LÀ PÉNÉTRATION DES VAPEURS ÂNESTHBSIQUES

Si on augmentait la dose d'anesthésique, on verrait se produire les phénomènes bulbaires, d'abord les phénomènes d'excitation, puis les phénomènes de paralysie. Le bulbe préside aux mouvements de la respiration et au fonctionnement de l'appareil modérateur du cœur. Pendant la phase d'excitation, il se produirait une exagération des mouvements respiratoires et un ralentissement du rythmé cardiaque, pouvant aller, mais n'allant pas nécessairement, jusqu'à l'arrêt du cœur. L'arrêt du cœur par excitation de son centre modérateur, tel est le grand danger que peut faire courir à Tanesthésié V excitation bulbaire. Pendant la phase de paralysie, l'appareil modérateur cardiaque cesse de fonctionner, et le cœur bat avec une vitesse désordonnée; le centre respiratoire cesse de fonctionner, les mouvements respiratoires se font de moins en moins intenses et fréquents et cessent totalement. L'arrêt de la respiration par paralysie du centre respiratoire, tel est le grand danger que fait infailliblement courir à l'anesthésié la parahjsie bulbaire.

L'éther et le chloroforme arrivent, dans les alvéoles pulmonaires, à l'état de vapeurs, mélangées à l'air respiratoire C'est une loi générale de physiologie, que faction des gaz et des vapeurs^ sur l'être vivant, est réglée par leur tension partielle dans le sang. Donc, le caractère actuel et l'intensité des phénomènes anesthésiques observés, dépendent de la tension des vapeurs anesthésiantes dans le sang et dans les tissus. • Si un animal respire un mélange gazeux, renfermant une certaine proportion de chloroforme ou d'éther, il se fait, à travers la paroi alvéolaire, un équilibre de tensions entre la vapeur anesthésianle, contenue dans l'air alvéolaire, et la même vapeur, dissoute dans le sang. De môme, à la périphérie, à travers la paroi des capillaires, il s'établit un équilibre de tensions entre les vapeurs anesthésiques, dissoutes dans le sang, et les mêmes vapeurs, dissoutes dans les tissus. Quand ces équilibres sont réalisés, l'absorption des vapeurs anesthésiques, au niveau du poumon, est arrêtée défînitivement, si la tension de ces vapeurs dans l'air alvéolaire reste constante, quelle que soit la quantité absolue d'anesthésique amené dans les alvéoles par l'air inspiré. — Si on augmente la tension des vapeurs anesthésiantes dans Tair inspiré, une nouvelle quantité de ces vapeurs passe dans le sang, et de là dans les tissus, jusqu'à ce que soit réalisé un nouvel équilibre de tensions, auquel correspondent des phénomènes anesthésiques d'une certaine intensité.

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Si on diminue la tension des vapeurs anesthésiantes dans l'air inspiré, une certaine quantité de ces vapeurs quitte le sang et les tissus, pour passer dans Tair alvéolaire, jusqu'à ce que soit réalisé un nouvel équilibre de tensions, auquel correspondent des phénomènes anesthésiques d'une certaine intensité.

En faisant inspirer des mélanges d'air et de chloroforme contenant 4 p. 100 de chloroforme (c'est-à-dire 4 gr. de chloroforme pour 100 litres d'air), on ne parvient pas à produire d'anesthésie, quelque prolongée qu'en soit l'administration. Avec des mélanges à 6 p. 100, on détermine lentement l'anesthésie; mais on peut la maintenir, une fois qu'elle est établie. Avec des mélanges à 8 p. 100, on anesthésie en 10 à 15 minutes; on anesthésie en 4 à 5 minutes avec des mélanges à 10 p. 100.

Avant d'atteindre les alvéoles, les vapeurs d'éther ou de chloroforme peuvent, en agissant comme irritants sur la muqueuse des premières voies respiratoires, déterminer d'importantes réactions réflexes, dans le domaine de la circulation et de la respiration. Les vapeurs anesthésiques provoquent ces phénomènes, soit par les impuretés qu'elles peuvent contenir (acide chlorhydrique, p. ex.), soit par ellesmêmes, quand, inhalées trop brusquement, elles surprennent, pour ainsi dire, la muqueuse, ou quand l'excitabilité du sujet est exagérée.

