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Fig. 16.

Thennométrie de la fièvre jaune chez l'enfant. t" série. — 10 cas. Pyre.xie légère (suite,.

chaque fois que le pouls se trouve en discordance avec le degré tliermique, le pronostic est très grave.

Entre la l'orme abortive et la forme foudroyante, on trouve les formes intermédiaires : typhoïde, urémique, hémorragique, adynamique ou ataxique et gastrique.

Dans la forme ataxique on a remarqué que, contrairement à ce qui arrive chez l'adulte, dont la température monte tandis que le pouls s'abaisse, chez l'enfant l'augmentation des battements du pouls correspond à un abaissement du thermomètre. J.-M. Teixeira a aussi signalé la température ascendante dans la seconde période, avec de légères rémissions matinales ; chez un enfant qui a guéri, il a trouvé 41",4.

Dans la convalescence du typhus ictéroïde du jeune ùge, on peut remarquer, ce qui n'arrive pas chez l'humme fait, un plus grand nombre de pulsations qu'à l'état normal, avec une

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une température basse. Comme chez ladulte, cependant, et indépendamment du paludisme, une pjrexie de forme intermitlentc peut se pi'ésenter dans la convalescence.

Le diagnostic de la fièvre jaune chez les personnes non acclimatées est plus facile, parce que la maladie débute presque toujours violemment, avec tous les phénomènes et dans l'époque épidémique. Dans la seconde enfance les symptômes ne diffèrent pas beaucoup de ceux de ladulte. Chez le nourrisson le diagnostic est très souvent difficile ; un enfant, par exemple, ayant une fièvre régulière, 39'^, pendant vingt-quatre heures, un peu abattu, rejette quelquefois le lait ingéré, pâlit subitement et a le vomito iieQiû. Ces cas ne sont pas rares et ni)us ne possédons à cet égard aucun signe positif, pathognomonique; on est obligé de se reporter au milieu épidémique, au faciès, iiux vomissements, à la rachialgie, à l'urine, à l'absence de lésions viscérales, à la langue, aux commémoratifs.

« Le médecin qui observe un malade dans une période avancée, dit Souza Costa, peut facilement confondre la fièvre jaune avec une auti'e affection, surtout avec la fièvre bilieuse des pays chauds et avec l'ictère grave ; mais celui qui suit la maladie depuis l'invasion ne pourra jamais se tromper, parce que si la complexité des symptômes qui caractérisent chacune de ces individualités morbides offre de nombreux points de ressemblance, Tordre dans lequel chacun d'eux apparaît et se développe, le temps où il se manifeste, leur groupement, leur durée et leur succession varient essentiellement dans les diverses maladies. » Malheureusement ce groupement, cette succession méthodique des symptômes appartient au typhus ictéroïde chez ladulte et dans la seconde enfance; dans la première enfance la marche de la maladie est souvent tumultueuse.

6" La méningite cérébro-spinale épidémique est une maladie dont l'évolulion se fait avec une marche thei'mique atypique. 11 y a des cas abortifs, avec une élévation insignifiante de la température, tandis que dans d'autres, on a déjà vu 4.3*^,7, dans la période précédant l'agonie. On peut cependant affirmer, comme règle, que la moyenne de la fièvre qui accompagne la maladie est égale à 39'" (Emminghaus).

Elle commence généralement par un frisson ou ses équivalents et le thermomètre arrive en un ou deux jours à 39°.5. 40" ou iO^,ï). Elle persiste avec des oscillations quotidiennes et irrégulières, ou se maintient élevée avec de légères rémissions jusqu'à la mort, dans la forme foudroyante.

La maladie, avec des courbes thermiques irréguliéres, peut, suivant Wcxuerlich, Zie.ms.men et V. Leyden, évoluer avec la température de la fièvre récuri-ente, du typhus irrégulier, de l;i fièvre intermittente, tiei'cc ou quotidienne.

