CHAPITRE VI

§ 1. - Nez

Anatomie. — Lanatomie des fosses nasales chez lenfant, et principalement chez le nouveau-né, diffère de celle de ladulte, et les particularités de structure propi'es à l'enfance, expliquent plusieurs différences physiologiques, particulières à cette époque de la vie.

Les cellules ethnioïdales ne sont pas encore développées chez les nouveau-nés. 11 y a un petit enfoncement avec invagination de la muqueuse, décrit par Virchow, au point qui sera plus tard le sinus sphénoïdal, et Ion voit qu'une petite fente antéropostérieure remplace le sinus maxillaire.

On observe encore létroitesse de loriflce antérieur et du canal nasal, ainsi que le faible diamètre des choanes.

La voûte et le voile palatins sont plus horizontaux et moins concaves.

A làge de ti'ois ans, le méat moyen offre déjà ses caractères propres, mais le cornet moyen ne se développe qu'après deux ans, et ne se constitue définitivement qu'à sept ans. Le méat inférieur est petit, parce que le cornet de même nom présente une direction horizontale, son bord libre se rapprochant des fosses nasales.

La colonne vertébrale suit un trajet l'ectiligne, ainsi que le pharynx, qui forme un angle droit avec les fosses nasales. La masse des muscles préverlébraux, plus saillante, augmente les conditions d'étroitesse du pharynx.

L'orifice tubairc se trouve en un point moins élevé et est plan, c'est-à-dire sans ourlet saillant ; ce n'est quà Tàge de deux ans qu'il avance jusqu'au-dessus du voile du palais: avant cette époque, il est à la hauteur du voile, et au-dessous de ce dernier chez l'embryon. La trompe est plus coui'te, plus droite et plus large que chez l'adulte.

Les recherches de IIoxsell ont prouvé d'une façon décisive que, dans les premiers temps de la vie, lors même que l'enfant a la bouche ouverte, la respiration se fait par le nez. Cet organe est donc incontestablement le commencement de l'appareil respiratoire dans l'enfance, et tout phénomène pathologique des fosses nasales acquiert, en conséquence, une importance considérable par les suites qu'il peut présenter. Si l'on ajoute que les fosses nasales s'obstruent facilement dans le jeune âge (il suflit pour cela dune rhinite), on comprend combien la pathologie est, en ce point, particulièi'e à la pédiatrie.

Exiuiien. — L'exiguité des organes, ainsi que l'agitation ou le manque de compréhension de la part des petits malades, rend d'une application dilïicile les procédés ordinaires d'examen du nez. La rhinoscopie postérieure et la rhinoscopie moyenne sont impraticables dans la première enfance, pendant laquelle la rhinoscopie antérieure elle-même ne s'effectue pas avec autant de facilité que chez l'adulte.

Les spéculums nasi communs sont beaucoup trop grossiers pour les jeunes enfants, chez qui il est plus facile d'employer un petit spéculum auri ou un petit dilatateur nasal, comme l'a fait observer Seïler. L'excellent spéculum nasal de Frankel, de petit format, rend cependant d'inestimables services.

Quel que soit l'instrument employé, quand il s'agit de nourrissons, la personne chargée du petit malade peut le tenir sur les genoux, tandis que l'opérateur projette, au moyen d'un miroir frontal, la lumière nécessaire à l'examen. Il arrive fréquemment que l'enfant, dont la tête doit être maintenue fixe par la personne qui le porte, concentre son regard sur le miroir de l'observateur.

Lorsqu'on a affaire à des indociles, on enveloppe leurs membres inférieurs et supérieurs au moyen d'un drap plié en double, on leur fait maintenir l'extrémité céphalique contre l'épaule de la

personne chargée du pelit malade, et l'on procède ensuite à l'examen.