L'irritation des muqueuses nasale et laryngée provoque un ralentissement plus ou moins marqué du cœur et de la respiration, pouvant aller, mais n'allant pas, nécessairement, jusqu'à la syncope cardiaque et à la syncope respiratoire (que, pour distinguer des autres syncopes respiratoires, nous appellerons : syncopes laryngo-réftexes ou syncopes primitives). Le point de départ de ces réflexes est la muqueuse nasale, ou la muqueuse laryngée. En effet, ces syncopes, qu'on détermine avec la plus grande facilité chez le lapin (il sufGt, 1 fois sur 4, de lui faire respirer brusquemment un air fortement chargé de chloroforme), ne se produisent jamais, quand on fait pénétrer l'air chloroformé, même quand il est saturé de chloroforme, par une canule trachéale. Les voies centripètes du réflexe senties rameaux nasaux du trijumeau, ou les nerfs laryngés; — la syncope cardiaque résulte d'une réflexion de rinfliix centripète par les fibres du vague; — la syncope respiratoire résulte d'une inhibition du centre respiratoire.

A coté de ces accidents primitifs, les plus importants, parce

LBS ÀGCIDBHTS DB L'àNBSTHÉSIB 767

qu'ils pemnent conduire à la mort, on peut signaler la toaxy Fexagération de la sécrétion salivaire, fréquente chez l'homme, constante chez le chien (les voies centripètes du réflexe sécrétoire sont les nerfs de la muqueuse buccopharyngienne; la voie centrifuge est le lingual, puis le filet tympanique de la glande sous-maxillaire).

Ces phénomènes réflexes se produisent avec d'autant plus de facilité, au début de la chloroformisation, que le chloroforme exagère, à ce moment, le pouvoir excito-réflexe des centres, qu'il supprimera ensuite.

Cette i'* période étant dépassée, on assiste à Tenvahissement progressif du système nerveux par Panesthésique. Il faut fixer particulièrement l'attention sur les phénomènes cardiaques et respiratoires, qui peuvent se manifester pendant l'envahissement.

Si l'administration de l'anesthésique est poussée trop brusquement; si, p. ex., une inhalation trop rapide se produit pendant les premières périodes du sommeil anesthésique, — on constate tout d'abord une accélération (on a observé c6ez rhomme 150 à 160 battements très petits), puis un ralentissement et enfin une syncope cardiaque, dite syncope cardiaque secondaire ou bulbaire, précédant en général l'arrêt de la respiration.

L'explication de ces phénomènes résulte des faits suivants, établis pour le chien : on observe, chez le chien, comme chez l'homme, l'accélération et la syncope cardiaque; — mais, chez le chien à vagues sectionnés, ou supprimés par l'atropine (les effets modérateurs du vague ne se manifestent pas chez l'animal atropine), on n'observe que l'accélération et le ralentissement consécutif, on n'observe jamais la syncope finale. Donc l'accélération primitive résulte de l'excitation des centres accélérateurs, puisqu'elle se produit en dehors de toute intervention possible de l'appareil modérateur (les vagues ayant été sectionnés, l'inhibition de l'appareil modérateur est absolue). Le ralentissement consécutif résulte, pour une part tout au moins, de la parésie ou de la paralysie des centres accélérateurs, puisqu'il se produit en dehors de toute intervention possible de l'appareil modérateur. Enfin, la syncope finale résulte de l'excitation des centres modérateurs, puisqu'elle ne se produit que si l'intervention de l'appareil modérateur est possible.

Quand la chloroformisation est poussée trop loin, il se produit une parésie, puis une paralysie du centre respira-

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loire, déterminant une syncope respiratoire secondaire, ou apnée toxique. Les mouvements respiratoires deviennent petits, superficiels et cessent avant que le cœur se soit arrêté.

En résumé, les accidents de l'anesthésie sont : l** des syncopes primitives ou laryngo-réflexes, respiratoires ou cardiaques ; 2° des syncopes secondaires ou bulbaires, respiratoires ou cardiaques.

