XX

Fig. 4.

Rougeole, scarlatine, variole, varicelle, rubéole.

plus élevée. Le diagnostic est fourni par le milieu épidémique.

3° La scarlatine peut se présenter compliquée d'hyperthermie,

et le fait n'est pas rai'e. Elle est accompagnée de phénomènes

généraux très graves et de rexanlhénie. Température 41°, 42° et jusqu'à 43"; abattement; croûtes sur les lèvres et sur la langue, qui saignent ; délire, convulsions, coma et mort.

4" Dans d'autres formes de scarlatine maligne, nerveuse commune de Jaccoud, dans celle décrite par Albltt, dans la forme typhique, dans l'hémorragique, la notation thermométrique a peu de valeur. Le terrible empoisonnement généi'al produit la dyspnée, le coUapsus, le syndrome typhitiue, et la température se maintient régulièrement pyrétique (39"^, 39, "^5, 40**), avec oscillations ; ou bien, au contraire, le chiffre normal ou un peu élevé (37°.5, 38° et légèrement au-dessus) correspond aux symptômes alarmants. Dans ces cas la fréquence du pouls est excessive, relativement à l'élévation du thermomètre.

o" La scarlatine est susceptible de réincidences et de l'echutes. Api'ès deux ou quatre semaines, les mêmes phénomènes se reproduisent et évoluent comme la première fois. Les réincidences sont généralement sans gravité, leur évolution est courte et la pyrexie proportionnelle, dans les cas normaux.

6° Fièvre tardive de Fùkbringer et de (iuMpRECHT. post-fièvre scarlatineuse de Bagixskv. Elle se manifeste dans la défervescence. Sans lésions générales ou locales qui l'expliquent, elle peut se prolonger de deux à trois jours jusqu'à quinze jours, suivant Glmprecht . Hyperpyrexie , phénomènes généraux graves (40°, 41" et 42").

7° L'élévation de la température accompagne une complication qui la détermine.

Rougeole. — La rougeole a une incubation de huit, dix et même douze jours, pendant lesquels, à coté de phénomènes morbides nuls ou insignifiants, la température monte tout au plus à quelques dixièmes au-dessus de la normale, atteignant cependant, dans les cas exceptionnels, 38° à 39° (Bourgeois). A cette période, qui passe presque toujours inaperçue, succède l'invasion, qui dure trois, quatre ou cinq jours, et est plus longue, par conséquent, que dans les autres exanthèmes, comme l'a remarqué Trousseau : catarrhe, oculo-nasal, toux, fièvre de 39° à 40°, avec oscillations ascendantes.

THEUMOMETRIE. MALADIES INFECTIEUSES 45

Elle s'abaisse, de quelques dixièmes, le troisième ou le quatrième jom", quand l'éruption se manifeste, et continue à descendre progressivement pendant l'espace de six à sept jours, avec la régression de l'exanthème. Dans d'autres occasions, la fièvre diminue rapidement le deuxième ou le troisième jour après l'éruplion, ne laissant qu'un simple malaise, pour reparaître avec filus de violence dans le cours de l'éruption ((Iraxcher). Mais il se peut aussi que la rémission du troisième jour n'ait pas lieu^ que la température monte graduellement depuis le premier jour de l'invasion jusqu'à l'éruption ou qu'elle se maintienne toujours égale, et que la défervescence en lysis présente une rémission le soir, suivant les obsei'vations de Boui^geois.

La rougeole offre des anomalies, soit par l'absence de la pél'iode d'invasion, soit par l'étendue de celle-ci, par celle d'éruption, par la forme et par la dissémination de l'efflorescence, par les complications et par la pi'édominance de tel ou tel symptôme.

Quant à la fièvre, quelques auteurs (Rail et Haen) pensent qu'elle peut ne pas se présenter, comme dans la scarlatine, mais ce point est loin d'être élucidé. 11 est cependant incontestable que, dans des formes bénignes, très souvent la température s'élève peu ; dans ces cas, la confusion est possible avec la rubéole, mais celle-ci s'accompagne d'adénite et présente un état catarrhal des muqueuses moins intense que celui d3 la rougeole.

L'hvperthermie dans la rougeole est remarquable dans les formes ataxiques (41°, 42°) ; elle surgit dans le cours de l'éruption et provient presque toujours d'une lésion broncho-pulmonaire; symptôme grave.