L "usage préalable de cocaïne, pour anesthésier la muqueuse, p?ut soulever d'objections, car le médecin, en injectant une solution dans le nez ou en y projetant un spray, s'expose à faire lancer dans l'estomac du patient une quantité dangereuse de l'alcaloïde. 0"and on juge ce moyen indispensable, on doit appliquer la cocaïne en solution, en se servant d'un pinceau, ou d'une façon analogue.

La rhinoscopie postérieure, procédé que même les spécialistes ne savent pas tous employer convenablement et qui demande une certaine pratique et une certaine habileté, peut, dans quelques cas. être remplacée par le toucher pharyngo-nasal, en se servant du petit doigt. Dans les premiers temps, cependant, on ne peut même, par ce moyen, pénétrer dans le cavum. et il est assez fréquemment nécessaire d'y introduire une pince aseptique pour reconnaitre la présence de végétations adénoïdes.

Fosses nasales et maladies. — Si le nez représente un appareil protecteur, secondé par les réactions de l'anneau de ^^'aldcyer, il constitue, d'autre part, en cas d'invasion morbide victorieuse, la porte d'entrée pour les infections. Sa conformation anatomique ne permet pas dans l'enfance les sinusites, mais elle favorise, par contre, les otites par la voie nasale. Les microbes, qui pénétrent par cette voie, vont attaquer, tantôt l'amygdale de Luscka, le larynx, les bronches, les voies oculaires; tantôt la peau elle-même, qu'ils contaminent autour des fosses nasales.

Séméiologie. — La difficulté de respiration par le nez se munirestc par un embarras dans l'acte de téter, et par un bruit pendant le sommeil. L'enfant prend le sein avec avidité et le repousse aussitôt, comme s'il étouffait. En dormant, il ouvre parfois la bouche, et l'on entend, dans quehjues cas, un bruit spécial, le ronflement, qu'un examen superficiel pourrait faire confondre avec un bruit laryngien.

Ronflement. — K.mpis affirme que, pour le diagnostic, il sut-

fit de pincer le nez; le ronflement disparaît alors, et non le cornage. Mais il y a une certaine exagération à dire que c'est un moyen décisif de distinguer les deux bruits morbides. « Quand on recherche, observe judicieusement Couetoux. — si le bruit tient au voile du palais (rondement) ou bien aux cordes (cornage), il peut être utile de fermer soit la bouche, si le malade respire par la bouche, soit le nez, si ccst l'inverse. La cessation de tout bruit indiquera que la vibration n'appartient pas aux cordes. Si le bruit continue, certains arrêts et modifications de tonalité, provoqués par ces occlusions successives, pourront aider à reconnaître qu'il tient au voile du palais (ronflement).

Dans le cornage, le maximum a lieu pendant l'inspiration; dans le ronllcment, on trouve le maximum, tantôt à l'inspiration, tantôt à l'expiration ».

11 y a aussi du cornage, de la dyspnée dans l'hypertrophie du thymus. Mais cette dyspnée diminue lorsqu'on couche l'enfant sur le ventre.

Dans tous les cas d'asthme chez l'enfant, il faut examiner le nez. C'est de là que part fréquemment l'arc réflexe.

Battement des narines. — Le battement des narines représente un phénomène banal de difficulté de respiration, qui se manifeste davantage, pour des causes minimes, chez les enfants qui souffrent d'hyperthrophie des amygdales. Cette cause exclue, on ne doit jamais manquer d'examiner avec soin l'appareil respiratoire, et notamment, de vérifier si le battement des narines coïncide avec la fièvre.

Coryza aigu. — Le coryza aigu des nourrissons constitue, dans bien des cas, une maladie grave, en raison de la difficulté qu'il oppose à l'allaitement et à la fonction respiratoire.

