SÉMÉIOTIQCE DE LA PEAU

nient foi't, sjsloliqiie. étendu, au tiers médian et supérieur de la région précordiale ; peu de propagation: Irémissernent cataire. La cyanose n'est pas fréquente.

Communication inteiauriculairc : persistance du trou de Botal : souille changeant, intermittent, à l'extrémité sternale des troisième et quatrième cartilages costaux (Saxsom). La cyanose peut avoir une teinte spéciale : cyanose blanche.

Penistance du canal artériel : souffle systolique, à gauche, entre le bord spinal de Tomoplate et les apophyses des troisième et quati'iéme vertèbres dorsales : souffle renforcé par l'inspiration et diminué par l'expiration ; le pouls se modifie par les mouvements respiratoires ; lorsque la lésion est seule, la cyanose manque.

Transposition des artères : parfois souffle systolique ; dilatation ilu ventricule droit; grande cyanose.

B. — Par asphj-xie congestive dans les embarras à la mécanique ou au chimisme respiratoire : dans les accès d'adénopathie trarhéo-bronchique, dans la coqueluche, dans le croup, dans la lai-yngite striduleuse, dans loedéme de la glotte, dans latélectasie.

^[me Henry a appelé rattention sur la fréquence de la cyanose d'origine nerveuse ou mécanique, chez les débiles. La première est presque toujours mortelle, la seconde est due à la pléthore abdominale par suite de la réplétion gastrique ou intestinale. La première survient brusquement, attaque l'enfant, qui, silencieusement, devient de couleur foncée et cesse de respirer; dans la seconde, l'enfant se débat, veut crier, vomir, et généralement l'accès se termine par le vomissement.

Dans le myxœdème, la peau est d'un blanc sale, sèche, rugueuse, couleur de cire à la face, froide et violacée aux extrémités, surtout aux mains (Combe).

Dans la maladie de Rayxaud, les extrémités sont attaquées symétriquement; les parties atteintes passent par les trois périodes de pâleur tégumentaire, syncope locale et asphyxie ou gangrène, et les lésions sont accompagnées de sensations particulières. Ces lésions constituent par elles-mêmes la maladie, tandis que lostéo-artropathie hypertrophiante-pneumique est un épiphénomène d'états cachectisants.

Cet ôpiphénomène se traduit par raUùtlité et la cyanose des phalanges des mains, qui s'hyperlrophient sans phénomènes subjectifs et prennent une forme olivaire. Bien que plus fréquent dans les maladies cardio-pulmonaires, ce signe peut se présenter aussi dans les cachexies hépatiques.

C. — Dans l'invasion fébrile, même sans qu'il y ait de frisson, on remarque chez les enfants un ton bleuâtre de la face, principalement aux lèvres, aux ongles des mains, aux pieds: cyanose des extrémités.

Combinaison des teintes. — H y a souvent combinaison des éléments chromatiques indiqués. Ainsi la peau bronzée (bleu rougeâtre) se rencontre dans la maladie de Winckel et dans celle d'AoDisoN, où les taches à la bouche présentent une grande importance. Les alternatives de pâleur et de rougeur, dans le cours des infections aiguës, sont très justement, selon Balinsky, des signes de pronostic réservé. La cyanose et la pâleur, en se combinant, constituent la lividité, phénomène grave, dès qu'il se pi'olonge.

La peau des noiks. — Dans les pays tropicaux, où existent des noirs, quelques nuances de la teinte de leur peau peuvent faciliter, d'une certaine façon, le diagnostic. Cette race est très peu sujette à la fièvre jaune et à l'impaludisme, tandis que les métis, comme l'a démontré Bordas, n'en sont pas exempts. Chez les enfants noirs, au lieu de la rougeur des pommettes dans les fièvres, il y a, comme chez l'adulte, principalement dans la pneumonie, un certain luisant de la peau, comme si elle était huilée.

2 ' Élasticité. — La peau du nourrisson, tendue et fine, se plie, grâce à l'abondant panicule adipeux, en sillons qui n'existent pas chez l'adulte. Le plus commun est parallèle à laine, sur le tiers supérieur de la cuisse, à sa face antérieure, qui disparait plus ou moins rapidement avec les progrès de la locomotion. En outre, chez les enfants gras, la peau forme des sillons aux malléoles et aux poignets, et de petites dépressions dans les points plus charnus du corps.