Dans le déclin de la période érùptive, l'élévation thermique doit toujours faire redouter des complications : les plus fréquentes sont l'otite et l'atteinte broncho-pulmonaire.

Variole. — L'incubation de la variole est lente, elle a une durée de huit à quinze jours. L'invasion s'annonce par des vomissements, des convulsions, de l'agitation, quelquefois fièvre vespérale légère, mais qui peut s'élever d'autrefois à 40° et même

41" dès le premier, jour et rachialgie, peu prononcée chez les petits enfants. Après deux ou trois jours (rarement quatre) l'éruption se produit, précédée ou non par un rash. Celui-ci coïncide dans ([ucliiiics cas avec l'ascension thermique, et l'aggravation des phénomènes généraux, qui ordinairement diminuent dans les vingt-quatre heures. La colonne de mercure baisse lors de la manifestation de l'efïlorescence et se maintient peu élevée jusqu'au sixième jour de l'éruption et jusqu'au neuvième jour de la maladie, délai commun de transformation de la papule en pustule. La fièvi'e rémittente suppurative, survient alors du neuvième au onzième jour, et la température s'abaisse graduellement avec la dessiccation, jusqu'au quatorzième ou quinzième jour, cela quand l'exanthème a une marche favorable.

Grâce à la vaccine, les atténuations de la variole, la varioloïde et la variole discrète sont communes. La période suppurative fait défaut, et la période envahissante est suivie de celle de dessiccation; la courbe thermométrique est représentée pendant trois jours par des oscillations ascendantes, et pendant trois autres jours par des oscillations descendantes. Mais il peut se présenter, exceptionnellement, une légère fièvre suppurative dans la varioloïde normale.

Dans la variole, la fièvre secondaire est le corollaire naturel de la suppuration et l'accompagne, par conséquent, dans son évolution. Dans sa violence, le thermomètre peut atteindre jusqu'à 42" et 44", chiffres précurseurs de la mort (Barthez et Saxné). Dans les varioles anormales, celle-ci peut survenir en pleine éruption, avant la période suppurative. Quelques auteurs admettent la variole abortive, sans éruption et limitée aux prodromes.

L'hyperthermie est commune dans la variole consécutive à des états d'épuisement, et aggrave de beaucoup le pronostic.

Rubéole. — Ayant une incubation de dix-huit à vingt jours, la rubéole se manifeste après une invasion de quelques heures, par l'éruption accompagnée d'un léger catarrhe oculonasal. et ayant une durée moyenne de qtiarante-huit heures. Klle évolue parfois sans fièvre ou avec une petite fièvre (38° à 38°, 5) et

THERMOMÉTRIE. MALADIES INFECTIEUSES 47

offre au diagnostic, en dehors de tous ces signes, la présence de ganglions qui précèdent Téruplion et persistent encore après.

Dans les cas anormaux, où la maladie évolue avec complications broncho-pulmonaires, intestinale, délire, collapsus et hyperthermie, la présence d'adénite ne doit pas être oubliée pour le diagnostic.

Varicelle. — La durée de l'incubation dans la varicelle est de treize à dix-neuf jours. Elle est silencieuse, ne présentant que quelques dixièmes de plus que latempéi'ature normale; l'invasion peut aussi être silencieuse; elle dure tout au plus quarante-huit heures . La période d'invasion peut cependant présenter un chiffre thermique supérieur à 40°. L'éruption se fait en un ou deux jours et la fièvre tombe aussitôt, à moins de poussées successives, pendant lesquelles on observe un léger mouvement sub-continu ou rémittent.

Dans la varicelle, la fièvre, bien qu'elle puisse être élevée, est toujours éphémère (Comby). Le diagnostic s'appuie sur l'aspect de l'exanthème, beaucoup plus que sur les autres caractères difféi'entiels.

Érysipèle. — L'érysipèle d'origine ombilicale commence d'une façon insidieuse chez l'enfant : abattement, cris, fièvre légère. Avec la plaque qui s'étend, survient un mouvement fébrile, s'exacerbant le soir.

Dans l'érvsipéle d'une autre origine, le thermomètre accuse une légère rémission vespérale et la pyrexie, d'une durée de sept à huit jours, disparait en même temps que la maladie, à moins de récidives, qui ne sont pas rares chez le nourrisson.