Pour éviter les syncopes primitives, il faut diminuer, dans la mesure du possible, l'excitation des premières voies respiratoires : il faut donc employer des produits purs, ne contenant pas de vapeurs plus irritantes que l'anesthésique lui-même; — il faut graduer l'administration de l'anesUiésique, en faisant respirer au sujet des mélanges, d'abord pauvres, puis progressivement et lentement enrichis ; si on emploie la compresse, il faut y verser .peu de chloroforme, la promener devant le nez, en laissant Pair pénétrer largement avec peu d'anesthésique; on doit condamner de façoo absolue le procédé par sidération, car il réalise les conditions optima de la production des syncopes primitives; on devrait recommander l'usage des mélanges titrés, progressivement croissants, si l'instrumentation compliquée qu'il nécessite ne le rendait à peu près impraticable. — Il faut diminuer l'excitabilité réflexe du sujet, en le soumettant à l'action de la morphine ou du chloral, avant de Tanesthésier. — Il serait bon enfin d'atropiner le sujet, car l'atropine, en supprimant physiologiquement l'appareil .modérateur cardiaque, supprime la syncope cardiaque primitive.

Si la syncope primitive se produit : ou elle est cardiaque, et alors elle est irrémédiable ; — ou elle est respiratoire, et alors elle peut être vaincue par la respiration artificielle : l'inhibition du centre respiratoire n'étant pas définitive.

Pour éviter la syncope secondaire cardiaque, il faut supprimer les à-coups de l'envahissement anesthésique, et pour cela, employer une méthode d'administration se rapprochant, autant que possible, de la méthode des mélanges titrés; — il serait bon d'atropiner le sujet, car l'atropine, en supprimant l'appareil modérateur cardiaque, supprimerait la syncope . cardiaque secondaire. — Quand cette syncope s'est produite, elle est irrémédiable.

Pour éviter la syncope secondaire respiratoire, il faut graduer l'administration de l'anesthésique, et pour cela, employer une méthode se rapprochant, autant que possible, de la méthode des mélanges titrés, il faut suivre attentive-

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ment la marehe de Panes thésie, par l'observation des phéno* Dènes précédemment décrits (p. 764), et diminuer la dose d'anesthésique, quand le réflexe oculo-palpébral disparait, n faut eufin supprimer l'administration de Tanesthésique, quand la respiration faiblit et quand le cœur se ralentit. — Quand cette syncope s'est produite, on la combat efficacement par la respiration artificielle, qui permet l'élimination de l'excès d'anesthésique et la restauration des fonctions fespiratoires.

En résumé, le grand danger des anesthésiques est la syncope cardiaque primitive ou secondaire, car elle est irrémédiable; or, toute syncope cardiaque résulte de l'intervention de l'appareil modérateur. Gomme cet appareil est supprimé fonctionnellement par l'atropine, on peut, par l'emploi de cet alcaloïde, supprimer tout accident irrémédiable d^l'anesthésie. Mais l'homme supporte mal l'atropine : les médecins prudente n'en donnent que quelques fractions de mmgr., et ils redoutent d'autant plus cet alcaloïde, que la sensibilité de l'homme à son action varie d'un sujet à l'autre. — On peut remédier à ces inconvénients de l'atropine, en lui associant la morphine, qui diminue de façon importante la toxicité de l'atropine. Si on ne veut pas employer l'atropine, pour paralyser le système modérateur du cœur, il faut pratiquer sévèrement Véconomie de Vanesthésique; c'est-à-dire il faut, pendant les premières périodes, donner l'anesthésique èi dose très modérée et augmenter progressivement la dose; il faut, pendant i'anesthésie réalisée, maintenir une certaine saturation d'anesthésique, sans la dépasser. On peut facilement réaliser l'économie de l'anesthésique par la méthode des mélanges titrés, mais cette méthode est à peu près impraticable dans la pratique courante. On peut aussi réaliser l'économie de l'anesthésique, en lui associant la morphine, ou le chloral : Vanesihésie mixte, ainsi pratiquée, diminue l'excitabilité réflexe du sujet et la dose anesthésiante de l'anesthésique.