Peau dans les maladies cachectisantes. — Le simple aspect du tégument externe, quand il se rapproche de celui de l'adulte, indique une nutrition défectueuse, dont il faut rechercher la cause. Si la peau non seulement se ride par suite de la diminution du panicule adipeux, mais encore semble se détacher des membres qu'elle entoure, il y a maladie débilitante : cet état est commun aux affections consomptives chroniques, telles que gastro-entérites, athrepsie, tuberculose abdominale ; ou aiguës, telles que le choléra infantile, le choléra morbus.

Dans l'adolescence on remarque deux espèces de vergetures : celles de la croissance et celles de la pneumonie. Les premières, qui rappellent celles qui se pi'oduisent sur la peau du ventre dans la grossesse, se montrent au niveau des épiphyses tibio-fémoralcs (et exceptionnellement aux lombes, à la poitrine ou au dos), à la suite de croissances brusques, comme cela se produit quand les enfants, pendantles cours d'affections aiguës, gardent longtemps le lit.

Les vergetui'es du thorax, d'origine analogue à celles de la croissance, sont propres aux adolescents, pendant TéA^olution de la pneumonie, tuberculeuse ou non, du pneumothorax, de la bacillose pulmonaire : elles ont leur siège du côté opposé à la lésion, et « sont l'effet d'une distension exagérée de la peau et de l'éraillure mécanique de ses parties profondes, particulièrement de la ruptui'e des fibres élastiques » (Troisier et Ménétrier). Il y a un jeu exagéré du côté sain du thorax, par suite de l'immobilisation du côté malade (Gilbert).

OEdè.me. — L'oedème dans la première enfance est un symptôme banal. Un simple refroidissement peut le pi'oduire, alors que les vices congénitaux du cœur provoquent rarement sa manifestation. Tandis que chez l'adulte la localisation de l'œdème peut faire dune façon générale incliner le jugement clinique vers une cause résidant dans le rein, le cœur ou le foie, suivant la prédilection que manifeste le symptôme pour la figure ou pour les mains, pour les jambes ou pour le ventre, on ne peut rien conjecturer dans la première enfance au sujet de ce point de la séméiotique. Les causes les plus diverses, — les

ÉI.ÉMEM3 DE Sl'.Ml'.rOI.OGlF. INFANTILE. g

98 ÉLEMEiNTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

diarrhées inflammatoires, la phtisie, la leucémie, les dermatoses, les stases veineuses, la s^'philis, latélectasie, les lésions congénitales ou accidentelles du cœur, l'adénopathie bronchique, les anémies d'origine diverses, peuvent provoquer l'œdème chez l'enfant, et ce n'est qu'en observant et en comparant les autres symptômes que l'on pourra établir le diagnostic d'une façon sûre.

L'œdème généralisé peut se rencontrer :

1° Dans les maladies des reins l'examen de l'urine est indispensable.

2° Dans les lésions cardiaques en asthénie peu communes dans la première enfance ; bruits morbides, cardiographie.

30 Très rarement dans les maladies hépatiques ; la cirrhose de Laënnec est rare, même dans la seconde enfance.

4° Dans les refroidissements (paralysie des vaso-constricteurs.)

Ijo Dans les cachexies et les anémies, les premières faciles à reconnaître par la marche de l'affection, les secondes par l'examen histo-chimique du sang.

6° Rarement dans l'œdème des nouveau-nés. 11 commence assez souvent par la face postérieure des malléoles, gagne la partie postérieure des cuisses, le pubis, les pieds, et n'atteint la partie antérieure et la figure qu'après avoir passé par la partie postérieure des membres céphaliques. Cette marche, due à la déclivité, se distingue de celle du sclérème, où l'on rencontre aussi le pouls petit, la faiblesse et quelquefois l'hypothermie, mais dans lequel l'œdème commence fréquemment par le dos, se porte aux épaules et en dernier lieu aux cuisses, se localisant souvent à l'abdomen, aux organes génito-urinaires, et à la face postérieure des cuisses. Quand on se trouve en présence d'un œdème situé à un point commun aux deux affections, il suffit, pour dissiper les doutes, de se rappeler que dans le sclérème la peau est dure, résistante, tendue, ne pouvant se plier, tandis que dans l'œdème des nouveau-nés on peut la pincer entre les doigts.