Pour le distinguer de l'occlusion congénitale des voies nasales, il suffit de sonder celles-ci avec un stylet à pointe mousse, il est plus facile de confondre le coryza avec l'adénoïdite, mais il faut rcmanjuer que celle-ci est une obstruction sèche et qu'elle se mmiteste dès sa naissance, avec le cortège du ronflement dans li sommeil et la difficulté à téter, tandis ipie celui-là apparaît

très rarement congénitalement; il y a sécrétion des narines, et les svmplùmes d'embarras nasal ne deviennent évidents qu'au moment de sa manifestation. En tout cas, quand il manque des commémoratifs. et que l'hésitation s'impose, il est permis, dit Lermovez, d'introduire dans le caium une pince aseptique, qui lèvera tous les doutes.

La présence du corvza aigu simple peut à tort être attribuée à la syphilis, au gonocoque, à la diphtérie, au streptocoque (?)

Coryza syphilitique. — Bien que le coryza syphilitique soit quelquefois précoce, il est fréquemment accompagné des autres signes de la syphilis héréditaire. Son degré d'enchifrènement est moins notable que celui du coryza simple, et la sécrétion de ce dei-nier se présente moins ténue, plus visqueuse que celle du coryza syphilitique, comme le fait observer Pak- ROT, elle est, en outre, fréquemment accompagnée de sang.

Au lieu de disparaître au bout de quelques jours, comme le coryza aigu, le coryza syphilitique tend à s'éterniser : le contour des narines, le sillon naso-labial, sinflamment et s'excorient. L'aspect de l'enfant syphilitique, présentant des sécrétions desséchées, des croûtes autour du nez; le sillon naso-labial toujours humide, devient bien caractéi'istique, et chaque fois que, dans le premier âge, im coryza tend à la chronicité, on doit se mettre à la recherche des symptômes de la syphilis héréditaire.

Coryza blennorrhagique. — Le coi'yza blennorraghique accompagne, presque toujours l'ophthalmie, et une telle circonstance ne permet pas l'hésitation; s'il apparaît sans cette complication, tous les doutes seront levés par une enquête sur les conditions de santé de la mère de l'enfant, et surtout, par l'examen microscopique.

Coryza streptococcique. — Monti a appelé l'attention sur un autre coryza, qui résulte également de l'infection du fœtus au moment où il franchit le canal utéro-vulvaire. Il est accompagné presque toujours, de l'infection puerpérale maternelle et peut être produit par le streptocoque (Paul Tissier).

La rhinite pseudo-membraneuse, bien connue depuis Billard,

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est un coryza à marche subaiguë ou chronique, au cours duquel rinfection envahit parfois, mais légèrement, le pharynx et les ganglions sous-maxillaii-es.

Coryza diphtérique. — La diphtérie nasale, comme phénomène secondaire, n'offre pas la moindre difficulté de diagnostic : elle complète, presque toujours, le cadi'e de la diphtérie grave, envahissante. Mais la maladie peut commencer insidieusement par le nez et faire croire à un coryza simple (parce que les fausses membranes napparaissent pas aux narines), de façon à ce que le diagnostic ne sétablisse que devant le croup ou l'expulsion d'une membrane (cas de Traube). Outre le fait de l'existence d'une épidémie, on doit remarquer, dans le coryza diphtérique, que ses symptômes généraux sont plus graves que ceux d'un coryza aigu simple, et les symptômes locaux plaident en faveur de la diphtérie quand la rhinite occupe seulement une partie du nez ou que la sécrétion est mélangée de sang. Il existe une plus grande probabilité, si la sécrétion est assez irritante pour excorier la lèvre inférieure et le bord du nez, si la pointe de la pyramide nasale se gonfle et qu'il se produise une tuméfaction des ganglions sous-maxillaires. « Dans le coryza diphtérique, dit Hénûch, on doit accorder une attention particulière à la fièvre (j'ai vu un cas commencer par 40'^), à l'oedème extérieur du nez, au ronflement insolite, à l'écoulement sanguin par le nez, à l'apathie générale et à l'aspect pâle et languissant du malade, ensemble symptomatique qui milite franchement en faveur de la nature diphtérique de la rhinite. » Lorsqu'on se doute de cette entité morbide, il faut, sans perte de temps, procéder à l'examen microscopique des sécrétions.