Elle peut durer pendant des mois. La défervescence se fait presque toujours graduellement, mais même au milieu des rémissions, il peut survenir une hyperthermie mortelle. Le diagnostic se base sur la constitution épidémique, l'hypérosthésie cutanée, la l'igidité de la nuque, Iherpès labial et autres symptômes nerveux.

En l'absence d'épidémie, pour la distinguer dautres méningites, quelquefois de la forme méningée, de la fièvre typhoïde, la ponction ac Qinnche peut rendre service.

Ponction de Qaincke. — C'est ce médecin qui, il y a plus de vingt ans, découvrit la communication entre les espaces sousarachnoïdiens cérébraux et médullaires, mais ce n'est quen 1891, qu'il utilisa ce fait anatomique dans un but thérapeutique. Il fit voir que, par la ponction de la colonne lombaire, il s'écoulait un liquide, et que cet écoulement diminuait la compression cérébrale, rendait moins aigus les symptômes, principalement dans la méningite séreuse.

Nous ne discuterons pas ici la valeur palliative ou curative de la ponction de Qluncke; nous n'examinerons que son importance pour le diagnostic.

Le point choisi pour lintervention opératoire doit être l'espace entre la troisième et quatrième vertèbre lombaires, point qui peut être déterminé en faisant passer une ligne horizontale, tangente à la partie la plus élevée de la crête iliaque (Marfax). Fr.exkel conseille de placer le malade assis, plutôt que couché sur le côté; Fûrbringer préfère également cette position, tandis que Kœhninc recommande l'attitude horizontale du malade.

L'instrument préférable est l'appareil de Kœrxixg, parce

THERMOMK'rniE. — MALADIES INFECTIEUSES 77

que la ponction lombaire, étant une opération généralement inoffensive, doit être faite absolument sans asiiiration, ce qui fait proscrire la seringue de Pravaz (Quincke); la pression doit être calculée de façon à ne pas laisser échapper le liquide au delà de certaines limites; quelques auteurs attribuent la mort à rinobsei'vance de ces préceptes.

Prenant le trocart, on l'enfonce de 2 centimètres chez les enfants de deux à trois ans, de 3 à 4 centimètres chez les enfants de sept à huit ans, et de 5 à 6 centimètres chez les adultes. Le trocart doit être enfoncé chez l'enfant juste entre les deux apophyses épineuses; après avoir traversé la peau, l'aiguille doit être dirigée un peu en haut et en dedans (Fr.enkel). Weill recommande de faire la ponction sur la ligne médiane chez les bébés, et en dehors des apophyses épineuses chez les enfants plus âgés. Lenhartz adopte aussi la ligne médiane.

Si l'aiguille rencontre de la résistance, il faut la retirer immédiatement.

Quand on observe ces règles, la ponction réussit, affirme QuiNCKE. 11 ajoute « que l'aiguille soit enfoncée à 5 ou 6 centimètres de profondeur, cela ne prouve pas qu'elle ait pénétré dans le canal, elle peut avoir été rejetée de côté et avoir pénétré au milieu des racines des nei'fs, etc. D'autre part, si un pus épais existe dans le canal, il peut se faire qu'il ne s'écoule pas ».

D'après l'observation des différents médecins, et le conseil de l'auteur de la ponction lombaire, il ne faut extraire que 30 gr. de liquide au maximum, et cela très lentement. Une telle quantité n'est d'ailleurs pas nécessaire pour le diagnostic.

Ghipault recommande la ponction sacro-lombaire, c'est-à-dire pratiquée entre la cinquièmj vertèbi'e lombaire et le bord du sacrum. Le point est facile à reconnaître : si l'on descend le long des apophyses épineuses, on sent un espace plus dépressible que tous ceux placés au-dessus de lui; si on remonte le long des apophyses sacrées on le trouvera également. On se trouve en ce point loin de la qiieue de cheval, et le trocart va droit au grand cul-de-sac arachnoïdien.