Typhus exanthématique. — L'incubation du typhus exanthématique a une durée maximum de neuf jours. Au bout de ce terme surviennent les vomissements, les frissons, les convulsions, la fièvre à 41'' et encore plus élevée. La température se maintient avec agitation, abattement, doulem's, et l'exanthème se manifeste du troisième au sixième jour. Jusqu'à huit à quatorze jours, le degré thermique continue très élevé avec de légères

rémissions, et après ce terme il sabaisse progressivement en lysis, ou subitement.

Purpura. — Comme affection secondaire, ce qu'il est le plus souvent, le purpura n'offre pas de difficultés pour le diagnostic. 11 n'en est pas de même quand c'est une maladie primi-

Fig. b.

Typhus exanthéinatique, fièvre récurrente.

tive, et qu'il s'accompagne de fièvre, ce qui d'ailleurs ne se produit pas dans toutes les formes. L'hypothermie est commune à quelques-unes d'entre elles et guide aussitôt le jugement clinique. Dans les trois formes judicieusement classées par Marfax, la ligne thermique diffère : il y a la fièvre modérée dans la foi"me sub-aiguë; dans la forme typhique ou aiguë, la température peut atteindre 40°, et 41° dans la forme foudroyante.

11 faut l'emarquer que l'élévation thermique est toujours irrégulière dans le purpura infectieux ; elle est subordonnée aux hémorragies constantes, qui déterminent des abaissementssubits.

Malgré ces caractères, le purpura peut offrir des difficultés au diagnostic :

1° Si les pétéchies sont précédées de quelques nycthéméres

THERMOMKTRIE. MALADIES INFECTIEUSES 49

de fîèvi'e, on peut penser se trouver en présence du typhus exanthématique. .Mais la courbe fébrile du typhus est caractéristique, la rate est compromise et rexanthéme pétéchial est rare, le roséolaire étant plus fréquent.

2° Sil y a fièvre élevée accompagnant les pétéchies, la maladie rappelle la variole hémorragique. Mais alors, oulexanthéme se localise aux extrémités inférieures, ce qui caractérise le purpura el l'esprit du médecin est éclairé; ou bien, comme cela peut arriver dans le purpura foudroyant, l'exanthème s'étend indistinctement sur tout le tégument externe. L'examen du point où commence l'éruption, ainsi que les phénomènes généraux de la variole doivent attirer l'attention du praticien : le purpura de la variole succède à lérythème diffus du tronc et des extrémités: il y a hémorragie rénale et nasale, sugillation des conjonctives, — comme le rappelle Filatow — , tandis que dans le purpura proprement dit, les pétéchies prédominent aux extrémités et sont cernées d'une auréole foncée et sensible, il n'y a pas de vomissements au début, ni d'hémorragies muqueuses.

Erythème noueux. Urticaire. Suette miliaire. — L'érythème noueux et l'urticaire se distinguent par les caractères particuliers de la dermatose. La suette miliaire, dont l'incubation a une durée d'un à trois jours, se distingue parle syndrome efflorescence, sudation et phénomènes nerveux paroxystiques. La température dépasse rarement 39"^, se maintenant presque toujours entre ce chiffre et 38",o, mais la maladie peut, dans des formes graves, se maintenir en hyperpyrexie, et le dénouement est alors fatal. Le type pyrétique correspond approximativement au type rémittent pendant la période d'invasion (deux à trois jours). A l'époque de l'éruption, la température accompagnant les autres phénomènes généraux, s'aggrave, mais, au fur et à mesui'e que se produit l'efflorescence, le thermomètre s'abaisse peu à peu dans la même proportion. La période de desquamation et la convalescence évoluent, en général, sans douleur, et sont apyrétiques.

En dehors de la marche des péi'iodes, le diagnostic, dans les cas douteux, se base sur les caractères de l'érvthème.

50 ÉLÉMEN'TS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

c. Muqueuses atteintes et fièvre. — LinspecUon des muqueuses qui peuvent être atteintes, ce qui d'ailleurs ne doit jamais être oublié dans l'examen clinique d"un enfant, indique, dans un grand nombre de cas. la cause de la flèvi'e.

A la bouche, les difféi'entes infections : stomatite érythémateuse (pjrexie à exacerbations vespérales, presque toujours), aphteuse, herpétique, gangreneuse, abcès rétro-pharjngien , angines.

Abcès rétro-pharyngien. — Dans labcès rétro-pharyngien, la fièvre a peu de valeur, par elle-même, comme élément de diagnostic, car elle est rarement forte avant la période de suppuration. Elle disparaît avec l'élimination du pus, mais se manifeste de nouveau et parfois plus élevée qu'avant, si le pus vient encore à s'accumuler.

