SÉMÉIOTIQUE DE LA PEAU

il y a des vésicules sécrétant des liquides, formation de croûtes, et rétablissement.

La desquamation est fi'éqiicmment un élément utile pour le diagnostic rétrospectif. Assez souvent une desquamation seule existante fait relier à l'infection scarlatineuse une néphrite infantile.

La desquamation de la fièvre typhoïde offre deux types : diffuse, lamelleuse; précoce et prolongée dans les cas graves, elle est furfuracée et légère dans les cas sans gravité. Weill, qui a étudié pour la première fois le phénomène, fait remarquer que, de l'aisselle où elle commence, la desquamation se porte successivement au tronc, à labdomen, au dos, aux épaules et aux fesses. « Elle peut être mixte : furfuracée sur le tronc, lamelleuse sur les jambes. Celle qui est furfuracée commence par la miliaire; celle qui est lamelleuse est déterminée par la production de Assures superficielles, simulant les écailles de poisson. La durée varie de quelques jours (forme furfuracée) à plusieurs semaines (forme lamelleuse). La desquamation se montre, soit à la fin de la période fébrile, soit après la chute de la fièvre, soit tardivement (10 à io jours après la défervescence). »

;}" Rashs. — Berxhard divise avec raison les rashs, en prodromiques et secondaires. Les premiers se montrent comme un clément pré-éruptif dans beaucoup d'exanthèmes fébriles, et on a voulu leur accorder une certaine importance pour le diagnostic. Ils sont assez souvent polymorphes, ne modifient pas le prognostic de l'affection, durent au plus trois jours, n'attaquent pas la face et pâlissent sous l'action prolongée de la lumière et de l'air. Apyrétiques ou peu fébriles, ils sont accompagnés quelquefois de pharyngite ou de conjonctivite dans la rougeole. Berxhard, qui a établi ces caractères, les a observés dans la rubéole, la rougeole, la diphtérie, la scaidatine, la pneumonie, la varicelle, la coqueluche.

UoBERT a ti'ouvé, spécialement dans la rougeole, des rashs sciirlatiniformes, urtiqués, morbilliformes, miliaires rouges, dont le signe distinctif, selon lui, est de se produire ou non en poussées, sans desquamation, et de ne pas durer plus de qua-

rante-huil heures, ce qui n'a pas lieu dans la variole et dans l;i varicelle. Dans la variole, il n'y a que le rash pourpre foncé, vineux, — triste précurseur de la variole hémorrhagique — , qui ait de l'importance pour le pronostic.

Les exanthèmes secondaires sont classés par Bernhard en trois groupes : A. Le pi'emier se manifeste du dixième au vingt et unième jour de l'affection, sous forme d'exanthème maculeux, à taches lenticulaires, ayant leur siège au tronc, et aux membres; apj'réliquc ou hypothermique, il s'attaque à peine an visage, et se prolonge jusqu'à l'issue, qui est fréquemment fatali' B. Le second se montre de la fin de la deuxième au commencement de la troisième semaine, autour des genoux et des jointures; il est apyrétique, avec lésions des muqueuses préexistantes, et a quelquefois un caractère épidémique. C. Le troisième, scarlatiniforme, pyrétique, fait son apparition dans le courant de la deuxième semaine, quelquefois avec des lésions muqueuses.

]\Ialgré cette systématisation des rashs, la seule qui existe, il ne faut pas oublier que ces exanthèmes persistent, dans certains cas, pendant la période éruptive. Souvent ils semblent procéder d'infections streptococciques, comme l'enseigne Hutinel, et apparaissent très rarement avant l'éruption, excepté dans la variole. Leur signifirati »i pour le diagnostic a peu de valeur, et il suffit de savoir qu'ils peuvent exister, pour ne pas modifier sans motif un jugement clinique.

Fièvres éruplives : — A. Rouheole. — Dans la rougeole, l'éruption commence souvent par le voile du palais et le pharynx; on l'y rencontre jusqu'à quarante-huit heures avant son apparition sur la peau; il est donc utile d'examiner ces points chez ceux que l'on suspecte atteints de l'exanthème.