Ce distingué chirurgien français a fait fabriquer un matériel approprié à l'opération, composé de canules, dune seringue, et

d'un appareil enregistreur de pression. Avec ce matériel on fera facilement, si c'est nécessaire, des injections consécutives à la ponction.

Chipallt fait ponctionner directement sur la ligne médiane. « Le trocart, dit-il, entre généralement de 2 centimètres chez l'enfant, mais l'adiposité peut faire varier cette distance de 1 à 3 centimètres ; un chiffre inférieur à 2 est cependant la règle ».

Falkexheim contre-indique l'opération dans les hydrocéphalies chroniques avec trouble du développement de l'encéphale. Fr.en- KEL et KcERNiNG Condamnent l'extraction du liquide, quand il y a tumeur.

On ne doit pas craindre de blesser la moelle, puisque chez l'adulte elle descend à peine à la deuxième vertèbre lombaire et chez l'enfant d'un an jusqu'à la troisième; d'autant phis que, chez l'enfant, les nerfs de la queue de cheval sont divisé.^ en deux faisceaux latéraux avec un intervalle moyen de 5 millimètres, qui ne contient que du liquide (Quincke). Après l'opération, qui n'exige pas l'anesthésie, on enduit le point opéré avec du collodion iodoformé, et l'on examine le liquide recueilli.

La ponction de Qlincke permet d'étudier la quantité du liquide, la séméiologie de la pression et les caractères physiques, chimiques et bactériologiques de ce liquide.

La quantité normale du liquide céphalo-rachidien nest pas bien fixée. Elle a été évaluée à GO grammes par Magkndie et à 200 grammes par Longet : il y a aussi les chiffres intermédiaires de BicHAT, 63 grammes ; de Luscka, 70 grammes ; de CoTUGNO, 125 à loO grammes. Même dans l'hydrocéphalie, comme l'a démontré dAsTROs « à lautopsie, l'élargissement des ventricules peut constituer la seule démonstration dune hydrocéphalie légère, dont la minime quantité de liquide a pu se résorber dans les quelques heures qui ont précédé la mort. » Mais quand la maladie est franchement constituée, les chiffres varient de 100 grammes jusqu'à 2, 3 ou même o litres.

Selon (JrLNCKE et Riekex « d'observations très disséminées on peut déduire comme pression normale à la région lombaire :

THERMOMETRIE. MALADIES INFECTIEUSES 71)

dans le décnbitus horizontal et latéral, 40 à rtO millimètres (d'eau), chiffre sans doute variable suivant les individus et les circonstances; on peut, en tout cas, considérer le chiffre de loO comme indiscutablement pathologique » .

Dans les cas morbides, il n'y a pas toujours parallélisme entre la haute pression et l'intensité des symptômes, sauf dans les cas aigus; dans les cas chroniques on peut trouver de légers symptômes avec une haute pression. D'après Ouincke, qui affirme ces faits, les plus fortes pressions sont : de 250 à 800 dans la méningite tuberculeuse, de 120 à 400 et plus dans les tumeurs intra-craniennes; la pression n'excède pas la normale quand avec les tumeurs n'existe pas l'hydrocéphalie, qui en dépend.

Le liquide céphalo-rachidien normal est limpide, sa densité de 1.005 ; il est alcalin. Robix a trouvé pour sa composition :

Eau 98,7

Aiburaine -1,10

Graisse 0,09

Cholestérine 0,21

Extrait alcoolique et aqueux (moins les sels) . 2,75

Chlorures potassique et sodique 6,14

Piiosphales tcn'cu.v 0,10

SuHales de potasse et de soude 0,20

La proportion d'albumine atteint ou dépasse 1 p. 100 dans la méningite tuberculeuse et les exsudations aiguës. Lichteix et FuEYHAN ont trouvé jusqu'à 2,4 p. 100 dans la méningite tuberculeuse. Les résultats ne sont pas d'accord quant à l'hydrocéphalie par stase, le minimum, trouvé par Quincke, étant égal à 3, et le maximum, trouvé par Lichteix, étant de 0,8.