Angines. — La ligne thermique des angines n'est pas caractéristique. Elle peut s'élever beaucoup en peu d'heures dans l'invasion, se maintenir pendant quelques jours et descendre graduellement : ou tomber rapidement au moment de l'évacuation du pus, comme il arrive dans l'angine plilegmoneuse. Dans les angines qui accompagnent une infection générale, la fièvre doit être considérée au point de vue de celle-là et non des angines, qui représentent presque toujours de simples éléments dans le cortège symptomatique.

Diphtérie. — L'étude de la pyrexie dans la diphtérie n'offre pas une bien grande valeur pour le diagnostic.

Tout le monde a pu voir une température relativement peu élevée coïncider avec la gravité de la maladie. Ce ne sont certainement pas les cas classiques, mais ils se présentent assez fréquemment, et ce sont eux qui causent de si tristes surprises, quand la propagation atteint le larynx. Cependant, comme le font remarquer Sevestre et Martin, quatre cas peuvent se présenter dans la fièvre diphtérique : 1'^ Forme bénigne; température initiale 38'^, 5 à 40'^, se maintenant pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures et s'abaissant progressivement; 2"^ Forme moyenne: l'invasion est la même que dans la précédente et

THERMOMETRIE. MALADIES INFECTIEUSES

dure pendant trois, quatre ou cinq jours, avec fièvre iri'éguliére (38'^ et 30"), présentant des ascensions matin et soir, et une descente rarement luMisque: 3'^ Forme toxique. 39'^ et 40°, se

ler

9 crue 1

30me

SX--^ r-T4

/VA 1 ! vA-i 1 i 1 1 1 i 1

S qi

Fig. 6.

Tracés de diphtérie bénigne (Cadet de Gassicourt).

3 cas. — Guérison en a ou 6 jours.

maintenant constamment ou avec de courtes rémissions; 4'^ Diphtérie mixte, fièvre élevée, avec oscillations fréquentes.

î "XX^-L

* ^jl ET

SlOlal ^

i^-ïi 7

-jdï

ul T^X

i: St '

Fig. 7.

Tracés de diphtérie loxique (Cvdet de Gassicourt)

4 cas. — Mort en o ou 6 jours.

Quand on étudie avec impartialité les opinions émises sur la fièvre dans la dipiitérie — où l'abaissement thermique peut être le signe précurseur de la guérison comme il peut l'être ducoUapsus — on se convainc que la vérité est autant avec ceux qui nient, qu'avec ceux qui font ressortir la valeur de l'élévation tlier-

52 ELEMENTS DE S E M El U Lû GI E INFANTILE

mique dans cette infection. C'est que les généralisations admises avec hardiesse ne se réalisent pas toujours, et le médecin, en présence d'un petit malade avec fièire, haute ou basse, se plaignant ou non du pharynx, doit toujours lui examiner la [/orge.

Nez. Oreille. — En examinant le nez, on reconnaît s'il }• a inflammation ou rhinite. L'examen de Toreille, qui se fait d'ailleurs sans diflicullé, pourra l'évéler les lésions de l'otite moyenne phlegmoneuse aiguë, capable de déterminer des symptômes simulant la méningite ; de la myringite ou quelque autre lésion externe ou chronique, qui explique souvent la flèvre. Tel est, par exemple, un eczéma déterminant ime lésion érysipélateuse : une otorrhée, expliquant une phlegmasie méningienne.

Otite moyenne. — Dans l'otite moA'enne phlegmoneuse aiguë, souvent obscure chez l'enfant et compliquant presque toujours d'autres maladies, la fièvre se maintient, avec des exacerbations vespérales, autour de 40", pendant trois ou quatre jours, jusqu'à ce qu'elle cesse brusquement avec l'apparition du pus dans le conduit auditif. Dans l'otite moyenne catarrhale un élément important est la douleur, qui se produit par crises et fréquemment la nuit. Dans les deux manifestations, l'enfant repousse le sein, parce que la déglutition est douloureuse.

Hiiand on craint la méningite, il ne faut pas oublier d'examiner i'uiville.