On ne saurait trop recommander, pour éviter des sm'prises, d'examiner au moyen du miroir frontal les enfants attaqués de coryza, dès qu'il peut y avoir la moindre probabilité de diphtérie. Si Ion trouve de la difficulté à distinguer la muqueuse au niveau de l'enduit diphtérique, il suffira, comme le conseille Baginskv, de faire une injection avec une solution de chlorure de sodium à i/2 ou 1 p. 100, qui laissera à nu la superficie de la muqueuse.

Inâuenza. rougeole, coqueluche. — Le corvza aigu fuit partie du syndrome initial de linfluenza et quelquefois de la rougeole (Ch. II), et il est souvent le premier anneau de la chaîne des congestions pulmonaires simples, ainsi que des bronchites et des bronchiolites. La coqueluche débute presque toujours par une rhinite avec toux pharyngienne; la marche de la maladie dissipe en peu de temps tous les doutes.

Érysipèle. — La seule affection qu'il est presque impossible de distinguer du coi-vza aigu simple est le corvza érysipélateux du nouveau-né, ccst-à-dire, la localisation primitive de l'érysipèle à la pyramide nasale, d'où il s"irradie jusqu'à la peau ou au pharynx. Au début, quand il n'y a pas d'eczéma antérieur, le diagnostic ne peut se baser que sur des probabilités.

Seconde enfance. — Le coryza chronique des enfants, dans la seconde enfance et dans l'adolescence, provient de végétations adénoïdes, de polypes, de la syphilis, de corps étrangers (jetagcunilatéral), ou constitue le coryza atrophique (ozène). A cet âge, le diagnostic est d'une extrême simplicité; il suffit de la rhinoscopie antérieiu'e, qui est facile, et du toucher naso-pharyngien, outre l'examen généi'al, quand on soupçonne la syphilis, par exemple.

L'épistaxis est étudiée dans le chapitre X. Nous récapitulons sommairement le cadre des coryzas du jeune âge :

Aigu : Simple, sans conséquences, relativement bénin, sans

tuméfartion ganglioimaire.

Diphtérique, fièvre plusélevée, phénomènes adynamiques, fausses membranes, tuméfaction ganglionnaire, sang dans les sécrétions. SiB-AiGU ET CHROXKjiE : Syphilitique, jetagc séro-sanguinolent, symptômes de la diathèse. marche chronique et torpide, sans fièvre.

Pseudo-membraneux, sansépistaxis, peu de réaction générale, timiéfaction ganglionnaire bénigne, quand elle existe. Encasdedoutc, l'examen microscopique permet deledistinguercbiirementet avecévidencc, du coryza diphtérique.

A P P A R lU L R E S P I a A T 0 I R E

Katzkxsteix décrit un conza sec, avec anémie spéciale, au nombre des sympt»>mos, qu^il appelle parasyphilitiques, de la syphilis héi'éditaire. (Voyez chapitre x.)

I 2. — Larynx

Anatomie. — Situé ti un niveau plus élevé que celui de l'adulte, le Inrynx de l'enfant en diffère en quelques points. Les mensurations do Thaaix montrent les variations de cet organe aux époques successives de l'enfance, et même à une époque donnée, et il est curieux d'observer la diversité de figures que j)résente une section horizontale du larynx, faite dans une zone déterminée et chez des enfants d'âge identique.

Quant à sa position, relativement à la colonne vertébrale, il y a toute probabilité, dit Ballaxtyxe, que dans les cas où l'on mesure les nouveau-nés ayant la tête droite, le pharynx s'étend normalement d'un point opposé au cartilage, entre le corps et l'apophyse odontoïde de l'axis, jusqu'au niveau du bord supérieur de la cinquième vertèbre cervicale. L'éminent professeur d'Eui-MuuL'RG a réuni les données suivantes sur le larynx des jeunes enf.mts :