Par sa composition, sauf dans l'hydrocéphalie externe (d'AsTROs). le liquide de l'hydrocéphalie chronique est très près de la normale ; il contient une faible proportion d'albumine et une augmentation des chlorures alcalins. 11 est limpide, sans dépôt après repos, tandis que dans la méningite tuberculeuse il se trouble par le repos, et n'est pas limpide ; dans d'antres méningites il est trouble et mémo purulent. La présence

du sang, à moins d'une piqûre veineuse dans la ponction, indiquera une hémorragie méningée cl ventriculaire.

L'examen microscopique est plus important que les examens physique ou chimique. C'est par lui qu'on vérifie la présence de globules de pus, la rareté des leucocytes dans la méningite tuberculeuse et l'absence complète déléments figurés dans l'hydrocéphalie (Marfax). Dans la méningite épidémique, l'investigation bactériologique est un puissant auxiliaire pour dénoncer la présence du parasite (Monti). Grâce à elle Sghwartz et bien d'autres observateui's ont pu faire le diagnostic d'épidémies à leur début.

En ce qui concerne la méningite tuberculeuse, cela n'est pas toujours aussi facile, car on ne trouve pas constamment le bacille de Koch. Fùrbrixger a cependant pu établir le diagnostic dans 85 p. 100 des cas.

Quand les conditions de la technique seront améliorées, ce qui incombe aux bactériologistes, il faut espérer que la ponction de Quincke sera un puissant élément pour établir le diagnostic des maladies de l'axe cérébro-spinal.

C'est ainsi qu'en se basant sur les travaux de AVidal sur le cytodiagnostic, MÉRvet Baboxxeix ont pu dégager d'observations très minutieuses, les conclusions suivantes :

a. La présence d'éléments figurés en quantité appréciable, dans le liquide céphalo-rachidien, traduit l'irritation ou l'inflammation des méninges. Leur absence permet d'éliminer le diagnostic de méningite ; pratiquement, ce fait a une grosse valeur pour la différenciation du tubercule cérébral et de la méningite tuberculeuse.

h. Les méningites tuberculeuses présentent le plus souvent de la lymphocytose pure ; assez fi'équemment on voit un nombre variable de polynucléaires, la lymphocytose étant toujours prédominante. La prédominance de polynucléaires (Lewkowicz) est exceptionnelle.

1" La méningite séreuse de Quincke dans sa forme aiguë, rappelle en quelque sorte les méningites purulente et tuberculeuse. Mais la fièvre manque presque toujours ou est peu élevée. Il y a des maux de tête, des troubles psychiques, du

THERMOMÉTRIE. — MALADIES INFECTIEUSES 81

sommeil profond, des vomissements fréquents, mais les convulsions sont plus rares et quelquefois partielles. Les paralysies partielles, localisées ou non, sont communes ; les pupilles sont asymétriques, réagissent mal, et il y a névrite optique.

Cependant (il importe de le remarquer), toute cette série de phénomènes n'est pas fixe dans son intensité : elle varie dans les vingt-quatre heures et amène la mort rapide par compression cérébi'ale, comme elle peut conduire à la guérison, la maladie pouvant traîner pendant de longs mois en alternatives constantes.

8" Le diagnostic de limpaludisme s'appuie :

a. Sur l'examen du sang (chap. x).

b. Sur la congestion des viscères (V. chap. v, foie et rate).

c. Sur la périodicité des symptômes.

(/. Sur l'évolution de la fièvre.

e. Sur la l'éussite de la médication quinique.

/'. Sur l'exclusion d'autres affections et sur la constitution médicale.

Dans le paludisme, la péinodicité des symptômes offre une réelle valeur, mais il faut un jugement sûr, dans l'appréciation de ce fait. Les phénomènes nerveux sont souvent périodiques, et les enfants sont excessivement nerveux. Que l'on remarque comment les enfants faibles transpirent, la nuit, à l'occiput; comment d'autres toussent après un tout petit sommeil (toux périodique); d'autres peuvent présenter, à époques régulières, des phénomènes entièrement spéciaux : épilepsie et hystérie.

