines antérieures des derniers nerfs sacrés;— pour centre, une région limitée de la moelle, située au niveau de pénétration des derniers nerfs sacrés (cette région est située : chez le chien, au niveau de la 5* vertèbre lombaire, et chez le lapin, au niveau de la 7" vertèbre lombaire). Ces propositions reposent sur des observations pathologiques et expérimentales : quand Tune des parties fondamentales de Tare réflexe indiqué est détruite ou altérée, le passage de Turine dans l'urèthre ne détermine plus la contraction du sphincter uréthral, et la miction se produit instantanément et se produit totale. Il suffit dès lors, pour provoquer la miction, que la vessie soit assez gonflée pour forcer le sphincter lisse : le sujet a par conséquent des mictions fréquentes, des mictions impérieuses ; la vessie n*est jamais que peu dilatée et se ^de à chaque miction.

3. Enfin, quand le sphincter uréthral se laisse distendre par la poussée de Purinc, il se produit une inhibition de sa tonicité et une contraction énergique des muscles vésicaux. L'inhibition de la tonicité du sphincter se fait vraisemblablement par inhibition centrale médullaire; elle nécessite l'intégrité des voies de communications uréthro-médullaires, *t la conservation de leurs rapports normaux avec le centre 'onique du sphincter. Notons encore ce fait important, que généralement une section ou une lésion de la moelle dorsale '«nd l'inhibition du sphincter uréthral impossible (et déter- •"ioe par là une rétention d'urine). La mise en action des ■"ïuscles vésicaux est le résultat d'une action réflexe, ayant *our voies centripètes les filets sensitifs de l'urèthre; pour ^ies centrifuges, les filets moteurs de la vessie; pour centre, ^e région de la moelle lombo-sacrée. Si l'inhibition du Phincter ne se fait pas, l'urine ne s'écoulera qu'autant que -s contractions de la vessie seront assez puissantes pour ^oir raison de sa contraction; si les contractions de la ^Ssie sont insuffisantes, la miction sera incomplète; et elle ^ reproduira fréquemment. Si la contraction des muscles ésicaux ne se fait pas, la miction sera également incomplète ^ elle se reproduira fréquemment.

Cette analyse suffit pour permettre de prévoir les consé-

lUences, au point de vue de la miction, des altérations

Uverses qui peuvent atteindre les éléments prenant part à

'ft composition des 3 arcs réflexes considérés.

On a supposé dans tout ceci que la volonté ne joue aucun

rôle dans la miction; c'est ce qui se passe chez le jeone enfant, chez le malade à myélite trans verse, chez ranimai à moelle dorsale sectionnée. On sait que, chez Thomme nomulf la volonté peut intervenir dans la miction, soit pour la provoquer, soit pour rarrèter. Le mécanisme de Taction volontaire n*est pas encore déûnitiveraent élucidé.

La volonté peut intervenir, au moment où se produit U sensation du besoin d'uriner, pour provoquée le relftchement du sphincter uréthral, et permettre au mécanisme réflexe n° 3 de se produire.

La volonté peut intervenir, sans que se soit produite U sensation du besoin d'uriner, sans même que se soit produite la sensation spéciale due à la rèplétion vésicale. En comprimant la vessie par la contraction volontaire du diaphragme et des muscles abdominaux, on parvient à faire passer dans Turèthre quelques gouttes de liquide, qui mettent en mouvement tout le mécanisme réflexe décrit; la miction, volootaire à son début, se poursuit réflexe. Mais on peut pro?»quer la miction, sans contraction des muscles abdomioam ou du diaphragme; on y parvient, en évoquant la sensalioi produite par le passage de Turine dans Torigine de rurëthre et le mécanisme réflexe entre en jeu.

Dans les cas pathologiques, où la contraction de la vesse et le relâchement du sphincter uréthral ne se produisent pas, la volonté peut faire intervenir à titre de suppléants la muscles abdominaux et provoquer ainsi l'évacuation vésieale.

Inversement, lorsque le sphincter uréthral est sur le poiat d'être forcé par la pression de l'urine accumulée en amont, on peut, par la volonté, déterminer une contraction plus énergique de ce sphincter, et par là retarder la miction;quand l'urine a forcé ce sphincter et en a provoqué l'inhibition, la volonté peut intervenir, et, en déterminant sa oobtraction, arrêter la miction.

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