Les uns emploient le chloroforme, les autres Véthei\ Ces deux agents ont une action sensiblement semblable; les différences se ramènent aux 2 points suivants : 1*^ l'action de l'éther est plus lente et plus graduée; — 2^ l'éther produit une yaso-dilatation cutanée; le chloroforme, une vaso-constriction cutanée.

l"" L'éther ayant une action plus lente et plus graduée, dilate la durée de I'anesthésie et en dissocie les phases. C'est

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un avantage, au point de vue de Tétude physiologique de Fanesthésie; — au point de vue chirurgical* il y a là des avantages et des inconvénients : c^est un inconvénient, parce que la période d'agitation pré-paralytique est augmeotée; Tanesthésie est plus agitée et plus bruyante qu'avec le chloroforme, qui diminue et quelquefois supprime la période d'agitation; — c'est un avantage, car la syncope cardiaque bulbaire ne se produit pas aussi brusqucunent qu'avec le chloroforme : avec Téther, la syncope est précédée d'un salentissement progressif; avec le chloroforme, là syncope se manifeste pour ainsi dire d'emblée: — c'est un inconvénient, car la syncope secondaire respiratoire survient plus inopinément qu'avec le chloroforme; avec Téther en effet, la respiration s'atténue lentement, dé sorte que cette atténuation peut passer inaperçue ; avec le chloroforme, elle se produit assez rapidement pour être facilement notée.

2° Dans les opérations superûcielles, l'éther, vaso-dilatateur périphérique, détermine un gaspillage dû sang; le chloroforme, vaso-constricteur périphérique, l'économise.

Dans la pratique chirurgicale, on a employé 2 procédés d'administration des anesthésiques : le procédé par sidéraUon •et le procédé dosimétrique

• Dans le procède par sidération^ ou par doses massivesy on fait respirer un air saturé d'anesthésique : la compresse, chargée d'anesthésique, recouvre la face, dé sorte que l'air ne peut pénétrer qu'en la traversanti (il contient 20 à 30 p. 100 de chloroforme); les phases primaires de l'anesthésie sont supprimées à peu près complètement, Tanesthésie est: totale en 2 à 3 minutes. On l'entretient par doses intermittentes faibles. ^- Ce procédé est absolument condamnable : il peut réussir, et il réussit fréquemment, mais il est essentiellement daor gereux, car il réalise les meilleures conditions, pour provoquer les syncopes primaires et secondaires, respiratoires ht cardiaques.

Dans le procédé dosimétrique, on verse sur la compresse ^placée devant le nez, une goutte d'anesthésique; le siiûetfait ■une inspiration : on laisse tomber. une goutte et ainsi de suite. On réalise ainsi, d'une façon assez satisfaisante, on mélange titré. Si l'anesthésie tarde à se produire (plus de 10 à 12 min.) on verse 2 gouttes au lieu d^une. Pour entretenir l'anesthésie, il suffit de verser 2 à 3 gouttes d'anesthésique par minute. On distingue une dose anesthésiante (i à 2 gouttes par inspiration) et une dose d'entretien (2 à 3 gouttes

LES MÉLÂN0B3 TITRÉS 771

par min.)* C'est la méthode de choix, dans laquelle sont réalisées, dans la mesure imposée par la pratique, les conditions les plus favorables pour éviter les accidents. . La méthode dosimétrique est la forme pratique de la méthode des mélcmges titrés (on ne peut songer à faire entrer dans la pratique les appareils encombrants ou compliqués, ftnxqwls on a recours dans cette dernière méthode). Le plus simple de ces appareils, mais non le moins encombrant, est constitué par un simple gazomètre de 150 litres, dans lequel on -fait 'passer de Tair qui, barbotant dans une quantité mesurée de chloroforme ou d'éther (10 ce. par ex., soit 15 gr. ide chloroforme, ou 10 ce. d'éther)j se charge des vapeurs anesthésiques et constitue le mélange titré (on l'appelle mélange à 10 p. 100 : il contient 10 gr. de chloroforme pour .100 litres 4'air). — En étudiant Taction des mélanges titrés sur les animaux, on a noté la régularité parfaite de l'anesihé^ie, ^absence d'excitation exagérée, la suppression des syncopes primitives ou secondaires, dans la chirurgie humaine pu physiologique.