Le diagnostic basé, sans discernement, sur la périodicité, n'a donc pas de valeur.

Pour pouvoir affirmer, dans le diagnostic rétrospectif, qu'une affection est palustre, parce qu'elle a cédé à l'emploi de la quinine, il faut d'abord bien vérifier si la maladie a cédée, non seulement après l'emploi de la quinine, mais encore grâce à l'action spécifique de la quinine dans l'impaludisme; le déclin de l'affection peut, en effet, coïncider avec l'intervention thérapeutique (/)oj>f hoc, ergo propter hoc); et d'ailleurs l'alcaloïde du quinquina possède aussi des propriétés hautement recommandables, comme médicament vaso-moteur et anti-périodique. C'est pour cette raison qu'on a pu l'appliquer avec ua si bon

résultat dans la coqueluche, dans des névroses, dans lénm'ésie, dans l'asthme, sans que pour ce motif on proclame l'origine palustre de ces maladies. Uu reste, Lancereaux dit, avec raison, que la quinine peut être considérée, à bon droit, presque comme un spécifique de l'arthritismc, et personne n'ignore le vaste domaine qu'occupent les manifestations de l'arlhritisrae on pathologie.

Relativement aux types fébriles, on doit observer que la fièvre intermittente palustre, caractérisée chez l'adulte par les troi> états, est rare dans l'enfance, tandis que plusieurs variétés d'affections peuvent évoluer avec le type intermittent.

L'impaludisme intermittent ressemble aux auti'cs fièvres périodiques ; il faut donc procéder par exclusion, et bien considérer l'existence d'autres signes d'infection par le protozoaire de Laveran.

Récapitulant ce que nous avons écrit plus haut, nous rappellerons que, outre les cas plus rares et facilement reconnaissables, la fièvre intermittente se manifeste :

1'-' Dans les désordres digestifs.

2° Dans les pneumonies intermittentes ou les congestions centrales, répétées ou non.

3'^ Dans les désordres uricémiques et dans la pyélite. L'examen de l'urine est alors décisif.

4*^ Dans les affections cutanées. Lcxamen local est décisif.

5" Dans quelques affections nasales. — Ler.moyez a cité le cas d'un enfant qui a eu pendant longtemps de la fièvre, qui sm"venait tous les mois, fièvre accompagnée de phénomènes généraux graves, et dont le déclin était signalé par un jetage muco-purulent dû à une rhinite préexistante. 11 est à l'emarquer que. pendant la fièvre, le nez restait sec.

6'^ Au début de beaucoup d'infections ; fièvre jaune, rougeole.

7"^ Après un grand nombre d'infections : fièvre jaune et principalement grippe.

8*^ Comme un symptôme de pyohémie. On peut rattacher à cette catégorie le phlegmon de la cuisse, si souvent méconnu au début et, jusqu'à un certain point, la spondylite. Les abcès hépatiques ne doivent pas être oubliés, principalement ceux d'origine appendiculaire (Berthelin).

THERMOMETRIE. MALADIES INFECTIEUSES H'.i

9" Dans la tuberculose latente ou dans d'autres formes propres aux nourrissons.

10" Dans le rhumatisme, avec phénomènes articulaires pou accentués. Dans les anémies et les cachexies.

En ce qui concerne le type rémittent de la fièvre, il l'aut remarquer qu'elle peut remplacer le type intermittent dans un grand nombre des cas cités plus haut, et que la fièvre rémittente palustre typique n'est pas particulière à la première enfance. Le paludisme, chez elle, suit toujours une marche anarchique (Mcxcouvo), et le diagnostic par exclusion devient fréquemment nécessaire quand, dans des cas douteux, il n"a pas été procédé à l'examen du sang.