Elle peut aussi commencer par un exanthème composé de taches d'un blanc bleuâtre, de 2 à 6 millimètres de diamètre et entourées d'une aréole inflammatoire. Ces efflorescences, au nombre de six à vingt, jamais confluentes, peuvent occuper les lèvres et la langue, mais leur siège de prédilection est la face interne des joues. Elles constituent le signe de Kopligk,

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et îxppartiennenl à la période prodromiquo ; de la, leur grande valeur diagnostique, ainsi que l'ont vérifié Slawyk et Libman. WiDowiTcz a trouvé le signe de Kopmck dans 88 p. 100 cas de rougeole; 10 lois sur 135 cas de rubéole, dans un cas d'angine lolliculaire et dans un cas de laryngite slriduleuse. IIollv, au contraire, qui a recherché ce même signe dans la scarlatine, la suette miliaire, la bronchite fébrile, la pneumonie, les angines, la diphtérie, la stomatite aphteuse et les exanthèmes scarlatiniformes, est arrivé constamment à des résultats négatifs.

A la peau, l'exanthème, qui commence presque toujours la nuit, marche de haut en bas, il évolue entre trois à cinq jours, et atteint son maximum en deux nycthémères. On le trouve, au commencement, dans la racine des cheveux, sur le front, les joues, le contour des oreilles: de là il se porte au tronc cl aux membres thoraciques, et ultérieurement aux membres abdominaux. Quand il atteint ceux-ci, leffloresconce du resle de la peau a déjà commencé à pâlir.

Mais l'éruption morbilleuse est passible d'anomalies. La plus importante est constituée par la rougeole hémorragique, rougeole noire de Willam. Avec la fièvre intense dominent les hémorrhagies (épista>.is, mehena, hématurie, hématémèsc) cutanées et sous-cutanées, avec des ecchymoses aux papules et dans leurs intervalles.

U ne faut pas confondre la rougeole ecchymotique avec la rougeole noire. A la gravité de celle-ci correspond la bénignité relative de celle-là, qui provient probablement d'infections secondaires, fréquentes chez les enfants atteints de maladies des voies respiratoires, principalement de la coqueluche (Kougek). Ce (jui dislingue surtout cette variété, c'est que les macules morbilleuses, d'un rouge veineux, sont plus diffuses et ont les bords moins clairs que dans la rougeole commune. Un peu saillantes, elles ne disparaissent pas à la pression comme celles-ci, et ne se généralisent pas toujours, l'efflorescence ordinaire pouvant se présenter en certains points. Pour le diagnostic, il ne faut pas oublier que le pouls, la température et l'état général s'améliorent avec l'apparition de l'éruption, contrairement à ce qui se produit dans la rougeole hémorragique.

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no ÉLÉMENTS DE SÉMÉIÛLOGIE INFANTILE

Lexantlième morbilleux esl constitué pai* des papules plate-, mais il peut aussi se composer de véritables papules : rougoolr boutonneuse. La confusion devient alors facile avec la variole, et pour éviter cette erreur, le signe de Grisolle est d'une grande importance. Si l'on saisit entre deux doigts la papule morbilleuse, elle disparait, car elle est molle et élastique, ce qui n'arrive pas avec la papule variolique, qui, bien que moins apparente, est plus dui"e et plus perceptible au toucher (A. Ollivieh .

Dans une autre variété, la rougeole miliaire, lexanthèMir est formé par de très petites vésicules transparentes, plus fréquentes aux cuisses et à l'abdomen, et sans importance pour le prognostic.

On doit prendre en considération, pour le diagnostic de l'éruption morbilleuse : l'' sa localisation, qui la distingue dr celle de la rubéole, des roséoles saisonnières, qui sont générales d'emblée, et du typhus exanthématique. dans lequel le visage est rarement atteint et le.'^ muqueuses ne le sont jamais; 2" la fièvre, qui n'existe pas dans les exanthèmes morbillifornies de l'antipjrine, du chloral et de la quinine; 3° le catarrhe oculnnasal, qui ne se rencontre pas dans les exanthèmes séro-thérapeutiques; 4° l'absence de crises de diaphorèse, propres aux eczémas sudoraux et à la suette miliaire; îi" le commencement de l'éruption par le cou, le début brusque de la maladie l'absence du syndrome oculo-nasal, la fièvre pendant l'éruption, permettent de ne pas confondre la scarlatina vaiiegata avec la rougeole, dont elle simule l'efflorescence ; 6" les érythèmes morbillifornies de la fièvre tjpho'ide (Hutinel et Martin de Gimard, sont presque toujours symétriques, siègent de préférence aux jambes, aux mains et aux avant-bras, n'amènent pas de catarrhe oculo-nasal, sont formés de macules avec aréole et s'accompagnent de phénomènes septicémiqucs.

La desquamation de l'éruption morbilleuse se fait presque imperceptiblement en lames furfuracées; pour découvrir cette desquamation, il est souvent nécessaire de frictionner vivement la peau avec un morceau de drap noir ((îhancher).