Les œdèmes localisés se remarquent :

1" Aux paupières, non seulement dans le mal de Bright, mais encore dans la coqueluche, les tumeurs orbitaires, la conjonc-

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tivile purulente, la panophthalmie, l'ostéite des orbites. Dans les cas de thrombose des sinus transversaux, il y a œdème unilatéral de la face ou de la paupièi'e (Gerhardt). Dans le cours des gastro-entérites chroniques des enfants à la mamelle, avec anémie consécutive, on observe assez fréquemment, le matin du moins, un léger œdème palpébral ou sous la paupière inférieure. Dans l'urticaire de la paupière il y a œdème, mais la tuméfaction est moins élastique.

2'^ Aux lèvres, dans les maladies inflammatoires, dans la scrofule, la syphilis, à la suite des lésions du sillon naso-buccal.

S'' An cou, dans la pèriostite du maxillaire, les oreillons, la diphtérie, les adénopathies. (Voy. chap. ii.)

4** Au nez et à l'oreille, dans les lésions phlegmoneuses, l'eczéma, la pèriostite mastoïdienne.

S^L'œdème se généralise à la face dans l'invasion de la variole, dans l'œdème général, dans les intoxications par l'opium et la belladone, dans l'oblitération de la veine cave supérieure et des jugulaires.

Joseph a appelé l'attention sur l'œdème circonscrit avec hémoglobinurie paroxystique, qu'il a observé deux fois. Les tuméfactions avaient leur siège à la face et aux mains, et se sont dissipées rapidement, en même temps que le trouble urinaire.

6^ Au scrotum, normalement et presque toujours, chez le nouveau-né. Le moindre traumatisme, la piqûre d'insectes peuvent produire l'œdème du prépuce des petits garçons, phénomène d'une gravité plus apparente que réelle. L'œdème de la vulve indique très souvent un traumatisme.

7° Aux membres inférieurs, dans les lésions du cœur, du foie, du rein, par une cause débilitante quelconque, à marche chronique ou aiguë.

8" L'œdème d'une partie du tronc peut dépendre simplement d'une lésion de la peau (anthrax, furoncle) ou d'une lésion profonde. U est peu douloureux, sans dilatation veineuse, dans la pleurésie avec épanchement; flottant, légèi'cment douloureux, circonscrit et dépressible après la thoracenthèse, dans le pyopneumothorax et api'ès les vésicatoires.

9" A la fosse iliaque, abcès ; aux lombes, abcès périnéphrétique

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OU psoïtis. Dans la phlébite ombilicale, la tuméfaction œdémateuse est plus prononcée au niveau de l'épigastre ; dans l'omphalite, autour de la plaie de l'ombilic.

10*^ L'œdème des membres supérieurs a peu de valeur chez lenfant. 11 est rare que la néphrite commence ou se manifeste par l'œdème solitaire de la main; l'œdème des membres thoraciques, s'il n'est pas un épiphénomène de l'œdème tendant ù se généraliser, indique une lésion topique inflammatoire. L'œdème circonscrit, de Quixcke, presque toujours localisé à la main, est une forme de l'urticaire géante. 11 est indolent, et se distingue du véi'itable œdème en ce sens que la pression ne produit pas d'empreinte.

11° On prétend qu'il y a chez l'enfant un œdème périodique palustre (S.^bra).

12° L'œdème de la glotte.

Le sclérème est l'affection qui attaque le plus l'élasticité de la peau. S'il est œdémateux, il rend le corps dur, froid; lenfant prend l'aspect cadavérique; il faut le distinguer, comme nous l'avons déjà vu, de l'œdème du nouveau-né. Adipeux, au début des affections d'épuisement, il part de la figure ou des membres abdominaux pour se répandre par tout le corps; il raidit, refroidit, immobilise le petit malade.