Devant un malade menacé d'hjperpyrexie, on n'a généralement pas le temps de procéder à cet examen. Dans les pays palustres on fait immédiatement l'injection de quinine, sans tenir compte des autres fadeurs qui auraient pu déterminer les hauts chilfres thermiques. C'est que cette complication, dans le com's ou dans le déclin de n'importe quelle afTection, fait incliner le jugement vers l'intervention, dans le drame pathologique, de l'hématozoaire de Laveran.

Il faut cependant peser les circonstances suivantes :

1'^ L'hyperthermie, comme complication des exanthèmes fébriles et sa variété remarquable dans la scarlatine, où on peut la rencontrer, comme nous l'avons vu, sous une forme foudroyante, sans dermatose et sans angine.

2" La facilité d'une congestion pulmonaire centrale.

3'^ L'infection digestive de type pyrétique de Marfan ; l enléro-colite hypcrthermique des auteurs américains.

4° L'insolation (voy. n'^ 9).

Le diagnostic de l'accès pernicieux s'appuie non seulement sur a sidération subite de l'organisme, mais encore sur la disproporlion des symptômes, et principalement sur l'existence d'accès palustres antérieurs. Ces signes n'ont cependant pas une valeur absolue. Une infection digestive peut évoluer avec un type intermittent irrégulier et se terminer par une^hyperpyrexie foudroyante; le choléra infantile peut être confondu avec un accès pernicieux cholérifurme; dans l'insolation, il y a la sidération subite de

l'organisme, dont parle Torres Homem. Cesl que le caractère pernicieux ne constitue pas, comme on l'a rappelé tant de fois, une maladie. La prédominance insolite de tel ou tel symptôme, détermine telle ou telle occurence morbide. Martins Costa a judicieusement appelé l'attention sur ce fait.

Dans les régions palustres on doit — cela ne se peut nier — être prodigue dans l'emploi de la quinine, mais nous sommes

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Fig. 17.

Accès pernicieux. Enfant âgé de 8 ans.

convaincus qu'une étude anatomo-patliologique approfondie, d'accord avec la contribution de la clinique et de la bactériologie, fera réduire de beaucoup le tableau de l'impaludisme infantile.

Il est certain que l'ensemble des symptômes ne laissera aucun doute. Un enfant atteint d'une congestion hépato-splénique, avec fièvre périodique et venant d'une zone palustre, est atteint probablement d'impaludisme, même snns qu'il soit besoin d'analyser le sang. Mais, lorsqu'un seul symptôme apparaît il ne faut pas lui accorder grande importance. Ce n'est sans doute pas le cas du teslis iiniLS, testis nullus, de la critique historique; mais il s'agit de savoir observer ce qui^ d'après Hippocrate. constitue une partie énorme «le l'art de guérir.

L'impaludisme chronique est facilement reconnai.><sal)lc. parce «luil réunit presque tous les éléments classiques de la maladie, et l'absence des congestions viscérales est d'une importance

THERMOMKTRIE. MALADIES INFECTIEUSES

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décisive pour exclure laffeclion : il y a, du reste, le temps nécessaire pour procéder à l'examen du sang.

Cet examen n'est pas, cependant, toujours affirmatif et péremptoire dans tous les cas, et les restrictions qu'il comporte sont indiquées, ainsi que tout ce qui a rappox't à l'augmentation de volume du foie et de la rate, dans d'autres chapitres (V. chap. x et v). Mais il est décisif dans les (lèvres périodiques des anémies et des dyscrasies, par suite de la connaissance que nous avons des caractères hématologiqucs des anémies infantiles.

9° L'insolation constitue un type morbide qui a besoin d'être bien connu dans les zones tropicales, où il peut être confondu avec un accès pernicieux hyperthermi(iue et avec l'cntéro-colite hyperthermique des Américains. Dans les formes bénignes il y a céphalalgie, inquiétude, lièvre légère ; mais dans les formes graves, qui caractérisent réellement l'affection, on se trouve en présence de trois symptômes de haute valeur :

instantanéité des accidents, hyperpyi-exie et rapidité de la marche de la maladie.