A signaler aussi l'exanthème éphémère dans la rougeole bénigne. L'éruption est rosée, pâle, mal définie dans les états cachée-

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ti.iues dans un grand nombre de cas de complications pulmonaires graves, dès le commencement du processus moi-bide.

Il existe encore, disent certains auteurs, la l'ougeole sans rougeole.

L'exanthème morbilleux se compose essentiiUement de papules plates, rosées, veloutées, de la grosseur d'une tète d'épingle à celle d'un pois, séparées par des intervalles de peau saine, quoicjue contluentesen quelques points.

La plus parfaite des descriptions ne saurait donner une idée juste de l'exanthème, si on ne l'a jamais observé. C'est dans les cliniques que les étudiants doivent de préféreuce chercher à connaître tjus les exanthèmes fébriles; une vue bien exercée est d'une immense importance pour la dei'mo-pathologie.

B. Vakiolr. — Avec ou sans rashs prodromiques, réruption variolique commence par le visage et s'étend ensuite au corps et aux membres, sous la forme d'un exanthème niaculo-papu-ieux, plus conlluent à la face, aux paupièi'es, au dos, aux mains et plus discret au ventre.

Jusque-là, — exclusion faite des phénomènes génériux et catarrhaux, d'une si grande valeur — la confusion est possible entre l'exanthème variolique et le morbilleux, mais sous peu les papules se ti'ansforment en nodules aréoles, aussi lot couronnés par des vésicules, au troisième jour de l'i ription et au sixième ou septième jour de la maladie. Les vésicules suppurent, ce qui détermine la fièvre dite de suppuration, et s'entoure, d'une plus grande aréole inflammatoire, déterminant le prurit. La dessiccation se produit du dixième au tri-izième jour; elle est sous-crustacée, et, après la chute des croûtes, il reste des cicatrices presque toujoui's indélébiles.

L'exanthème variolique envahit aussi les muqueuses. Dans la bouche et le pharynx, il détermine la salivation et la djsphagie;dans le larynx, l'aphonie et même l'œdème de la glotte; aux yeux, des inflammations qui deviennent facilement chroniques et même des lésions plus ou moins iri'émédiabbs.

L'éruption varioliijue varie souvent. Dans la variobàde elle peut se réduire à une demi-douzaine de pustules disséminées

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qui quelquefois se dessèchent à l'état de vésicules; ellemanqui' dans la variole sans variole; elle est tantôt discrète tanlul confluente (ce qui impose des réserves dans le diagnoslii , tantôt hémorragique.

Pour distinguer le purpura de la variole hémorragique, il \\>faut pas oublier que Texanthème du premier commence par les membres, contrairement à ce qui a lieu dans la secondi- : les pétéchies sont aréolées; il n'y a pas, comme dans la variob'. d'érythème diffus et prodromique au tronc et aux extrémité-, ni d'hémorragies rénales et nasales, ni de sugillation de la conjonctive.

Quand la varicelle suppure, elle peut être confondue avec la variole; mais si l'on observe le tégument, on y trouvera quelques vésicules typiques, actives ou desséchées, et Ion remarquera que la pustule est très superficielle.

Tout exanthème sans phénomènes généraux, quoiqu'il puis-c ressembler à celui de la variole, ne lui appartient pas; mais i.i syphilis varioliforme, s'accompagnant quelquefois de ces plu-nomènes généraux, il est bon d'observer, pour le diagnostir. que l'exanthème, dans ce dernier cas, se fait par poussées su' cessives et que sa mai'che n'est pas celle de la variole.

Dans la dermatose variolique en période de suppuration, l'étude de tous les éléments antérieurs de l'invasion, de l'éruption, de la marche de la fièvre, et des phénomènes généraux offre une base certaine. Dans les cas douteux, au début de la maladie, il est important de vérifier, chez l'enfant, la vaccinalion antérieure, et le milieu épidémique existant.

On attachait autrefois beaucoup d'importance à ce que la pustule variolique fût ombiliquée, déprimée au centre : le fait existe, mais il ne se rencontre pas dans toutes les pustules ; d'un autre côté, on peut l'observer quelquefois dans la varicelle qui suppure.

C. Varicelle. — Dans la varicelle l'exanthème revêt la forme de taches arrondies et rouges, disséminées sans systématisation, plus fréquentes à l'abdomen, au dos, à la poitrine, rares sur les membres et le visage, se montrant quelquefois aux muqueuses