MyxcEDÈ.ME. — Dans le myxœdème, la peau semble œdématiée, avec une tuméfaction analogue à celle de la phlegmasie alba-dolens (Combe), mais l'œdème n'existe pas réellement, car au lieu de céder à la pression, les tissus sont résistants, durs et élastiques.

Eléphaxtiasis. — Léléphantiasis congénital, magistralement étudié par Moxcorvo, peut se prêter à une confusion avec l'œdème. On doit observer que l'éléphantiasis se localise peu dans les membres inférieurs, qu'il nolTrc pas les caractères de l'œdème à la pression; que dans les deux tiers des cas observés il revêt la forme kystique pure ou avec formations sclérotiques, allant jusqu'au fibrome sous-cutané (Virchow et Moxcokvo). Dans l'éléphantiasis acquise, lanamnèse, la marche de lalVec-

SÉMÉIOTIQUE DE LA PEAU iOl

tion, la présence de la filaire, l'aspect même de la tuméfaction, ne laissent aucun doute à robsovvateur le moins perspicace.

3'^ Poils. — Les enfants viennent au monde avec un fin duvet, excepté à la paume des mains et à la plante des pieds. [•lus ils sont vigoureux, plus vite ce duvet disparaît (Vogel); chez les enfants faibles et débiles, il persiste pendant quelque temps.

On attribuait autrefois une grande importance à ce fait : puer pillosus, puer tabidus. Encore aujourd'hui quelques-uns croient que les cheveux roux et blonds prédominent dans le dit tempérament lymphatique, et avec les caractères particuliers de la peau et de la face ils constituent le type vénitien de Laxdouzy.

.\ ce point de vue, les chiffres de Rilliet et Barthez sont fort intéressants :

:U4 enlanls il 1 non

1" tuberculeux. tuberculeux.

Yeux bleus ou gris claii' 124 88

— châtain foncr brun ou noir. 1.33 73

— couleur ignorée 57 oO

Cils longs 67 30

— assez longs 27 20

— courts 19 23

— ignores ; ... 201 138

Cheveux blonds 150 108

— roux 4 1

— châtains 71 3.o

— noirs ou très loncés. . . 40 17 .

— couleur non notée. . . . 49 uO

Dans la race noire, pendant le cours des anémies à marche lente, dans l'anUylostomiase principalement, on observe assez souvent la transformation des poils, qui de noirs deviennent roux ou rougeâtres.

CuiH CHEVELU. — L "étude du cuir chevelu chez l'enfant est très importante. La déviation du tourbillon de la ligne centrale

est un stigmate de dégénérescence névro-ou psychopathiquo. DifTérentes dermatoses ont leur siège dans le cuir chevelu. Qu'elles soient ducs à, la composition particulière du sébum, comme le pense Sabouraud, ou à d'autres circonstances, on ne peut nier que les dermopathies de la tête aient une systématisation en rapport avec l'âge. 11 suffit de rappeler « la fréquence de l'infection impétigineuse dans l'épiderme et le follicule de l'enfant et sa rareté dans les follicules de l'adulte », l'acné de la puberté, la calvitie séborrhéique, qui commence après les vingt ans.

Les cheveux des petits enfants sont très fins. Chez beaucouj) d'entre eux, sans qu'il y ait pour cela intervention morbide, ils ne poussent que très tard. Dans l'hydrocéphalie et dans le cranio-tabes, les cheveux sont clairsemés.

Alopécies. — L'alopécie s'observe :

1° Moins fréquemment que dans la clinique des adultes, pendant la convalescence d'infections graves : fièvre typhoïde. typhus, scarlatine, méningites.

2° Dans la syphilis héréditaii'e. se localisant aux régions fronto-latérales ou latéro-postérieures, suivant Diday et Parrot.

3° Dans les fausses pelades, ainsi classifiées par Sabouraud :

A. Post-impétigineuse. — Plaques ovales, de 2 à3 centimètredans leur plus grand diamètre, et à bords irréguliers. Pour le diagnostic, rechercher dans les cheveux les restants de croùti ou les croûtes entièi'es de l'impétigo.

B. Post-furonculeuse. — Commémoratifs : les plaques sont petites et nombreuses ; cicatrice étoilée de la folliculite, qui a eu lieu.