Des enfants sains ou maladifs, avec ou sans une légère diarrhée, qui presque toujours accompagne la maladie, sont tout à roup atteints d'une température élevée, suivie aussitôt de convulsions, de coUapsus, et souvent de mort. On peut rencontrer une congestion de la rate et le foie douloureux à la pression (Mkveu et Roux). L'hyperthermie insolite est l'élément qui appelle le plus l'attention du médecin (Irving Snow) ; elle évolue en quelques heures, disparaissant, quand l'accident est dompte, et laissant l'enfant rétabli. Ainsi un petit malade peut avoir le matin ii" et des phénomènes alarmants, et ne présenter le soir que 36" et être bien portant. Cette marche n'est

Fig. 18.

Insolation. Enfant âgé de 13 mois. (Observation du D'' Lafleur.)

pas la commune dans les accès pernicieux, ni dans la loxcmie hypcrthermique, maladies pouvant se confondre avec linsolation.

L'accès pernicieux présente généralement des. phénomènes prémonitoires, quelque insignifiants qu'ils soient : dans le coui's d'une affection relativement bénigne, l'hyperpyrexie apparaît subitement avec son cortège alarmant, ou bien elle est précédée d'accès fébriles d'un autre type. La fièvi'c tend à l'evenir, le poison s'élimine peu à peu, et l'accès unique se transforme, à moins d'exitus lethalis, en accès successifs intermittents ou en pyrexie à rémissions franches. Dans l'insolation, on peut dire que tout évolue dans l'espace de vingt-quatre heures.

Ces caractères sont cependant — nous ne le dirons jamais assez — très sujets à en*eur, et on ne perd rien à employer la quinine avec discernement devant une hyperpj'rexie subite. Cette façon d'agir est d'autant plus recommandable dans l'entéro-colite hypcrthermique que, par la répétition d'accès successifs, on la distingue mal d'un certain impaludisme intestinal, décrit, bien que sans contribution anatomo-pathologique ou bactériologique, par quelques auteurs.

10** Dans la première et la seconde enfance, la fièvre peut être comptée parmi les symptômes d'anémies à marche longue. Les caractères différentiels de ces types morbides, avec mégalosjdénie, dans la forme progressive et dans la chlorose, par exemple, se trouvent principalement dans l'étude du sang, utile et indispensable élément du diagnostic pour une intervention thérapeutique correcte. Les rapports entre les diverses parties du plasma et sa richesse en tel ou tel élément, servent de base pour juger certaines anémies infantiles, dans lesquelles on pourra souvent trouver le protozoaire deLaveran,oulamélanémiesi elles sont causées par l'impaludisme. 11 ne s'en suit pas que toutes les anémies guéries par la quinine soient d'origine palustre, parce ([ue souvent la quinine s'est aussi trouvée efficace dans les cas où le paludisme est absent (ArDÉuL'o).

11<^ Dans les infections dermiques, on se trouve en présence, soit de la fièvre à forme rémittente ou intermittente s'il s'agit du processus torpide de l'infection, soit de la fièvre continue, de

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l'accès unique, hyperpyrétique et grave. Dans la forme aiguë, on voit les lésions cutanées purulentes succéder aux efflorescences sans pus et la pyrexie forte survenir ensuite. Dans la forme suraiguë, chez des enfants atteints d'anciens eczémas et d'impétigo, la température monte encoi'c plus haut (40°,3, 41^) et on constate la présence de signes graves. Dans le premier cas il y a pyohémie, dans le second toxémie, que l'on peut véi-ifier par l'examen bactériologique des liquides organiques.

Pour le diagnostic, il est important de retenir ce point : une hyperthermie grave ou très grave peut avoir son origine dans des infections dermiques, infections qui, cependant, ne s'extériorisent pas toujours par une élévation thermique considérable, et peuvent, dans la forme toxémique, n'arriver qu'à 38°, ou descendre jusqu'à l'hypothermie.