Règles pour 1 interprétation des symptômes. — Dans tous les examens des muqueuses il faut distinguer : 1" si les lésions sont secondaires à l'infection générale, comme l'otite dans la scarlatine : 2'^ si elles sont la cause elliciente de la fièvre ; 3'^ si, avec celle-ci et d'autres symptômes, elles constituent le syndrome de la maladie. Nous trouvons dans ce dernier cas :

A. Catarrhe oculo-nasal avec fièvre et toux, commun à la rougeole, à l'inlluenza et quelquefois à la rubéole. Diagnostic : caractères de la fièvre dans chaque infection ; intensité plus faible du catarrhe dans la rubéole ; absence de l'exanthème, tout au moins concomitant, dans l'inlluenza ; adénopathie dans la rubéole ; diffusion pandémique dans la grippe.

THEimOMKTrUE. — MALADIES INFECTIEUSES 53

b. Fièvre avec coryza : refroidissement, rougeole, dipJdérie, infhœnza. (Juaiit ù la rougeole el à l'influenza, on doit remarquer le caractère épidémique, rexanthème palatin morliilleux, qui, avec la marche de l'aU'ection, ne permettent aucun doute. La diphtérie du nez, quand elle est secondaire, n"ùti"re aucune difficulté au diagnostic, mais, si elle est primitive et chez le nourrissons, il y a peu de fièvre et Tétat général est grave, contrairement à ce qui a lieu dans le refroidissement. En cas de doute, Texamen bactériologique sera en général suffisant pour fixer le diagnostic.

c. Dans la fièvre avec angine, il faut rechercher : 1" si l'angine représente le phénomène banal qui accompagne tant d'infections infantiles, comme la grippe, la rougeole, les oreillons, la variole; 2'^ si elle constitue la cause de la réaction fébrile : angines pi'imitives ; 3° si les caractères de l'angine conduisent au diagnostic de l'infection, par l'existence de facteurs tels que le milieu épidémique et la contagion : angine de la scarlatine.

D. Des maladies qui attaquent certains appareils organiques peuvent présenter la fièvre parmi leurs symptômes.

A. Fièvre daxs les maladies de l'appareil digestif — Les désordres de l'appareil digestif sont très souvent pyrétogénes.

i° L'embarras gastrique fébrile, à marche prolongée, peut être confondu avec la fièvre typhoïde, l'infiuenza, la méningite tuberculeuse, le paludisme, la fièvre jaune. La réaction de ^Yidal, les taches rosées, la fréquence de l'épistaxis et la courbe fébrile, qui est plus franchement rémittente, servent à distinguer la fièvre typhoïde ; l'influenza se reconnaît au syndrome oculo-nasal, aux oscillalions thermiques dans les vingt-quatre heures ; l'embarras ga.slri(iuc outre les caractères indiqués plus loin, se i"econnait par le succès de la médication évacuante (Coxiby). En ce qui concerne la fièvre jaune et le paludisme, voyez plus loin.

H. Quand, avec le caractère de la dyspepsie aiguë, le thermomètre dépasse inopinément 40'^. on doit étudier avec soin les faits qui se rapportent à lalimenlation de l'enfant et ne pas oublier

que beaucoup d'infections débutent par des dyspepsies aiguës ; et que d'autres comme la fièvre jaune, les suivent presque toujours en temps dépidémie.

2'^ Les infections intestinales sont passibles de toutes les variations thermiques, depuis Ihjperpyrexie avec 40'^, 4P, 42° (Chapix, Milton. Mii/uDEs), jusqu'à lalgidité cholérique. On trouve parmi elles les formes apyrétiques, celles où il y a fièvre

fmir^

z5 Avril

26 Avril 1

hier'.

tui

.foir __

matuiy

soir 1

q iq

Tlfo

^^in

Fig. 8.

Entoro-colite hyporthermique. Enfant âgé do 8 mois.

(Observation du D^ Henry Dwight Chapin).

légère irrégulière (38") et celles qui prennent le rythme rémittent.

MoNcoRvo, après avoir vérifié que la température de la paroi abdominale chez l'enfant, autour de la cicatrice ombilicale, oscille entre 33'^ et 3d'\5, a remarqué que ces chiffres sont remplacés par 36" et 37", 7, dans le cours de l'entérite chronique apyrétique. C'est là un élément utile pour le diagnostic et pour le pronostic, puisque le thermomètre descend au chiffre normal d'une façon parallèle à la régression de linflammation de l'intestin.

3" Dans la dyspepsie du premier âge et même au delà de cette époque de la vie, la fièvre de digestion de Charkix peut se présenter. Tantôt, c'est une pyrexie intermittente, à éleva-