Les. physiologistes ont établi que, quel que soit le mélange employé, la mort se produit toujours, quand Tadministration de Tanesthésique a été sufGsamment prolongée : la durée seule de la survie varie avee le titre du mélange. Le mélange à 4 p. 100, qui ne produit jamais Tanesthésie, entraine la mort en 9 à 10 heures; — le mélange à 6 p. 100 qui diminue seulement la sensibilité, sans produire d'anesthésie, entraine la mort en 6 à 7 h.; le mélange à 8 p. 100, qui provoque Tanes- ,thésie avec quelque lenteur, tue en 4 à 5 h.; — le mélange h 10 p. 100, qui anesthésie en quelques min., tue en 3 h.; la mort se produit en 2 h. avec le mélange à 12 p. 100 ; en 40 min. avec le mélange à 15 p. 100; en 30 min. avec le mélange à âO p. 100; en 3 min. avec le mélange à 30 p. 100. — Nous •insistons sur ce fait important, de la mort par doses faibles, sans suppression de la sensibilité.

. Nous avons parlé incidemment des méthodes d^anesthésie mixte ou combinée et indiqué les avantages qu'elles présentent.

Si, chez l'homme, on injecte sous la peau 15 à 20 mmgr. dé morphine, et si, 20 à 30 min. après, on administre l'anesthégique, on peut déterminer l'anesthésie avec une importante économie de Tanesthésique : la morphine, en elTet, déprime les hémisphères cérébraux, et les prépare en quelque sorte .à l'influence des anesthésiques. 11 ne se produit plus d'excitation pré-anesthésique (excitation si violente chez les alcooli-

772 l'anesthésib

qnes et chez les nerveux) ; il ne se produit plus d'excitation effîcace des premières voies respiratoires, donc plus de syncopes primitivesi. Il ne doit plus se produire d'accidents par saturation chloroformique, puisque l'anesthésie se produit avec des proportions (tensions) moindres d'anesthésique. £nfin, la mort tardive par administration prolongée d'ânesthésique, se produit moins rapidement, puisque Fanesthésie est produite avec des doses moindres.

On a prétendu que cette méthode morphine-chloroforme, ou morphine-éther, prédispose aux arrêts progressifs de la respiration, celle-ci s'afTaiblissant par degrés insensibles, de sorte qu'on arrive à la syncope respiratoire finale, sans en avoir été averti par un phénomène frappant. C'est possible, mais non certain. D'ailleurs, il importe peu; la syncope respiratoire n'est pas irrémédiablement mortelle : la respiration artificielle en a facilement raison. Il suffit du reste d'être prévenu de cette possibilité pour l'éviter, car il suffit de su^ veiller la respiration; et c'est là un devoir impérieux dans toute anesthésie, fût-elle sans morphine. — On a prétendu que cette méthode mixte provoque un refroidissement rapide et dangereux. Le fait est possible, mais il n'est pas propre à cette méthode, il se produit dans toute anesthésie, du fait de la résolution musculaire. On l'évite en protégeant par de bonnes couvertures, l'anesthésié contre le rayonnement. — On a proposé de substituer, dans cette méthode mixte, le chloral à la morphine : on fait ingérer au sujet, i h. avant l'anesthésié, de 2 à 5 gr. de chloral par la voie gastrique. La méthode chloral- chloroforme est-elle supérieure, est-elle équivalente à la méthode morphine-chloroforme? Non; en effet, le seul danger irrémédiable de l'anesthésié est la syncope cardiaque : or le chloral, par son action sur le cœur, prédispose à cette syncope. Sans doute, le chloral n'introduit pas un élément très dangereux dans l'anesthésié, car il permet l'économie de l'anesthésique, mais la morphine ne présente aucun danger et ne prédispose pas aux syncopes cardiaques; elle est donc préférable au chloral. On a prétendu que la morphine prédispose, plus que le chloral, aux syncopes respiratoires : c'est là une affirmation hypothétique, mais fût-elle vérifiée, son importance serait minime, puisqu'on a facilement raison, par la respiration artificielle, des syncopes respiratoires. Le chloral a donc un avantage problématique ^t un désavantage certain ; il faut préférer la morphine. Enfin le chloral, en produisant une vaso-dilatation superfi-